ABC ECG - Cuorediverona.it

Di nuovo a scuola
Caso n° 1
• Uomo di 52 anni con anamnesi di
cardiomiopatia ischemica e nefropatia
cronica si presenta al Pronto Soccorso
con nausea, vomito che persistono da
parecchi giorni. Lamenta anche una
visione alterata per i colori.
• ECG è:
….. significativo per una tachicardia
ventricolare bidirezionale
….. significativo per una tachicardia
ventricolare bidirezionale
Duscussione
• La tachicardia ventricolare bidirezionale è
una tachiaritmia che dovrebbe sempre far
sospettare la presenza di intossicazione
digitalica. Post-potenziali tardivi sono stati
implicati nella genesi della TV causata da
intossicazione digitalica e in alcuni pazienti
senza cardiopatia strutturale.
• Le aritmie mediate da post-potenziali tardivi
sono diverse da quelle indotte da postpotenziali precoci e sembrano determinate da
una accumulo ed oscillazioni anormali delle
concentrazioni del calcio citosolico
Anomalie
Anomalie della
della generazione
generazione dell’impulso
dell’impulso
Postpotenziali
PPT
mV
+30
PS
-90
Subsoglia
PPT di soglia
Anomalie
Anomalie della
della generazione
generazione dell’impulso
dell’impulso
Post-potenziali precoci e tardivi
Post-potenziali precoci
Post-potenziali tardivi
Post-potenziali
tardivi
Discussione
• In pazienti con cardiopatia strutturale, la
maggior parte delle aritmie ventricolari
sintomatiche sono mediate dal meccanismo
del rientro e sono di solito stabili (il tempo di
conduzione è fisso nel circuito).
• Invece, l’automaticità dimostra un
riscaldamento, con accelerazione progressiva
nei primi secondi della tachicardia.
Torsioni di punta
coppia
Lungocorto
Continua →
Discussione
• Le torsioni di punta sono scatenate da postpotenziali precoci (ischemia, ipocaliemia,
tossicità da farmaci antiritmici) in una
situazione di ripolarizzazione tardiva e
aumento della dispersione della refrattarietà.
• Tali aritmie sono bradicardia-dipendenti e
tipicamente sono rapide e polimorfe.
• In questi casi la frequenza rallenta prima
della scomparsa spontanea.
Caso n° 2
• Un uno di 58 anni con anamnesi di ipertensione si
presenta al suo medico di famiglia.
• L’ECG di base è significativo di bigeminismo
ventricolare.
• Il paziente è asintomatico.
Quale dei seguenti passi è il più
appropriato nell’iter diagnostico
di questo paziente?
•
•
•
•
Test da sforzo
Ecocardiogramma
Cateterismo cardiaco
Signal-averaged ECG
Discussione
• Il significato prognostico dei battiti ectopici ventricolari
dipende dalla severità della disfunzione ventricolare
sinistra. In assenza di cardiopatia strutturale, l’ectopia
ventricolare asintomatica è benigna, senza
documentato rischio di morte improvvisa, anche in
presenza di TV.
• In pazienti con cardiopatia strutturale, tuttavia,
l’attività ectopica, si accompagna con un maggior
rischio di morte improvvisa. Poiché il significato
dellìectopia ventricolare dipende dal grado della
funzione ventricolare, un test di imaging cardiaco
dovrebbe essere parte iniziale della valutazione.
Discussione
• L’ecocardiografia 2D è il test più versatile;
fornisce informazioni sulle anomalie della
cinetica parietale regionale, sulle lesioni
valvolari e sulla frazione di ejezione (FEVS).
• Anche la ventricolografia scintigrafica da
precise informazioni sulla FE e può essere
rilevante in pazienti con cardiopatia già ben
caratterizzata.
• L’ECG Signal-averaged può essere utile per
valutare il rischio in pazienti con cardiopatia
nota ed ectopia ventricolare.
• Non è necessario valutare l’ischemia
miocardica con test da sforzo o cateterismo
cardiaco.
PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation)
Aritmie ventricolari nello sompenso cardiaco
1080 patients with HF
• 54% ischemic
cardiomyopathy
• NYHA class III-IV
• baseline ambulatory
ECGs
PROMISE
Caso n° 3
• Un uomo di 56 anni, diabetico, iperteso,
dislipidemico e con cardiomiopatia ischemica.
• Classe II New York Heart Association.
• FEVS (ecocardiogramma recente) del 20%.
• Alla coronarografia malattia coronarica non
critica.
• ECG eseguito in ambulatorio per visita dal
MMG dimostra ritmo sinusale e frequenti
battiti prematuri ventricolari.
Quale delle seguenti affermazioni sulla
strategia per ridurre il rischio di morte
improvvisa in questo paziente è vera?
1. L’amiodarone è l’unico antiaritmico dimostrato in
grado di ridurre un miglioramento della
sopravivenza
2. I defibrillatori impiantabili (AICD) dovrebbero essere
considerati esclusivamente per pazienti con ridotta
FEVS, TV non sostenuta e TV non sostenuta, e TV
inducibile non sopprimibile all test elettrofisiologico.
3. Sebbene i beta bloccanti in genere non sopprimano
l’ectopia di base, chiaramente riducono il rischio di
aritmie ventricolari maligne.
4. Gli antiaritmici della classe IC (es. sotalolo)
aumentano il rischio di morte cardiaca improvvisa
(potenziale effetto proaritmico).
Discussione
• Il trattamento delle aritmie ventricolari nei
pazienti con scompenso cardiaco cronico è
particolamente complesso. La presenza di
frazione di ejezione ridotta e di ectopia
ventricolare aumenta significativamente il
rischio di morte improvvisa.
• Nessuna terapia antiaritmica si è dimostrata
efficace nel migliorare la sopravvivenza in
questi pazienti.
• Il miglioramento richiede la terapia con AICD;
la soppressione dell’ectopia ventricolare con
farmaci antiaritmici antiaritmici non previene
aritmie minacciose future.
Discussione
• Pazienti trattati efficacemente con farmaci della classe IC
(es.flecainide e propafenone) nello studio CAST (Cardiac
Arrhythmia Suppression Trial) avevavo un rischio di morte
improvvisa maggiore rispetto al placebo (potenziale
proaritmico)
• L’amiodarone sembra avere effetti neutri su mortalità
globale e non cardiaca
o CHF-STAT
o European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT),
su 1.486 IM con FE ≤ 40%.
• Tuttavia, la riduzione del 35% del rischio di morte aritmica
nel gruppo amiodarone supporta l’uso dell’amiodarone in
pazienti in cui la terapia antiaritmica sia indicata.
• L’unica indicazione all’uso dell’amiodarone nei pazienti
con scompenso cronico sembra essere la soppressione
dei sintomi da extrasistolia frequente e TV nonn sostenuta
Survival
curves
for
patients
on
d•SWORD
sotalol versus placebo
CHF-STAT (Congestive Heart Failure–Survival Trial of
Antiarrhythmic Therapy)
Survival curves on overall mortality for
patients on amiodarone versus placebo
Circulation 1996;93:2128 –2134
CHF-STAT (Congestive Heart Failure–Survival Trial of
Antiarrhythmic Therapy)
Survival without death or hospitalization in
patients with nonischemic cardiomyopathy
on amiodarone versus placebo
Circulation 1996;93:2128 –2134
EMIAT (The European Myocardial Infarct Amiodarone Trial)
Identification of post AMI patients with
potential benefit from prophylactic
treatment with amiodarone
(n=1486)
Eur Heart J 1998; 19: 85–95
CHF-STAT (Congestive Heart Failure–Survival Trial of
Antiarrhythmic Therapy)
Change in ejection fraction (EF) from
baseline to 6, 12, and 24 months in
patients on amiodarone versus placebo
Circulation 1996;93:2128 –2134
CHF-STAT (Congestive Heart Failure–Survival Trial of
Antiarrhythmic Therapy)
Time to withdrawal because of
intolerable side effects of amiodarone
compared with placebo
Circulation 1996;93:2128 –2134
Discussione
• Pazienti trattati efficacemente con farmaci della classe IC
(es.flecainide e propafenone) nello studio CAST (Cardiac
Arrhythmia Suppression Trial) avevavo un rischio di morte
improvvisa maggiore rispetto al placebo (potenziale
proaritmico)
• L’amiodarone sembra avere effetti neutri su mortalità
globale e non cardiaca
o CHF-STAT
o European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT),
su 1.486 IM con FE ≤ 40%.
• Tuttavia, la riduzione del 35% del rischio di morte aritmica
nel gruppo amiodarone supporta l’uso dell’amiodarone in
pazienti in cui la terapia antiaritmica sia indicata.
• L’unica indicazione all’uso dell’amiodarone nei pazienti
con scompenso cronico sembra essere la soppressione
dei sintomi da extrasistolia frequente e TV nonn sostenuta
Caso n° 4
• Un uomo di 68 anni si presenta al Pronto Soccorso
dopo un episodio sincopale comparso mentre stava
facendo la spesa al supermercato. Secono i familiari, è
caduto frontalmente procurandosi un importante trauma
facciale.
• Vengono riferite numerose contrazioni cloniche, senza
incontinenza vescicale o intestinale. Secondo il paziente
non vi sono stati sintomi o palpitazioni premonitori.
• L’episodio è durato circa 1 minuto, con successiva
ripresa spontanea della coscienza.
• Non vi erano precedenti anamnestici di sincope o
palpitazioni.
Per questo paziente quale delle
seguenti affermazioni sulla sincope
e aritmie ventricolari è vera?
1. Un risultato negativo all’ECG signalaveraged in genere preclude test più invasivi
2. I movimenti tonico-clonici possono essere
presenti nella sincope mediata da TV in
conseguenza della ipoperfusione cerebrale
3. La confusione al recupero suggerisce un
evento aritmico piuttosto che un episodio
epilettico
4. L’assenza di una frequenza rapida durante
l’episodio esclude la diagnosidi TV
Discussione
• L’insorgenza della sincope mediata da TV è in genere
improvvisa, con un breve prodromo di vertigine o senza
sintomi premonitori.
• L’assenza di una tachicardia non esclude la diagnosi,
poiché solo il 60% dei pazienti con TV sostenuta
documentata lamenta tale sintomo.
• La durata dello stato di incoscienza è breve (raramente
supera parecchi minuti). A causa dell’insorgenza
repentina, lesioni traumatiche sono frequenti.
• Movimenti spontanei durante la sincope spesso
causano confusioni ed errori diagnostici. La
ipoperfusione cerebrale di ogni origine, inclusa la TV,
può produrre uno o più contrazioni cloniche degli arti.
Discussione
• Tuttavia gli episodi sincopali differiscono dall’attività
epilettica per molti aspetti:
o
I movimenti negli episodi sincopali non sono reciprocanti
(tonico-clonici) e durano molto meno e l’incontinenza è rara
• Le informazioni sulle condizioni del paziente dopo il
risveglio sono utili. I pazienti tipicamente recuperano
rapidamente da una sincope mediata da TV. Una
confusione postictale che permanga più di 5 min
suggerisce epilessia piuttosto che causa aritmica.
• Malessere, nausea e debolezza residua persistente
sono caratteristici di svenimento da sindrome
vasodepressiva piuttosto che aritmica.
• L’ECG signal-averaged ha un ruolo limitato ma è
importante nella valutazione dei pazienti con sincope
ed aritmie ventricolari (accuratezza predittiva positiva
scarsa, negativa elevata).
Frequenza di aritmie ventricolari
in pazienti con miocardiopatia
ischemica ed AICD
J Am Coll Cardiol 2004;43:2293–9
N° di episodi
Frequenza di aritmie ventricolari
in pazienti con miocardiopatia
ischemica ed AICD
Uomini
Donne
J Am Coll Cardiol 2004;43:2293–9