2012 4 20 monitoraggio terapeutico dei farmaci
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• Al fine di validare decisioni terapeutiche. • Per verificare la compliance dei pazienti al trattamento, ovvero come il paziente segue le raccomandazioni del medico. • In caso di inefficacia della terapia o di effetti collaterali o tossici. • Quando si modifica il dosaggio per valutare se, una volta raggiunto lo steady state, si sia ancora nel range terapeutico. • Quando la risposta terapeutica non può essere verificata: ovvero in quei casi, in cui un trattamento farmacologico serve a prevenire un determinato evento (es. nelle terapie antiepilettiche, dove si deve prevenire la crisi). • Quando i pazienti sono in condizioni fisiologiche (es. gravidanza) oppure patologiche (es. insufficienza renale o epatica) tali da poter modificare la cinetica del farmaco in maniera non prevedibile. • Nel caso in cui il paziente sia sottoposto a politerapia. sicità verosimilmente nella fase del “picco” della concentrazioni del farmaco. Indicazioni per una corretta procedura nelle analisi eseguite in laboratorio - Prelevare DI 5 mL di sangue - Centrifugare a temperatura ambiente - Separare il plasma o siero e conservare i campioni in frigorifero (4-8 °C) per 1 settimana o, per periodi piu lunghi, a –20°C - Utilizzare metodi analitici affidabili e riproducibili controlli di qualità - Refertare entro 24 - 48 ore (Tabella 1. Farmaci per i quali è disponibile il TDM nel nostro Laboratorio ed il relativo range di riferimento delle concentrazioni plasmatiche) Requisiti metodologici Come interpretare il range di riferimento? Il dosaggio del farmaco deve essere effettuato quando viene raggiunta nell’organismo una condizione di equilibrio fra la quantità assorbita e quella eliminata. Dopo ogni modifica dello schema posologico (dose, coterapia), è opportuno aspettare sempre il tempo necessario per il raggiungimento di una nuova condizione di equilibrio dei farmaci prima di effettuarne il monitoraggio. Si tratta di un intervallo di concentrazioni, con un limite inferiore al di sotto del quale una risposta terapeutica è verosimilmente improbabile ed un limite superiore al di sopra del quale esistono maggiori probabilità di comparsa di effetti tossici. Data l’ampia variabilità interindividuale, alcuni soggetti potranno mostrare una risposta terapeutica ottimale anche a concentrazioni al di fuori del range di riferimento ed altri presentare effetti tossici anche all’interno di questo range. I valori suggeriti del range non devono essere quindi utilizzati come guida assoluta alla terapia, ma devono inserirsi nel contesto clinico individuale. Condizioni standardizzate di prelievo, raccolta e conservazione dei campioni plasmatici I prelievi per il dosaggio delle concentrazioni plasmatiche del farmaco devono essere eseguiti a tempi fissi rispetto all’orario di somministrazione delle dosi. • Prelievo di base (ore 8-9), prima di assumere le eventuali dosi della mattina; non occorre essere a digiuno. • Secondo prelievo a distanza di 2-4 ore dall’assunzione della dose del mattino nell’intervallo fra le somministrazioni per farmaci con ampie variazioni delle concentrazioni. • Prelievi in concomitanza di eventuale rischio di fenomeni di tos- TABELLA 1 - Farmaci per i quali è disponibile il TDM nel nostro Laboratorio ed il relativo range di riferimento delle concentrazioni plasmatiche SPECIALITA’ MEDICINALE Depakin, Depakin Chrono, Depamag Tegretol, Carbamazepina equivalente PRINCIPIO ATTIVO DOSATO RANGE DI RIFERIMENTO Acido Valproico 50 - 100 ug/ml Carbamazepina 4 - 12 ug/ml Zarontin Etosuccimide 40 - 100 ug/ml Dintoina Fenitoina 10 - 20 ug/ml Gardenale, Luminale Fenobarbitale 15 - 40 ug/ml Lamictal, Lamotrigina equivalente Lamotrigina 3 - 15 ug/ml Keppra Leveritacetam 10 - 40 ug/ml Tolep Monoidrossi derivato dell’oxcarbazepina 12 - 20 ug/ml Zonegran Zonisamide 10 - 38 ug/ml Felbamyl, Felbatol, Taloxa Felbamato 10 - 100 ug/ml Topamax Topiramato 3 - 20 ug/ml Mysoline Primidone 5 - 12 ug/ml Aminomal, Diffumal Teofillina 10-20 ug/ml Eudigox, Lanoxin Digossina 0,8 - 2,2 ug/ml Sandimmun Ciclosporina 50 - 250 ng/ml Prograf Tacrolimus 5 - 20 ug/ml Cellecept Acido Micofenolico (MPA) Micofenolato (MMF) 1 - 3,5 ug/ml vari Benzodiazepine: Alprazolam, Bromazepam, Clobazam, Clonazepam, Chlordiazepoxide, Desalkyflurazepam, Diazepam, Flunitrazepam, Lorazepam, Nitrazepam, Norclobazam, Nordiazepam, Oxazepam, Temazepam vari vari Antidepressivi triciclici: Amitriptyline, Clomipramine, Desipramine, Doxepine, Imipramine, Norclomipramine, Nordoxepine, Nortrimipramine, Nortriptyline, Trimipramine, Trazodone vari Cos’è il TDM? farmaci nei liquidi biologici, i principi della farmacocinetica e i criteri della farmacodinamica per ottimizzare la terapia farmacologica del singolo individuo al fine di ridurre i rischi di effetti collaterali, o tossici, ed aumentare i benefici della terapia. Considerando la variabile individuale di assorbimento ed eliminazione del farmaco risulta di maggiore utilità correlare gli effetti attesi dalla terapia alla concentrazione del farmaco nel liquido biologico piuttosto che alla dose somministrata. Il monitoraggio terapeutico dei farmaci (inglese: Therapeutic Drug Monitoring) consente di utilizzare il dosaggio delle concentrazioni dei A chi è rivolto questo opuscolo? Il MONITORAGGIO TERAPEUTICO dei FARMACI presupposti per una corretta applicazione, interpretazione e utilizzo A cura della Dr.ssa MARIA CORBELLI Servizio di Tossicologia [email protected] con il contributo educazionale www.labpignatelli.it A tutti i professionisti (medici, infermieri, tecnici di laboratorio) che con diverse competenze contribuiscono alla realizzazione del monitoraggio terapeutico. Quando è utile il TDM? • Quando l’intervallo terapeutico è “ristretto” e, di conseguenza, il livello di concentrazione terapeutico è molto vicino a quello tossico. • Quando l’insuccesso della terapia si associa a conseguenze significative (es. rigetto di un organo nel caso del monitoraggio di farmaci immunosoppressivi, usati in pazienti trapiantati) oppure ad effetti tossici gravi. • Quando c’è variabilità cinetica e quindi una diversa biodisponibilità da paziente a paziente (es. con farmaci come la ciclosporina e la digossina). Laboratorio Dr. P. Pignatelli s.r.l. 73100 Lecce Via Martiri d’Otranto, 2 Tel. 0832 243416 - Fax 0832 242592
