• Al fine di validare decisioni terapeutiche.
• Per verificare la compliance dei pazienti al trattamento, ovvero come
il paziente segue le raccomandazioni del medico.
• In caso di inefficacia della terapia o di effetti collaterali o tossici.
• Quando si modifica il dosaggio per valutare se, una volta raggiunto
lo steady state, si sia ancora nel range terapeutico.
• Quando la risposta terapeutica non può essere verificata: ovvero in
quei casi, in cui un trattamento farmacologico serve a prevenire
un determinato evento (es. nelle terapie antiepilettiche, dove si
deve prevenire la crisi).
• Quando i pazienti sono in condizioni fisiologiche (es. gravidanza)
oppure patologiche (es. insufficienza renale o epatica) tali da poter modificare la cinetica del farmaco in maniera non prevedibile.
• Nel caso in cui il paziente sia sottoposto a politerapia.
sicità verosimilmente nella fase del “picco” della concentrazioni
del farmaco.
Indicazioni per una corretta procedura
nelle analisi eseguite in laboratorio
- Prelevare DI 5 mL di sangue
- Centrifugare a temperatura ambiente
- Separare il plasma o siero e conservare i campioni in frigorifero
(4-8 °C) per 1 settimana o, per periodi piu lunghi, a –20°C
- Utilizzare metodi analitici affidabili e riproducibili controlli di qualità
- Refertare entro 24 - 48 ore
(Tabella 1. Farmaci per i quali è disponibile il TDM nel nostro Laboratorio ed il relativo range di riferimento delle concentrazioni plasmatiche)
Requisiti metodologici
Come interpretare il range di riferimento?
Il dosaggio del farmaco deve essere effettuato quando viene raggiunta
nell’organismo una condizione di equilibrio fra la quantità assorbita e quella eliminata. Dopo ogni modifica dello schema posologico
(dose, coterapia), è opportuno aspettare sempre il tempo necessario
per il raggiungimento di una nuova condizione di equilibrio dei farmaci prima di effettuarne il monitoraggio.
Si tratta di un intervallo di concentrazioni, con un limite inferiore al
di sotto del quale una risposta terapeutica è verosimilmente improbabile ed un limite superiore al di sopra del quale esistono maggiori probabilità di comparsa di effetti tossici.
Data l’ampia variabilità interindividuale, alcuni soggetti potranno mostrare una risposta terapeutica ottimale anche a concentrazioni al di
fuori del range di riferimento ed altri presentare effetti tossici anche
all’interno di questo range.
I valori suggeriti del range non devono essere quindi utilizzati come
guida assoluta alla terapia, ma devono inserirsi nel contesto clinico
individuale.
Condizioni standardizzate di prelievo,
raccolta e conservazione dei campioni plasmatici
I prelievi per il dosaggio delle concentrazioni plasmatiche del farmaco devono essere eseguiti a tempi fissi rispetto all’orario di somministrazione delle dosi.
• Prelievo di base (ore 8-9), prima di assumere le eventuali dosi della mattina; non occorre essere a digiuno.
• Secondo prelievo a distanza di 2-4 ore dall’assunzione della dose
del mattino nell’intervallo fra le somministrazioni per farmaci con
ampie variazioni delle concentrazioni.
• Prelievi in concomitanza di eventuale rischio di fenomeni di tos-
TABELLA 1 - Farmaci per i quali è disponibile il TDM
nel nostro Laboratorio ed il relativo range di riferimento
delle concentrazioni plasmatiche
SPECIALITA’
MEDICINALE
Depakin, Depakin
Chrono, Depamag
Tegretol,
Carbamazepina
equivalente
PRINCIPIO
ATTIVO DOSATO
RANGE
DI RIFERIMENTO
Acido Valproico
50 - 100 ug/ml
Carbamazepina
4 - 12 ug/ml
Zarontin
Etosuccimide
40 - 100 ug/ml
Dintoina
Fenitoina
10 - 20 ug/ml
Gardenale, Luminale
Fenobarbitale
15 - 40 ug/ml
Lamictal,
Lamotrigina
equivalente
Lamotrigina
3 - 15 ug/ml
Keppra
Leveritacetam
10 - 40 ug/ml
Tolep
Monoidrossi derivato
dell’oxcarbazepina
12 - 20 ug/ml
Zonegran
Zonisamide
10 - 38 ug/ml
Felbamyl, Felbatol,
Taloxa
Felbamato
10 - 100 ug/ml
Topamax
Topiramato
3 - 20 ug/ml
Mysoline
Primidone
5 - 12 ug/ml
Aminomal,
Diffumal
Teofillina
10-20 ug/ml
Eudigox, Lanoxin
Digossina
0,8 - 2,2 ug/ml
Sandimmun
Ciclosporina
50 - 250 ng/ml
Prograf
Tacrolimus
5 - 20 ug/ml
Cellecept
Acido Micofenolico (MPA)
Micofenolato (MMF)
1 - 3,5 ug/ml
vari
Benzodiazepine:
Alprazolam,
Bromazepam,
Clobazam,
Clonazepam,
Chlordiazepoxide,
Desalkyflurazepam,
Diazepam,
Flunitrazepam,
Lorazepam,
Nitrazepam,
Norclobazam,
Nordiazepam,
Oxazepam,
Temazepam
vari
vari
Antidepressivi triciclici:
Amitriptyline,
Clomipramine,
Desipramine,
Doxepine,
Imipramine,
Norclomipramine,
Nordoxepine,
Nortrimipramine,
Nortriptyline,
Trimipramine,
Trazodone
vari
Cos’è il TDM?
farmaci nei liquidi biologici, i principi della
farmacocinetica e i criteri della farmacodinamica per ottimizzare la
terapia farmacologica
del singolo individuo al
fine di ridurre i rischi di
effetti collaterali, o tossici, ed aumentare i benefici della terapia.
Considerando la variabile individuale di assorbimento ed eliminazione del farmaco risulta di maggiore utilità correlare gli effetti attesi dalla terapia alla concentrazione del farmaco
nel liquido biologico piuttosto che alla dose somministrata.
Il monitoraggio terapeutico dei farmaci (inglese: Therapeutic Drug
Monitoring) consente di utilizzare il dosaggio delle concentrazioni dei
A chi è rivolto questo opuscolo?
Il MONITORAGGIO TERAPEUTICO dei FARMACI
presupposti per una corretta applicazione,
interpretazione e utilizzo
A cura della Dr.ssa MARIA CORBELLI
Servizio di Tossicologia
[email protected]
con il contributo educazionale
www.labpignatelli.it
A tutti i professionisti (medici, infermieri, tecnici di laboratorio) che
con diverse competenze contribuiscono alla realizzazione del monitoraggio terapeutico.
Quando è utile il TDM?
• Quando l’intervallo terapeutico è “ristretto” e, di conseguenza,
il livello di concentrazione terapeutico è molto vicino a quello tossico.
• Quando l’insuccesso della terapia si associa a conseguenze significative (es. rigetto di un organo nel caso del monitoraggio di farmaci immunosoppressivi, usati in pazienti trapiantati) oppure ad
effetti tossici gravi.
• Quando c’è variabilità cinetica e quindi una diversa biodisponibilità da paziente a paziente (es. con farmaci come la ciclosporina
e la digossina).
Laboratorio Dr. P. Pignatelli s.r.l.
73100 Lecce Via Martiri d’Otranto, 2
Tel. 0832 243416 - Fax 0832 242592
