Busini Rosaria Paola - Matricola n.1887
“Affetto da schizofrenia paranoica cronica”
… è la diagnosi clinica scritta dai medici della ASL … la leggo su un foglietto stropicciato che
Gianni tira fuori dal portafogli logoro …
In classe ci siamo solo noi due ed io … provo un inquietante senso di disagio e una forma sottile di
paura … non so cos’è la schizofrenia ma il solo fatto che sia paranoica e cronica mi turba al punto
da non farmi sentire tranquilla in quella situazione.
È il primo giorno di scuola di Gianni e spetta a me predisporre il servizio di accoglienza dei nuovi
iscritti ai corsi serali di licenza media. Cerco di nascondere la diffidenza e di mostrarmi serena
mentre mi accingo a spiegargli le modalità organizzative del Centro Territoriale Permanente stando
ben attenta a lasciare aperta la porta e mantenendo lo sguardo vigile alternativamente sui documenti
che gli sottopongo e sul corridoio della scuola ancora – ahimè – deserto, nella speranza di vedere
arrivare qualche collega …
Gianni ha quasi quarant’anni, più della metà dei quali trascorsi nei diversi istituti di reclusione della
penisola per reati il più delle volte connessi con la tossicodipendenza dalla quale, dice, è ormai
fuori. Nato e cresciuto in un ambiente socio-familiare fortemente deprivato da ogni punto di vista,
presenta un vissuto soggettivo intensamente caratterizzato da ogni sorta di criticità e permeato da un
triste sfondo di povertà affettiva e di solitudine, anche a causa della sua malattia, che evidenzia una
grave forma di instabilità emotiva e mentale, alterazione psichica e disorganizzazione del pensiero
in una personalità profondamente disarmonica.
Gianni ha frequentato assiduamente il corso e, con l’aiuto di tutti gli operatori, è riuscito a
conseguire la licenza media. Oggi, grazie all’intervento di diversi soggetti istituzionali, lavora come
custode di alcuni locali comunali, è seguito da personale esperto del S.E.R.T. e del C.I.M., aiuta il
Parroco nella gestione di alcune faccende e torna spesso a scuola a salutare i suoi insegnanti.
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La schizofrenia
Se ho un grande specchio, prendo un agente patogeno sconosciuto (es. un oggetto contundente) e lo
tiro contro lo specchio, questo si rompe. Io non posso vedere la rottura (la dissociazione), ma il suo
risultato: i mille pezzi, i cocci, i frammenti. La psiche schizofrenica è una psiche dove un certo
elemento ha prodotto una rottura, cioè una perdita della capacità di coesione, di associazione, per
cui i vari pezzi della psiche vagano in giro da soli.
Questa è la schizofrenia: una malattia psichiatrica caratterizzata dalla persistenza di sintomi di
alterazione del pensiero, del comportamento e dell'emozione, con una gravità tale da limitare le
normali attività della persona.
Il termine, coniato dallo psichiatra svizzero Eugen Bleuler nel 1908, deriva dal greco σχίζω (schizo,
divisione) e φρενός (phrenos, cervello), 'mente divisa'. Il disturbo consiste nella dissociazione, o
mancanza di interazione, tra il pensiero e la percezione della realtà da parte del soggetto.
Secondo Bleuler la schizofrenia non è dovuta al fatto che un agente patogeno colpisce una
determinata area cerebrale producendo sintomi diversi a seconda dell'area colpita, ma esiste un
agente patogeno sconosciuto che agisce su un meccanismo metabolico di base che interessa tutto il
SNC (sistema nervoso centrale), producendo una lesione basale dell'intera psiche del soggetto,
lesione basale che si esprime in quello che egli chiama il sintomo psicopatologico fondamentale
negativo, perché non si può descrivere, detto dissociazione intesa come turba della capacità di
associare i contenuti psichici.
In realtà il termine schizofrenia è piuttosto generico ed indica non una entità nosografica unitaria,
ma una classe di disturbi, tutti caratterizzati da una certa gravità e dalla compromissione del
cosiddetto "esame della realtà" da parte del soggetto. A questa classe appartengono quadri
sintomatici e tipi di personalità anche molto diversi fra loro, estremamente variabili per gravità e
decorso.
Nella maggioranza dei casi di schizofrenia vi è qualche forma di apparente disorganizzazione o
incoerenza del pensiero. Vi sono però certe forme dove questo sintomo non compare, e compaiono
invece rigide costruzioni paranoidi.
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La sintomatologia schizofrenica
La schizofrenia si caratterizza, secondo la tradizione medica, per due tipi di sintomi:
sintomi positivi: sono comportamenti o esperienze del soggetto "in più" rispetto
all'esperienza e al comportamento dell'individuo normale. Si possono includere sotto il
termine più generale di psicosi. Questi sintomi possono essere: le idee fisse, i deliri, le
allucinazioni e il disordine del pensiero.
sintomi negativi: sono chiamati così quelli che sono diminuzione, declino o scomparsa di
alcune capacità o esperienze normali del soggetto. Possono includere inadeguatezza nel
comportamento della persona, distacco emotivo o assenza di emozioni, povertà di
linguaggio e di funzioni comunicative, incapacità di concentrazione, mancanza di piacere
(anedonia) e mancanza di motivazione.
Alcuni modelli descrittivi nella schizofrenia includono un terzo tipo di sintomi (schizofrenia di
terzo tipo detta sindrome disorganizzata) dove compaiono soprattutto disordine del pensiero e
problemi di pianificazione. I sintomi possono prendere la forma di deficit neurocognitivi: si tratta
dell'indebolimento di alcune funzioni di base quali la memoria, l'attenzione, la risoluzione di
problemi, la funzione esecutiva e la cognizione sociale.
La schizofrenia colpisce più frequentemente soggetti nella tarda adolescenza e nella prima fase
dell'età adulta. I sintomi si manifestano generalmente prima negli uomini che nelle donne.
Nel suo Trattato di psichiatria Kraepelin aveva individuato tre forme possibili di schizofrenia:
schizofrenia ebefrenica, in cui prevale la dissociazione del pensiero
schizofrenia paranoica, dove prevalgono idee fisse, allucinazioni e deliri
schizofrenia catatonica, in cui prevalgono i "disturbi della volontà" o disorganizzazione
comportamentale.
Tuttavia, allo stato delle conoscenze scientifiche, molti aspetti della malattia restano ancora oscuri;
la schizofrenia è uno dei 'buchi neri' della medicina; rappresenta una continua sfida per il curante,
costretto comunque a fare delle scelte, cioè delle precise assunzioni di responsabilità, senza essere
sostenuto da informazioni certe sulle cause, sulla diagnosi, sulla terapia e sul decorso. Tutte le
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analisi sulla malattia non sono altro che le analisi correlate, ma non distinte, del comportamento
abnorme e delle reazioni di chi sta vicino a quel comportamento sia che si tratti dei familiari, degli
amici o di una equipe curante. Tutta la storia della schizofrenia è una storia di azioni e reazioni:
sintomi, segni e rifiuti, ospedali psichiatrici e case di cura, azioni 'inconsulte' (a volte
semplicemente incomprensibili), interventi dell' 'ordine pubblico' e psichiatri.
Diagnosi
Per la diagnosi di schizofrenia conta sia la natura sia la durata dei sintomi:
A) (Sintomi caratteristici) La presenza persistente di due o più dei sintomi che seguono, per un
periodo significativo che si considera di almeno un mese (si osserva che la durata può essere
inferiore se il sintomo recede a seguito di trattamento):
deliri
allucinazioni
disorganizzazione del discorso verbale (es: perdere il filo, incoerenza, divagazione e
espressione troppo astratta)
grave disorganizzazione del comportamento (es. nel vestiario, nelle abitudini diurne, disturbi
del sonno, disforia, piangere o ridere frequentemente e inappropriatamente), oppure stato
gravemente catatonico
presenza di sintomi negativi, cioè che trasmettono un forte senso di disinteresse, lontananza
o assenza del soggetto: appiattimento affettivo (mancanza o forte diminuzione di risposte
emozionali), alogia (assenza di discorso), avolizione (mancanza di motivazione), disturbi
dell'attenzione e delle capacità intellettive, assenza di contatto visivo
B) Deficit o disfunzione sociale e/o occupazionale: Per un periodo di tempo significativo uno o più
degli ambiti principali della vita del soggetto sono gravemente compromessi rispetto a prima della
comparsa del disturbo (lavoro, relazioni interpersonali, cura del proprio corpo, alimentazione ecc.)
C) Durata: persistenza dei sintomi "B" per almeno sei mesi, che includano almeno un mese di
persistenza dei sintomi "A".
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Classificazione
La classificazione più tradizionale considera quattro forme principali di schizofrenia: la schizofrenia
catatonica; la schizofrenia ebefrenica; la schizofrenia paranoide, e la schizofrenia semplice.
1.
La schizofrenia catatonica: È una forma particolare di schizofrenia. Descrive
essenzialmente una sintomatologia prevalentemente sul piano corporeo. Il pensiero è dissociato,
allucinato, delirante accompagnato ad un atteggiamento di distanza da chiunque, si tratta di un
autismo assoluto rispetto alla realtà oggettiva, con annullamento affettivo quale risposta all’
angoscia relazionale. Il paziente ha un tono muscolare molto teso, si rinchiude in uno spazio privato
dove non parla, a volte è completamente muto, per cui manifesta tutta la sua angoscia sul piano
corporeo e manifesta aggressività all'invasione del suo spazio.
Spesso lo stato del corpo si passivizza ulteriormente per cui diviene un burattino di legno a cui si
può far assumere qualunque posizione (flessibilità cerea), più spesso però si ha immobilità rigida e
vi è dunque una difficoltà di relazione. Questo stato di inerzia corporea può interessare i visceri il
che comporta una paralisi del loro funzionamento (catalessi): l’interessato non mangia più, può
perdere il controllo sfinterico e può insorgere una febbre di tipo centrale che porta alla morte. Al
contrario può emergere un furore catatonico con agitazione psicomotoria per ritornare poi in uno
stato di inerzia e passività totale. Negli stati estremi lo stato di coscienza è alterato.
La catatonia acuta può evolvere in catatonia cronica, dove questi sintomi si indeboliscono un po'. Il
paziente stabilisce dei tempi e degli spazi estremamente rigidi (stessa passeggiata, posizione, atti in
modo ripetitivo) con estrema difficoltà nella comunicazione verbale e corporea (non tocca mai, non
si lascia mai toccare in quanto ha paura delle comunicazioni affettive per cui organizza una distanza
affettiva molto marcata).
2.
La schizofrenia ebefrenica : è una forma di demenza generale con massimo grado di
evolutività grave, per cui la prognosi è molto negativa. E caratterizzata da una forte destrutturazione
del pensiero con dissociazione molto elevata. Il modo di pensare è frammentario ed invaso da
elementi deliranti. Risulta bizzarro, assurdo, incomprensibile. Non si tratta di deliri sistematici ma
di un po' di tutto. Per i bisogni elementari il pensiero non è alterato. Un ebefrenico delira su tutto in
modo elementare quando cerca di organizzare la realtà. Vi è parallelamente una grossa turba
affettiva; vi sono episodi drammatici di aggressività o di una totale indifferenza ad eventi
normalmente vissuti come intensi. Vi è fatuità, appiattimento e vuoto affettivo espresso
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mimicamente. Sul piano motorio vi è deterioramento della capacità di occuparsi di sé (a livello
dell'alimentazione, abbigliamento, …) Il decorso è cronico.
3.
La schizofrenia paranoide: Questa forma compare frequentemente dopo i 35 anni in pazienti
che hanno già qualche disturbo strutturato ed ha un decorso lento e insidioso. Ha un’evoluzione
discretamente favorevole. I sintomi principali sono idee fisse (deliri) che includono allucinazioni.
Le idee deliranti, che possono essere più o meno sistematizzate, più o meno confuse, sono spesso
bizzarre ed assurde. In genere prevalgono le tematiche di persecuzione, le ideee deliranti sono
spesso associate alle allucinazioni talvolta il delirio è realizzato proprio in relazione alle turde
allucinatorie; il malato, tuttavia, appare per lo più ben orientatoe senza chiare alterazioni dello stato
di coscienza.
4.
La schizofrenia semplice: è una malattia piuttosto frequente ma difficile da diagnosticare
perché povera di sintomi. Il paziente con schizofrenia simplex, arrivato all'età di 17-25 anni, in
modo inaspettato lascia la vita sociale, affettiva, familiare progressivamente per perdita di
interesse.Vi è un rapido deterioramento delle sue capacità senza capire il motivo e senza sofferenza
soggettiva. Compaiono bizzarrie. Nell'ambito urbano possono diventare clochard, prostitute, gregari
della delinquenza, passano da un modo all'altro nelle modalità di vita e frequentemente hanno guai
con la giustizia. Di solito arrivano all'osservazione psichiatrica perché muore la madre (scompenso
sociale) o d'inverno perché dormono al freddo: il deterioramento è soprattutto di natura sociale più
che psichica; anche se non sono in grado di mantenere una relazione significativa. Sono soggetti che
non cambiano mai il loro status psichico neanche con una terapia farmacologica per cui vi è scarsa
evolutività. Se si riesce ad inserirli nell'ambiente sociale adeguato, che li contiene, possono avere
un’esistenza vivibile.
Epidemiologia
La schizofrenia è una malattia ubiquitaria, riscontrata in ogni epoca e cultura. Il suo tasso
d'incidenza per un'unità di popolazione, in un dato periodo di tempo, è del 15-25% dei casi all'anno
per 100.000 abitanti. Mentre il tasso di prevalenza varia tra lo 0,6% e lo 0,8%. Nel 75% dei casi
l'esordio avviene in età giovanile (tra i 15 e i 35). Dopo i 35 anni sembra più frequente nell'uomo
che nella donna. Alcuni studi dimostrano che non esistono differenze nella distribuzione tra i sessi;
altri, invece, sostengono una maggiore prevalenza nell'uomo. I pazienti sono spesso non coniugati,
o se lo sono hanno maggiori probabilità di divorziare. Si evidenzia una maggioranza del disturbo
nelle classi socio-economiche più basse e tra gli individui con un livello d'istruzione inferiore.
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Eziologia
Gli psicologi e gli psichiatri sono ormai concordi nell'attribuire la causa di questo disturbo a un
complesso mix di fattori genetico - biologico - psicologici. Un difetto della produzione della
dopamina sembra giocare un ruolo chiave nell'eziologia di questa sindrome. Si sa, inoltre, che i
fattori genetici giocano un ruolo predominante: ad esempio, attraverso studi effettuati tra gemelli
monozigoti il rischio di ammalarsi di tale disturbo è del 50%. Nella popolazione cosiddetta sana la
probabilità di sviluppare ex novo la Schizofrenia si avvicina all' 1% del campione. Infine, non sono
da sottovalutare le esperienze soggettive e il contesto familiare in cui il paziente affetto da
schizofrenia viene allevato e in cui vive, poiché è dimostrato che l'ambiente è determinante nello
sviluppo della malattia.
Decorso
Il decorso della Schizofrenia è considerato dalla maggior parte degli studiosi tendenzialmente
cronico, con l'alternanza di periodi di acuzie e di remissione dei sintomi. Solo in rari casi è stata
osservata la scomparsa dei sintomi. Va pur detto che in molti casi la cronicità della malattia è solo
presunta essendo basata su dati clinici ed epidemiologici parziali. In assenza di una periodica
catamnesi, i casi di guarigione sfuggono all’osservazione. Inoltre il decorso della malattia è
influenzato dalla scarsa flessibilità delle risposte terapeutiche e dalla ardua integrazione relazionale
e sociale in conseguenza dello stigma. Le associazioni ideiche di alcune persone sono diverse
dall’ordinario, tendono alla ‘divergenza’, alla estensione interpretativa e fantastica, piuttosto che
alla convergenza del pensiero logico ‘adulto’, ma sono potenzialmente generatrici di espressioni
creative. Queste funzioni mentali ‘speciali’, in situazioni esistenziali ad alto livello di stress e di
spiacevolezza affettiva, favoriscono l’insorgenza della malattia.
La schizofrenia presenta un quadro clinico molto complesso, caratterizzato da :
1. Disturbi della forma del pensiero
Alterazioni del flusso ideico fino alla fuga delle idee e all'incoerenza. Esistono vari disturbi formali
del pensiero:
Accelerazione: aumenta la velocità associativa, aumento della produzione verbale, nei casi
più estremi fuga delle idee.
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Rallentamento: contrario dell'accelerazione, diminuizione della velocità associativa e del
contenuto idetico, nei casi estremi, arresto del pensiero
Deragliamento
Tangenzialità
Illogicità
Ridondanza procedurale
Neologismi: utilizzo di termini coniati ex novo per indicare concetti del tutto personali
Concretismo: incapacità di fare astrazione e ragionare su cose astratte come fede, famiglia,
stato. Tendono a far riferimento sempre a cose concrete. Incapacità di interpretare proverbi o
modi di dire
2. Disturbi del contenuto del pensiero
Il delirio: convincimento derivante da un abnorme errore di giudizio, impermeabile alla critica,
spesso a contenuto bizzarro, talvolta sostenuto da allucinazioni uditive. Corrisponde ad un modello
mentale della realtà svantaggioso, dal momento che le decisioni prese in base ad un delirio
conducono a comportamenti inadeguati e quindi ad un adattamento di livello inferiore. Il delirio, per
essere diagnosticato come tale, deve essere fermamente sostenuto dal soggetto delirante, anche se la
realtà gli altri soggetti ne dimostrano la falsità, è assolutamente immodificabile. Non viene
considerato dal soggetto come patologico, perchè è assolutamente uguale alle altre idee. Totale
mancanza di critica. I contenuti del delirio possono essere vari. Abbiamo deliri di:
Persecuzione
Riferimento
Gelosia
Nichilistici
Controllo
Ipocondriaci
Religiosi
Grandezza
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3. Disturbi dell'affettività
I disturbi dell'affettività comprendono:
atimia apparente mancanza di risonanza affettiva del soggetto verso se stesso e verso gli
altri;
labilità affettiva cioè passaggio repentino dalla gioia alla rabbia o alla tristezza;
incongruenza affettiva per cui le manifestazioni affettive non risultano appropriate fino alla
paratimia, in cui le manifestazioni affettive sono di segno opposto rispetto a quelle che le
circostanze giustificherebbero (es. ilarità di fronte a una notizia tragica);
ambivalenza affettiva ossia l'attribuzione di affetti opposti e contrastanti, come ad esempio
amore/odio, nei confronti di un'altra persona, solitamente un genitore o un altro familiare.
3. Disturbi della percezione
Sono rappresentati da allucinazioni, ovvero percezioni senza oggetto, che possono essere:
Uditive caratterizzate da voci udite dal paziente, generalmente esse hanno caratteristiche
minacciose e allusive verso il paziente stesso, fino ad imporgli di compiere determinate
azioni (allucinazioni imperative) con pericolo in alcuni casi di suicidio, oppure voci udite
dal paziente che conversano tra loro (colloquio di voci), senza rivolgersi a lui. Le voci
possono anche parlare tra di loro sul paziente.
Visive rare, solitamente causate dall'abuso di sostanze.
Olfattive ancora più rare delle visive, spesso sono l'effetto di tumori cerebrali.
Terapia
La terapia può essere effettuata con farmaci neurolettici (antipsicotici), i quali agiscono soprattutto
sui deliri e sulle allucinazioni, diminuendo il senso di angoscia e le reazioni aggressive. Alcuni
antipsicotici specifici possono essere d'ausilio anche in una moderata riduzione dei sintomi negativi.
È indicata anche la psicoterapia, che può coinvolgere o meno familiari e conoscenti, allo scopo di
individuare eventuali difficoltà relazionali col malato e gestire il suo isolamento. Inoltre la
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psicoterapia può aiutare il paziente a contestualizzare il problema e le risposte dell'ambiente,
rendendolo maggiormente autoconsapevole, facilitando il contatto di realtà e rinforzando l'Io.
Le ultime ricerche ed esperienze sia in campo psichiatrico che psicoterapico dimostrano che un
approccio integrato (farmacologico + psicoterapeutico) ottiene un controllo migliore della
patologia. Possono a volte risultare utili anche tecniche che inducono un leggero stato di autoipnosi
(come il training autogeno), tutte le tecniche di rilassamento muscolare e respiratorio, lo yoga e la
meditazione (ma solo a livello complementare, e sempre sotto espressa indicazione psichiatrica).
Le terapie del passato, come le applicazioni elettroconvulsivanti (elettroshock) e l'insulinoterapia,
non hanno mai dato risultati apprezzabili e sono sempre meno impiegate. Va detto che la TEC
(terapia elettroconvulsivante) viene ancora oggi utilizzata nelle forme particolarmente resistenti ai
farmaci, sebbene in condizioni molto più controllate di quanto non si facesse in passato.
San Severo, 10.03.2008
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