modulo richiesta di somministrazione del farmaco a

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ISTITUTO TECNICO STATALE “G. G.MARINONI”
Viale Monsignor Nogara, 2 - 33100 UDINE - Tel. 0432-541836 - 542640
http://www.itgmarinoni.it
Fax 0432-541663
CODICE FISCALE 8 0 0 1 0 6 7 0 3 0 7
e-mail: [email protected]
pec: [email protected]
MODULO DI RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DEL FARMACO A SCUOLA
Al Dirigente Scolastico
Scuola ___________________________
Via ___________________________
I sottoscritti:
______________________________________________________________________________
genitori di:
________________________________________________________________________________
frequentante la classe:_______ della scuola
di:_____________________________________________________
CHIEDONO
- che sia continuata a scuola la terapia prescritta, al proprio figlio, dal Medico curante o Centro di
riferimento, di cui allegano prescrizione medica.
- che sia instaurata in caso di necessità la terapia di emergenza, di cui allegano prescrizione medica
S’impegnano a fornire il farmaco e la prescrizione medica recante la necessità e indispensabilità di
somministrazione a scuola con posologia, orario e modalità.
Inoltre comunicheranno immediatamente ogni eventuale variazione di trattamento.
Si rendono disponibili a concordare un incontro in cui definire le modalità di intervento.
Recapiti telefonici:
________________________________________________________________
Luogo e Data
________________________________________________________________
Firma *
________________________________________________________________
* nel caso firmi un solo genitore, egli dichiara di essere consapevole di esprimere anche la volontà
dell’altro genitore che esercita la patria potestà.
d:\841090329.doc
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