La valutazione dell`attività aritmica ventricolare
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La valutazione dell’attività aritmica ventricolare. P. CARVALHO S. BURZACCA Le aritmie ventricolari Extrasitoli ventricolari (polimorfe, a coppie, triplette) Tachicardia ventricolare Fibrillazione ventricolare tipiche del soggetto cardiopatico sono di competenza specialistica Insufficienza cardiaca aritmie Le aritmie ventricolari sono frequenti nei pazienti scompensati, in particolari quelli con dilatazione ventricolare sn e bassa FE Al monitoraggio Holter sono presenti extrasistoli ventricolari in quasi tutti i pazienti e sono molto frequenti episodi silenti di tachicardia ventricolare non sostenuta. Le aritmie ventricolari complesse sono associate ad una prognosi sfavorevole, direttamente correlata all’entità della cardiopatia strutturale (stimata con la FE). COSA FARE Individuare e correggere eventuali fattori precipitanti. Ottimizzare dosaggio betabloccanti, ACE, sartani, anti aldosteronici L’ischemia miocardica può causare aritmie ventricolari, valutare la presenza di CAD ed cercare di rivascolarizzare. Non è indicato l’uso profilattico di terapia antiaritmica in pazienti asintomatici con aritmie ventricolari non sostenute. I farmaci di classe 1 c (flecainide, propafenone) sono controindicati. NON VA TRATTATO L’HOLTER ! Terapia Defibrillatore (ICD) Terapia farmacologica ICD Prevenzione secondaria della morte improvvisa: -episodi di FV -TV sostenuta emodinamicamente instabile -Aspettativa di vita > 1 anno Prevenzione primaria della morte improvvisa: -FE< 35% -Se QRS > 120 msec indicata stimolazione biventricolare. TERAPIA FARMACOLOGICA Amiodarone -Pz con ICD e aritmie ventricolari sintomatiche o shocks frequenti -Nei pazienti non idonei ad impianto di ICD per sopprimere aritmie ventricolari sintomatiche Pz cardiopatico aritmico cardiologo MMG controlli clinici per eventuale comparsa di effetti collaterali tali da richiedere consulenza anticipata Amiodarone Antiaritmico tipo III ( blocco canali del K), calcioantagonista Øconversione T4 in T3 Effetti elettrofisiologici e miocardici - Ï durata PdA - ÏÏÏ durata periodo refrattario - Ø velocità conduzione Effetti ECGrafici – – Ø Frequenza sinusale, (Ï) durata PR Ï durata QRS, ÏÏ durata QT Effetti emodinamici – – Debole azione inotropa negativa Lieve azione vasodilatatrice sistemica Effetti collaterali della terapia con amiodarone Depositi corneali Dispepsia Fotosensibilità Sintomi neurologici (tremori,atassia,polineuropatia) Alterazione indici epatici Disfunzione tiroidea Fibrosi polmonare Aritmie Martino et al. Endocrine Review 2005 100% 80% 55-75% 48% 25% 14-18 % 10-13% 3% Quadro clinico dell’ipertiroidismo da amiodarone Recidiva o peggioramento dell’aritmia Aggravamento della cardiopatia ( peggioramento dello scompenso cardiaco) Altri sintomi: perdita di peso, astenia, tremori Esami ematochimici ELETTROLITI (Na, K, Mg) IPOPOTASSIEMIA: - effetto collaterale del diuretico (con l’ipomagnesemia) rischio grave di aritmie ventricolari pericolose ORMONI TIROIDEI (ogni 4-6 mesi) E’ necessario il periodico controllo della funzionalità tiroidea in pazienti in terapia con amiodarone FUNZIONALITA’ EPATICA (effetto epatotossico dell’amiodarone) ogni 6 mesi Esami strumentali e visite Rx torace controllo una volta all’anno. Visita oculistica prima del trattamento e alla eventuale comparsa di sintomi. Interazione tra amiodarone e altri farmaci (1) Anticoagulanti: possibile incremento dell’attività anticoagulante. Amiodarone né inibisce il metabolismo Æ attenzione INR Diuretici: possono causare ipopotassiemia ed allungamento dell’intervallo QT, facilitando pertanto le pro-aritmie ventricolari Interazione tra amiodarone e altri farmaci (2) Antibiotici: macrolidi possono determinare allungamento dell’intervallo QT, così come i fluorochinolonici; per questi ultimi tale evento avverso è dose correlato Statine: aumenta il rischio di miopatia in pazienti in terapia con simvastatina Fattori correlati alle abitudini di vita ed aritmie Alcool e aritmie Aritmie più frequenti Extrasistoli sopraventricolari e ventricolari Fibrillazione e flutter atriali Tachicardia sopraventricolare e ventricolare Fibrillazione ventricolare Blocco AV più frequentemente di I grado Blocchi di branca Allungamento del QT e anomalie della ripolarizzazione ventricolare Importanza di un’anamnesi accurata L’origine delle manifestazioni aritmiche è stata attribuita all’incremento delle catecolamine circolanti, ad alterazioni elettrolitiche e a fenomeni di desaturazione correlati con la sindrome da apnea notturna Sono in relazione sia ad intossicazione etilica acuta, sia ad abuso cronico SINCOPE 1. 2. Sincope: perdita di coscienza transitoria dovuta ad ipoperfusione cerebrale, caratterizzata da rapida insorgenza, breve durata, recupero completo e spontaneo. Sintomo molto comune, allarmante, con molteplici cause: da quelle “benigne” come l’ipotensione ortostatica, sincopi situazionale o neuromediate oppure espressione di una situazione ad elevato rischio (aritmie ventricolari) Pazienti con sincope e scompenso cardiaco hanno un rischio elevato di morte, indipendentemente dalla causa di sincope Morte improvvisa a 1 anno 45% (sincope) versus 12% (no sincope) p<0,00001 Fattore de rischio indipendente SINCOPE 1. 2. Trattare per Ridurre la mortalità Ridurre le recidive sincopali Valutare la causa della sincope Trattare lo scompenso cardiaco (ottimizzare la terapia dello scompenso e eventualmente rivascolarizzare) Sincope in pazienti scompensati con indicazioni ICD devono impiantarlo indipendentemente dal meccanismo della sincope. Perché un paziente portatore di ICD puo’ ancora svenire ? Tachicardia ventricolare trattata dall’ICD Malfunzionamento del device Altre cause di sincope (ipotensione ortostatica in pazienti trattati con multipli farmaci vasodilatatori e diuretici) Esami strumentali: HOLTER ECG Permette di raccogliere informazioni riguardo la presenza, al tipo, al numero e al grado di complessità di aritmie ventricolari o sopraventricolari. Permette di individuare aritmie parossistiche che causano o esacerbano i sintomi di SC nel paziente ambulatoriale. Quando richiedere? Di solito i pazienti non vengono seguiti con controlli Holter seriati. Hanno delle indicazioni molto limitate: valutazione in caso di episodi di cardiopalmo frequenti, valutazione della frequenza cardiaca nei casi di bradicardia iatrogena,… Gli ICD registrano gli eventi aritmici (ventricolari e sopraventricolari) riportandoli come un Holter endocavitario. Telecardiologia: sistema che permette l’invio da parte del paziente dei dati acquisiti dal proprio PM o ICD, tramite una comune connessione telefonica analogica, dal proprio domicilio ad un centro servizzi.
