malaria nel mondo

MALARIA NEL MONDO
La malaria è una parassitosi trasmessa all’uomo da zanzare
E’ una delle principali cause di morte nel mondo
Attualmente circa il 46% della popolazione mondiale vive in aree
dove la malattia è presente in forma endemica
La mortalità è elevata nelle zone tropicali e subtropicali dove il plasmodio
predominante è P. Falciparum
MALARIA IN ITALIA
FINE ‘800: la prevalenza della malaria in Italia raggiungeva il 70%
la mortalità era elevata soprattutto
1 metà ‘900: drastica riduzione della malattia grazie al chinino di stato
e alla bonifica delle grandi aree palustri
Dopoguerra: campagna antianofelica con il DDT
1970: l’OMS include l’Italia tra le nazioni libere da malaria
ATTUALMENTE: il problema della diffusione della malaria
in Italia è legato a 2 fattori:
-IMMIGRAZIONE
-VIAGGI degli italiani in paesi tropicali
http://www.wehi.edu.au/education/wehi-tv/movies/mosquito.html
PLASMODIUM FALCIPARUM
ZONE TROPICALI E SUBTROPICALI
MALARIA TERZANA MALIGNA
CICLO ERITROCITARIO DI 48h
PLASMODIUM VIVAX
ZONE TROPICALI, SUBTROPICALI E
TEMPERATE
MALARIA TERZANA BENIGNA
CICLO ERITROCITARIO DI 48h
RECIDIVE DA IPNOZOITI
PLASMODIUM OVALE
AFRICA TROPICALE
MALARIA TERZANA BENIGNA
CICLO ERITROCITARIO DI 48h
RECIDIVE DA IPNOZOITI
PLASMODIUM MALARIAE
ZONE TROPICALI E SUBTROPICALI
MALARIA QUARTANA
CICLO ERITROCITARIO DI 72h
CLINICA
MALARIA TERZANA MALIGNA
Incubazione 7-14 giorni
Esordio brusco con febbre elevata, cefalea, brividi, artralgie
Defervescenza febbrile con sodurazione profusa
Febbre inizialmente irregolare che acquisisce nei giorni successivi una periodicità a giorni alterni (48h)
Possibilità di ATTACCO PERNICIOSO con stato stuporoso, coma, emorragie cerebrali puntiformi ed eventualmente
morte
MALARIA TERZANA BENIGNA
Incubazione 14-20 giorni
Periodicità degli accessi 48h
Sintomi meno gravi rispetto alla terzana maligna, non si verificano forme perniciose
Possibilità di RECIDIVE anche a lunga distanza di tempo (5-10 anni) per riattivazione degli ipnozoiti
MALARIA QUARTANA
Incubazione da 21-28 giorni a 6-8 mesi
Periodicità degli accessi 72h
Non si verificano recidive
Sono state descritte forme croniche latenti a bassa parassitemia
DIAGNOSI DI MALARIA
Viene comunemente effettuata con metodo diretto su preparati microscopici di sangue
periferico:
-GOCCIA SPESSA: permette la determinazione della positività di un vetrino
-STRISCIO SOTTILE: permette la diagnosi di specie
I vetrini vengono colorati con il metodo GIEMSA ed osservati al microscopio con
obiettivo 100X
METODI DIRETTI
METODI INDIRETTI
Test immunocromatografici
Test molecolari
Test immunologici
PROFILASSI COMPORTAMENTALE
-INDOSSARE INDUMENTI DI COLORE CHIARO, CON MANICHE
LUNGHE E CALZE SPESSE
-ZANZARIERE ALLE FINESTRE
-ZANZARIERE DA LETTO
-DISINFESTAZIONE DELLE STANZE CON NEBULIZZAZIONE DI
INSETTICIDI
MEZZI MECCANICI E CHIMICI
-ZANZARIERE
-SPIRALI FUMIGENE
-ELETTROEMANATORI A PIASTRINA
-ELETTROEMANATORI A CARICA LIQUIDA
-REPELLENTI
FARMACI ANTIMALARICI
SCHIZONTICIDI TISSUTALI: PRIMACHINA
efficaci contro la forma esoeritrocitaria primaria di P. Falciparum e P. Vivax
e contro gli ipnozoiti di P. Vivax e P. Ovale.
UTILIZZO: PROFILASSI CAUSALE
TERAPIA DELLE RECIDIVE
SCHIZONTICIDI EMATICI: CLOROCHINA, CHININA, MEFLOCHINA;
sono anche dotati di azione schizonticida PIRIMETAMINA, PROGUANIL, SULFAMIDICI e, in basso grado,
PRIMACHINA
attivi contro la fase eritrocitaria del ciclo
UTILIZZO: PROFILASSI
TERAPIA SOPPRESSIVA DEGLI ATTACCHI ACUTI
GAMETOCIDI: PRIMACHINA
distruggono le forme sessuate di tutti e quattro i plasmodi nel sangue
UTILIZZO: LIMITAZIONE DELL’INFEZIONE NELLE AREE ENDEMICHE
SPORONTOCIDI: PIRIMETAMINA, CLOROGUANIDE
Inibiscono la formazione delle oocisti e degli sporozoiti del parassita nelle zanzare
UTILIZZO: LIMITAZIONE DELL’INFEZIONE NELLE AREE ENDEMICHE
CLOROCHINA, IDROSSICLOROCHINA, AMODIACHINA
Derivati 4-aminochinolinici
SPETTRO D’AZIONE: schizonticidi ematici efficaci negli stadi eritrocitari della
malattia
MECCANISMO D’AZIONE:
-entrano nei globuli rossi e bloccano la trascrizione e la sintesi proteica protozoarie
- si accumulano nei vacuoli alimentari degli schizonti ematici ed inibiscono la
emepolimerasi che interviene nella detossificazione della ferroprotoporfirina IX
(metabolita tossico dell’emoglobina), con conseguente tossicità per il parassita
Utilizzo clinico:
- non più consigliata nel trattamento attacchi acuti da P. Falciparum, né nel
trattamento delle forme in cui la specie non sia nota o delle forme miste
-trattamento attacchi acuti da P. Malariae
- trattamento attacchi acuti da P. Vivax e P. Ovale in associazione con primachina
- profilassi contro P. Vivax , P. Ovale e P. Falciparum clorochina sensibile
-trattamento artrite reumatoide e lupus eritematoso sistemico
-trattamento amebiasi
FARMACOCINETICA:
Somministrazione per os e via parenterale
Per os ben assorbito
Piccco di assorbimento max 3h
Vd (l) 13.000
T1/2 3-5 gg
Escrezione urinaria
Parenterale: endovenosa lenta a piccole dosi crescenti, IM
EFFETTI COLLATERALI:
Lievi (a basse dosi): vertigini, cefalea, disturbi dell’accomodazione visiva, vomito,
prurito, rush cutaneo
Gravi (sovradosaggio): retinopatia progressiva, ototossicità, miopatia,
lesioni cutanee, scompenso e arresto cardiaco
CONTROINDICAZIONI:
Alterazioni della retina e del campo visivo; psoriasi e porfiria
RESISTENZA:
Ceppi di P. Falciparum resistenti in Asia e in America Centrale e Meridionale
Alcuni ceppi clorochina-resistenti sono sensibili all’ AMODIACHINA
MEFLOCHINA
derivato 4- chinolinmetanolico
MECCANISMO D’AZIONE: - possibile induzione di un danno a livello della
membrana del parassita
SPETTRO D’AZIONE: schizonticida ematico efficace negli stadi eritrocitari della
malattia indotta da P. Falciparum (anche ceppi clorochina-resistenti) e P. Vivax. Non
attivo contro i gametociti di P. Falciparum e la fase epatica di P. Vivax
Utilizzo clinico:
-trattamento degli attacchi acuti da P. Falciparum nei ceppi resistenti alla clorochina
- profilassi dell’infezione da P. Falciparum clorochina-resistenti e da P. Malariae
- profilassi dell’infezione da P. Vivax e P. Ovale in associazione con primachina
(che combatte la fase epatica)
FARMACOCINETICA:
Somministrazione per os
Picco di assorbimento max 7-24h
Estesa distribuzione tissutale (anche SNC)
T ½ 13-33gg
Inattivato nel fegato
Escrezione fecale
EFFETTI COLLATERALI:
Disturbi gastrointestinali, prurito
Extrasistoli (effetto chinidino-simile sul cuore)
Cefalea, vertigini, capogiri, disorientamento fino ad allucinazioni e depressione
CONTROINDICAZIONI:
Gravidanza
Storia di epilessia e malattie psichiatriche
Aritmie e disturbi della conduzione cardiaca
INTERAZIONE CON ALTRI FARMACI:
No in associazione con chinina, chinidina e alofantrina
Interferisce con gli anticonvulsivanti
PRIMACHINA
Derivato 8-aminochinolinico
MECCANISMO D’AZIONE: interferisce con il metabolismo
energetico mitocondriale del plasmodio
SPETTRO D’AZIONE: schizonticida tissutale efficace negli stadi
esoeritrocitari della malattia; gametocida
Usi clinici: - profilassi terminale della malaria da P. Vivax e P. Ovale
(primachina + clorochina)
- cura radicale della malaria acuta da P. Vivax e P. Ovale
(primachina + clorochina)
- recidive date da ipnozoiti di P. Vivax e P. Ovale
- limitazione della diffusione della malattia
FARMACOCINETICA:
Somministrazione per os
Ben assorbito
Picco di assorbimento max 1-2 h
T ½ 3-8h
Biotrasformazione tramite ossidazione in composti con attività
schizonticida e gametocida
Escrezione urinaria e fecale
EFFETTI COLLATERALI:
Lievi: nausea, crampi addominali, cefalea
Gravi (rari): leucopenia, agranulocitosi, emolisi; anemia emolitica in
soggetti con carenza di glucoso 6 fosfato deidrogenasi
CONTROINDICAZIONI:
Primo trimestre di gravidanza
Allattamento
Carenza di glucoso 6 fosfato deidrogenasi
Non va somministrata per via parenterale (provoca ipotensione)
PROGUANIL
2- 4 diaminopirimidina
MECCANISMO D’AZIONE: - inibitore della diidrofolatoreduttasi
SPETTRO D’AZIONE: schizonticida ematico e sporontocida;
Utilizzato per: - profilassi dell’infezione sostenuta da tutti i ceppi
FARMACOCINETICA:
Somministrazione per os
Picco di assorbimento max 5h
T ½ 16 h
Metabolismo epatico (profarmaco; metabolita attivo; cicloguanil)
Escrezione urinaria
PIRIMETAMINA
2- 4 diaminopirimidina
In associazione con sulfodossina (Fansidar)
In associazione con dapsone (Maloprim)
MECCANISMO D’AZIONE:
- pirimetamina: inibitore della diidrofolatoreduttasi
- sulfodossina, dapsone: inibitori della diidropteroato sintetasi
SPETTRO D’AZIONE: schizonticida ematico e sporontocida;
Utilizzato per: - profilassi dell’infezione sostenuta da tutti i ceppi
- trattamento degli attacchi acuti da P. Falciparum nei ceppi
resistenti alla clorochina (Fansidar trattamento in
singola dose)
- trattamento della toxoplasmosi (in combinazione con un
sulfamidico)
FARMACOCINETICA:
somministrazione per os
Picco di assorbimento max 2-6h
T1/2 3gg
Metabolismo epatico
Escrezione urinaria
EFFETTI COLLATERALI:
Dosi elevate: dovuti all’interferenza con il metabolismo dell’acido folico;
anoressia, vomito, anemia, leucopenia, trombocitopenia e glossite atrofica.
Sovradosaggio acuto: interessamento del SNC con comparsa di
convulsioni
CHININA
Alcaloide, derivato dalla corteccia di varie specie di cincona
MECCANISMO D’AZIONE: - possibile azione tossica nei confronti dei
meccanismi nutrizionali del parassita
-possibile legame al DNA a doppio filamento con conseguente inibizione
della separazione delle eliche, inibizione della trascrizione e della sintesi
proteica
SPETTRO D’AZIONE: schizonticida ematico efficace negli stadi
eritrocitari della malattia.
Uso clinico: - trattamento degli attacchi acuti da P. Falciparum nei ceppi
resistenti alla clorochina
- trattamento parenterale della malaria grave da P. Falciparum
sia in ceppi resistenti sia in ceppi sensibili
FARMACOCINETICA:
Somministrazione per os
Picco di assorbimento max 1-3h
T ½ 7-12 h, 8-21h nei soggetti infetti
Metabolizzato nel fegato
Escrezione urinaria
Somministrazione parenterale (infusione lenta o IM)
EFFETTI COLLATERALI:
Irritazione della mucosa gastrointestinale
Ipoglicemia
Leucopenia, agranulocitosi, porpora trombocitopenica (rare)
Emolisi (carenza di G6PD)
Sovradosaggio: cinconismo ( tinniti, cefalea, nausea, alterazioni del visus)
Depressione cardiaca
Febbre ittero-emoglobinurica
CONTROINDICAZIONI:
Gravidanza
Neurite ottica, miastenia grave
Carenza di G6PD
INTERAZIONE CON ALTRI FARMACI:
No in associazione con meflochina
Aumento delle concentrazioni sieriche di digossina
Aumento dell’azione degli anticogulanti
Gli antiacidi che contengono alluminio ritardano
l’assorbimento della chinina
CHNIDINA
stereoisomero della chinina
USO CLINICO: terapia parenterale della malaria grave
EFFETTI COLLATERALI: cardiotossicità
FARMACI ALTERNATIVI
DOXICICLINA
Tetracilclina
Attiva contro l’infezione da P. Falciparum poliresistente
Non attiva contro la fase epatica
SPETTRO D’AZIONE: - profilassi in Thailandia e nei paesi adiacenti
- attacco acuto in associazione con chinina
EFFETTI COLLATERALI: -disturbi gastrointestinali, fotosensibilizzazione,
-vaginiti da candida
ALOFANTRINA
Composto fenatren-metanolico
SPERTTRO D’AZIONE: attivo per os verso tutti e quattro i composti malarici
USO CLINICO: -trattamento dell’infezine da P. Falciparum poliresistente
EFFETI COLLATERALI:
Prolungamento dell’intervallo QT e PR
CONTROINDICAZIONI:
Gravidanza, difetti della conduzione cardiaca
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE:
in associazione con meflochina viene potenziata l’azione aritmica
CHEMIOPROFILASSI DELLA MALARIA
Gli schemi profilattici vanno valutati caso per caso tenendo conto dei
seguenti punti:
1) Entità del rischio malarico, dipende dalle diverse zone di endemia e
dalla durata dell’esposizione al rischio malarico
2) Scelta del farmaco, che deve essere appropriato per la zona in cui il
viaggiatore si reca.
L’OMS ha suddiviso le zone di endemia in 3 fasce:
A) Messico e Centramerica, Turchia, Paesi Transcaucasici della ex Unione
Sovietica, Medio Oriente e parte della penisola arabica; ceppo
predominante: P. Vivax; farmaco di scelta: clorochina
B) Sub continente Indiano e paesi insulari dell’Oceano Indiano; farmaco di
scelta: clorochina e proguanil
C) Africa, Sud America, Sud-Est Asiatico e Nuova Guinea; farmaco di
scelta: meflochina (area di confine Cambogia, Thailandia,
Myanmar:dossiciclina)
3) Durata della profilassi,
l’assunzione di farmaci antimalarici a dose singola settimanale
deve essere iniziata almeno una settimana prima del viaggio, proseguire
durante tutto il periodo del soggiorno e per quattro settimane dopo la fine
del viaggio
La profilassi con farmaci a cadenza giornaliera va iniziata un giorno prima
4) Possibili effetti collaterali e controindicazioni dei farmaci,
La profilasi con meflochina dovrebbe essere iniziata due o tre settimane
prima della partenza per evidenziare eventuali effetti collaterali e poter
considerare possibili alternative
A donne in gravidanza e bambini vanno prescritti farmaci e posologie
specifiche