Gli strumenti Governo Clinico
1) LINEE GUIDA
Sono raccomandazioni
di comportamento
clinico
E non hanno tutte la
stessa “forza”
Non tutte le linee
guida hanno le stesse
caratteristiche di
“qualità”
2) AUDIT CLINICO
6 - Nuova raccolta
dati su processo ed
esito: parti cesarei =
15%
5 - Modifica
procedura:
attribuzione di
un case manager
a tutte le pz nel
3° trimestre di
gravidanza
4 – Dai dati: monitoraggio
delle pz insufficiente
all’ultimo trimestre : 50%
casi
1 - Appropriatezza:
ridurre parti cesarei
(raccomandazione LG)
2 - Appropriatezza:
indicatore di esito:
parti cesarei = 20%
3 - Raccolta dati su
processo ed esito:
parti cesarei osservati
= 30% (dovrebbero
essere 20%)
3) GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
4) ANALISI DELLE “BUONE PRATICHE”
Audit
Politerapie con antipsicotici
UO Psichiatria
DSMDP Forlì
2013-2015
AUDIT
RE - AUDIT
Contesto
Riferimento a linee-guida
Per quanto attiene al trattamento
farmacologico sono state consultate le LineeGuida: APA (2004 aggiornate 2009), NICE
(2003 aggiornate 2009), MAUDSLEY ( 2009),
WFSBP (2005 e 2006), SNLG (2007 aggiornate
2009), AIFA (2008).
Raccomandazioni che possono essere
utilizzate come strumento per migliorare la
qualità dell’assistenza e razionalizzare
l’utilizzo delle risorse.
Condivisione professionisti: in che misura i
comportamenti raccomandati dalle lineeguida si applichino ai casi clinici
Contesto
Studi comparativi sulla efficacia dei diversi farmaci antipsicotici fra il
2005 e il 2008 (CATIE, CUtLASS, CAFE, TEOSS, EUFEST): nessuno
evidenzia sostanziali differenze di efficacia tra i diversi antipsicotici
Contesto
Ci sono 4 principali tecniche di “switching” da un farmaco ad un altro:
1.sovrapposizione e sospensione “overlap and taper”: mantenere lo stesso
dosaggio del primo antipsicotico mentre il secondo viene gradualmente
aumentato al dosaggio terapeutico e quindi viene sospeso il primo;
Contesto
Ci sono 4 principali tecniche di “switching” da un farmaco ad un altro:
1.sovrapposizione e sospensione “overlap and taper”: mantenere lo stesso
dosaggio del primo antipsicotico mentre il secondo viene gradualmente
aumentato al dosaggio terapeutico e quindi viene sospeso il primo;
2.sostituzione brusca “abrupt switching”: prevede la sospensione brusca del
primo antipsicotico e l’introduzione del secondo antipsicotico;
Contesto
Ci sono 4 principali tecniche di “switching” da un farmaco ad un altro:
1.sovrapposizione e sospensione “overlap and taper”: mantenere lo stesso
dosaggio del primo antipsicotico mentre il secondo viene gradualmente
aumentato al dosaggio terapeutico e quindi viene sospeso il primo;
2.sostituzione brusca “abrupt switching”: prevede la sospensione brusca del
primo antipsicotico e l’introduzione del secondo antipsicotico;
3.sostituzione graduale “gradual switching”: prevede la graduale e completa
sospensione del primo farmaco e successiva e graduale introduzione del
secondo farmaco;
Contesto
Ci sono 4 principali tecniche di “switching” da un farmaco ad un altro:
1.sovrapposizione e sospensione “overlap and taper”: mantenere lo stesso
dosaggio del primo antipsicotico mentre il secondo viene gradualmente
aumentato al dosaggio terapeutico e quindi viene sospeso il primo;
2.sostituzione brusca “abrupt switching”: prevede la sospensione brusca del
primo antipsicotico e l’introduzione del secondo antipsicotico;
3.sostituzione graduale “gradual switching”: prevede la graduale e completa
sospensione del primo farmaco e successiva e graduale introduzione del
secondo farmaco;
4.sostituzione incrociata “cross tapering”: prevede la graduale sospensione
del primo farmaco mentre il secondo viene altrettanto gradualmente
aumentato.
Contesto
Ci sono 4 principali tecniche di “switching” da un farmaco ad un altro:
1.sovrapposizione e sospensione “overlap and taper”: mantenere lo stesso
dosaggio del primo antipsicotico mentre il secondo viene gradualmente
aumentato al dosaggio terapeutico e quindi viene sospeso il primo;
2.sostituzione brusca “abrupt switching”: prevede la sospensione brusca del
primo antipsicotico e l’introduzione del secondo antipsicotico;
3.sostituzione graduale “gradual switching”: prevede la graduale e completa
sospensione del primo farmaco e successiva e graduale introduzione del
secondo farmaco;
4.sostituzione incrociata “cross tapering”: prevede la graduale sospensione
del primo farmaco mentre il secondo viene altrettanto gradualmente
aumentato.
1 e 4 prevedono periodi di sovrapposizione
La maggior parte delle linee-guida preferisce la modalità “cross-taperig”. (da Maudsley
Prescribing Guidelines 2009).
Contesto
Alcune linee-guida prevedono tecniche di potenziamento in
situazioni di particolare complessità: sovrapposizione di due
antipsicotici (per brevi periodi) in caso di sintomatologia
psicotica non responsiva;
È prevista inoltre associazione con anticonvulsivanti (valproato e
carbamazepina) qualora si evidenzino sintomi riferibili ad ostilità ed aggressività;
associazione con antidepressivi o sali di litio per migliorare i sintomi affettivi
concomitanti; l’uso di benzodiazepine può essere utile nel controllo dell’ansia e
degli aspetti catatonici.
(da Maudsley Prescribing Guidelines 2009)
Obiettivo
Verificare il corretto utilizzo di farmaci antipsicotici secondo quanto definito dalle linee
guida, secondo i quanto definito in letteratura.
Pazienti
Soggetti in cura, ovvero con trattamento clinico-psichiatrico in essere, presso la UO
Psichiatria.
Composizione del team di Audit
Direttore UO Psichiatria, Medici Psichiatri, Sociologa, Programmatore
Stakeholder (“portatori d’interesse”) coinvolti
Direttore UO Psichiatria, Referente Qualità DSM-DP, UO Governo Clinico, UO Farmacia
Periodo di tempo nel quale sono stati raccolti i dati per l’audit
clinico
Rilevazione ad un giorno dell’anno.
____________________________________________________________________
T0 30 settembre 2013
23 maggio 2014 presentazione
26 settembre 2014 Audit Azioni di miglioramento
T1 17 novembre 2014
5 dicembre 2014 Re Audit Azioni di miglioramento
T2 2 aprile 2015
T3 28 agosto 2015
____________________________________________________________________
Modalità per la raccolta dati: retrospettiva (vedi foglio di raccolta dati
allegato al progetto)
Misurazione della qualità nell’audit
Criterio 1
La prescrizione farmacologica degli antipsicotici è:
Appropriata: prescrizione di 1 solo farmaco antipsicotico o 2 farmaci
antipsicotici contemporaneamente per un periodo minore di 4 mesi
Elevato rischio di inappropriatezza: prescrizione di 2 farmaci antipsicotici
contemporaneamente, per più di 4 mesi
Inappropriata: prescrizione di 3 farmaci antipsicotici contemporaneamente,
per più di 4 mesi
Criterio 2
Prescrizione farmacologica degli antipsicotici in modalità “off-label”, secondo le
indicazioni aziendali (Procedura Gestione clinica dei farmaci)
Risultati della raccolta dati
Criterio 1 (vedi Tabelle)
Problemi emersi dall’audit
% di elevato rischio di inappropriatezza, ovvero prescrizione di due antipsicotici
contemporaneamente.
Ipotesi sulle cause di ogni problema e come sono state identificate.
Vedi dopo
Proposte per i miglioramenti necessari per ottenere il miglioramento.
Vedi dopo
Riferimenti bibliografici
SNLG documento n. 14 Gli interventi precoci nella schizofrenia 2007 (agg. 2009)
AIFA Guida all’uso dei farmaci anno 2008
Gazzetta Ufficiale n. 60 13 marzo 2007
G. Muscettola, A. Rossi, S. Scarone. Giornale Italiano di Psicopatologia 2010;(16):196-224 Una valutazione ragionata
delle principali linee guida internazionali sulla farmacoterapia della schizofrenia Trattato Italiano di Psichiatria (II
edizione)
APA Practice Gudelines 2004
APA Guideline Watch (settembre 2009): Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia
NICE Schizophrenia Guideline 82, 2009 e 2014
Definizione di caso
• E’ stata raccolta un’analisi dei soggetti che
hanno in prescrizione farmaci antipsicotici
• Per ogni soggetto è stato definito se ha una
prescrizione di farmaci antipsicotici:
– Appropriata
– Elevato rischio di inappropriatezza
– Inappropriata
Definizione di caso (2)
– Appropriata: prescrizione di 1 solo farmaco
antipsicotico o 2 farmaci antipsicotici
contemporaneamente per un periodo minore di 4
mesi
Definizione di caso (2)
– Elevato rischio di inappropriatezza: prescrizione
di 2 farmaci antipsicotici contemporaneamente,
per più di 4 mesi
Definizione di caso (2)
– Inappropriata: prescrizione di 3 o più farmaci
antipsicotici contemporaneamente
Definizione del tempo: l’analisi è stata fatta ad un
tempo T , cioè sono stati considerati i soggetti con
trattamento clinico psichiatrico aperto giorno «x»
T
Data
T0
30 settembre 2013
T1
17 novembre 2015
T2
2 aprile 2015
T3
28 agosto 2015
Focus Audit Clinico: soggetti che
hanno una prescrizione con almeno
un farmaco antipsicotico al T0
n° 1415
% soggetti con prescrizione
antipsicotici
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (1)
Psicosi affettive: 570
Psicosi schizofreniche: 406
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (2)
Stati paranoidi: 89
Disturbi di personalità:76
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (3)
Altre psicosi: 68
Disturbi nevrotici: 64
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (4)
Ritardo mentale: 61
Reazione di adattamento: 33
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (5)
Droghe: 28
Altri disturbi non psicotici:15
% di soggetti per medico referente, per appropriatezza prescrizione
NCP
Altre evidenze emerse in sintesi
Soggetti con prescrizione di farmaci antipsicotici, per
numero farmaci non antipsicotici
I pazienti ai
quali
prescriviamo
molti
antipsicotici
sono anche
quelli che
assumono più
farmaci di
altro tipo
Soggetti che accedono solo in modo programmato (circa 45%) vs
soggetti che accedono anche senza appuntamento (circa 55%)
per appropriatezza prescrizione
Si tende ad essere meno appropriati con i
pazienti che accedono spesso al servizio
fuori dagli appuntamenti
Altre evidenze emerse in sintesi
Soggetti in strutture, ricoveri o ambulatorio, per
appropriatezza prescrizione
Essere ospitati
in una
struttura
aumenta
molto il
rischio di
essere trattati
inappropriatamente
Altre evidenze emerse in sintesi
Pazienti in cura vs pazienti nuovi (anche reingressi)
Nei pazienti
all’inizio del
trattamento
farmacologico e
in quelli non presi
in cura
stabilmente dal
CSM,
l’appropriatezza
è maggiore
Molecole
prescritte
(rilevazione accessoria durante lo studio dei dati
nel corso dell’Audit, 2014)
Molecole
prescritte
(rilevazione accessoria durante lo studio dei dati
nel corso dell’Audit, 2014)
Molecole
prescritte
(rilevazione accessoria durante lo studio dei dati
nel corso dell’Audit, 2014)
Audit 1°giornata 23/05/2014
“Presentazione dati integrati con linee di riferimento”
Verbale dell’incontro
1) Necessità di aggiornare le diagnosi nei prodotti in Log80, pensando ad una migliore
visualizzazione della diagnosi del paziente
2) Approfondire le tre situazioni critiche della popolazione analizzata in cui si può notare
come l’appropriatezza diminuisca “molto” con i soggetti in struttura, “abbastanza” in fase
di ricovero e anche nei soggetti che hanno accessi in accettazione.
- Soggetti in Struttura: Analizzare, per il prossimo incontro, il dato separando per tipologia
di Struttura (Accreditate e non)
- Soggetto in Ricovero: verifica del dato con eventuale distribuzione per tipologia di
struttura di Ricovero
3) Valutare se in Log80 si può aggiungere la dicitura “terapia al bisogno” nella prescrizione
ambulatoriale
4) Approfondire per quale popolazione tendiamo a prescrivere in appropriatamente.
- Suddividere il n. utenti con accessi in accettazione (escludendo i soggetti in struttura) tra
utenti forlivesi e non
5) valutare se è importante vedere dei nuovi casi e ricadute le caratteristiche
diagnostiche.
6) Si propone di sostituire sempre la terminologia “neurolettico” con “antipsicotico”
Audit 2° giornata 26/09/2014
“Analisi dei fattori critici locali e delle possibili azioni di miglioramento
Discussione delle proposte di miglioramento da attivare”
Azioni da implementare
Affinare/migliorare le diagnosi in Log80 (probabilmente molte di queste sono risalenti ai
primi periodi di trattamento e vanno riattualizzate); per questo motivo si invia ad ogni
psichiatra CSM l’elenco dei pazienti in oggetto con la diagnosi attribuita;
attribuita nel caso in cui si
rilevi la necessità di modificare la diagnosi questo naturalmente va fatto su Log80 nel
prodotto TCP.
Una seconda azione, che consentirebbe già nel prossimo incontro di Audit del 05/12/14 di
rilevare i primi miglioramenti effettivi, è quella di riconsiderare la terapia dei pazienti in
oggetto;
oggetto il gruppo ha fornito alcune indicazioni: naturalmente ridurre se possibile il
numero delle molecole impiegate; quando esistono terapie al bisogno, eventualmente
rimodulare i dosaggi o eliminarle qualora non vengano di fatto assunte; prendere in
considerazione i contesti residenziali che risultano quelli a maggiore inappropriatezza
(esempio San Camillo, Zauli ecc..) per migliorare l’appropriatezza prescrittiva.
Focus Audit Clinico: soggetti che
hanno una prescrizione con almeno
un farmaco antipsicotico al T1, 1095
% soggetti con prescrizione
antipsicotici
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (1)
Psicosi affettive: 415
Psicosi schizofreniche: 346
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (2)
Stati paranoidi: 71
Disturbi di personalità: 60
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (3)
Altre psicosi: 68
Disturbi nevrotici: 43
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (4)
Ritardo mentale: 40
Reazione di adattamento: 16
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (5)
Droghe: 23
Altri disturbi non psicotici: 10
% di soggetti per medico referente, per appropriatezza prescrizione
Focus Audit Clinico: soggetti che
hanno una prescrizione con almeno
un farmaco antipsicotico al T2, 1125
% soggetti con prescrizione
antipsicotici
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (1)
Psicosi affettive: 441
Psicosi schizofreniche: 356
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (2)
Stati paranoidi: 81
Disturbi di personalità: 48
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (3)
Altre psicosi: 77
Disturbi nevrotici: 31
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (4)
Ritardo mentale: 48
Reazione di adattamento: 16
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (5)
Droghe: 19
Altri disturbi non psicotici: 6
% di soggetti per medico referente, per appropriatezza prescrizione
Focus Audit Clinico: soggetti che
hanno una prescrizione con almeno
un farmaco antipsicotico al T3, 1096
% soggetti con prescrizione
antipsicotici
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (1)
Psicosi affettive: 432
Psicosi schizofreniche: 347
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (2)
Stati paranoidi: 82
Disturbi di personalità: 41
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (3)
Altre psicosi: 71
Disturbi nevrotici: 38
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (4)
Ritardo mentale: 44
Reazione di adattamento: 15
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (5)
Droghe: 18
Altri disturbi non psicotici: 7
% di soggetti per medico referente, per appropriatezza prescrizione
Focus Audit Clinico: soggetti che
hanno una prescrizione con almeno
un farmaco antipsicotico dal T0 al T3
% soggetti con prescrizione antipsicotici:
T0 = 1415; T1 = 1095; T2 = 1125; T3 = 1096
T0 barra senza contorno
T1 barra con tratteggio
T2 barra con contorno
T3 barra con contorno in grassetto
% psicosi affettive con prescrizione antipsicotici:
T0 = 570; T1 = 415; T2 = 441; T3 = 432
T0 barra senza contorno
T1 barra con tratteggio
T2 barra con contorno
T3 barra con contorno in grassetto
% psicosi schizofreniche con prescrizione
antipsicotici: T0 = 406; T1 = 346; T2 = 356; T3 = 347
T0 barra senza contorno
T1 barra con tratteggio
T2 barra con contorno
T3 barra con contorno in grassetto
% stati paranoidi con prescrizione antipsicotici:
T0 = 89; T1 = 71; T2 = 81; T3 = 82
T0 barra senza contorno
T1 barra con tratteggio
T2 barra con contorno
T3 barra con contorno in grassetto
% disturbi di personalità con prescrizione
antipsicotici: T0 = 76; T1 = 60; T2 = 48; T3 = 41
T0 barra senza contorno
T1 barra con tratteggio
T2 barra con contorno
T3 barra con contorno in grassetto
% altre psicosi con prescrizione antipsicotici:
T0 = 68; T1 = 68; T2 = 77; T3 = 71
T0 barra senza contorno
T1 barra con tratteggio
T2 barra con contorno
T3 barra con contorno in grassetto
% disturbi nevrotici con prescrizione
antipsicotici: T0 = 64; T1 = 43; T2 = 31; T3 = 38
T0 barra senza contorno
T1 barra con tratteggio
T2 barra con contorno
T3 barra con contorno in grassetto
% ritardo mentale con prescrizione antipsicotici:
T0 = 61; T1 = 40; T2 = 48; T3 = 44
T0 barra senza contorno
T1 barra con tratteggio
T2 barra con contorno
T3 barra con contorno in grassetto
% reazione di adattamento con prescrizione
antipsicotici: T0 = 33; T1 = 16; T2 = 16; T3 = 15
T0 barra senza contorno
T1 barra con tratteggio
T2 barra con contorno
T3 barra con contorno in grassetto
% droghe con prescrizione antipsicotici:
T0 = 28; T1 = 23; T2 = 19; T3 = 18
T0 barra senza contorno
T1 barra con tratteggio
T2 barra con contorno
T3 barra con contorno in grassetto
% altri disturbi non psicotici con prescrizione
antipsicotici: T0 = 15; T1 = 10; T2 = 6; T3 = 7
T0 barra senza contorno
T1 barra con tratteggio
T2 barra con contorno
T3 barra con contorno in grassetto
