AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 3 | luglio–settembre 2015
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[ Speciale
Pietro Ferrara1,2
Costanza Cutrona2
1
Clinica Pediatrica – Università Cattolica
del Sacro Cuore, Roma
2
Università Campus Bio-Medico, Roma
L
Tav o l a r o t o n d a C o n g r e ss o S I P / 2
]
Quale terapia per le infezioni
delle vie aeree superiori?
Le infezioni delle vie aeree superiori (URTIs) rappresentano
una delle patologie di più frequente riscontro in Pediatria.
e infezioni delle vie aeree superiori (URTIs)
rappresentano una delle patologie di più frequente riscontro in Pediatria. Le più comuni sono:
rinosinusite, otite media acuta (OMA), faringotonsillite
e laringite.1 Nonostante più della metà di tutte le prescrizioni antibiotiche ambulatoriali sia riconducibile ad una
URTI, tali condizioni sono a prevalente eziologia virale.
In particolare secondo un recente studio pubblicato sulla
rivista “Pediatrics” il numero delle prescrizioni anti microbiche per le URTIs negli USA risulta essere il doppio
rispetto al tasso atteso basato sulla prevalenza batterica
di tali infezioni: 11,4 milioni di prescrizioni antibiotiche
all’anno sarebbero dunque potenzialmente evitabili.2
Speciale Tavola rotonda Congresso SIP Quale terapia per le infezioni delle vie aeree superiori?
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Tabella 1. Terapia antibiotica della rinosinusite batterica
Età
Indicazioni
AMOXICILLINA
50 mg/kg/die in 3 dosi
Antibiotico di prima linea
AMOXICILLINA
CLAVULANATO
80–90 mg/kg/die di amoxicillina
+ 6.4 mg/kg/die di clavulanato in
2 dosi
• Sintomatologia severa
• Età <2 anni
• Bambino che frequenta l’asilo
• Recente trattamento antibiotico
CEFTRIAXONE
ev/im 50 mg/kg/die
Bambini che non possono
assumere terapia per os
CEFIXIME
8 mg/kg/die
LINEZODIL
In caso di peggioramento o
mancato miglioramento entro
72 ore dall’inizio della terapia
antibiotica
·
Otite media acuta
L
’otite media acuta (OMA) è un’infiammazione
acuta dell’orecchio medio, spesso preceduta da URTIs. I tre patogeni batterici più frequenti sono: S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis. La corretta diagnosi
di OMA si basa sull’esame otoscopico della membrana
timpanica; secondo l’American Academy of Pediatrics
(AAP), i criteri diagnostici per OMA sono:
rigonfiamento da moderato a grave della membrana timpanica (TM) oppure otorrea di nuova
insorgenza non riconducibile ad otite esterna acuta;
lieve rigonfiamento della TM e recente (<48 h)
insorgenza di dolore all’orecchio (che può manifestarsi anche con una non usuale attitudine del
bambino più piccolo a toccarsi o a sfregarsi l’orecchio) o intenso eritema della TM.
Il tipo di trattamento dipende dall’età del bambino e
dalla gravità dei sintomi.7 Le indicazioni al trattamento
antibiotico e i tipi di farmaci consigliati sono riportati
rispettivamente in Tabella 2 e in Tabella 3.8
La durata del trattamento deve essere di:
10 giorni nei bambini <2 anni di età o con presentazione severa;
7 giorni nei bambini di età compresa fra i 2 e i 6 anni;
5–7 giorni nei bambini ≥7 anni.9
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Tabella 2. Sintesi della strategia terapeutica dell’OMA non complicata (assenza di otorrea, complicanze intracraniche o storia di ricorrenza)
Diagnosi
Certa
Severità sintomi
Grave
Lieve
Grave
Lieve
Età <6 mesi
Antibiotico immediato
Antibiotico immediato
Antibiotico immediato
Antibiotico immediato
Età 6–24 mesi
Antibiotico immediato
Antibiotico immediato
Antibiotico immediato
Attesa vigile
Età >24 mesi
Antibiotico immediato
Attesa vigile
Attesa vigile
Attesa vigile
Tabella 3. Terapia dell’episodio di OMA
Caratteristiche episodio
Raccomandata
Alternativa
Sintomi lievi
No otorrea / No ricorrenza / No fattori di rischio*
AMOXICILLINA
(50 mg/kg/die in 2–3 dosi)
CEFACLOR
(40–50 mg/kg/die in 2 dosi)
Sintomi gravi
Otorrea / Ricorrenza / Fattori di rischio *
AMOXICILLINA + CLAVULANATO
(80-90** mg/kg/die in 2–3 dosi)
CEFUROXIME–AXETIL (30 mg/kg/die in 2 dosi)
CEFPODOXIME–PROXETIL (8mg/kg/die in 2 dosi)
* fattori di rischio di maggiore resistenza batterica: età < 3 anni, frequenza di day-care, fratelli più grandi in day-care, recente (<1 mese) terapia antibiotica; ** dose
riferita ad amoxicillina.
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L
a rinosinusite acuta è una malattia infiammtoria del naso e dei seni paranasali che si sviluppa in
conseguenza di una infezione virale delle vie respiratorie
superiori.3 Il pediatra dovrebbe sospettare un’eziologia batterica in caso di:
sintomatologia persistente caratterizzata da secrezioni nasali e/o tosse durante il giorno da più di 10
giorni senza miglioramenti; oppure
sintomatologia ingravescente caratterizzata da
nuova insorgenza o peggioramento di tosse, secrezioni nasali o febbre; oppure
insorgenza severa caratterizzata da febbre (TC
≥39 °C) e secrezioni nasali purulente per almeno
3 giorni consecutivi.
S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis sono i patogeni più comunemente associati alla sinusite batterica.
La terapia antibiotica, della durata di 7 giorni, deve essere
sempre eseguita in caso di insorgenza severa o sintomatologia ingravescente e valutata caso per caso nei bambini
con sintomatologia persistente. Gli antibiotici raccomandati sono riportati in Tabella 1. La terapia adiuvante può
includere corticosteroidi, lavaggi nasali, decongestionanti,
mucolitici e antistaminici. 4–6
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Rinosinusite acuta
Speciale Tavola rotonda Congresso SIP Quale terapia per le infezioni delle vie aeree superiori?
Il paracetamolo (10–15 mg/kg per dose) e l’ibuprofene (4–10 mg/kg per dose) sono considerati i farmaci di
riferimento per ridurre il dolore.10
Tabella 4. Trattamento antibiotico della faringotonsillite da SBEA
Indicazioni
Antibiotico
Trattamento
di prima linea
AMOXICILLINA
(50 mg/kg/die in 2 o 3 dosi al giorno per 10 giorni)
PENICILLINA V
In alternativa
Faringotonsillite acuta
P
er faringotonsillite acuta si intende un processo infiammatorio a carico dell’orofaringe e/o delle
tonsille, causata nella maggior parte dei casi da virus (rinovirus, coronavirus, adenovirus, virus dell’influenza, virus
parainfluenzae, coxsakievirus, herpes virus). Tuttavia circa
il 37% delle faringotonsilliti nei bambini >5 anni è causata
dallo streptococco β emolitico di gruppo A (SBEA). Gli
score basati sui dati clinici risultano di poca utilità nella
diagnosi differenziale tra forme batteriche e virali, per la
notevole sovrapposizione dei quadri; un punteggio basso
(zero o 1) del sistema di McIsaac può invece ragionevolmente escludere la diagnosi di infezione streptococcica,
nelle regioni a bassa prevalenza di malattia reumatica. La
terapia antibiotica è raccomandata solo nei bambini con
diagnosi microbiologicamente documentata di faringite
da SBEA. Gli antibiotici indicati sono riportati in Tabella 4. Il paracetamolo o l’ibuprofene possono anche in
questo caso essere utilizzati come terapia analgesica.11
Epiglottite
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L’
epiglottite si verifica nella fascia di età
compresa tra i 2 e i 7 anni, è una patologia grave,
potenzialmente fatale, caratterizzata da esordio brusco con
ipertermia, faringodinia e distress respiratorio rapidamente
ingravescente; il collo del piccolo paziente risulta iperesteso
nel tentativo di mantenere pervie le vie aeree. Lo stridore
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PENICILLINA BENZATINA
(600.000 UI se <30 kg o 1.200.000 UI se ≥30 kg) in unica
dose im
CEFALOSPORINE DI 2° GENERAZIONE
(cefaclor 40-50 mg/kg/die in 2 dosi o
cefuroxima axetil 20–30 mg/kg/die in 2 dosi; cefprozil
15–30 mg/kg in 2 dosi) per 5 giorni
in caso di dubbia compliance al trattamento
con amoxicillina per 10 giorni.
è un reperto tardivo, che indica un’ostruzione respiratoria
completa e la tosse abbaiante tipica della croup non è quasi mai presente. Ai fini diagnostici è necessaria la visualizzazione di un’epiglottide ingrandita “rosso ciliegia”: in
presenza di una diagnosi probabile o certa di epiglottite si
deve procedere alla laringoscopia, mentre in caso di dubbio
si può ricorrere ad una radiografia laterale delle vie aeree
superiori, che mostrerà il caratteristico “segno del pollice”.12
La sovraglottite può essere causata dall’ H. influenzae,
S. pneumoniae, S. aureus e SBEA. Il trattamento prevede
il controllo delle vie aeree seguito da terapia antibiotica
con cefalosporine, quali il ceftriaxone al dosaggio di 50–75
mg/kg/die e steroidi.13 Nella diagnosi differenziale bisogna sempre tener conto di alcune patologie: la tracheite
batterica, il croup difterico (caratterizzato da membrane
grigiastre fortemente adese al tessuto sottostante, che vanno incontro a sanguinamento in seguito ad asportazione),
il croup da morbillo, l’ inalazione di un corpo estraneo,
l’ascesso retrofaringeo o peritonsillare. Infine, in corso di
epiglottite il bambino può sviluppare polmonite, linfoadenite cervicale, otite media o raramente meningite
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Gli autori dichiarano di non avere
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.
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