Modulo per richiesta inserimento farmaci

REGIONE ABRUZZO
Azienda Sanitaria Locale n. 2 LANCIANO–VASTO–CHIETI
Via Martiri Lancianesi n. 17/19 – 66100 Chieti
C.F. e P. Iva 02307130696
COMMISSIONE TERAPEUTICA AZIENDALE
MODULO PER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO DI FARMACI IN PTA
(PRONTUARIO TERAPEUTICO AZIENDALE)
Al Direttore U.O. C. Farmacia Ospedaliera
Alla Sottocommissione del Farmaco Aziendale
Alla Commissione Terapeutica Aziendale
Medico Richiedente:
Il/la sottoscritto/a Dr./Dr.ssa: ___________________________________________________________
Qualifica: ____________________________________________________________________________
U.O.: _______________________________________________________________________________
Struttura di appartenenza: ______________________________________________________________
e.mail:______________________________________________________________________________
tel:_________________________________________________________________________________
Richiede:
Inserimento nuovo farmaco
Allargamento di indicazione registrata
Nuova via di somministrazione/dosaggio
per le seguenti motivazioni:______________________________________________________________
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Indicando una stima del numero di pazienti/anno che potrebbero essere trattati nella propria U.O. pari a:
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Eventuali altre Unità Operative Aziendali che potranno usufruire del trattamento:
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E dichiara di sottoscrivere la modulistica allegata.
Il Direttore di Dipartimento
Il Medico richiedente
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(firma e timbro)
(firma e timbro)
(data)
(data)
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ELENCO DELLA DOCUMENTAZIONE A SUPPORTO PER LA VALUTAZIONE DEL FARMACO:
Determina di Autorizzazione all’immissione in Commercio
Scheda tecnica
Studi clinici pubblicati a sostegno di efficacia e sicurezza, in particolare studi comparativi con alternative Terapeutiche e studi registrativi
Studi pubblicati di costo-efficacia
Linee Guida disponibili
Rapporti pubblicati di HTA
DESCRIZIONE DEL MEDICINALE
Principio Attivo: __________________________________________________________________
Nome commerciale: ______________________________________________________________
Formulazioni in commercio (specificando per quali è richiesto l’inserimento):
Specialità
Dosaggio
Prezzo
Regime di
fornitura
Classe di
rimborsabilità
Monitoraggio
AIFA (si/no)
PTA
(Si/no/
richiesto)
Indicazioni terapeutiche registrate per cui si propone l’inserimento (per ogni indicazioni terapeutica
specificare posologia, durata e costo Terapia):
Indicazione
Posologia
Durata Terapia
Costo Terapia
1
2
3
Precedenti impieghi del farmaco presso l’U.O. richiedente (numero di pazienti trattati: _____________):
Sperimentazioni cliniche di fase III
Uso compassionevole con fornitura dalla ditta
Altro:_______________________________________________________
CARATTERIZZAZIONE ED INQUADRAMENTO TERAPEUTICO
Altri medicinali simili o equivalenti dal punto di vista clinico/terapeutico presenti in PTA:
Specialità simili o
equivalenti dal
punto di vista
clinico/terapeutico
presenti in PTA
Dosaggio
(giornaliero/per ciclo di
trattamento/per singolo
trattamento)
Costo
(giornaliero/per ciclo di
trattamento/per singolo
trattamento)
Variazione dei costi a
carico della Spesa
Farmaceutica Aziendale
rispetto al trattamento
richiesto
Benefici attesi (vantaggi rispetto alle terapie di riferimento già disponibili):
(a) Entità dell’effetto terapeutico sulla condizione morbosa rispetto agli endpoints (da specificare) degli studi clinici
randomizzati e controllati e dai dati di letteratura:
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(b) Profilo di sicurezza disponibile sul prodotto (sintesi delle evidenze indicando i riferimenti bibliografici):
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2
Linee guida di riferimento nazionale/internazionali che considerano l’impiego del nuovo farmaco,
specificando il grado di evidenza della raccomandazione, se disponibile:
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Rapporti di HTA pubblicati (es. HAS-Fr, NICE-UK, Scottish- UK) – allegare ____________________________________________________________________________________
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ASPETTI ECONOMICI ED ORGANIZZATIVI (allegare eventuali studi di farmacoeconomia)
Eventuali risorse umane e strumentali aggiuntive collegate all’utilizzo del farmaco:
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Altre eventuali considerazioni sui costi: ____________________________________________________
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Sezione dedicata alla Commissione Farmaco:
Parere all’esito della valutazione
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