La visita oculistica

Una visita oculistica è un momento con cui tutti prima o poi nella vita ci confrontiamo.
Spesso frettolosamente (la necessità, quasi dimenticata, di rinnovare la patente, la visita aziendale
per l’uso del videoterminale), come una ulteriore impegno da espletare rapidamente.
E talora non la riconosciamo neppure correttamente, identificandola in una semplice prescrizione di
lenti, ad esempio per lettura, correttamente eseguita da un capace tecnico nel suo negozio.
L’occhio e ciò che lo circonda sono, in realtà, una importante finestra sulla globalità del nostro
organismo e sul suo stato di benessere o malattia.
I nostri maestri, cresciuti in tempi il cui il supporto tecnologico alla diagnosi era ancora limitato,
raccomandavano d iniziare a visitare il paziente letteralmente nel momento in cui entrava nello
studio. La sicurezza o meno del suo incedere ed orientarsi nella stanza, il riscontro di ripetuti
movimenti esplorativi dello sguardo, l’eventuale urtare la sedia o la scrivania, costituiscono, ad
esempio, tutti significative spie di alterazioni del campo visivo .
Il colloquio introduttivo non deve, per celerità o per un malinteso senso di riservatezza, limitarsi ad
una semplice anamnesi oculare ma partire da una valutazione del quadro globale del paziente (e qui,
spesso, è necessario insistere), delle malattie od interventi che ha subito, di tutti i farmaci che
assume, delle abitudini alimentari e vizi (fumo,altro),della professione che svolge od ha svolto in
precedenza.
La valutazione fisica globale (obesità, magrezza, colorito, tremori) permette di avvicinarsi all’area
perioculare (viso in generale, sopracciglia,naso) e determinare le condizioni della pelle (secchezza,
arrossamenti, desquamazioni, piccole escrescenze), che si continuano nella regione palpebrale.
Le palpebre vanno attentamente studiate nella loro posizione e motilità, valutandone anche la
simmetria, e l’esame prosegue ,dopo essersi accertati di una corretta motilità dei bulbi oculari nelle
varie direzioni di sguardo, del loro parallelismo e della simmetria del loro aspetto, per naturale
transizione verso la regione del bordo palpebrale e della superficie oculare (congiuntiva e cornea).
E’ in questi momenti che l’attenta osservazione ad occhio nudo diviene esame con la cosiddetta
“lampada a fessura”, in pratica un microscopio binoculare dotato di un sistema di illuminazione
variabile per ampiezza ed angolazione.
In questi ultimi anni le condizioni della superficie oculare nel suo complesso, ivi compreso lo strato
(film) delle lacrime (ormai considerato la prima lente del sistema visivo) ha assunto una importanza
vieppiù crescente, soprattutto ai fini del comfort (gli ambienti in cui viviamo e lavoriamo sono,
purtroppo, sempre più secchi), dell’uso delle lenti a contatto e della possibilità di ipotizzare
interventi laser: l’esame potrà essere integrato, se necessario da piccole manovre e test, utili a
valutarne la funzione (cartine assorbenti per la quantità delle lacrime , loro colorazione per
studiarne la viscosità, toccature corneali con fili per saggiarne la sensibilità)).
Un esame accurato di come le pupille rispondono ad uno stimolo luminoso e, dopo valutazione
preliminare con i vari strumenti a disposizione (automatici o manuali) si passerà alla classica
misurazione del visus : i tradizionali tabelloni sono ormai stati quasi dappertutto sostituiti dagli
odierni proiettori (più luminosi e contrastati, indipendenti dalla distanza di lettura) o da autentici
piccoli computers a muro.
Ricordiamo che non tutte le lettere od i numeri sono ugualmente facili da leggere (è certo più
semplice distinguere una T da una V o da una O, piuttosto che tra N,M,H) e, quindi, prima di poter
concludere per una determinata quantità di decimi (“righe “ lette) sarà necessario valutare la
capacità di identificare la totalità dei componenti della riga stessa. Il paziente verrà, ovviamente,
aiutato con l’uso delle eventuali lenti correttive necessarie, la cui potenza viene indicata con il
termine di “diottrie”. E’ necessario, soprattutto dopo i 40 anni, valutare anche la necessità di lenti
per lettura, per lavoro da vicino, a causa delle progressiva, inevitabile, perdita di elasticità nella
messa a fuoco.
Il riscontro, ahimè, di una capacità visiva bassa e non adeguatamente correggibile può portare a
dover far alzare il paziente per avvicinarlo al test di lettura fino a quando non lo riconosca
(importantissimo ai fini medico legali) ed a sottoporlo alla lettura di particolari test quadrettati, per
ricercare la presenza di eventuali distorsioni delle linee o zone di assoluta non visione (come
tipicamente avviene nelle maculopatie)..
Due gocce di anestetico (ahi, che bruciore, ma sono pochi istanti) e si va a misurare, generalmente
aiutandosi con la lampada a fessura ed altri accessori) la pressione interna dell’occhio (ricordiamo
che la malattia potenzialmente correlata al suo aumento, il glaucoma, è generalmente silente,
asintomatica) per poi procedere, eventualmente usando altri collirii per dilatare la pupilla e
ricorrendo ad appositi strumenti ottici (mai visto un oculista con in testa un casco illuminato? Ecco,
non sta giocando a “Guerre Stellari” …) ad esplorare il resto dell’occhio.
Esame completo del cristallino (iniziali opacità, cataratta ?), del gel vitreale (quanti di noi vedono
le “mosche volanti”?, del nervo ottico (importantissimo anche ai fini neurologici) e della retina
(fondamentale nel casi di malattia diabetica, di ipertensione arteriosa e di altre patologie
sistemiche).
E’ evidente come ognuno di questi passi, per necessità rapidamente solo accennato, può, in
presenza del riscontro di situazioni dubbiose o francamente anomale, richiedere il ricorso ad
ulteriori manovre ed esami,taluni dei quali non di routine e, pertanto, spesso da rinviare per la loro
esecuzione ad un ambiente di secondo livello, quale può essere una struttura ospedaliera.
La nostra visita si concluderà con una breve conversazione, in cui, auspicando che non sia emerso
nulla di realmente patologico, si darà qualche spiegazione e consiglio sul tipo di lenti prescritte (il
cui successo, soprattutto in caso di modelli progressivi, è fondamentalmente legato ad una adeguata
collaborazione con il tecnico ottico) e sulle loro modalità di utilizzo (particolarmente per quanto
concerne le lenti a contatto : siamo di nuovo in presenza di microepidemie infettive da inadeguato
utilizzo).Una prescrizione farmacologica (solo ciò che è realmente necessario!) deve essere chiarita
nelle sue modalità e durata, mentre si tenderà ad abbondare,per le considerazioni sopra esposte, nel
consigliare prodotti lubrificanti (“lacrime artificiali”), utilissimi per migliorare il comfort del
paziente, evitando spesso il ricorso a veri e propri farmaci.
Un commiato e la formulazione del programma di visite successive : non esistono regole auree ma,
in assenza di malattie e considerando la già esistente e valida programmazione attuata dai colleghi
pediatri) si può proporre (traendo spunto dalle linee guida dell’American Academy of
Ophthalmology) che un adulto sano e non portatore di occhiali si faccia visitare ogni 5 anni fino ai
45 anni, poi ogni 3 fino ai 60 anni , ogni 2 fino ai 70 ed annualmente in seguito.
Questo tiene ovviamente conto di una autovalutazione consapevole ed informata e della necessità
ed opportunità di evitare di intasare le liste di prenotazione. Nel caso di un paziente cui venga, a
titolo di esempio, diagnosticata una cataratta è abbastanza prevedibile se si debba iniziare a
programmare un intervento nell’ambito dei successivi 6-12 mesi o se ci si possa limitare a rivederlo
dopo un anno : è molto difficile che ci possano essere cambiamenti significativi e, soprattutto,
imprevedibili, a distanza di tre o sei mesi …!