La valutazione dell’attività
aritmica ventricolare.
P.
CARVALHO
S.
BURZACCA
Le aritmie ventricolari
Extrasitoli ventricolari (polimorfe, a coppie, triplette)
Tachicardia ventricolare
Fibrillazione ventricolare
tipiche del soggetto cardiopatico
sono di competenza specialistica
Insufficienza cardiaca
aritmie
Le aritmie ventricolari sono frequenti nei pazienti
scompensati, in particolari quelli con dilatazione
ventricolare sn e bassa FE
Al monitoraggio Holter sono presenti extrasistoli
ventricolari in quasi tutti i pazienti e sono molto
frequenti episodi silenti di tachicardia
ventricolare non sostenuta.
Le aritmie ventricolari complesse sono associate
ad una prognosi sfavorevole, direttamente
correlata all’entità della cardiopatia strutturale
(stimata con la FE).
COSA FARE
Individuare e correggere eventuali fattori
precipitanti.
Ottimizzare dosaggio betabloccanti, ACE,
sartani, anti aldosteronici
L’ischemia miocardica può causare aritmie
ventricolari, valutare la presenza di CAD ed
cercare di rivascolarizzare.
Non è indicato l’uso profilattico di terapia
antiaritmica in pazienti asintomatici con aritmie
ventricolari non sostenute. I farmaci di classe 1 c
(flecainide, propafenone) sono controindicati.
NON VA TRATTATO L’HOLTER !
Terapia
Defibrillatore (ICD)
Terapia farmacologica
ICD
Prevenzione secondaria della morte improvvisa:
-episodi di FV
-TV sostenuta emodinamicamente instabile
-Aspettativa di vita > 1 anno
Prevenzione primaria della morte improvvisa:
-FE< 35%
-Se QRS > 120 msec indicata stimolazione
biventricolare.
TERAPIA FARMACOLOGICA
Amiodarone
-Pz con ICD e aritmie ventricolari sintomatiche o
shocks frequenti
-Nei pazienti non idonei ad impianto di ICD per
sopprimere aritmie ventricolari sintomatiche
Pz cardiopatico aritmico
cardiologo
MMG
controlli clinici per eventuale comparsa di effetti
collaterali tali da richiedere consulenza anticipata
Amiodarone
Antiaritmico tipo III ( blocco canali del K),
calcioantagonista Øconversione T4 in T3
Effetti elettrofisiologici e miocardici
- Ï durata PdA
- ÏÏÏ durata periodo refrattario
- Ø velocità conduzione
Effetti ECGrafici
–
–
Ø Frequenza sinusale, (Ï) durata PR
Ï durata QRS, ÏÏ durata QT
Effetti emodinamici
–
–
Debole azione inotropa negativa
Lieve azione vasodilatatrice sistemica
Effetti collaterali della terapia con
amiodarone
Depositi corneali
Dispepsia
Fotosensibilità
Sintomi neurologici (tremori,atassia,polineuropatia)
Alterazione indici epatici
Disfunzione tiroidea
Fibrosi polmonare
Aritmie
Martino et al. Endocrine Review 2005
100%
80%
55-75%
48%
25%
14-18 %
10-13%
3%
Quadro clinico dell’ipertiroidismo
da amiodarone
Recidiva o peggioramento dell’aritmia
Aggravamento della cardiopatia
( peggioramento dello scompenso cardiaco)
Altri sintomi: perdita di peso, astenia, tremori
Esami ematochimici
ELETTROLITI (Na, K, Mg)
IPOPOTASSIEMIA:
- effetto collaterale del diuretico (con l’ipomagnesemia)
rischio grave di aritmie ventricolari pericolose
ORMONI TIROIDEI (ogni 4-6 mesi)
E’ necessario il periodico controllo della funzionalità
tiroidea in pazienti in terapia con amiodarone
FUNZIONALITA’ EPATICA (effetto epatotossico
dell’amiodarone) ogni 6 mesi
Esami strumentali e visite
Rx torace controllo una volta all’anno.
Visita oculistica prima del trattamento e alla
eventuale comparsa di sintomi.
Interazione tra amiodarone e altri
farmaci (1)
Anticoagulanti: possibile incremento
dell’attività anticoagulante. Amiodarone né
inibisce il metabolismo Æ attenzione INR
Diuretici: possono causare ipopotassiemia ed
allungamento dell’intervallo QT, facilitando
pertanto le pro-aritmie ventricolari
Interazione tra amiodarone e altri
farmaci (2)
Antibiotici: macrolidi possono determinare
allungamento dell’intervallo QT, così come i
fluorochinolonici; per questi ultimi tale evento
avverso è dose correlato
Statine: aumenta il rischio di miopatia in
pazienti in terapia con simvastatina
Fattori correlati alle abitudini di
vita ed aritmie
Alcool e aritmie
Aritmie più frequenti
Extrasistoli sopraventricolari e ventricolari
Fibrillazione e flutter atriali
Tachicardia sopraventricolare e ventricolare
Fibrillazione ventricolare
Blocco AV più frequentemente di I grado
Blocchi di branca
Allungamento del QT e anomalie della
ripolarizzazione ventricolare
Importanza di un’anamnesi accurata
L’origine delle manifestazioni aritmiche è
stata attribuita all’incremento delle
catecolamine circolanti, ad alterazioni
elettrolitiche e a fenomeni di
desaturazione correlati con la sindrome da
apnea notturna
Sono in relazione sia ad intossicazione
etilica acuta, sia ad abuso cronico
SINCOPE
1.
2.
Sincope: perdita di coscienza transitoria dovuta
ad ipoperfusione cerebrale, caratterizzata da
rapida insorgenza, breve durata, recupero
completo e spontaneo.
Sintomo molto comune, allarmante, con
molteplici cause:
da quelle “benigne” come l’ipotensione
ortostatica, sincopi situazionale o neuromediate
oppure espressione di una situazione ad
elevato rischio (aritmie ventricolari)
Pazienti con sincope e scompenso cardiaco
hanno un rischio elevato di morte,
indipendentemente dalla causa di sincope
Morte improvvisa a 1 anno 45% (sincope)
versus 12% (no sincope) p<0,00001
Fattore de rischio indipendente
SINCOPE
1.
2.
Trattare per
Ridurre la mortalità
Ridurre le recidive sincopali
Valutare la causa della sincope
Trattare lo scompenso cardiaco (ottimizzare la
terapia dello scompenso e eventualmente
rivascolarizzare)
Sincope in pazienti scompensati con indicazioni
ICD devono impiantarlo indipendentemente dal
meccanismo della sincope.
Perché un paziente portatore di
ICD puo’ ancora svenire ?
Tachicardia ventricolare trattata dall’ICD
Malfunzionamento del device
Altre cause di sincope (ipotensione ortostatica in
pazienti trattati con multipli farmaci
vasodilatatori e diuretici)
Esami strumentali: HOLTER ECG
Permette di raccogliere informazioni riguardo la
presenza, al tipo, al numero e al grado di complessità di
aritmie ventricolari o sopraventricolari.
Permette di individuare aritmie parossistiche che
causano o esacerbano i sintomi di SC nel paziente
ambulatoriale.
Quando richiedere?
Di solito i pazienti non vengono seguiti con controlli
Holter seriati.
Hanno delle indicazioni molto limitate: valutazione in
caso di episodi di cardiopalmo frequenti, valutazione
della frequenza cardiaca nei casi di bradicardia
iatrogena,…
Gli ICD registrano gli eventi aritmici (ventricolari e
sopraventricolari) riportandoli come un Holter
endocavitario.
Telecardiologia: sistema che permette l’invio da parte
del paziente dei dati acquisiti dal proprio PM o ICD,
tramite una comune connessione telefonica analogica,
dal proprio domicilio ad un centro servizzi.
