sarcoidosi - ASST-PG23

SARCOIDOSI
Antonio Brucato, Gabriella Alari
Medicina Interna Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo
La sarcoidosi è una malattia infiammatoria che esordisce più frequentemente tra i 20 e i 40 anni e
può coinvolgere molti organi; diffusa in tutto il mondo è relativamente rara ed in Europa ha una
incidenza che varia tra i 5 e i 40 casi su 100.000 abitanti l’anno, con maggior prevalenza nei paesi
scandinavi.
Nonostante le numerose ricerche le cause della malattia sono ad oggi poco note anche se si pensa a
una reazione eccessiva dell’organismo, in soggetti geneticamente predisposti, che avverrebbe al
contatto con fattori ambientali quali micobatteri atipici, particelle inquinanti ed altro.
Manifestazioni cliniche
Nel 90% dei casi la sarcoidosi interessa gli organi intratoracici determinando ingrandimento dei
linfonodi mediastinici, associato o meno a coinvolgimento del tessuto polmonare.
Interessamento linfonodi mediastinici in sarcoidosi
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Interessamento linfonodale toracico in sarcoidosi alla TAC
Interessamento polmonare linfonodale e interstiziale
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Interessamento polmonare interstiziale in paziente ASINTOMATICO con DLCO 68%
Nel 25% dei casi interessa la cute con manifestazioni che variano dall’eritema nodoso (noduli
dolenti ed arrossati nelle gambe) a placche o nodulazioni che spesso si instaurano a livello di
cicatrici.
Eritema nodoso in sarcoidosi
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Noduli cutanei in sarcoidosi
Sarcoidosi cutanea
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Cicatrice infiammata in corso di sarcoidosi
Una rara manifestazione cutanea è il cosiddetto “lupus pernio”: infiltrato violaceo della cute delle
guance e del naso.
L’interessamento oculare (25%) determina uveite anteriore o posteriore, quest’ultima più severa con
possibile grave compromissione della vista.
Frequente è la riduzione della lacrimazione per infiammazione delle ghiandole lacrimali.
Sarcoidosi delle ghiandole lacrimali
Più raro è il coinvolgimento del sistema nervoso (5% dei casi) che spesso determina paresi del
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nervo facciale. Insoliti i deficit degli altri nervi cranici o l’interessamento esteso del sistema nervoso
centrale.
Il coinvolgimento renale (10% dei casi) è secondario all’aumento di produzione di Vitamina D con
conseguente ipelcalciuria, più raramente ipercalcemia, produzione di calcoli renali o nefrocalcinosi,
con possibile compromissione della funzionalità renale.
Nel 5-10% la sarcoidosi interessa il cuore, particolarmente il sistema di conduzione (blocchi
atrioventricolari) o compromissione del miocardio con riduzione della capacità contrattile e
possibile quadro clinico di scompenso cardiaco. Sono descritte pericarditi quando viene coinvolto il
pericardio.
Blocco di branca destra in sarcoidosi, regredito dopo terapia cortisonica.
A livello epatico sono istologicamente presenti granulomi nel 40-70% dei casi di sarcoidosi senza
compromissione della funzionalità epatica, ma solamente modico rialzo delle transaminasi e degli
indici di colestasi.
Raro è l’interessamento osseo.
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Interessamento sacroiliaco e vertebrale in sarcoidosi
Talvolta l’interessamento osseo si associa a interessamento della cute sovrastante:
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Sarcoidosi
Lesione rarefacente
Falange distale
II dito
Lesioni della cute sovrastante
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In molti casi la sarcoidosi è asintomatica e suggerita da una radiografia del torace suggestiva
eseguita routinariamente (es. per assunzione al lavoro).
Le manifestazioni cliniche della sarcoidosi dipendono dagli organi interessati anche se nella
maggior parte dei casi la malattia esordisce con una sintomatologia caratterizzata da tosse, dolore
toracico, dispnea da sforzo, febbre, astenia, artralgie, lesioni cutanee.
Va citata una particolare presentazione clinica acuta della sarcoidosi: la sindrome di Lofgren,
caratterizzata da poliartralgia, eritema nodoso, ingrandimento dei linfonodi ilari polmonari.
Esami
Esami frequentemente eseguiti per arrivare alla diagnosi sono: Rx torace, eco addome, TAC torace
ad alta risoluzione (senza mezzo di contrasto): serve per valutare bene il tessuto polmonare ed in
particolare l’eventuale presenza di aree dette “a vetro smeriglio” indicative spesso di infiammazione
polmonare attiva; spirometria con DLCO che serve per valutare la capacità del polmone di
ossigenare bene il sangue; nei casi dubbi si può eseguire il test del cammino per valutare la reale
capacità della persona a svolgere sforzi; spesso broncoscopia con BAL (lavaggio alveolobronchiale) e biopsia; scintigrafia con gallio o TAC-PET per valutare l’estensione della malattia;
visita oculistica; ACE; beta 2 microglobulina plasmatica, calcemia calciuria 24 ore.
Immagine PANDA-LAMBDA alla scintigrafia con gallio. PANDA: captazione ghiandole salivari e
lacrimali e nasali; LAMBDA: captazione linfonodi mediastinici
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Diagnosi e stadiazione
La diagnosi di sarcoidosi è certa quando ad un quadro clinico suggestivo si associa il riscontro
istologico dei tipici granulomi non caseosi nell’organo coinvolto. Per i pazienti con interessamento
polmonare può essere effettuata una biopsia della lesione bronchiale o una biopsia transbronchiale
di un linfonodo.
In alternativa alla biopsia può essere diagnosticata in presenza di un aumento patologico dei
linfociti (>15%) all’esame del broncolavaggio con rapporto CD4/CD8 maggiore di 3,5.
La TAC, la PET o la scintigrafia con gallio permettono di definire meglio gli organi coinvolti e di
identificare gli eventuali siti del prelievo bioptico.
Per la sarcoidosi polmonare è da tempo utilizzata una stadiazione radiologica basata sulla
radiografia del torace:
 stadio I adenopatia ilare bilaterale (ingrossamento dei linfonodi nel torace)
 stadio II adenopatia ilare bilaterale ed infiltrati polmonari
 stadio III infiltrati polmonari senza adenopatia ilare
 stadio IV fibrosi polmonare.
Dal punto di vista laboratoristico in corso di sarcoidosi sono elevati la beta2-microglobulina,
prodotta dai linfociti, e l’ACE ( Enzima Convertitore dell’Angiotensina) prodotto dalle cellule del
granuloma sarcoide ed indice di attività della malattia.
Monitoraggio
Un monitoraggio standard della malattia consiste spesso nei seguenti esami da eseguire ogni 6-12
mesi circa:
 esami ematici comprensivi di calcemia, ACE , beta2-microglobulina plasmatica,
 calciuria 24 ore
 Rx torace
 spirometria completa con DLCO
 eco addome
 in caso di terapia con idrossiclorochina visite oculistiche periodiche (ogni 12-24 mesi)
 in caso di terapia steroidea MOC vertebrale ogni 1-2 anni
Terapia
Nella maggior parte dei casi di sarcoidosi la guarigione è spontanea entro due anni (70%). La
terapia della sarcoidosi si prefigge di ridurre la risposta infiammatoria e la produzione di granulomi
solo se gli organi interessati manifestano compromissione funzionale.
L’approccio terapeutico standard è a base di prednisone (20-40 mg/die); esso viene impiegato
quando si ritiene che si stia verificando un danno d’organo importante es:
 interessamento polmonare con alterazione delle prove di funzionalità respiratoria
significative soprattutto se accompagnate da un quadro tipo vetro smeriglio alla TAC torace
ad alta risoluzione e/o compromissione del test del cammino
 uveite posteriore (per l’uveite anteriore si utilizzano cortisonici topici essendo meno
pericolosa per la funzione visiva)
 lesioni cutanee persistenti
 interessamento miocardico
 ipercalcemia con eventuale nefrolitiasi
 compromissione del sistema nervoso.
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Dopo l’instaurazione della terapia steroidea i risultati clinici si ottengono in 1-3 mesi.
Successivamente il dosaggio va progressivamente ridotto fino alla sospensione del farmaco in 9-12
mesi. Nel corso della terapia steroidea è importante monitorare glicemia, pressione arteriosa e peso
corporeo e somministrare bisfosfonati es: Alendronato (70 mg alla settimana) per ridurre
l’insorgenza di osteoporosi secondaria. La somministrazione di calcio e Vitamina D è invece in
genere da evitare, data la tendenza alla ipercalcemia.
Soprattutto nelle fasi iniziali della terapia steroidea è importante una dieta ipocalorica con poco sale
e pochi zuccheri per evitare aumento di peso conseguente all’aumento di appetito.
Oltre agli steroidi la terapia prevede il ricorso ad antinfiammatori non steroidei in caso di artralgie,
e idrossiclorichina in caso di lesioni cutanee o di sintomi articolari. In corso di terapia con
quest’ultimo farmaco è consigliato controllo oculistico periodico (ogni 12-24 mesi) anche se il
danno oculare indotto da tale farmaco è stato molto ridimensionato.
I farmaci detti immunosoppressori quali metotrexate e azatioprina, sono indicati qualora la terapia
steroidea non sia sufficiente o sia controindicata per gli effetti collaterali. Tali farmaci sono spesso
utilizzati in associazione agli steroidi per ridurne il dosaggio.
Esenzione
Per la Sarcoidosi sfortunatamente non esiste una esenzione ticket specifica per patologia e per tale
motivo gli esami eseguiti per fare la diagnosi e monitorare il decorso non sono attualmente esenti.
E’ auspicabile che una associazione di pazienti supportata da medici di riferimento possa sollevare e
risolvere la questione.
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