Dialoghi in
Farmacologia Medica
Tempesta Nimesulide e non solo…
…cosa sta succedendo ai FANS ?
Brescia 10 luglio 2007
Istituto Clinico Città di Brescia
ASPIRINA
Intolleranza gastrica
Disturbi sul sistema nervoso centrale
“salicilismo”
Epatite leggera o in genere asintomatica
Diminuzione reversibile della filtrazione
glomerulare
Reazioni di ipersensibilità in pazienti con asma e
polipi nasali
Controindicata in pazienti emofilici
Controindicata nelle donne in gravidanza
L’uso dell’aspirina nei bambini durante o
immediatamente dopo un’infezione virale si
associa ad un’aumentata incidenza di
“sindrome di Reye”
INTERAZIONI FRA FARMACI
DELL’ASPIRINA
Farmaci che esaltano la tossicità del salicilato:
acetazolammide e il cloruro di ammonio
L’alcool aumenta il sanguinamento
gastrointestinale prodotto dai salicilati
L’aspirina spiazza numerosi farmaci legati alle
proteine del sangue: tolbutamide,
clorpropamide, altri fans, metotrexato, fenitoina
ed il probenecid.
I glucocorticoidi possono diminuire le
concentrazioni di salicilato
L’aspirina riduce l’attività farmacologica dello
spirolattone
Inibisce l’effetto uricosurico del sulfinpirazzone
e del probenecid
IBUPROFENE
Ha dosi di circa 2,4 g al giorno è equivalente a 4 g
di aspirina per l’effetto antinfiammatorio; viene
somministrato a dosi inferiori come analgesico
è legato alle proteine plasmatiche per oltre il 99%
È metabolizzato a livello epatico ed è escreto
inalterato
La sua emivita è di circa 1-2 ore
Irritazione gastrointestinale e sanguinamento,
ma con frequenza inferiore all’aspirina.
Può causare eritema, prurito, vertigini, mal di
testa, ansietà e ritenzione idrica.
È controindicato in soggetti con poliposi nasale,
angioedema e reattività broncospastica
all’aspirina
Effetti ematologici come agranulocitosi ed
anemia aplastica
Rari effetti a livello renale
INTERAZIONI DELL’IBUPROFENE
L’uso dell’ibuprofene contemporaneamente
all’aspirina può far diminuire l’effetto
antinfiammatorio totale
L’interazione con gli anticoagulanti non è
comune
NAPROXENE
È molto legato alle proteine plasmatiche
Ha una lunga emivita 12-15 ore
Gli antiacidi ne rallentano l’assorbimento
È escreto nelle urine come metabolita
glucuronato inattivo
Compete con l’aspirina per i siti di legame sulle
proteine plasmatiche
Gli effetti collaterali e le interazioni sono simili a
quelle dell’ibuprofene
Determina dispepsia nel 20-40% dei casi
KETOPROFENE
Inibisce sia la ciclossigenasi che, in una certa
misura , anche la lipossigenasi
È rapidamente assorbito, presenta una emivita di
1-3 ore
È metabolizzato a livello epatico
È legato per il 99% alle proteine plasmatiche
Non modifica l’attività del Warfarin e della
Digossina
È efficace nel trattamento dell’artrite reumatoide
e della osteoartrite come gli altri fans.
Gli effetti collaterali maggiori sono a livello del
sistema nervoso centrale e del tratto
gastrointestinale
PARACETAMOLO
È un’efficace alternativa all’aspirina come
analgesico-antipiretico, ma non
antinfiammatorio
Facile ossidazione del farmaco nei tessuti
infiammati
Maggiore affinità per le COX cerebrali,
a livello ipotalamico
È privo di effetti gastrolesivi
È dotato di epatotossicità (e nefrotossicità)
Criticamente dipendente dal dosaggio e dalla
durata del trattamento.
L’azione tossica è attribuita ad un suo metabolita
che normalmente non è presente in
concentrazioni tossiche
In caso di iperdosaggio c’è una lesione a carico
degli epatociti perché viene prodotto troppo
metabolita, che non riesce più a coniugarsi con il
glutatione (per esaurimento di sue scorte) e allora
si combina con le componenti nucleofile delle
proteine del fegato e dei tubuli renali
DICLOFENAC
Ha proprietà antinfiammatorie, analgesiche e
antipiretiche
Viene rapidamente assorbito dopo
somministrazione orale ed ha un’emivita di 1-2 ore
Tende ad accumularsi nel liquido sinoviale
La sua potenza è superiore a quella del Naproxene
È indicato nelle condizioni infiammatorie croniche,
come l’artrite reumatoide, l’osteoartrite e nel
trattamento dei dolori acuti muscolo-scheletrici.
Si osservano effetti collaterali in circa il 20% dei
pazienti e comprendono dolori a carico
dell’apparato gastrointestinale, presenza di
sangue occulto nelle feci e insorgenza di ulcera
gastrica (più che la forma orale è consigliabile in
supposte o pomata)
PIROXICAM
Ha una lunga emivita (42-76 ore) che ce
permette una singola somministrazione
giornaliera, favorendo l’aderenza del paziente a
trattamento
È rapidamente assorbito a livello gastrico
raggiunge l’ 80% del picco plasmatico in un’ora
Viene escreto sottoforma di glucuro-coniugato e
in piccola parte non modificato.
È utilizzato nell’artrite reumatoide, nella
spondilite anchilosante e nell’osteoartrite
In circa il 20% dei pazienti si osservano disturbi
a livello gastrointestinale
Altre azioni sfavorevoli comprendono vertigini,
acufeni, cefalea ed eruzioni cutanee
Quando il piroxicam viene usato a dosi superiori
ai 20 mg/die si osserva un aumento
dell’incidenza dell’ulcera peptica
ed altre reazioni avverse
INDOMETACINA
È più tossica ma talvolta più efficace
dell’aspirina
Consigliata nel trattamento dell’apertura del
dotto di Botallo: la sua chiusura può essere
accelerata dall’infusione per via e.v. di
indometacina
Consigliata in caso di Gotta acuta
Azione tocolitica nel parto a pretermine:
l’inibizione di prostaglandine riduce la frequenza
e l’ampiezza delle contrazioni uterine
Ad alte dosi 1/3 dei pazienti devono
interrompere la cura per gastro-lesività, pesante
cefalea, vertigini e problemi ematologici
Può dare vasocostrizione coronarica
È controindicata in gravidanza e dovrebbe
essere usata con cautela nelle persone con
disturbi psichiatrici o ulcera peptica
COX-2 INIBITORI
Tutti i COXIB sono controindicati nei pazienti
con cardiopatia ischemica o ictus
L’etoricoxib non deve essere prescritto a pazienti
con ipertensione non controllata
I COXIB dovrebbero essere impiegati con
cautela nei pazienti con fattori di rischio noti per
malattia cardiovascolare (ipertensione,
ipercolesterolemia, diabete, fumo di sigaretta) e
nei pazienti con arteriopatia periferica.
Per quanto riguarda i pazienti già in trattamento
con i COXIB, l’eventuale sostituzione con un
altro analgesico/antinfiammatorio si dovrà
basare sulla storia clinica individuale e dovrà, in
ogni caso, essere presa in considerazione nei
pazienti che sono andati incontro ad un primo
evento cardiovascolare (es. pazienti con
pregresso ictus o TIA o infarto del miocardio)
I COXIB devono essere impiegati al minimo
dosaggio efficace per il minor tempo possibile.
