Federico Marchetti
UOC di Pediatria e Neonatologia, Ravenna
Qualcosa è cambiato?
Antipiretici, Antibiotici, Steroidi orali ed inalatori,
Inibitori di Pompa, Antistaminici, Antileucotrienici
ANTIPIRETICI-ANTINFIAMMATORI
• L’assoluzione
del
paracetamolo
nella
ricorrenza del wheezing (che novità?!)
• Il buon uso dell’ibuprofene
• Flash sul paracetamolo
• La
mancata
risposta
all’antipiretico
(sfebbramento) è indicativa di una malattia
severa?
CONCLUSIONI
• Durante un periodo di 1 anno di valutazione non è stato
riscontrato un aumento delle esacerbazioni di broncospasmo o
di altri indicatori di complicanze dell’asma nei bambini che
hanno ricevuto paracetamolo rispetto a quelli randomizzati
all’uso dell’ibuprofene
• Liberi tutti… per qualcosa che i pediatri, in qualche modo, già
sapevano (corsi e ricorsi dei dubbi e delle conoscenze)
Alcune regole ed accorgimenti per un uso
efficace e sicuro del farmaco
QUANDO NON USARLO O USARLO
CON CAUTELA
Nel bambino disidratato/ipovolemico
(rischio di insufficienza
renale)
Nel bambino cardiopatico (con segni di scompenso); nel
nefropatico
Nel bambino in terapia con ACE inibitore e/o diuretico
Cautela nei casi di insufficienza epatica
Nel bambino asmatico/atopico si può usare, ma ci sono casi
che possono avere la comparsa di una crisi o segni di
angioedema (ipersensibilità ai FANS)
Ibuprofene e varicella
• Associazione controversa, non ancora con una
chiara correlazione, tra uso del farmaco e
maggiore rischio di infezione invasiva da
SBEA
• Nel dubbio evitare o usare in caso di “bisogno”
non evitabile
Clinical Quiz
6 anni febbre alta (39 ° C) e dolore addominale
periombelicale. E’ necessaria terapia analgesica.
Quale delle seguenti condizioni è più probabile che
possa diminuire il tempo per raggiungere livelli
plasmatici di picco di ibuprofene ?
A. Somministrazione con il cibo
B. Associazione con farmaci procinetici
C. Uso concomitante di paracetamolo
D. Somministrazione a stomaco vuoto
Effetto analgesico (e antipiretico)
stomaco vuoto o pieno?
2015- Studio su pazienti adulti
Conclusioni
C’è evidenza che una rapida concentrazione
plasmatica dei farmaci analgesici produce
un maggiore controllo del dolore
L’assunzione a stomaco pieno riduce
il picco plasmatico del farmaco
Questo può avere ripercussioni sul:
-Controllo del dolore (e della febbre)
-Necessità di ricorso ad altri farmaci per
controllo del sintomo
Take home message
• Per il trattamento di un “sintomo acuto”
meglio l’assunzione del FANS a stomaco
vuoto
• Il problema dell’assunzione a stomaco pieno
per ridurre effetto gastrolesivo si pone solo per
un uso in cronico
Flash sul paracetamolo
• E’ sempre preferibile, sia per la febbre che
soprattutto per il controllo del dolore, la via
orale
• L’assorbimento rettale
variabile ed incostante
è
estremamente
• Un effetto analgesico per via rettale dovrebbe
richiedere come prima dose 40 mg/kg, cosa
che espone ad un rischio di tossicità
La mancata risposta all’antipiretico (sfebbramento) è
indicativa di una malattia severa?
“Ci sono evidenze che un bambino febbrile ha maggiori probabilità di avere
una malattia severa (da eziologia magari batterica) se la febbre non scende in
modo convincente con l’uso dell’antipiretico?”
La risposta che si ricava dalle evidenze pubblicate in letteratura (8 studi) è che:
“La maggioranza degli studi indica che i medici (e i genitori) non devono far
riferimento alla sola risposta agli antipiretici per predire una malattia grave
nel bambino febbrile”.
King D. Arch Dis Child 2013;98(8):644-6.
Nella pratica per capire la gravità adotta il sistema a semaforo per
la valutazione del bambino febbrile
CORTISONICO ORALE
• Scalo o non scalo?
• SI, NO, quando?
L’asma di Gianni
•
•
•
•
•
Gianni è un bambino di 6 anni
Allergico all’acaro
Soffre di asma, ma ha un discreto controllo
Non fa farmaci di fondo
Ha una crisi acuta di asma discretamente importante concomitante ad una
virosi
• Pesa 22 kg
• Assume il prednisone alla dose di 25 mg/die per os con l’indicazione di
farlo per 6 giorni
• Dopo i 6 giorni di terapia cosa consiglio di fare?
Scala il cortisone o lo sospendo?
Le raccomandazioni riportate sul British Medical Formulary for
Children indicano come opportuna la pratica di scalare gradualmente
la dose di cortisone solo in presenza delle seguenti condizioni:
Quando scalare il cortisone
• Dosaggio >40 mg/die o >2 mg/kg/ die per una settimana;
• Oppure >1 mg/kg/die per un mese di prednisone (o dose-equivalente di
altra molecola);
• Durata di trattamento maggiore di 3 settimane a qualsiasi dosaggio;
• Recenti cicli di terapia ripetuti di qualsiasi durata/dosaggio
• Nuovo ciclo di terapia di qualsiasi durata/dosaggio entro un anno dalla
sospensione di un ciclo di terapia prolungato
• Dosi ripetute serali
• Presenza di altre cause di soppressione surrenalica (sepsi
meningococcica; malattia di Addison).
BNF for children
Tornando a Gianni
• Può sospendere il cortisone senza alcun
decalage
• Lo scalo andava pensato nel caso in cui avesse
eseguito pregressa terapia per os da poco
tempo o se era in terapia con cortisoni inalatori
da relativa lunga durata
Cortisone orale e altri eventi avversi
• Vomito 5,4% dei casi
(RR maggiore per formulazioni in tavolette o sciroppo; non mettere per
forza in correlazione con gastrolesività; dose correlato)
•
Cambiamenti comportamentali 4,7%
(ansia, iperattività e comportamento aggressivo; dose dipendente;
risoluzione spontanea, informare la famiglia)
•
Disturbo del sonno4,3%
• Infezioni 1% (attenzione alla varicella)
• Aumento della pressione arteriosa (relativamente
frequente, ma contenuto)
ANTIACIDI
•
•
•
•
Troppo e male
Troppo e male perché?
Farmaci non privi di eventi avversi
Il NO, spesso; il SI molto raramente, quando…
IL CONTESTO DI USO IN PEDIATRIA
A PROPOSITO DI USO DI FANS,
CORTISONE e…. GASTROPROTEZIONE
• In un bambino in trattamento con FANS o
cortisone devo usare un antiacido per
l’eventuale prevenzione di gastrite/ulcera?
Nel bambino
• Il trattamento con un FANS in un bambino (ibuprofene,
cortisone, aspirina a bassa dose) NON richiede in linea di
principio l’uso di un antiacido, anche in cronico
• Lo stesso vale per l’uso del cortisone, soprattutto se a dosi
non elevate
• L’uso può essere ragionevole in presenza di condizioni
concomitanti di stress (malattia severa) o di condizioni di
rischio o nell’uso concomitante di FANS e cortisone
Il malefico “reflusso gastro esofageo”
J Pediatrics 2016
Il malefico “reflusso gastro esofageo”
• Viene mantenuto il malinteso (che possa sempre trattarsi di qualcosa
meritevole di cura…) nel “distinguere il RGE dalla MRGE”.
• Il punto chiarificatore sarebbe quello di affermare in modo inequivocabile
che, al di fuori di situazioni di rischio (che nei fatti si limitano al bambino
con danno neurologico e a quello operato di atresia esofagea e pochi altri) e
in altri rari casi documentati, il “reflusso” non ha ragione di essere
nominato.
• Mantenere aperta la possibilità di una MRGE al di fuori di specifiche
condizioni lascia invece lo spazio per interpretare (e curare!) disturbi
innocenti (pianto, distacco dal seno, dolore colico, tosse, sonno disturbato)
proprio come possibile malattia da reflusso, anche contro evidenze
inequivocabili della letteratura
L’uso corretto delle parole…
L’uso corretto delle parole…
ANTIBIOTICI
Si conferma quello che sappiamo da anni
Di che cosa non vale la pena di parlare
Del bambino di 2-3 anni con la “gola rossa” nel contesto di
una IRA febbrile, che spesso ha il raffreddore, che magari
tossisce e che sta complessivamente bene
La probabilità che dobbiamo occuparcene per capire se ha
una forma virale o una infezione da SBEA non si pone in
quanto la sua faringite è contestuale alla IRA ed è virale
I° Accordo su un linguaggio comune tra
PS e PDF
• Evito di eseguire il tampone (test rapido) nel
bambino <2-3 anni con una gola rossa (di solito
contestuale a un IRA)
• Evito (di regola) di fare il tampone nel bambino con
gola rossa e raffreddore e tosse (vedi dopo)
UNO SCORE CLINICO per orientarsi
Forme da SBEA: Esordio improvviso dei sintomi, malessere, cefalea, vomito
Nuovo algoritmo diagnostico-terapeutico
QUALE TERAPIA NELLA FTA DA SBEA?
Trattamento
Raccomandazione
forte
Per la terapia della faringotonsillite streptococcica, l’antibiotico raccomandato
è amoxicillina. Streptococcus pyogenes è sempre sensibile a questo
antibiotico
Raccomandazione
forte
Per la terapia della faringotonsillite streptococcica, si raccomanda di
somministrare amoxicillina al dosaggio di 50 mg/Kg/die suddivisa in due
dosi al giorno (ogni 12 ore) per 6 giorni
Raccomandazione
debole
In caso di pregressa e accertata reazione allergica di tipo I alle
penicilline si suggerisce di utilizzare macrolidi; le resistenze di Streptococcus
pyogenes ai macrolidi in Emilia-Romagna, pur in significativa riduzione, sono
ancora presenti ed è quindi necessario un attento follow up dei bambini
trattati con questi antibiotici. Se la precedente reazione allergica alle
penicilline non era di tipo I è possibile utilizzare una cefalosporina
Raccomandazione
forte
Dopo un episodio di faringotonsillite si raccomanda di non eseguire l’esame
di “controllo” a fine terapia (RAD, esame colturale). Questo è inutile e può
generare la prescrizione di trattamenti inappropriati
II° Accordo su un linguaggio comune tra PS e PDF
•
•
•
•
L’uso del RAD è ragionevole nei casi dubbi
Se clinica fortemente suggestiva o positività al RAD uso
l’amoxicillina in due dosi ad un dosaggio di 50 mg/kg
per 6 giorni
Se non sfebbra in 24-(36) ore NON si tratta di una FTA da
SBEA e sospendo il trattamento evitando cambi di
antibiotico INUTILI.
E’ una forma virale (è un portatore di SBEA) sino a prova
contraria (se ha un ascesso me ne accorgo…)
Quale antibiotico per chi non è convinto?
l’ennesima metanalisi della Cochrane
Conclusioni degli Autori
(2016)
Non ci sono differenze significative tra i macrolidi e cefalosporine vs
penicillina nel trattamento della FTA da SBEA
Limitate evidenze suggeriscono, ma solo nell’adulto che il
trattamento con cefalosporina riduca il rischio di ricorrenza, ma
l’NNT è molto alto
Considerando questi risultati, il costo del trattamento e l’assenza di
resistenze la penicillina (amoxicillina) è il farmaco di I° scelta per il
trattamento della FTA da SBEA
LINEE GUIDA…STRUMENTO IN CAMMINO
Bambini con FTA da SBEA
(tampone positivo)
• Singola dose di amoxicillina 50 mg/kg
• Il giorno dopo Gruppo A nuova dose di amoxicillina prima del
test rapido; gruppo B non viene data nuova dose prima del test
rapido
• Obiettivo: vedere se una singola dose fa sparire lo SBEA
• Lo streptococco non era rintracciabile nel 91%
(IC 95% = 86-96) dei 111 bambini inseriti nello
studio testati tra 11-23 ore dalla I° dose
dell’antibiotico sia che avessero ricevuto la II°
dose o no
• A scuola dal giorno dopo…
OMA e antibiotici
• Sono più le convergenze che le distanze nelle LG, ma
la pratica è distante da una semplificazione
Tutte le LG prevedono l’opzione della vigile attesa
Tutte prevedono l’uso in I° istanza dell’amoxicillina nelle forme non severe (?)
I dosaggi dell’amoxicillina (e il numero di somministarzioni die)
sono mediamente variabili
Come trattare l’OMA
• Perché in alcuni casi posso attendere a usare
l’antibiotico
Numerosi RCT (e metanalisi) hanno dimostrato che
l’evoluzione verso la guarigione spontanea dell’OMA
riguarda circa l’80% dei casi
°
° L’uso precoce dell’antibiotico ha effetti marginali
sulla durata della febbre e del dolore; non è in grado di
prevenire le complicanze
Come trattare l’OMA
• Chi deve essere trattato subito con
l’antibiotico
°I
bambini con sindrome di Down, malformazioni
palato/orecchio, con immunodeficienza, malattie croniche
°Con età < (6)-12 mesi
°Con sintomi all’esordio severi
(febbre >39°C, malessere/intenso dolore nonostante uso analgesico)
° Con Otorrea
° Non hanno un contesto familiare in grado di condividere la “vigile
attesa”
Come trattare l’OMA
• Negli altri casi posso proporre di:
l’evoluzione spontanea dei sintomi entro 48-72
ore (la febbre va via, il dolore non c’è più)
°Attendere
°Usare subito l’antibiotico (eventualmente già prescritto) se
il bambino “peggiora” in questo arco di tempo con i suoi
sintomi, oppure ha una ripresa dei sintomi dopo apparente
miglioramento
°Se le cose vanno bene (consulenza telefonica) non ho
l’obbligo di rivedere il bambino basandomi, nelle mie
decisioni (prescrivo o meno l’antibiotico) (solo) sull’aspetto
della MT (torna “normale” in tempi lunghi, spesso persiste essudato)
Come trattare l’OMA
• Se decido di usare l’antibiotico
quale antibiotico utilizzo?
Si raccomanda di utilizzare amoxicillina alla posologia di 75 mg/kg/die in 3
somministrazioni per:
• 5 giorni nei bambini di età uguale o superiore a 2 anni;
• 8-10 giorni per i bambini con meno di 2 anni.
In caso di una buona risposta clinica e se si hanno problemi di compliance,
dopo almeno 48 ore di trattamento si può completare il ciclo utilizzando
amoxicillina al dosaggio di 90 mg/kg/ die in due somministrazioni.
(Raccomandazione forte)
Pensa al Pneumococco- I casi rari da HI sono quelli che guariscono da soli
Come trattare l’OMA
• Quando uso l’amoxicillina+acido clavulanico?
In caso di mancata risposta clinica dopo 48-72 ore di amoxicillina o di
recidiva (da 13 a 30 giorni dal primo episodio) si raccomanda l’uso
dell’associazione amoxicillina-acido clavulanico, al dosaggio di 75
mg/kg/die in tre somministrazioni per l’intera durata del trattamento.
(Raccomandazione forte)
Se non risponde guarda come sta il bambino:
-Sta bene sei rassicurato
-Ma valuta se possa avere una mastoidite
Un protocollo condiviso
della POLMONITE
2014
Da chi è causata la broncopolmonite
•
•
•
•
•
•
Virus bambino piccolo
Pneumococco a tutte le età (causa più frequente batterica)
Haempophilus influentiae (raro, intorno 5%)
Mycoplasma pneumoniae (ci si pensa in età scolare e adolescente)
20-30% infezioni miste, virus+batteri
Possibile una infezsione mista Pneumococco+Mycoplasma
• Ci sono dei sospetti sulla eziologia per l’insorgenza del quadro clinico
(acuto, febbre molto elevatapensa al pneumococco) ma non ci sono
sicuri elementi radiografici o di esami di laboratorio che fanno la diagnosi
eziologica
Chi è il bambino con bronco-polmonite
• Ha febbre molto elevata e sta male e non ha per forza un
aumento della frequenza respiratoria e ha all’inizio poca tosse
• Altra presentazione: ha febbre, un aumento della frequenza
respiratoria (e tossisce)
• All’ascoltazione del torace ha rantoli localizzati, magari con
qualche sibilo e/o una differenza nel murmure vescicolare tra
dx e sx (riduzione del mv)
• Se apprezzo ronchi-sibili bilaterali, in un contesto di infezione
respiratoria alta con poca febbre non ho con quasi sicurezza
una BPM
Elia 3 aa
Meningismo
Polmonite lobare senza
versamento
Sfebbra in 14 ore in
terapia con amoxicillina
per os
Ettore 5 aa
Respiro appoggiato
Molto febbrile
Polmonite lobare senza
versamento
Terapia antibiotica ev
con ampicillina
Sfebbra in 24 ore
Dimesso in 2 giornata
(e mezza) con
amoxicillina per os
QUALE ANTIBIOTICO ?
Amoxicillina
90 mg/kg/die in 2 dosi
45 mg/kg/die in 3 dosi
meglio 75-90 mg/kg/die in 3 dosi
per 7-10 gg
Nelle forme non complicate la terapia antibiotica orale ha la stessa efficacia di
quella per via ev (e ovviamente im da evitare sempre)
Lo sfebbramento (e il chiaro miglioramento della clinica), nelle forme da
pneumococco, avvengono in 24 ore (massimo 48 ore)
Macrolidi
In età scolare o adolescenziale se c’è sospetto clinico
Da associare se all’amoxicillina se non c’è chiara risposta clinica
TAKE HOME MESSAGE
• Le penicilline (amoxicillina, ampicillina) rimangono di prima
scelta nel trattamento delle infezioni da Pneumococco (otite,
sinusite, polmonite)
• Il fallimento della terapia non sembra essere dovuto al
fenomeno (contenuto) della resistenza del Pneumococco alla
penicillina (la resistenza intermedia si supera con dosi più
alte)
• Il fallimento è dovuto, nel caso della polmonite, alla
comparsa di complicanze (versamento pleurico, cavitazione)
(ceppi con “aggressività intrinseca”, condizioni dell’ospite)
• FINE
La frequenza respiratoria
• Gli indici clinici di allarme sono quelli che vanno
oltre i massimi indicati per la “normalità”, cioè di una
frequenza respiratoria:
• >60/m’ fino a 6 mesi;
• >50/m’ tra 6 e 12 mesi;
• >40/m’ tra 1 anno e 5 anni;
• >20/m’ > 5 anni
DEVO ESEGUIRE LA RADIOGRAFIA ?
• Non è necessaria nel bambino da trattare a domicilio (ma
anche in Pronto Soccorso)
• Utile eseguire RX se il bambino non risponde
all’antibiotico dopo 24-48 h per verificare la presenza di
eventuali complicanze (versamento) (o se stà molto male)
• Il quadro radiologico
dell’eziologia.
è
uno
scarso
indicatore
• Tanto più piccolo è il bambino tanto più è soggetta ad una
grande variabilità di lettura tra diversi radiologi.
Siamo nel 1998
LA RADIOLOGIA DEL TORACE IN SINTESI
BRONCOPOLMONITE
Rx torace
Motivazioni
Diagnosi certa
NO
Non ti serve
NO
Comunque tratti
SI
25% di BPM
Sintomi respiratori con E.O. positivo
Diagnosi fortemente sospetta
Sintomi respiratori con E.O. negativo
Sola ipotesi
Nessun sintomo respiratorio, E.O.
negativo, ma febbre elevata e leucocitosi
DEVO ESEGUIRE ESAMI EMATOCHIMICI
E COLTURALI ?
• Non sono necessari nel bambino da non ricoverare
• Gli indici di flogosi in fase acuta (mediamente) non
ci aiutano a distinguere una polmonite virale da quella
batterica.
• L’emocoltura non è necessaria nel bambino non
compromesso (utile se grave e se non risponde)
• Non è ritenuta necessaria la ricerca dell’antigene
pneumococcico urinario
MA SE LA DIAGNOSI NON E’ CERTA ?
Anna, 3 anni e ½ rinite, faringite, febbricola e tosse da 3
giorni al 4° giorno febbre a 39 – 40°, aumenta la tosse
con scadimento delle condizioni generali, mangia poco.
…ARRIVA IN PRONTO SOCCORSO O
AMBULATORIO
Bambina non sofferente, non preoccupante.
Non polipnea, non dispnea.
Febbre a rapida insorgenza elevata dal giorno
precedente
Ma respiro a tratti appoggiato
Ma l’esame obiettivo del torace è negativo !
Sei quasi certo che ha una broncopolmonite
Ma l’esame obiettivo del torace è negativo !
COSA FAI?
A) Formalizzi il sospetto, prescrivi l’amoxicillina
B) Fai un prelievo per Emocromo, PCR e ti regoli di
conseguenza.
C) Chiedi in prima battuta l’Rx torace.
D) Fai sia il prelievo che l’Rx torace.
Quando ricoverare
(in presenza di diagnosi certa)
•
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•
•
•
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•
Non mangia quasi nulla- E’ disidratato
Temperatura in più occasioni >39°C
Aumento della FR molto maggiore rispetto atteso
Rientramenti costali, alitamento pinne nasali
Apnea intermittente (lattante)
Tachicardia sproporzionata valori FC
Tempo di refill >2 sec
