Piano Terapeutico
Richiesto per la prescrizione di farmaci del Registro ADHD
Centro di prescrizione Az. USL __________________________________________________________________
Nome e Cognome del medico prescrittore _________________________________________
Paziente (iniziali nome e cognome)
Sesso
Codice Fiscale
Età
Indirizzo
AUSL di residenza
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M
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_____________________________
Tel. _____________
Data di nascita ________________
F
Tel. _________________________
Medico curante
NPI referente
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Diagnosi ICD10
prescrizione:
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- percorsi di trattamento precedenti (specificare)
- motivazione della scelta del farmaco
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Farmaco prescritto
Posologia
Durata del trattamento prevista fino al
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I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
(formato giorno mese anno)
Altri trattamenti farmacologici in atto:
antiepilettici
altro (specificare)
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Prima prescrizione
Prosecuzione cura su diagnosi di altro Centro
in trattamento presso il Centro di provenienza
Data controllo prevista per:
Prosecuzione cura
(specificare quale)
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I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
(formato giorno mese anno)
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Sospensione del trattamento
Motivo della sospensione:
effetto avverso
Data della sospensione
Data ______________________
mancata efficacia
I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
passaggio ad altro farmaco
(formato giorno mese anno)
Timbro e firma del medico prescrittore
