edizione di
N e w s l e t t e r
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l ’ a g g i o r n a m e n t o
c o n t i n u o
d e l
f a r m a c i s t a
G RAZIE A UN CONTRIBUTO EDUCAZIONALE
Ottimizzare il trattamento dell’acne
Cristina E. Bello, Pharm.D
Assistant Professor, Pharmacy Practice
Nova Southeastern University
College of Pharmacy Fort Lauderdale, Florida
La fisiopatologia
L’acne volgare è un disordine cronico multifattoriale. Le sue lesioni, dette comedoni, originano
dall’interazione di quattro fattori patogeni: gli
androgeni, la produzione di sebo, il microrganismo Propionibacterium acnes e l’ipercheratinizzazione follicolare. L’acne compare spesso nell’adolescenza perché l’aumento dell’attività androgena in età puberale provoca la crescita delle
ghiandole sebacee e favorisce
la produzione di sebo a livello
del viso, del torace e del
dorso 2. La pelle, i follicoli
piliferi e le ghiandole sebacee
metabolizzano gli androgeni
(testosterone, androstenedione, deidroepiandrosterone) in
diidrotestosterone1. L’attività
delle ghiandole sebacee indotta dagli ormoni sessuali favorisce la formazione dei comedoni2,3. Le ghiandole sebacee
producono il sebo, composto
da gliceridi, squalene, colesterolo ed esteri della cera1. Il P.
acnes, il microrganismo anae-
L’
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Acne vulgaris, una dermatosi autolimitante molto comune che coinvolge le
unità pilosebacee della cute1, colpisce il
90% degli adolescenti e l’80% dei soggetti di età
compresa tra 12 e 25 anni2,3. Buona parte delle visite dermatologiche riguarda
l’acne4.
Sebbene nella maggior parte
dei casi si tratti di forme blande, l’acne può lasciare cicatrici fisiche e danni psicologici
permanenti1. I consigli dei farmacisti spesso aiutano a migliorare la qualità della vita
degli adolescenti affetti dalla
dermatosi, informando i pazienti sulle caratteristiche della malattia, ottimizzando i regimi terapeutici e sconfessando le credenze più diffuse sullo sviluppo e il trattamento
dell’acne.
Figura 1 - L’acne rosacea
OBIETTIVI: rivedere la fisiopatologia dell’acne volgare e familiarizzare con le terapie farmacologiche
per aiutare i pazienti ad ottimizzare il trattamento.
Al termine della lezione il farmacista dovrebbe essere in grado di:
• elencare i quattro fattori patogeni responsabili dello sviluppo dell’acne
• descrivere i benefici e i limiti delle diverse terapie farmacologiche disponibili per l’acne,
fra cui i preparati per uso topico, gli antibiotici orali, i contraccettivi orali e l’isotretinoina
• rivedere gli effetti collaterali dell’isotretinoina e le strategie per controllarli
• discutere le credenze associate allo sviluppo e al trattamento dell’acne
• descrivere il ruolo del farmacista nell’ottimizzazione delle terapie antiacne
COMITATO SCIENTIFICO Prof. Gaetano Bignardi
ANNO 1 •
NUMERO 2 •
•
Prof. Ubaldo Conte
BIMESTRALE
•
•
Prof. Umberto Maria Marinari
MARZO 2004
OBIETTIVOFARMACISTA
robico dei follicoli pilosebacei, libera acidi grassi
dai gliceridi del sebo. Questi acidi grassi irritano la
parete follicolare, provocando infiammazione e
aumentando il turnover cellulare1. Il P. acnes è
dotato di proprietà antigene, perché potenzia la
produzione di anticorpi, determinando una risposta
infiammatoria1,3, prolifera nell’insieme formato
dalle cellule follicolari e dal sebo in eccesso e
colonizza i follicoli e utilizza i lipidi del sebo come
nutrimento5. Il fattori chemiotattici e i mediatori
proinfiammatori rilasciati dal microrganismo tendono a contribuire al processo infiammatorio3.
L’ipercheratinizzazione follicolare interviene quando le cellule libere e adesive si accumulano nel follicolo sebaceo. Queste cellule tendono a ostruire il
follicolo, bloccando il deflusso del sebo, che si
accumula così nel follicolo ostruito, dando origine
alla lesione iniziale dell’acne, un microcomedone
clinicamente non rilevabile6.
Presentazione clinica
Le lesioni dell’acne si classificano in infiammatorie o non infiammatorie. La lesione base è il
✔ IN SINTESI
Cosa è
L’Acne vulgaris è una dermatosi autolimitante molto comune che coinvolge le unità pilosebacee della
cute. Colpisce il 90% degli adolescenti e l’80% dei soggetti di età compresa tra 12 e 25 anni.
Le lesioni dell’acne si classificano in infiammatorie o non infiammatorie. La lesione base è il comedone,
che si forma in presenza di un’eccessiva produzione di sebo combinata con un’eccessiva desquamazione dell’epitelio follicolare.
Come si effettua la diagnosi
Non esistono criteri diagnostici precisi per l’acne. Si ritiene che la presenza di 5-10 comedoni sia sufficiente per formulare la diagnosi; altri reperti importanti sono pustole, papule, noduli e cisti sul viso, sul
dorso e sul torace.
Come si cura
Non esiste una cura per l’acne. Gli obiettivi terapeutici consistono nell’alleviare il fastidio, migliorare l’aspetto cutaneo, prevenire la formazione di cicatrici e minimizzare lo stress psicologico.
Il trattamento va scelto puntando ad ottimizzare l’efficacia e a ridurre al minimo le reazioni avverse,
stemperando l’entusiasmo dei pazienti che, spesso, si aspettano miracoli dalle terapie.
Il trattamento più diffuso è la terapia di combinazione e le decisioni terapeutiche devono tener conto dei
fattori patogeni.
Indipendentemente dal farmaco scelto, è necessario un periodo di osservazione di 6-8 settimane prima
di stabilire se la terapia è efficace o se è necessario cambiarla.
La terapia topica è indicata per l’acne non infiammatoria da lieve a moderata. I trattamenti locali più
comuni sono prodotti a base di benzoile perossido, zolfo, resorcinolo, acido salicilico, tretinoina, adapalene, tazarotene, acido azelaico e antibiotici topici.
Per la terapia orale si possono impiegare: antibiotici (per l’acne da moderata a grave che non risponde
alle associazioni topiche e per l’acne ad elevato potenziale cicatriziale), i contraccettivi orali (nell’acne
giovanile), l’isotretinoina (nell’acne nodulare grave e recalcitrante, nonché nell’acne infiammatoria che
non risponde alle terapie convenzionali; è controindicata nelle donne in età fertile, eccezion fatta per
quelle che accettano di utilizzare 2 sistemi contraccettivi nel mese precedente all’inizio della terapia e in
quello successivo alla sospensione del trattamento).
Ruolo del farmacista
Oltre il 60% degli adolescenti ricorre all’automedicazione e tratta l’acne con farmaci da banco. Il farmacista si trova quindi nella situazione ideale per orientare la scelta dei prodotti o per consigliare un consulto con lo specialista.
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comedone, che si forma in presenza di un’eccessiva produzione di sebo combinata con un’eccessiva desquamazione dell’epitelio follicolare3. Il
“punto nero”, o comedone aperto, compare quando il sebo si mescola con le cellule libere nel follicolo e forma un tappo cheratinoso. Il colore
scuro dipende dall’accumulo di melanina e non è
quindi dovuto né allo sporco, né all’ossidazione
del grasso1,7. Il “brufolo a testa bianca”, o comedone chiuso, è causato da un processo infiammatorio o da un trauma a carico del follicolo 1.
Nell’acne infiammatoria, la zona intorno al
comedone può rilevarsi, arrossarsi e infiammarsi,
formando una papula4. In caso la parete del follicolo venga danneggiata o si rompa, i contenuti
possono riversarsi nel derma, presentandosi con
la forma clinica della pustola1. Le papule sono in
grado di penetrare nei tessuti circostanti, formando cisti e noduli4.
Non esistono criteri diagnostici precisi per l’acne. Nella pratica clinica si ritiene che la presenza
di 5-10 comedoni sia sufficiente per formulare la
diagnosi1,8. Altri reperti importanti sono pustole,
papule, noduli e cisti sul viso, sul dorso e sul
torace1. Nella Tabella 1 sono elencati i diversi tipi
di acne.
Obiettivi terapeutici
Non esiste una cura unica e specifica per l’acne.
Gli obiettivi terapeutici consistono nell’alleviare
il fastidio, migliorare l’aspetto cutaneo, prevenire
la formazione di cicatrici e minimizzare lo stress
psicologico 2. Inoltre, il trattamento andrebbe
scelto puntando ad ottimizzare l’efficacia e a
ridurre al minimo le reazioni avverse. È importante stemperare l’entusiasmo dei pazienti che,
spesso, si aspettano miracoli dalle terapie.
Nessun trattamento può far scomparire l’acne
dall’oggi al domani. In effetti, i miglioramenti si
manifestano nel tempo e solo attenendosi scrupolosamente alle terapie prescritte.
TABELLA 1 - TIPI DI ACNE
Acne aestivalis (acne di Mallorca)
Acne conglobata
Acne da cosmetici
Acne da farmaci
Acne del neonato
Acne da unguento
Acne detergicans
Acne escoriata
Acne fulminans (grave forma di acne conglobata, detta
anche acne maligna)
Acne infantile
Acne meccanica (acne da cerchietto o da cinturino)
Acne professionale
Acne tropicale
Acne volgare
Cheratosi pilare
Cloracne
Follicolite da Gram-negativi
Dermatite periorale
Pioderma facciale
Fonte: adattato da Han NH, Nowakowski PA, West DP. In: Dipiro
JT, Talbert RL, Yee GC, Matze GR, Wells BG, Rosey LM, eds.
Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach. Stamford,
CT.1999:1489-1504.
Landow K. Dispelling myths about acne. Postgrad Med.
1997;102(2):94-112.
peutiche si basano su uno o più fattori patogeni.
La Tabella 2 elenca i farmaci per l’acne, indicando se agiscono sulla produzione di sebo, l’ipercheratinizzazione, il P. acnes o l’infiammazione.
La tabella può servire a scegliere il trattamento in
base ai fattori da cui dipende l’acne del singolo
paziente. Indipendentemente dal farmaco scelto,
è necessario un periodo di osservazione di 6-8
settimane prima di stabilire se la terapia è efficace o se è necessario cambiarla2.
Terapia topica
La terapia topica è indicata per l’acne non
infiammatoria da lieve a moderata5. Tra i trattamenti locali si annoverano prodotti a base di benzoile perossido, zolfo, resorcinolo, acido salicilico, tretinoina, adapalene, tazarotene, acido azelaico e antibiotici topici.
Trattamento
La terapia di associazione di più farmaci è il trattamento più diffuso per l’acne. Le decisioni tera-
Benzoile perossido. Il benzoile perossido è un
farmaco efficace e molto conosciuto che presenta
proprietà antibatteriche e comedolitiche. Le rea-
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Figura 2: Comedone chiuso
zioni avverse più comuni sono disidratazione e
irritazione. In una percentuale di pazienti inferiore all’1% compaiono forme di dermatite da contatto che richiedono la sospensione della terapia5.
Un aspetto negativo del benzoile perossido è che
la sostanza viene metabolizzata in perossido di
idrogeno e in acido benzoico, il che provoca la
decolorazione dei peli e dei tessuti7.
Gli effetti collaterali si possono limitare utilizzando prodotti a bassa concentrazione, come il
gel al 3%. I gel sono sconsigliati ai pazienti con
pelle eccessivamente secca, perché il loro conte-
nuto alcolico tende ad accentuare la disidratazione1. Al contrario, sono indicati per le pelli grasse
perché hanno un effetto astringente.
Di norma, i gel a base di benzoile perossido tendono ad essere più potenti, mentre le creme, le
lozioni e i saponi agiscono sulla pelle in modo
più delicato1. Al fine di minimizzare l’irritazione,
si raccomanda di iniziare la terapia con formulazioni di benzoile perossido a bassa concentrazione, aumentando progressivamente le concentrazioni o la frequenza di applicazione nell’arco di
diverse settimane1. Gli individui di carnagione
chiara con pelle umida sono in genere più sensibili agli effetti essiccanti e irritanti del benzoile
perossido. A questi pazienti si raccomanda di
applicare la sostanza 30 minuti dopo essersi lavati e asciugati, al fine di minimizzare l’irritazione1.
Eccezion fatta per casi specifici, i prodotti a base
di benzoile perossido non devono essere applicati
contemporaneamente ad altri farmaci topici.
Qualora ciò sia assolutamente necessario, è
importante che l’applicazione del benzoile perossido avvenga diverse ore dopo quella degli altri
prodotti4.
TABELLA 2 - I FATTORI PATOGENI SU CUI AGISCONO I PRINCIPI ATTIVI FARMACOLOGICI
Farmaco
Produzione di sebo
Ipercheratinizzazione
P. acnes
Infiammazione
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Sì
Sì
Sì
No
No
Sì
Si
No
Sì
Sì
Sì
Non noto
Sì
Sì
Sì
Sì
No
No
Sì
Possibile
Non noto
Non noto
Possibile
Possibile
Possibile
Possibile
Possibile
No
No
Possibile
No
No
No
No
No
Sì
Sì
No
Sì
Sì
Sì
No
No
Sì
Sì
Sì
No
Sì
Possibile
Possibile
Sì
No
Possibile
Agenti topici
Adapalene
Acido azelaico
Benzoile perossido
Clindamicina
Eritromicina
Resorcinolo *
Acido salicilico
Sulfacetamide di sodio *
Zolfo
Tazarotene
Tretinoina
Farmaci sistemici
Clindamicina
Eritromicina
Isotretinoina
Contraccettivi orali
Tetracicline
* Non in commercio in Italia
Fonte: adattato da Seaton TL. In: Young LY, Koda-Kimble MA, eds. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. Vancouver, WA:
Applied Therapeutics; 2001:37-1-37-11.
Wood A. Therapy for acne vulgaris. N Eng J Med. 1997;336(16):1156-1162.
Thiboutot D. New treatment and therapeutic strategies for acne. Arch Fam Med. 2000;9(2):179-187.
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In caso le cellule morte e il sebo ostruiscano questo percorso, si ha la formazione di un comedone o di un punto
nero.
▲
Tretinoina. La tretinoina è un derivato della vitamina A che normalizza l’ipercheratinizzazione
follicolare5. Il principio attivo si utilizza spesso
per le forme di acne da lievi a moderate che non
migliorano con il benzoile perossido o con gli
Le ghiandole sebacee nei follicoli piliferi secernono una
sostanza oleosa chiamata sebo, che in genere defluisce
attraverso il follicolo verso la superficie cutanea.
▲
I retinoidi: la tretinoina, l’adapalene,
il tazarotene.
LA PROGRESSIONE CLINICA DELL’ACNE
▲
Zolfo, resorcinolo e acido salicilico. Lo zolfo, il
resorcinolo e l’acido salicilico sono cheratolitici.
La monoterapia a base di tali principi attivi è
meno efficace rispetto ad altri trattamenti topici
ed è questo il motivo per cui si preferisce utilizzarli in associazione7. Le tre sostanze presentano
numerosi svantaggi. Lo zolfo conferisce alla
pelle una marcata colorazione giallastra e ha
spesso un odore sgradevole (uovo marcio)7. Il
resorcinolo (non in commercio in Italia) provoca
la formazione di squame brunastre, soprattutto
nelle persone di carnagione scura7. Quest’effetto
scompare con la sospensione del trattamento. Le
preparazioni a base di acido salicilico con concentrazioni superiori al 2% sono sconsigliate per
le terapie antiacne. Tali concentrazioni, che possono rivelarsi distruttive per il tessuto cutaneo,
vengono generalmente riservate alla rimozione
delle verruche e al trattamento della psoriasi.
Sebbene sia un evento raro, la terapia topica può
indurre salicilismo (intossicazione da salicilati)7.
I sintomi sono cefalea, vertigini, acufeni, sonnolenza, nausea/vomito e diarrea. Il salicilismo è
reversibile quando le concentrazioni plasmatiche
sono nel range terapeutico7. L’associazione benzoile perossido + acido salicilico è fortemente
sconsigliata perché aumenta il rischio di reazioni
avverse7.
Una lozione su prescrizione medica a base di sulfacetamide al 10% (attualmente non in commercio in Italia), sembra avere proprietà antibatteriche10. Al momento, non esistono sperimentazioni
cliniche pubblicate che ne abbiano testato l’efficacia e la sicurezza come trattamento antiacne5.
Tra le reazioni avverse, che sono rare e quasi
esclusivamente topiche, la più significativa è l’ipersensibilità5,10. La sulfacetamide è controindicata nei soggetti allergici ai sulfamidici5,10.
L’acne grave o “cistica” si sviluppa quando i batteri (P.
acnes) e il sebo si accumulano nel follicolo, provocando il
rigonfiamento dell’area e la formazione di pustole e noduli.
antibiotici topici. La tretinoina è indicata anche
per i soggetti intolleranti al benzoile perossido o
agli antibiotici per uso topico1. La sostanza favorisce l’espulsione dei comedoni e previene la formazione di nuove lesioni. La tretinoina può provocare una riacutizzazione dell’acne entro 2 settimane dall’inizio del trattamento: i miglioramenti cominciano ad essere visibili dopo 8 settimane e si consolidano entro 3-4 mesi. Gli effetti
indesiderati della tretinoina sono irritazione,
edema e desquamazione11. Gli idratanti topici
spesso alleviano l’eccessiva disidratazione, senza
compromettere l’efficacia6.
Aumentando progressivamente la frequenza di
applicazione da 1 volta ogni due giorni a 2
volte/die si riesce a migliorare la tolleranza alla
tretinoina1. Si raccomanda di applicare il principio attivo sulla cute asciutta, 30 minuti dopo
essersi lavati. La tretinoina tende ad accentuare la
sensibilità individuale alla luce solare, perché
provoca un leggero assottigliamento dello strato
corneo5. È consigliabile suggerire ai pazienti di
indossare abiti protettivi e un cappello, nonché di
utilizzare una protezione solare durante il trattamento con la tretinoina. L’uso delle lampade per
l’abbronzatura artificiale è controindicato nei
pazienti in terapia con questo retinoide.
La tretinoina è commercializzata in forma di
creme, gel e preparati liquidi. Nel 2000 sono
state introdotte sul mercato statunitense due
nuove formulazioni di tretinoina: un gel allo
0,1% che è costituito da piccole sfere simili a
spugne (microspugne) che rilasciano progressivamente il principio attivo e una crema allo
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L’applicazione del benzoile perossido al mattino
e della tretinoina alla sera tende ad aumentare
l’efficacia e a minimizzare le reazioni avverse1.
Di norma, ai pazienti si raccomanda di applicare
la tretinoina 1-2 ore prima o dopo il benzoile
perossido, sia per ridurre al minimo l’irritazione
che per ottimizzare l’efficacia5. Gli antibiotici
topici tendono a diminuire l’irritazione indotta
dalla tretinoina5.
Non vi sono dati che permettano di raccomandare
l’uso simultaneo o in associazione di più retinoidi
topici. In genere si sconsiglia l’associazione con i
cheratolitici per minimizzare l’irritazione12.
GLOSSARIO
Acne blanda: è caratterizzata da occasionali eruzioni e
macchie. Viene spesso trattata con farmaci da banco.
Acne grave (cistica o nodulare): forma di acne con
ampie papule o cisti rosse e dolenti sul viso, sul collo, sul
torace e sul dorso. Spesso esita in lesioni cicatriziali e viene
trattata con farmaci su prescrizione medica.
Acne moderata: è caratterizzata da frequenti eruzioni che
possono interessare vaste zone cutanee. Spesso richiede
trattamenti con farmaci topici e antibiotici orali su prescrizione medica.
Acne non infiammatoria: comedoni che non si associano
ad arrossamento della cute.
Acne rosacea: forma di acne infiammatoria che colpisce
prevalentemente il volto dei soggetti adulti e con maggiore
frequenza le donne.
Comedone: punto nero; tappo di materiale sebaceo, coronato da una massa di detriti epiteliali, che ostruisce l’orifizio
pilosebaceo.
Nodulo: ampia massa spesso dolente, profonda e colma di
pus. Si tratta della lesione acneica più grave che spesso provoca cicatrici.
Papula acneica: piccolo rilievo infiammato e prominente
della cute associato all’acne.
Papula: comedone infiammatorio caratterizzato da un piccolo rilievo solido e circoscritto.
Pilosebaceo: relativo ai follicoli piliferi e alle ghiandole sebacee.
Brufolo a testa bianca: comedone chiuso, caratterizzato
da un piccolo rilievo cutaneo solido, chiuso e di colore biancastro.
Punto nero: comedone aperto, non infiammatorio, con la
parte superiore di colore scuro e contenuti compatti.
Pustola: comedone infiammatorio caratterizzato da un piccolo rilievo cutaneo circoscritto, che contiene materiale purulento.
Sebo: sostanza oleosa prodotta dalle ghiandole sebacee.
Adapalene. L’adapalene è un composto topico di
tipo retinoide, immesso sul mercato nel 19975.
Ha la stessa efficacia della tretinoina, ma è meno
irritante5,13. La sua struttura differisce da quella
della tretinoina e la sostanza sembra avere proprietà antinfiammatorie. La sua efficacia è analoga a quella del gel di tretinoina allo 0,025% ed è
anche meglio tollerato5.
0,025% che utilizza polimeri idrofili che limitano
la migrazione del farmaco nel tessuto profondo,
riducendo così l’irritazione. Sembra che entrambe le formulazioni abbiano meno effetti collaterali e siano più gradite ai pazienti rispetto ai preparati di vecchia generazione5. È importante ricordare che questi prodotti presentano una potenziale fotosensibilità.
La tretinoina può essere associata al benzoile
perossido e agli antibiotici topici perché ne favorisce la penetrazione e ne potenzia l’efficacia5.
Tazarotene. Il tazarotene è un profarmaco che
viene convertito in un metabolita attivo, l’acido
tazarotenico, al momento dell’applicazione5. Non
esistono sperimentazioni cliniche che confermino
l’affermazione secondo cui questo principio attivo sarebbe meno irritante rispetto ad altri retinoidi topici5. Il gel e la crema di tazarotene allo
0,1% sono indicati per il trattamento della psoriasi e dell’acne13. È stato dimostrato che la somministrazione orale di questo principio attivo è teratogena negli animali, mentre tale effetto è assente
negli studi relativi all’applicazione topica.
Nonostante questi risultati, il tazarotene è classificato come farmaco di categoria X in gravidanza
(classificazione FDA: studi in animali o esseri
umani hanno dimostrato anomalie fetali o vi è
l’evidenza di rischio fetale. Il farmaco è controindicato in donne in gravidanza e in età fertile)13.
Acido azelaico. Gli effetti benefici dell’acido
azelaico sull’acne sono stati scoperti per caso in
un gruppo di pazienti trattati per melasma (macchie della cute da iperpigmentazione) che avevano notato un miglioramento dell’acne 13. La
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TABELLA 3 - L’ISOTRETINOINA: LE REAZIONI AVVERSE PIÙ COMUNI
E LE STRATEGIE PER CONTROLLARLE
Reazioni avverse
Strategie di controllo
Secchezza,
desquamazione, prurito
Creme, lozioni e unguenti idratanti.
Diminuzione del dosaggio in caso
di sintomi severi o fastidiosi
Fotosensibilità
Filtri solari, abiti protettivi
Alopecia
Se grave, sospensione del trattamento
Fragilità delle unghie
Se grave, sospensione del trattamento
Chelite
Balsamo per le labbra.
Se grave, diminuzione del dosaggio
Secchezza delle fauci
Caramelle/gomme da masticare senza zucchero.
Se grave, diminuzione del dosaggio
Secchezza nasale
Spray nasali salini. Se grave,
diminuzione del dosaggio
Secchezza oculare,
intolleranza alle lenti a contatto,
blefarocongiuntivite
Lacrime artificiali, pomate oftalmiche
lubrificanti o uso di occhiali. Se grave,
diminuzione del dosaggio
Depressione
Monitoraggio dei segni e dei sintomi, possibile
sospensione del trattamento
Transaminasi elevate
Controindicata in pazienti con
disfunzioni epatiche pregresse.
Monitoraggio della funzionalità
epatica con cadenza settimanale
o quindicinale, fino alla definizione della risposta
Epatite
Sospensione del farmaco
Dolore, demineralizzazione,
diminuzione dello spessore osseo,
chiusura prematura delle epifisi
Monitoraggio ogni 6-12 mesi
in caso di terapia continuativa.
Eventuale sospensione del farmaco
Mialgia, artralgia, calcificazione
Evitare l’esercizio fisico intenso. Eventuale
sospensione del trattamento
Diminuzione della visione notturna
Sospensione del farmaco
Aumento dei trigliceridi
Aumento del colesterolo
Aumento di VLDL e LDL
Monitoraggio dei valori lipidici con cadenza
settimanale o quindicinale. Evitare l’alcol,
prediligere una dieta a basso tenore di grassi.
Eventualmente diminuire il dosaggio
o sospendere il trattamento
Cute
Capelli e unghie
Mucose
Sistema nervoso centrale
Fegato
Scheletro
Muscoli e legamenti
Occhio
Metabolismo
Fonte: adattato da Seaton TL. In: Young LY, Koda-Kimble MA, eds. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. Vancouver, WA: Applied
Therapeutics; 2001:37-1-37-11.
DeSimone EM, Miller KM. Teratogenicity and dermatologic agents. US Pharmacist. 2001;26(4):75-85.
Josefson D. Acne drug is linked to severe depression. British Medical Journal 1998;316(7133):723.
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sostanza, che è stata commercializzata nel 1996,
ha una triplice funzione nel trattamento dell’acne: è antibatterica, normalizza la cheratinizzazione e ha proprietà antinfiammatorie. Applicandola
2 volte/die, i primi miglioramenti si osservano
entro 4-8 settimane, mentre il massimo beneficio
si ottiene dopo 4 mesi di terapia14,15.
Le reazioni avverse sono meno frequenti rispetto
a quelle associate alla tretinoina e al benzoile
perossido5. Gli effetti collaterali più comuni sono
una blanda irritazione cutanea e un leggero
edema transitorio, che in genere scompaiono
dopo 2-4 settimane di trattamento o possono
essere minimizzati ricorrendo alla monoapplicazione quotidiana 5,14. Ad oggi, non sono state
riportate preoccupazioni relative a fenomeni di
resistenza o di ipopigmentazione della pelle5.
Non si conoscono interazioni con altri trattamenti
topici per l’acne.
Antibiotici topici. Gli antibiotici topici vengono
normalmente utilizzati per trattare l’acne infiammatoria da lieve a moderata5. Si ritiene che gli
antibiotici (topici o orali) siano efficaci perché
sono in grado di debellare il P. acnes7. Gli antibiotici per uso topico più utilizzati sono la clindamicina e l’eritromicina, mentre la tetraciclina
topica è usata raramente perché tende a conferire
alla cute una colorazione giallastra4.
La clindamicina e l’eritromicina sono disponibili
in forma di crema, gel e soluzioni su base alcolica14. Entrambi i principi attivi possono causare
blande reazioni avverse, fra cui disidratazione,
desquamazione, eritema, prurito e sensazione di
dolore urente13. Si conoscono casi di colite pseudomembranosa associati all’uso di clindamicina
topica, ma gli specialisti ritengono che si tratti di
eventi estremamente rari con questo tipo di formulazione14,16,17.
La resistenza agli antibiotici è una preoccupazione onnipresente, indipendentemente dalla loro
via di somministrazione. La resistenza all’eritromicina topica è un fenomeno particolarmente
rilevante: inoltre, esiste la possibilità di resistenza
crociata con la clindamicina per uso topico4,14. È
possibile ridurre la resistenza all’eritromicina
ricorrendo a prodotti di combinazione che contengono il benzoile perossido5,14.
Due preparati, che attualmente non si trovano in
commercio in Italia, associano il benzoile perossido all’eritromicina e alla clindamicina. Questi
prodotti di combinazione sembrano essere più
efficaci e meno irritanti del singolo principio attivo nell’acne volgare 3,14. In teoria, il benzoile
perossido è in grado di minimizzare l’antibioticoresistenza durante il trattamento14. Le sostanze
comedolitiche permettono una migliore penetrazione degli antibiotici topici e ne accentuano il
potere inibitorio nei confronti del P. acnes 4.
Queste due associazioni devono essere preparate
dal farmacista al momento della vendita: il benzoile perossido/eritromicina scade 3 mesi dopo la
preparazione, il benzoile perossido/clindamicina
dopo 218,19.
Analogamente a quanto raccomandato per tutte
le terapie topiche antiacne, anche gli antibiotici
devono essere applicati su tutta l’area sensibile.
L’applicazione 2 volte/die ha la stessa efficacia
dei dosaggi più frequenti, ma ha il vantaggio di
favorire la compliance dei pazienti.
Terapia orale
Antibiotici orali. Gli antibiotici orali sono indicati per l’acne da moderata a grave che non
risponde alle associazioni topiche. Inoltre, vengono utilizzati nell’acne ad elevato potenziale
cicatriziale, come l’acne sul torace e sul dorso. Il
miglioramento si nota dopo 6-10 settimane, ma
possono essere necessari anche 4-5 mesi di uso
continuo20.
La tetraciclina e i suoi derivati, la doxiciclina e la
minociclina, sono gli antibiotici orali più frequentemente prescritti. Il dosaggio usuale della
tetraciclina è di 250-500 mg 2 volte/die 2. È
importante evitare di consumare latticini, antiacidi e prodotti a base di ferro 1 ora prima e 2 ore
dopo l’assunzione della tetraciclina2,21. La doxiciclina, che può essere somministrata sia a stomaco
pieno che a stomaco vuoto, penetra più facilmente nei follicoli pilosebacei perché è altamente
lipofila. Anche la minociclina può essere assunta
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indipendentemente dall’orario dei pasti. È la
tetraciclina più lipofila, oltreché la più costosa3.
Tra i suoi effetti collaterali si annoverano alcuni
disturbi vestibolari, quali cefalea, vertigini e sonnolenza5. Il fenomeno della resistenza riguarda
soprattutto la tetraciclina, mentre al momento è
meno preoccupante per la doxiciclina e la minociclina8. La dose usuale di doxiciclina e minociclina è pari a 100 mg 1 volta/die o 50 mg 2
volte/die.
Anche le preparazioni orali a base di eritromicina, clindamicina e trimetoprim-sulfametoxazolo
sono spesso prescritte per il trattamento dell’acne. Tuttavia, questi antibiotici sono considerati
terapie di seconda scelta. L’eritromicina si assoTABELLA 4 - I FARMACI CHE CAUSANO ACNE
ED ERUZIONI ACNEIFORMI
Ormoni
Steroidi anabolizzanti
Androgeni
Corticosteroidi (orali e topici)
Corticotropina (ACTH)
Contraccettivi orali
Alogeni
Bromuri
Mezzi di contrasto
Ioduri
Iodio (soluzione di Lugol)
Principi attivi appartenenti a classi
farmacologiche differenti
Alga Kelp (Fucus vesiculosus)
Carbamazepina
Cloralio idrato
Danazolo
Dantrolene
Aloperidolo
Isoniazide
Litio
Fenitoina
Rifampicina
Trazodone
Fonte: adattato da Landow K. Dispelling myths about acne.
Postgrad Med. 1997;102(2):94-112.
Ellsworth AJ. In: Young LY, Koda-Kimble MA. Eds. Applied
Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. Vancouver, WA: Applied
Therapeutics; 2001:36-1-36-24.
cia a resistenza e a effetti collaterali di tipo
gastrointestinale8. L’uso della clindamicina può
provocare diarrea e rischio di insorgenza di colite
pseudomembranosa2,3. L’associazione trimetoprim-sulfametoxazolo viene spesso riservata ai
casi refrattari di acne.
Ai pazienti in trattamento con antibiotici orali è
possibile somministrare formulazioni topiche,
mentre si tenta di ridurre il dosaggio dei preparati
orali. Tuttavia, questa strategia suscita perplessità
relative alla duplicazione terapeutica e all’aumento del rischio di antibioticoresistenza.
Contraccettivi orali. Il 20%-50% delle donne in
terapia antiacne sono giovani ventenni, nonostante siano molto numerose anche le quarantenni
affette dal disturbo8. I contraccettivi orali sono
un’opzione terapeutica unica per le donne che
soffrono di acne, soprattutto se sono interessate
alla contraccezione. Il meccanismo d’azione consiste nel potenziamento della globulina legante
gli ormoni sessuali (SHBG, Sex Hormone
Binding Globulin) e nella riduzione del testosterone libero5. Nel 1997 la FDA ha approvato il
primo contraccettivo orale per il trattamento dell’acne5,8. Si discute spesso sull’opportunità di
associare i contraccettivi e gli antibiotici orali,
visto che non esistono prove che dimostrino la
validità di tale combinazione. Alcuni dati suggeriscono che l’ampicillina, e forse altri antimicrobici, alterano l’efficacia dei contraccettivi orali22.
Gli antibiotici sistemici riescono a modificare la
flora gastrointestinale necessaria per l’idrolisi
dell’etinilestradiolo coniugato. Ciò limita la ricircolazione enteroepatica e diminuisce l’estrogeno
attivo22. L’importanza clinica di questa interazione non è ancora stata definita con precisione. È
improbabile che la terapia cronica con basse dosi
di tetraciclina alteri l’efficacia contraccettiva23. Va
ricordato che il fallimento contraccettivo nelle
donne in terapia con antibiotici e contraccettivi
orali è imputabile soprattutto alla mancata compliance ai regimi di contraccezione8,24. Gli antibiotici topici costituiscono una valida alternativa
a quelli orali per le pazienti che utilizzano i contraccettivi orali per il trattamento dell’acne23.
Quasi tutti i contraccettivi orali a base di estroge-
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no hanno effetti benefici sull’acne5.
Particolarmente indicati sono i contraccettivi
orali a basso dosaggio che contengono progestinici non androgeni (desogestrel, gestodene)3,8. I
contraccettivi a base di soli progestinici (mini pillole) non hanno alcun effetto benefico sull’acne8.
Gli effetti indesiderati associati all’uso di contraccettivi orali sono nausea, vomito, emorragie,
aumento di peso e tensione ma
