All. 09.05.12 Rev. 02 del 27.07.10 PARTE 1
SCHEDA INFORMATIVA
ALL’ INTERVENTO DI INTERVENTO DI CATARATTA
Approvata dalla SOI - Società Oftalmologica Italiana - anno 2003
Primo Aggiornamento 20 settembre 2009
Gentile Sig./ra,
Lei soffre di una patologia chiamata cataratta, responsabile di una diminuzione della vista.
Questa scheda contiene le informazioni sulla malattia, sul trattamento che Le viene proposto, sui
risultati e sui rischi.
Tutte le informazioni contenute in questo documento possono essere accompagnate da un’ampia
descrizione verbale di chiarimento. Quindi Lei è invitato a chiedere tutte le spiegazioni necessarie.
La sua patologia visiva si chiama ______________________________________________
Il trattamento che le viene proposto è ___________________________________________
Il responsabile del trattamento chirurgico è il Prof. / Dott. ___________________________
La Cataratta
La cataratta consiste nella opacizzazione del cristallino, che è la lente situata all’interno dell’occhio
(corrispondente all’obiettivo di una macchina fotografica). Occorre pertanto procedere alla sua
rimozione chirurgica e al posizionamento (impianto) di una lente artificiale sostitutiva.
Tecniche alternative e conseguenze del mancato o ritardato intervento
L’operazione è necessaria perché non esistono terapie che possono guarire una cataratta e il
mancato intervento comporta, in tempi variabili da soggetto a soggetto, la perdita pressoché totale
della capacità visiva.
Inoltre il ritardato intervento può rendere più difficile l'esecuzione della chirurgia.
L’intervento chirurgico
L’intervento viene effettuato in un ambiente chirurgico sterile e con l'ausilio di un microscopio
operatorio. E’ un atto chirurgico maggiore poiché consiste nell’incisione dell’occhio e
nell’estrazione di uno degli elementi interni: il cristallino.
Solitamente l’intervento si esegue in regime ambulatoriale e l’ospedalizzazione non è necessaria.
Dopo l’intervento è opportuno un breve periodo di riposo che sarà suggerito dal suo oculista
insieme all’anestesista.
Anestesia
L’occhio si può rendere insensibile con la sola instillazione di gocce o in alternativa con delle
iniezioni vicine all’occhio; solo in rari casi può rendersi necessaria l’anestesia generale. La scelta
viene effettuata dal chirurgo oculista col parere del medico anestesista sulla base delle condizioni
cliniche del paziente. Si terrà conto, per quanto possibile, anche del desiderio del paziente.
Tecnica di intervento
La rimozione della cataratta, nella maggioranza dei casi, viene realizzata con una sonda che
frantuma ed aspira il cristallino. Il cristallino è avvolto da un involucro sottile (capsula) che lo
sorregge. La capsula viene lasciata al suo posto, poiché occorre come supporto per il nuovo
cristallino artificiale e perché mantiene separata la porzione posteriore dell'occhio (vitreo e retina)
da quella anteriore.
Il cristallino naturale non più trasparente viene così sostituito da un cristallino artificiale.
L’incisione dell’occhio può essere suturata oppure no.
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Scelta del cristallino artificiale
Il cristallino artificiale (IOL) che viene impiantato solitamente è un cristallino che viene scelto per
vedere bene o per lontano o per vicino, non può correggere l’astigmatismo e filtra solo la radiazione
ultravioletta.
Esistono altri tipi di cristallino artificiale che permettono di vedere bene sia per lontano sia per
vicino, consentono di correggere anche l’astigmatismo e possono filtrare anche la radiazione blu.
Impianto di Lenti Intraoculari Toriche
L’impianto di questo tipo di IOL ha l’obiettivo di ridurre la dipendenza del paziente operato di
cataratta dall’uso di occhiali per lontano.
Nei soggetti con astigmatismo preoperatorio può essere indicato l’impianto di IOL toriche per
migliorare il visus naturale postoperatorio. Questo metodo di correzione dell’astigmatismo è
certamente più prevedibile e più stabile delle tecniche incisionali corneali. La preparazione del
paziente all’impianto di IOL toriche richiede oltre alla biometria anche lo studio della cornea per la
quantificazione dell’astigmatismo corneale per confrontarlo con quello totale. E’ necessario
eseguire una marcatura degli assi corneali o immediatamente prima dell’intervento alla lampada a
fessura o direttamente sotto il microscopio operatorio. Se si dovesse verificare un decentramento
della IOL Torica, evenienza possibile in un numero limitato di casi, potrebbe essere necessario un
nuovo intervento, meno impegnativo rispetto alla chirurgia della cataratta, per riposizionare la IOL
o in casi estremi sostituirla con una lente intraoculare tradizionale.
Impianto di Lenti Intraoculari Multifocali
L’impianto di questo tipo di IOL ha l’obiettivo di ridurre la dipendenza del paziente operato di
cataratta dall’uso di occhiali sia per lontano che per vicino. Queste IOL sono impiegate anche per la
correzione di difetti della vista che non possono essere operati con il laser e quindi anche in soggetti
giovani che non hanno ancora la cataratta.
E’ importante ricordare che per un risultato ottimale dell’impianto di lenti multifocali, può essere
necessario correggere un eventuale difetto rifrattivo residuo, presente successivamente
all’intervento per cui oggi si dà il consenso, utilizzando nella maggior parte dei casi, un laser ad
eccimeri.
Oggi sono disponibili due tipi di tecnologia applicata alle lenti multifocali: le lenti rifrattive e le
lenti diffrattive. Le due tecnologie possono essere utilizzate nello stesso paziente, impiantando nei
due occhi lenti differenti, per avere una migliore messa a fuoco sia per la distanza da vicino che per
quella intermedia. La tecnica che prevede questo uso differenziato è denominata Mix and Match.
Le lenti multifocali rifrattive, sono apprezzate per una ottima visione per lontano senza
penalizzazioni della distanza intermedia. Le loro prestazioni possono essere limitate da un diametro
pupillare maggiore dei valori di normalità.
Le lenti multifocali diffrattive sono apprezzate per una buona visione da lontano senza
penalizzazioni della visione da vicino. Sono meno efficaci per la lettura a distanza intermedia. In
genere sono meno dipendenti dal diametro pupillare.
Tutti i modelli di lenti multifocali possono causare la formazione di aloni intorno alle luci durante la
visione notturna e una riduzione della sensibilità al contrasto soprattutto quando il diametro della
pupilla supera i valori di normalità.
Normalmente i disturbi inerenti ad aloni intorno alle luci si stemperano in un periodo di 6 mesi.
In alcuni rari casi per una estremizzazione di questo disturbo, può essere necessario sostituire la
lente multifocale con una di tipo differente e ci si deve sottoporre ad un nuovo intervento.
Per ottimizzare la visione da lontano e da vicino è consigliabile operare i due occhi entro un
intervallo di poche settimane.
Impianto di Lenti Intraoculari Accomodative
L’impianto di questo tipo di IOL ha l’obiettivo di ridurre la dipendenza del paziente operato di
cataratta dall’uso di occhiali sia per lontano che per vicino. Queste IOL sono impiegate anche per la
correzione di difetti della vista che non possono essere operati con il laser e quindi anche in soggetti
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giovani che non hanno ancora la cataratta. E’ importante ricordare che per un risultato ottimale con
l’impianto di queste lenti può essere necessario correggere un eventuale difetto rifrattivo residuo,
presente successivamente all’intervento per cui oggi si dà il consenso, utilizzando nella maggior
parte dei casi un laser ad eccimeri.
Queste lenti sfruttano dei meccanismi caratteristici dell’occhio per attivare differenti
microspostamenti dell’ottica della lente per poter mettere a fuoco alle differenti distanze. Per
ottimizzare la visione da lontano e da vicino è consigliabile operare i due occhi entro un intervallo
di poche settimane Tutti i modelli di lenti accomodative possono presentare la formazione di aloni
intorno alle luci durante la visione notturna e una riduzione della sensibilità al contrasto soprattutto
quando il diametro della pupilla supera i valori di normalità.
Normalmente i disturbi inerenti ad aloni intorno alle luci si stemperano in un periodo di 6 mesi.
In alcuni rari casi per una estremizzazione di questo disturbo, può essere necessario sostituire la
lente accomodativa con una di tipo differente e ci si deve sottoporre ad un nuovo intervento.
Impianto di Lenti Intraoculari Filtranti la Luce Blu
La luce blu è quella porzione dello spettro visibile di più bassa lunghezza d’onda che permette la
visione di colori come il blu o il violetto. Esistono studi che mettono in relazione l’esposizione a
luce blu con l’insorgenza di degenerazione maculare senile. Il cristallino opaco non lascia passare la
luce blu, infatti i soggetti con cataratta subito dopo l’intervento hanno la sensazione di vedere tutto
blu perché non erano più abituati alla percezione del blu. Questo tipo di lenti tagliano la radiazione
blu solo nelle frequenze più dannose e lasciano passare invece le frequenze non dannose
permettendo così di poter nuovamente percepire i colori blu e violetto con minori rischi per la
retina.
Decorso postoperatorio
Prima di lasciare il centro chirurgico il paziente riceve un foglio nel quale sono indicate sia le
istruzioni postoperatorie che i farmaci da impiegare. Il paziente deve iniziare le cure entro poche ore
dall’intervento. Il paziente non deve mai sospendere le cure (colliri o pillole) di propria iniziativa. I
farmaci prescritti servono alla guarigione ed a prevenire complicazioni. In caso di dubbi sulla
modalità del decorso postoperatorio, il paziente dovrà contattare uno dei componenti dell’equipe
chirurgica.
Dopo l’intervento si potrà avere sensazione di corpo estraneo, bruciore, fastidio, lacrimazione
fotofobia, annebbiamento della vista e talvolta cefalea. La visione potrà essere poco nitida con
macchie rossastre dovute all'abbagliamento della luce utilizzata durante l'intervanto. Oltre alle
prescrizioni dei farmaci il chirurgo potrà consigliare l'impiego di una protezione oculare
(conchiglia) secondo modalità e tempi indicati. Successivamente all'intervento potrà rendersi
necessaria l'asportazione dei fili di sutura.
La vista migliorerà in funzione della situazione clinica preoperatoria. Se necessario, già dopo
qualche giorno potrà essere prescritta una correzione con occhiali provvisori.
L’attività professionale, l’uso di macchine o di strumenti pericolosi, la guida dell’auto sono
sconsigliati per un periodo di tempo che sarà definito dall'oculista.
Mesi o anni dopo l’intervento potrà verificarsi l'opacizzazione della capsula posteriore su cui poggia
il cristallino artificiale. Tale patologia si chiama “cataratta secondaria” (poiché da gli stessi sintomi
della cataratta) e causa un nuovo peggioramento della vista. Il trattamento consisterà nel realizzare
un’ apertura della capsula tramite un apposito laser.
A casa dopo l’intervento
Prima di instillare i colliri si consiglia un accurato lavaggio delle mani di chi effettua la
medicazione. La goccia va fatta cadere all’interno della palpebra inferiore (dopo averla
delicatamente abbassata facendo guardare verso l’alto), non bisogna invece toccare la palpebra
superiore. E' più facile effettuare questa operazione col paziente sdraiato (per le pomate la
procedura è uguale). Quando i colliri prescritti sono più di uno essi possono essere applicati uno di
seguito all’altro a distanza di qualche minuto .
E’ bene che almeno nei primi 2-3 giorni sia un familiare (o altra persona) ad instillare i colliri.
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Gli occhiali da sole proteggono dalla luce eccessiva e da piccoli urti accidentali e possono essere
usati anche durante tutta la giornata (quindi anche in casa ove prescritto) e per almeno una
settimana. La protezione dal sole è sempre essenziale per proteggere la retina.
Quando si va a dormire (la notte, ma anche il pomeriggio) applicare sopra l’occhio la conchiglia di
plastica protettiva fissandola con due strisce di cerotto. La conchiglia va usata la prima settimana
(salvo diversa indicazione del chirurgo). La conchiglia di plastica e gli occhiali scuri devono sempre
essere puliti (lavandoli con detersivo liquido ed asciugandoli con un fazzoletto di carta).
Per pulire le palpebre e le ciglia si potranno usare salviette medicate, sono piccole garze morbide,
che contengono un apposito detergente, o semplicemente cotone bollito. Per le prime due settimane
non conviene fare entrare acqua o sapone dentro l’occhio lavandosi il viso o i capelli. L’occhio
operato percepirà i colori in maniera più brillante e più viva di prima, soprattutto il blu.
Nei primi giorni le luci potranno apparire un po’allungate e circondate da aloni.
La guarigione completa avviene di norma entro uno o due mesi (dipende dal tipo di intervento
eseguito e dalle condizioni preoperatorie dell’occhio).
Nel periodo successivo all’intervento il paziente dovrà usare alcune attenzioni: evitare di dormire
col viso sul cuscino (ma si potrà dormire sul lato dell'occhio operato purché protetto dalla
conchiglia), evitare di strofinare l'occhio operato, evitare sforzi fisici eccessivi, evitare ambienti
polverosi.
Si potrà invece guardare la televisione, leggere (per quanto possibile poiché i vecchi occhiali da
vicino non saranno più adeguati e potrà risultare conveniente coprire la lente dell'occhio operato
con del cerotto, così da guardare solo con l'altro occhio). Si potrà fare la doccia (evitando di bagnare
l'occhio operato) e usare l' asciugacapelli (senza dirigere il getto d'aria verso l'occhio). La barba
potrà essere fatta fin dal giorno seguente.
La prescrizione definitiva degli occhiali potrà essere fatta dopo il primo mese (o più, a giudizio del
chirurgo).
L'entità di visione recuperabile con l'intervento dipenderà dalle condizioni preesistenti delle altre
strutture dell'occhio: retina, nervo ottico, cornea. Lesioni in queste strutture, dovute a malattie o
deterioramento senile, potranno limitare il recupero visivo finale.
Il paziente dovrà ricordare che anche a guarigione avvenuta si renderanno necessari periodici
controlli presso il proprio oculista. L'eventuale insorgenza di problemi è rara ed in genere risolvibile
quando diagnosticata in tempo.
Servizio Urgenze: ….............................................................................................................
(da completarsi, a mano o in prestampato, a cura del medico o della struttura)
Le complicanze
Per quanto sia perfettamente standardizzata e seguita da eccellenti risultati, l’operazione della
cataratta non sfugge alla regola generale secondo la quale non esiste chirurgia senza rischi. Non è
possibile per il suo oculista garantire in modo formale il successo dell’intervento o l’assenza di
complicanze.
Le complicanze si distinguono in preoperatorie, intraoperatorie e postoperatorie; queste a loro volta
possono essere gravi e meno gravi.
Complicanze preoperatorie gravi: sono estremamente rare e sono legate all’anestesia con
iniezioni. Consistono in:
Perforazione del bulbo oculare con o senza iniezione di anestetico nel bulbo oculare;
Danno al nervo ottico;
Complicanze preoperatorie meno gravi:
Emorragia palpebrale e/o perioculare e/o retrobulbare;
Danno (temporaneo) ai muscoli dell’occhio;
Complicanze intraoperatorie gravi: sono estremamente rare, si tratta di:
Emorragia intraoperatoria profonda. In casi eccezionali, può essere molto grave e portare
alla perdita della vista, se non addirittura alla perdita dell’occhio;
Complicanze intraoperatorie meno gravi:
Rottura della capsula posteriore (l’involucro del cristallino) senza caduta di materiale della
cataratta all’interno del vitreo;
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Rottura della capsula con perdita di materiale nel vitreo. La rimozione di materiale
lenticolare dal vitreo se è possibile deve essere trattata immediatamente con una modifica
della procedura chirurgica oppure può essere rinviata ad un secondo intervento;
Perdita di vitreo e/o ablazione di una parte di esso. E' una possibile conseguenza della
rottura capsulare;
Causticazione della ferita chirurgica: quando la cataratta è molto dura sono necessarie
energie elevate per frantumare il cristallino, per cui la sonda si riscalda e può ustionare la
ferita chirurgica con necessità di applicare una sutura a fine intervento;
Distacco della retina: come complicanza intraoperatoria è molto rara. Può richiedere uno o
più interventi per riattaccarla;
Estrazione incompleta del cristallino: possono rimanere piccoli frammenti celati dietro
elementi anatomici (come l'iride) che si rendono visibili solo nei giorni successivi. Nella
gran maggioranza dei casi essi si riassorbono spontaneamente. In alcuni casi può essere
necessario rimuoverli chirurgicamente;
Incorretto posizionamento del cristallino artificiale;
Rimozione di un piccolo frammento di iride;
Mancato impianto del cristallino artificiale: talvolta, anche nel caso sia già stato
programmato l’impianto di una lente intraoculare, si possono verificare condizioni
intraoperatorie che rendono non indicato l’impianto del cristallino artificiale. Altre volte è
necessario posizionare il cristallino artificiale in una sede diversa da quella abituale, come
davanti alla pupilla. Potrà anche accadere che si verifichino condizioni tali per cui il
chirurgo decida che sia più opportuno rinviare l'impianto del cristallino artificiale ad un
secondo tempo, e che questo sia impiantato in altra sede (fissazione sclerale). Queste
decisioni possono essere prese solamente dal chirurgo durante l’esecuzione dell’intervento.
In caso di mancata impianto, il paziente sarà costretto ad utilizzare una correzione ottica
particolarmente elevata, con occhiali o con lenti a contatto.
Estrazione totale della cataratta, cioè anche con il suo involucro. Verrà così a mancare il
supporto per posizionare il cristallino nella sede abituale. Si potrà effettuare l'impianto del
cristallino artificiale con un intervento successivo.
Fra le complicazioni postoperatorie alcune sono controllabili con terapie mediche e quindi sono
reversibili, altre possono invece causare modificazioni permanenti tali da rendere necessario un
successivo intervento di: trapianto di cornea, distacco di retina, rimozione di materiale della
cataratta caduto nel vitreo, riposizionamento/sostituzione/aggiunta di cristallino artificiale,
rimozione o aggiunta di punti di sutura.
Si invita pertanto il paziente a richiedere ulteriori informazioni in tal senso.
Complicanze postoperatorie gravi:
Infezione: è molto rara. Può essere curabile con terapia medica o chirurgica. In casi
particolarmente gravi, l’infezione può comportare la perdita anatomica e funzionale
dell’occhio;
Complicanze postoperatorie meno gravi:
Disturbi della cornea (annebbiamento temporaneo o persistente) nei casi più gravi può
richiedere il trapianto di cornea;
Edema retinico centrale che può causare una riduzione temporanea o permanente dell'acuità
visiva;
Danno retinico da illuminazione del microscopio operatorio;
Emorragia retinica;
Aggravamento di eventuali danni retinici preesistenti;
Chiusura imperfetta della ferita chirurgica soprattutto se si è verificata causticazione della
ferita chirurgica;
Riduzione o azzeramento dello spazio fra iride e cornea (profondità della camera
diminuita o abolita);
Prolasso dell’iride nella ferita chirurgica;
Abbassamento della palpebra superiore;
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Deficit dei muscoli oculari;
Emorragia della congiuntiva (che appare come una macchia rossa sul bianco
dell'occhio);
Aumentata sensibilità alla luce;
Diplopia (vedere “doppio”);
Infiammazione dell’occhio;
Aumento della pressione intraoculare;
Glaucoma;
Deformazione della cornea (astigmatismo);
Spostamento del cristallino artificiale;
Errore di calcolo del potere del cristallino artificiale: richiede l’uso postoperatorio di un
occhiale diverso da quello previsto; può essere necessario un altro intervento per la
sostituzione del cristallino sbagliato oppure un altro intervento per correggere il difetto
residuo;
A distanza di tempo e in rari casi potrà verificarsi la necessità di riposizionare o di
rimuovere il cristallino artificiale, come anche di doverlo sostituire
Il recupero visivo è legato non soltanto alla corretta conduzione dell’intervento chirurgico
ma anche alle condizioni anatomiche e funzionali preoperatorie del nervo ottico e della
retina ed allo stato della pressione intraoculare e delle condizioni generali dell’occhio.
Casi di speciale difficoltà
Esistono condizioni sistemiche ed oculari che rendono l’intervento di cataratta particolarmente
complesso con conseguente aumento del rischio di comparsa di complicanze.
Condizioni sistemiche: ipertensione arteriosa, alterazioni della coagulazione ematica, diabete,
depressione del sistema immunitario
Condizioni oculari: occhio infossato, opacità della cornea, camera anteriore bassa, scarsa midriasi,
cataratta avanzata che non consente la visione del riflesso rosso del fondo, sublussazione del
cristallino, esiti di precedenti procedure chirurgiche o laser, esiti di traumi oculari, anamnesi
positiva per traumi oculari anche senza evidenti alterazioni della statica lenticolare, miopia elevata,
glaucoma anche in fase di compenso presso rio.
Eventuali ulteriori complicanze che potrebbero verificarsi più facilmente nel suo specifico caso:
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E’ obbligatorio per il medico fornirle le informazioni sul trattamento che le viene proposto, sui
risultati attesi e sui rischi connessi all’intervento chirurgico stesso. La firma da parte Sua di questo
documento sarà la conferma per il medico di avere fornito tali informazioni in maniera che lei
ritiene adeguata e comprensibile e di aver soddisfatto ogni sua domanda. La firma di questo
documento non solleva il medico dall’obbligo di diligenza, perizia e prudenza.
ATTENZIONE!
1) L’intervento chirurgico è l’unica alternativa per risolvere il problema della cataratta.
2) Nell’intervento, dopo la rimozione della cataratta, normalmente viene impiantato un cristallino
artificiale.
3) Può verificarsi, negli anni successivi all’intervento, un’opacizzazione della capsula (involucro
del cristallino) responsabile di un nuovo calo della vista.
4) Il non eseguire correttamente le cure e medicazioni postoperatorie ed i controlli postoperatori può
compromettere il decorso e la buona riuscita dell’intervento.
5) Non è consigliabile fare sforzi fisici o strofinare l’occhio nei primi giorni dopo l’operazione.
6) Il recupero della visione dopo l’intervento dipende anche dalle condizioni preesistenti generali
dell’occhio.
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7) Dopo l’intervento di cataratta può essere necessario l’uso di lenti correttive.
8) Anche se in casi rarissimi una delle complicanze dell’intervento può essere l’infezione oculare.
Il sottoscritto paziente ___________________________________________________ con la
seguente firma che riconosce autografa, conferma di aver ricevuto il presente documento
informativo e tutte le spiegazioni richieste al medico oculista nella data riportata in calce.
Data, _______________
Firma del paziente____________________________________
In caso di paziente minore
Firma dei genitori del paziente minore
Padre ______________________________________________
Madre ______________________________________________
Firma e timbro dell’oculista ____________________________
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All. 09.05.12 Rev. 02 del 27.07.10 PARTE 2
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ATTO DI CONSENSO
INTERVENTO DI CATARATTA
Approvato dalla Società Oftalmologica Italiana - Marzo 2007
Primo Aggiornamento – Ottobre 2007
Secondo Aggiornamento – Maggio 2008
Terzo Aggiornamento – Settembre 2009
Il/La sottoscritto/a Sig/ra ___________________________________________________________
CF:__________________________________Documento: ______________N°________________
Rilasciato da ____________________________________________ il _______________________
Affetto/a da _____________________________________________________________________
nell’occhio DESTRO SINISTRO ENTRAMBI
Il/La/I ottoscritto/a/i________________________________________________________________
GENITORI
ESERCENTI
LA
POTESTA’
GENITORIALE
sul
minore_________________________________________________________________affetto/a da
_______________________________
nell’occhio DESTRO SINISTRO ENTRAMBI
Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________
COME
DA
DOCUMENTAZIONE
ALLEGATA
ALLA
CARTELLA
CLINICA
TUTORE/CURATORE/AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO/ RESPONSABILE DEI SERVIZI
SOCIALI
E/O
DI
COMUNITÀ
DI
_______________________________________________________________________affetto/a da
________________________________________________________________________
nell’occhio DESTRO SINISTRO ENTRAMBI
dichiara/dichiarano in piena coscienza
di aver fornito ai sanitari tutte le informazioni relative allo stato di salute oculare e generale
attuale e pregresso, nonché tutte le informazioni sulle terapie oculari e generali in corso e
pregresse;
di essere stato adeguatamente informato sulla dotazione tecnico-professionale della struttura
dove sarò operato e che, se in corso d’intervento si realizzasse una delle rarissime
complicanze che richiede il ricorso all’anestesia generale, e questa non fosse eseguibile
presso la struttura dove è effettuato l’intervento a cui ora acconsento, diventerebbe
necessario disporre il trasferimento in ambiente ospedaliero mediante ambulanza; di aver
ricevuto una completa spiegazione verbale del documento scritto di informazione
sullo
scopo
e
sulla
natura
del
trattamento
proposto
di
_______________________________________________________________________;
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che il documento scritto di informazione è stato spiegato e consegnato
il___________________;
di aver pienamente compreso le informazioni che sono state fornite sulla evoluzione naturale
della malattia, sulle conseguenze, sui rischi e sulle possibili alternative terapeutiche e di
condividere i possibili vantaggi e gli eventuali rischi o svantaggi derivanti dal trattamento
con particolare riguardo a trattamenti da eseguire contemporaneamente in entrambi gli
occhi;
di aver potuto chiedere al Prof./ Dott. __________________________ulteriori chiarimenti
sui seguenti punti ________________________________________e di aver avuto risposte
chiare, complete ed esaurienti;
di essere informato/a/i sull’obbligo di osservare le prescrizioni postoperatorie e sulle
conseguenze derivanti da negligenza nell’osservanza di dette prescrizioni;
di essere informato/a/i sull’obbligo di sottoporsi ai controlli postoperatori programmati e
sulle conseguenze derivanti dal mancato rispetto delle visite di controllo;
di aver letto e compreso perfettamente tutto ciò che è stato spiegato e che tutti gli spazi in
bianco sono stati completati o sbarrati prima della firma del presente atto;
di avere avuto il tempo necessario per riflettere e pertanto:
si rilascia il consenso al trattamento di
________________________________________________________________________
nell’occhio DESTRO SINISTRO ENTRAMBI
si autorizza
il Prof. /Dott. __________________________________ e la sua equipe ad eseguire il
trattamento oggetto dell’allegato documento di informazione;
caso, anche il trasferimento ad altra struttura adeguatamente attrezzata;
ad effettuare tutte le ulteriori terapie che si rendessero necessarie durante lo svolgimento del
trattamento o a seguito del trattamento;
ad effettuare tutte le variazioni al trattamento anche in riferimento a tutti i materiali utilizzati nel
corso del trattamento, inclusi quelli “impiantabili”, che si rendessero necessarie durante lo
svolgimento dello stesso.
Data, _______________
Firma del paziente____________________________________
In caso di paziente minore
Firma dei genitori del paziente minore
Padre ______________________________________________
Madre ______________________________________________
Firma e timbro dell’oculista ____________________________
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