Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Modena, ottobre 2016
Alla c.a. Componenti della Commissione del farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Loro Sedi
OGGETTO: Verbale riunione 27/09/2016 della Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia
Nord
Presenti: Maria Barbagallo, Corrado Busani, Giovanni Maria Centenaro, Anna Maria Gazzola, Sergio
Maccari, Giorgio Mazzi, Carlo Missorini, Alessandro Navazio, Italo Portioli, Simonetta Radici, Saverio
Santachiara, Nilla Viani.
Assenti: Angelo Benedetti, Luigi Cavanna, Giorgio Cioni, Carlo Coscelli, Giuseppe Longo, Antonio Musolino,
Aurelio Negro, Giovanni Pedretti, Giovanni Pinelli, Roberto Quintavalla, Franco Valzania.
Per la Segreteria Scientifica della CF AVEN erano presenti: Silvia Borghesi, Lisa Daya, Roberta Giroldini,
Daniela Zoboli.
Erano, inoltre, presenti gli specialisti anestesisti: Dr. Luca Cantadori (AUSL di Parma), Dr.ssa Maria Luisa
Rita Caspani (Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma), Dr. Paolo Stefanini (AUSL di Reggio Emilia),
Dr.ssa Lesley De Pietri (ASMN IRCCS di Reggio Emilia), Dr.ssa Elisabetta Bertellini (AUSL e Azienda
Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena).
La riunione si è tenuta il 27 settembre 2016 alle ore 14.30 presso la Sala Zampineti della Unità di Logistica
Centralizzata dell’AUSL di Reggio Emilia, via Vertoiba 10/A - Reggio Emilia, con il seguente ordine del
giorno:
I.
Approvazione del verbale della riunione del 5 luglio 2016
II. Valutazione della richiesta di allargamento delle indicazioni registrate di sugammadex e
confronto con gli specialisti anestesisti AVEN in merito al suo impiego;
III.Presentazione delle decisioni assunte dalla CRF nelle riunioni di giugno e luglio 2016 ai fini
della valutazione dell’inserimento in PT AVEN;
IV. Recepimento della delibera RER “attuazione della legge regionale n° 11 del 17 luglio 2014 e
del decreto ministeriale 9 novembre 2015 inerenti l'uso medico dei preparati vegetali a base
di cannabis sativa” e aggiornamento del PT AVEN;
V. Varie ed eventuali
Inizia la discussione degli argomenti all’ordine del giorno:
I. Approvazione del verbale della riunione del 5 luglio 2016
Il verbale viene approvato all’unanimità dai presenti.
II. Valutazione della richiesta di allargamento delle indicazioni registrate di sugammadex e
confronto con gli specialisti anestesisti AVEN in merito al suo impiego
- Sugammadex (Bridion®), 100 mg/ml soluzione iniettabile per uso e.v. 10 flaconcini 2 ml e 5 ml,
H OSP, V03AB35 NON APPROVATO ALLARGAMENTO INDICAZIONI
E’ pervenuta alla CF AVEN una richiesta di allargamento delle indicazioni con cui il farmaco è stato inserito in
PT AVEN a ricomprendere tutte quelle registrate da parte del Prof. Fanelli, U.O. Anestesia e rianimazione 2°
dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Parma.
Sugammadex è una ciclodestrina autorizzata per l’antagonismo del blocco neuromuscolare indotto da
rocuronio e vecuronio – due bloccanti neuromuscolari (curari) non depolarizzanti – nell’adulto e per
l’antagonismo di routine del blocco neuromuscolare indotto da rocuronio nel pazienti in età pediatrica ed
adolescenziale (2-17 anni).1 La posologia, sulla base del peso corporeo, varia a seconda che il farmaco
venga utilizzato nell'antagonismo di routine del blocco (2-4 mg/kg) oppure nell'antagonismo immediato (16
mg/kg).
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c/o Dipartimento Farmaceutico AUSL di Modena Nuovo Ospedale Civile S. Agostino – Estense Via Giardini 1355, 41126 Modena
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Sugammadex è stato inserito in PTR ed in PT AVEN nel 2010 per l’antagonismo del blocco neuromuscolare
indotto da rocuronio, qualora si renda necessario un reversal rapido nelle seguenti condizioni:
- antagonismo in emergenza del blocco neuromuscolare in caso di intubazione difficile nella rapid sequence
intubation (RSI);
- RSI in urgenza, in pazienti che presentano controindicazioni alla succinilcolina [es. pazienti a stomaco
pieno, con iperpotassiemia, ustioni, trauma cranico, obesità (BMI >35), storia personale o familiare di
ipertermia maligna, atipia ereditaria/bassi livelli plasmatici della colinesterasi, patologie neuromuscolari,
BPCO grave (stadi GOLD II/IV)].
Sugammadex non deve essere utilizzato nell’antagonismo del blocco moderato, in cui neostigmina
rappresenta ancora il farmaco di riferimento, né nell’antagonismo del blocco profondo. (Si veda verbale
riunione CF AVEN di marzo 2010)
Contestualmente all’inserimento del farmaco in PT AVEN si era stabilito di utilizzare una scheda di
monitoraggio per il ripristino delle scorte di farmaco, una volta utilizzato: tale scheda era stata messa a
punto con gli anestesisti che facevano parte del Gruppo di Lavoro AVEN sui farmaci anestesiologici.
La CF AVEN aveva inoltre espresso parere favorevole all’inserimento in PT AVEN dei i bloccanti
neuromuscolari non depolarizzanti (NMBA) rocuronio e vecuronio (vecuronio non più in commercio) e aveva
deciso di istituire un Gruppo di Lavoro AVEN sui farmaci anestesiologici con l’obiettivo di valutare alcune
classi di farmaci tra cui gli NMBA allo scopo di definire il posto in terapia dei singoli principi attivi
appartenenti alla classe.
Il Gruppo di lavoro ha prodotto nel 2011 un documento di valutazione degli NMBA diffuso dai componenti del
gruppo nell’ambito della Azienda Sanitaria di appartenenza.
L'incontro odierno della Commissione è stato allargato agli specialisti anestesisti AVEN allo scopo di
promuovere un confronto in merito all’impiego dei curari e degli antagonisti del blocco neuromuscolare,
partendo dall’analisi dei dati di prescrizione e spesa dai quali è emersa una certa variabilità prescrittiva tra le
Aziende Sanitarie, in particolare per quanto riguarda sugammadex.
Note della Segreteria Scientifica
a. consumi e spesa
Negli ultimi 4 anni (2012 – 2015) si è registrato un progressivo aumento del consumo di sugammadex e
della relativa spesa, sia per quanto riguarda la Regione Emilia-Romagna sia per AVEN. In particolare la
spesa regionale è passata da 118 milioni di euro nel 2012 a 598 milioni circa nel 2015 e quella di AVEN dai
62 milioni circa del 2012 a 354 milioni nel 2015 (Fonte: AFO). Tale incremento è osservabile anche nei primi
sei mesi del 2016: se il trend del primo semestre sarà confermato anche nel secondo semestre, la spesa
regionale per sugammadex registrerà alla fine dell'anno un ulteriore incremento del 42%.
Da una analisi più dettagliata di spesa e consumi nelle singole Aziende Sanitarie AVEN emerge che:
- esiste una certa variabilità di utilizzo: infatti, il consumo appare estremamente contenuto in alcune realtà
mentre altrove risulta decisamente più rilevante;
- contestualmente all’aumento del ricorso a sugammadex, si è assistito ad un aumento dell'utilizzo di
rocuronio, di cui sugammadex è l'antagonista diretto. Per quanto riguarda gli altri curari non depolarizzanti
si osserva ad una riduzione dell'utilizzo di atracurio, mentre i consumi di cisatracurio e mivacurio si sono
mantenuti sostanzialmente stabili. Va notato che a fronte di un consumo sostanzialmente stabile di
cisatracurio la spesa si è ridotta notevolmente (-66% circa) per effetto della concorrenza generata dalla
perdita di brevetto del farmaco;
- vecuronio non è più in commercio in seguito a rinuncia alla commercializzazione da parte della Ditta
produttrice;
- per quanto riguarda la succinilcolina, il consumo si è progressivamente ridotto a partire dal 2013. Tale dato
sembra essere imputabile principalmente al fatto che il farmaco risulta periodicamente carente sul territorio
nazionale.
b. monitoraggio dell'impiego attraverso la scheda ad hoc
La Scheda di monitoraggio per il sugammadex (in Allegato), è stata predisposta dal Gruppo di Lavoro AVEN
sui farmaci anestesiologici con una duplice finalità:
- consentire la ricostituzione delle scorte del farmaco presso i blocchi operatori;
- consentire il monitoraggio della aderenza alle indicazioni d'uso nella pratica clinica definite dalla CF AVEN e
dalla CRF.
La scheda cartacea si compone di 4 sezioni:
- richiesta farmaco;
- dati relativi al paziente (identificativo, sesso e peso);
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- dati relativi alle condizioni di impiego del farmaco (tipo di intervento chirurgico, se è stato eseguito o meno
in emergenza, se si è verificata una intubazione difficile e se questa era o meno stata prevista
dall'anestesista, tipo di curaro utilizzato – rocuronio o vecuronio – e relativo dosaggio)
- dose utilizzata e motivazione clinica per il ricorso al reversal con sugammadex
Il monitoraggio dell'uso di sugammadex è stato attuato da ogni Azienda Sanitaria secondo tempistiche e
modalità definite internamente, mentre non è stato sinora effettuato alcun confronto tra le Aziende.
A distanza di 6 anni dalla approvazione della scheda di prescrizione, non tutte le Aziende ne hanno
mantenuto l’uso, ma solo alcune continuano ad effettuare un monitoraggio periodico delle prescrizioni.
Il monitoraggio ha evidenziato che in tali realtà spesso viene utilizzato sugammadex per la prevenzione della
ricurarizzazione postoperatoria, in interventi di routine. Inoltre è emerso un utilizzo non trascurabile dei
flaconcini da 500 mg pur a fronte della somministrazione al paziente di dosi inferiori o uguali a 200 mg, con
conseguente aumento dei costi e scarto di quantità rilevanti di prodotto.
c. prove di efficacia e sicurezza disponibili per sugammadex, HTA, raccomandazioni delle
principali Linee Guida, pubblicati successivamente alla valutazione del 2010
RCT disponibili
La ricerca bibliografica condotta nella bancadati Medline, selezionando gli RCT pubblicati dopo il 2010 che
hanno valutato sugammadex, ha prodotto 50 referenze, nell’ambito delle quali sono stati ulteriormente
selezionati gli RCT che presentavano i seguenti criteri: RCT di fase III che hanno valutato l’efficacia di
sugammadex vs placebo o vs neostigmina nell’antagonismo del blocco neuromuscolare indotto da NMBA
(rocuronio o vecuronio), in termini di recupero dal blocco motorio e/o frequenza di ricurarizzazioni
postoperatorie – PORC.
La selezione ha permesso di individuare i due RCT, condotti su piccoli numeri di pazienti, di seguito descritti
in sintesi.
Studio
Pazienti (N)
Tratt.
Brueckmann
B
et al BJA 20152
N = 154
sottoposti a
chirurgia
addominale
SUGAM
2 mg/kg
4 mg/kg
Geldner G et al
Anaesthesia
20123
N = 140
sottoposti a
chirurgia
laparoscopica
SUGAM
4 mg/kg
Controllo
Durata
Outcome
Reversal abituale
(neostigmina/
glicopirronio)
1 somministr.
1°: presenza di
blocco residuo* al
trasferimento in
PACU
2°: tempo alla
dimissione dalla SO
Neostigmina
50 mcg/kg +
atropina
10 mcg/kg
1 somministr.
1°: tempo al
recupero del
TOF a 0,9
* Presenza di blocco residuo = TOF ratio < 0,9
SO = sala operatoria.
Tempo alla dimissione dalla SO = tempo al momento in cui il pz era considerato pronto alla dimissione o era dimesso.
Considerato pronto per la dimissione (dall’anestesista): il pz aveva respiro regolare, con saturazione stabile ed era emodinamicamente
stabile.
Principali risultati:
Studio di Brueckmann B et al (2015):
Presenza di blocco residuo* al trasferimento in PACU (endpoint primario dello studio): tutti i pazienti trattati
con sugammadex ed il 57% dei pazienti con neostigmina non presentavano blocco residuo al trasferimento
in PACU (misurato mediante monitoraggio del TOF con acceleromiografo). La differenza relativa era della
statisticamente significativa: OR 0,0; 95%CI da 0,0 a 0,06.
Esiti secondari principali:
sugammadex ha ridotto significativamente rispetto a neostigmina/glicopirronio il tempo:
- tra la somministrazione dell’agente di reversal e l’estubazione;
- tra la somministrazione dell’agente di reversal ed il momento in cui il paziente è stato giudicato
dall’anestesista pronto per lasciare o ha lasciato la SO.
La differenza assoluta è stata di 4 minuti circa in tutti i casi.
Non sono state osservate differenze statisticamente significative vs neostigmina/glicopirronio rispetto a:
- tempo dalla prima incisione chirurgica alla estubazione o alla dimissione;
- tempo dal termine della sutura alla estubazione o alla dimissione;
- tempo dal ricovero in PACU al momento in cui il paziente è stato considerato pronto per la dimissione/è
stato dimesso.
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Studio di Geldner G et al (2012):
Tempo al recupero del TOF a 0,9 (endpoint primario dello studio): il recupero a TOF = 0,9 è risultato
significativamente più rapido con sugammadex rispetto a neostigmina/atropina.
Esiti secondari principali:
Tempo all’estubazione e al momento in cui il paziente è stato giudicato pronto a lasciare la SO: è inferiore di
6 minuti circa con sugammadex rispetto al comparator.
Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i bracci:
- nel tempo totale tra il momento in cui il paziente è entrato in SO e quello in cui è stato giudicato pronto
per la dimissione;
- nel tempo trascorso in PACU.
E’ stata reperita una revisione sistematica condotta dal CADTH (Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Health) nel 2016, allo scopo di valutare l’efficacia clinica e la costo/efficacia di sugammadex
nel reversal del blocco neuromuscolare in pazienti adulti, rispetto ad altri farmaci con analoga indicazione
terapeutica ed al recupero spontaneo. Di seguito se ne riportano le principali conclusioni.
Revisione sistematica CADTH 20164
RS
CADT
H
4
2016
Aggiorname
nto
Bibliografia
Tipologia
studi inclusi
26.04.2016
HTA, RS e/o
metanalisi,
RCT, studi non
randomizzati,
valutazioni
economiche
(solo pz adulti)
Farmaco
(N studi)
Controllo
Sugammadex
(4 RS, 10 RCT*,
1 valutazione
farmacoecono
mica)
- Neostigmina
- Neostigmina/
glicopirronio
- Neostigmina/
atropina
- Placebo/ness
un tratt.
Valutaz.
Qualità
SI
(RS: AMSTAR
instrument;
RCT: SIGN50
checklist;
valutazioni
farmacoecon.:
Drummond
checklist)
Outcome
1. Efficacia clinica
(benefici e rischi
per il pz)
2. Costo/efficacia
*tra cui lo studio di Brueckmann B et al BJA 2015
Risultati principali:
Efficacia: rispetto ad altri agenti usati nel reversal del blocco neuromuscolare, sugammadex comporta un
tempo all’estubazione più rapido e sembra associato ad una minor probabilità di paralisi residua, ma non vi
sono differenze significative rispetto a neostigmina in termini di incidenza delle complicanze respiratorie.
Profilo di sicurezza: il farmaco sembra in genere ben tollerato. I dati disponibili non sono tuttavia sufficienti
a chiarire gli effetti di sugammadex su sanguinamento, parametri renali e pressione intraoculare.
Rapporto costo/efficacia: l’unica analisi farmacoeconomica reperita dagli autori ed inclusa nella RS (Carron
et al 2016) indica una riduzione dei costi principalmente dipendente dal minor tempo di permanenza in sala
operatoria e ad un minor rischio di paralisi residua vs neostigmina. Tuttavia, tali conclusioni vanno
interpretate con cautela per la debolezza del modello farmaco-economico utilizzato. Inoltre viene osservato
che la analisi farmacoeconomica è supportata da fondi della Ditta produttrice di sugammadex.
Pertanto, il CADTH ha concluso che è necessaria una analisi farmacoeconomica indipendente e che tenga
conto del contesto locale prima di esprimersi sulla rimborsabilità del farmaco, tenendo conto del costo
notevolmente elevato rispetto alle alternative disponibili.
Linee Guida ed altri documenti
La Società italiana di anestesia analgesia rianimazione e terapia intensiva (SIAARTI) nel proprio Position
Paper pubblicato nel 2013 raccomanda che sugammadex sia disponibile all’uso presso tutte le sale
operatorie.5
Durante la discussione, sono emerse le seguenti considerazioni:
‐ dalla analisi delle prove di efficacia e sicurezza disponibili, non sono emersi elementi che portino a ritenere
che debba essere ridefinito il ruolo in terapia di sugammadex, rispetto a quanto stabilito nel 2010. Infatti,
mentre le prove disponibili indicano coerentemente un accorciamento dei tempi del reversal di circa 6-10
minuti rispetto a neostigmina, non sono disponibili prove che tale riduzione comporti un minor rischio di
complicanze respiratorie;
‐ pertanto i clinici presenti hanno concordato sul fatto che debba continuare ad essere garantita la presenza
di una scorta di sugammadex presso i comparti operatori delle Aziende Sanitarie e che il suo utilizzo debba
avvenire nel rispetto delle indicazioni già individuate in precedenza, ovvero:
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per l’antagonismo del blocco neuromuscolare indotto da rocuronio, qualora si renda necessario un reversal
rapido nelle seguenti condizioni:
antagonismo in emergenza del blocco neuromuscolare in caso di intubazione difficile nella rapid
sequence intubation (RSI);
RSI in urgenza, in pazienti che presentano controindicazioni alla succinilcolina [es. pazienti a stomaco
pieno, con iperpotassiemia, ustioni, trauma cranico, obesità (BMI >35), storia personale o familiare di
ipertermia maligna, atipia ereditaria/bassi livelli plasmatici della colinesterasi, patologie
neuromuscolari, BPCO grave (stadi GOLD II/IV)].
I presenti concordano che potrebbero verificarsi condizioni cliniche per le quali sugammadex potrebbe
essere utilizzato secondo le indicazioni registrate ed in deroga alle indicazioni sopra descritte: tale impiego
dovrà essere motivato attraverso l’utilizzo della scheda di monitoraggio;
è stato inoltre sottolineato che alcuni fattori tra cui la casistica di pazienti, la tipologia di interventi eseguiti
e l’impegno giornaliero della S.O., la disponibilità di apparecchiature per il monitoraggio del blocco
neuromuscolare, la disponibilità di una terapia intensiva postchirurgica con personale adeguato e formato
possono avere un impatto sull’uso clinico di sugammadex;
i clinici hanno inoltre concordato sull’importanza di mantenere o ripristinare ove sia stato abbandonato
l’uso della scheda di monitoraggio di sugammadex in quanto rappresenta un utile strumento per valutare
le indicazioni per cui il farmaco è stato utilizzato nella pratica clinica, e di conseguenza la sua
appropriatezza d’uso. Consente, inoltre, di far emergere eventuali criticità legate al rispetto dei protocolli
che prevedono la curarizzazione dei pazienti e, ove riscontrate, riaffrontarne la applicazione nell’ambito
delle singole Aziende;
è emersa l’esigenza di aggiornare il documento tecnico sui bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti al
fine di tenere conto delle raccomandazioni delle Linee Guida più recenti e del contesto attuale di utilizzo di
tali farmaci. A tale scopo si è proposto di riconvocare il Gruppo di Lavoro sui farmaci anestesiologici,
aggiornandone la composizione;
infine si concorda con i clinici di utilizzare il flacone 200 mg in quanto consente una maggiore modulazione
del dosaggio, riducendo gli eventuali sprechi di farmaco che si possono invece avere con il flacone da 500
mg.
Pertanto la CF AVEN ha espresso PARERE NON FAVOREVOLE all’invio alla CRF della richiesta di
allargamento delle indicazioni per cui sugammadex è presente in PTR.
Ha, inoltre, concordato di procedere all’aggiornamento del rapporto tecnico AVEN approvato nel 2011
“Bloccanti neuromuscolari Non depolarizzanti (NMBA) – Scheda di valutazione”. A tal fine verrà nominato un
Gruppo di lavoro AVEN composto da anestesisti, un rappresentante delle Direzioni Sanitarie AVEN, un
farmacista. Allo scopo verrà inviata una formale richiesta alle Direzioni Sanitarie AVEN affinché individuino i
componenti del GdL. Al GdL verrà, inoltre, affidato il compito di aggiornare anche la “Scheda di monitoraggio
di sugammadex”.
Allo scopo di ridurre gli sprechi che derivano dall’impiego del flacone da 500 mg di sugammadex ha deciso
che debba essere tenuto a scorta presso il magazzino ULC di Reggio Emilia - e pertanto che venga reso
disponibile - solamente il flacone da 200 mg di sugammadex.
Ai fini di consentire il monitoraggio dell’utilizzo del farmaco che venga proseguito (ripristinato dove in
precedenza abbandonato) l’utilizzo della “scheda di monitoraggio”.
Bibliografia
1. Bridion®. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Fonte: FarmaDati. [accesso: settembre 2016]
2.Brueckmann B et al. Effects of sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular blockade:a randomized, controlled
study. BJA 2015; 115:743–51.
3.Geldner G et al. A randomised controlled trial comparing sugammadex and neostigmine at different depths of neuromuscular blockade in
patients undergoing laparoscopic surgery. Anaesthesia 2012; 67:991–8.
4.CADTH Rapid Response Report: Sugammadex for the reversal of neuromuscular blockade in adult patients: a review of clinical
effectiveness and cost-effectiveness. CADTH 26 maggio 2016. https://www.cadth.ca/sugammadex-reversal-neuromuscular-blockadeadult-patients-review-clinical-effectiveness-and-cost [accesso: settembre 2016]
5. Della Rocca G et al. Do we need to use sugammadex at the end of a general anesthesia to reverse the action of neuromuscular blocking
agents? Position paper on sugammadex use. Minerva Anestesiol 2013; 79:661-6.
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III. Presentazione delle decisioni assunte dalla CRF nelle riunioni di giugno e luglio 2016 ai fini della
valutazione dell’inserimento in PT AVEN
Nelle riunioni di giugno e luglio 2016 la CRF ha assunto le seguenti decisioni rispetto all’aggiornamento del
PTR:
- Lidocaina (Versatis®), cerotti al 5% p/p di lidocaina, cerotti medicati 10cm x 14cm, A RR,
N06DA03 APPROVATO
La CRF ha preso in esame il cerotto di lidocaina in seguito a richiesta da parte della CF AVEN (vedi verbale
della riunione del 3 maggio 2016).
La CRF, tenuto conto delle prove di efficacia e sicurezza del cerotto di lidocaina nella nevralgia posterpetica (NPH) e delle raccomandazioni delle principali Linee Guida sul trattamento del dolore neuropatico
(EFNS 2010, NICE 2013, SIGN 2013, NeuPSIG 2010), che concordano nel raccomandare il cerotto di
lidocaina come alternativa o 2° scelta rispetto ai farmaci orali (antiepilettici, antidepressivi triciclici), nei
casi di nevralgia post-erpetica, in cui il dolore sia localizzato e non sia possibile o non sia tollerato il
trattamento orale, oppure - LG EFNS - come 1° scelta negli anziani per il rischio di eventi avversi centrali
dei farmaci orali, ha espresso parere favorevole all’inserimento in PTR del cerotto per il trattamento
sintomatico della nevralgia post-erpetica, in caso di dolore localizzato, in particolare
nell’anziano, o di controindicazioni all’utilizzo di terapie sistemiche o di inefficacia delle stesse.
La CF AVEN ha espresso PARERE FAVOREVOLE all’inserimento del cerotto di lidocaina al 5% in PT AVEN,
in accordo con quanto stabilito dalla CRF.
- Tapentadolo (Palexia®), compresse RP 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg e 250 mg, A
RNR, Tab. IID Legge 49/2006; utilizzabile nella terapia del dolore con sigla TDL su ricetta (legge
12/01 e succ.) N02AX06, APPROVATO
- Ossicodone + naloxone (Targin®), compresse RP 5 mg + 2,5 mg, 10 mg + 5 mg, 20 mg + 10
mg, 40 mg + 20 mg, A RNR, Tab II sezione D della Legge 49/2006, N02AA55 APPROVATO
La CRF ha espresso parere favorevole all’inserimento in PTR degli oppioidi maggiori tapentadolo e oxicodone
in associazione precostituita con naloxone, considerato che, dalla analisi delle limitate prove di efficacia
attualmente disponibili per gli oppioidi maggiori, da soli o associati, nel trattamento del dolore cronico grave
(oncologico e non oncologico):
‐ non sembrano emergere differenze ritenute clinicamente rilevanti tra i trattamenti disponibili in termini di
controllo del dolore;
‐ non è possibile stabilire quali fra loro presentano vantaggi clinicamente rilevanti in termini di una minor
frequenza di eventi avversi. Nonostante i farmaci disponibili sembrano determinare, con frequenza non
esattamente sovrapponibile, la comparsa di eventi avversi a carico del sistema nervoso centrale e
dell’apparato gastroenterico, l’assenza di studi di confronto diretto, o la mancata valutazione statistica
dei dati, quando il confronto esiste, non consentono di effettuare una scelta fra i trattamenti disponibili
rispetto alla tollerabilità;
‐ tutti gli oppioidi maggiori si associano a tassi elevati di interruzione del trattamento per ragioni di
tollerabilità, senza che sia possibile individuare per un principio attivo differenze statisticamente
significative rispetto agli altri con cui è stato confrontato;
‐ anche la qualità metodologica dei nuovi studi appare modesta e ha gli stessi limiti rispetto agli studi dei
principi attivi già inseriti.
In assenza di chiari dati di superiorità di un trattamento rispetto all’altro in termini di efficacia e sicurezza,
anche ai fini di garantire la sostenibilità la CRF chiede ai clinici di:
‐ considerare per la prescrizione il trattamento con il rapporto costo/beneficio più favorevole;
‐ privilegiare, quando possibile, il ricorso ai principi attivi a brevetto scaduto.
La CRF ha affidato alle Commissioni di AV, nella fase di inserimento dei farmaci nei Prontuari Terapeutici
locali, il compito di attuare le misure necessarie ad implementare tale raccomandazione.
Sono stati contestualmente eliminati i Documenti PTR n.186 “Scheda di valutazione del farmaco
tapentadolo” e n.196 “Scheda di valutazione di ossicodone e naloxone”.
La CF AVEN ha recepito la decisione della CRF ed ha espresso PARERE FAVOREVOLE all’inserimento in PT
AVEN di tapentadolo ed ossicodone + naloxone, in accordo con quanto stabilito dalla Commissione
Regionale. I documenti PTR n.186 “Scheda di valutazione del farmaco tapentadolo” e n.196 “Scheda di
valutazione di ossicodone e naloxone” essendo stati eliminati dal PTR, sono di conseguenza eliminati anche
dal PT AVEN.
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- Ingenolo mebutato (Picato®), gel 500 mcg/g 2 tubi 0,47 g o 150 mcg/g 3 tubi 0,47 g, A RRL
(prescrizione di centri ospedalieri o specialista dermatologo), D06BX02 APPROVATO
La CRF ha espresso parere favorevole all’aggiornamento del Piano terapeutico regionale, Documento PTR N.
232, per la prescrizione di ingenolo mebutato.
In particolare, tenuto conto delle prove di efficacia e sicurezza recentemente pubblicate, sono stati ampliati i
criteri di eleggibilità al trattamento previsti dal Piano terapeutico regionale per la prescrizione del farmaco
includendo pazienti con lesioni multiple non trattabili singolarmente e comprese in 2 aree non contigue
ognuna con una superficie non superiore a 25 cm2. La Scheda di valutazione del farmaco, Documento PTR
N.233, è stata contestualmente aggiornata, in modo da tenere conto delle nuove prove disponibili.
Rimangono invariate le modalità precedentemente definite per la erogazione del farmaco.
La CF AVEN ha espresso PARERE FAVOREVOLE al recepimento dell’aggiornamento dei Documenti PTR
n.232 “Piano Terapeutico Regionale Ingenolo mebutato" e n. 233 “Scheda di valutazione del farmaco
Ingenolo mebutato”.
In particolare sono stati ampliati i criteri di eleggibilità al trattamento previsti dal Piano Terapeutico
regionale per la prescrizione del farmaco includendo pazienti con lesioni multiple non trattabili singolarmente
e comprese in 2 aree non contigue ognuna con una superficie non superiore a 25 cm2. L’erogazione rimane
riservata alla sola Distribuzione Diretta.
- Ossidrossido sucroferrico (Velphoro®), compresse masticabili 500 mg, A RRL p (h-t) PT
(prescrizione di centri ospedalieri o specialista nefrologo), V03AE05 APPROVATO
La CRF ha espresso parere favorevole all’inserimento del farmaco ossi-idrossido sucroferrico in Prontuario
terapeutico regionale e all’aggiornamento del Documento PTR n.263 “Linee guida terapeutiche n. 9: I
farmaci per la prevenzione e il trattamento delle alterazioni biochimiche e del metabolismo minerale e osseo
associate alla Malattia Renale Cronica (MRC) nell’adulto" prodotto dal Gruppo di Lavoro (GdL) sui farmaci
nefrologici. In particolare è stato aggiornato il quesito n. 4 per tenere conto della disponibilità del nuovo
chelante del fosforo:
Quesito 4: Qual è il posto in terapia dei chelanti del fosforo?
Raccomandazioni del Gruppo di Lavoro
Nei pazienti con MRC in fase conservativa o dialitica ed elevati livelli di fosfatemia:
un ridotto apporto di fosforo attraverso la dieta rappresenta il primo approccio utile.
I chelanti del P a base calcica (calcio acetato o calcio carbonato) rappresentano i farmaci di 1° scelta
nei pazienti ipo o normo-calcemici.
Il GdL raccomanda un più attento monitoraggio dei parametri biochimici nei pazienti in trattamento con
vitamina D nativa forma attiva o il suo analogo sintetico.
Il GdL in accordo con le LG KDIGO 2013 raccomanda un uso prudenziale dei chelanti a base di calcio in
presenza delle seguenti condizioni:
‐ rischio cardio-vascolare elevato (>20% a 10 anni secondo le carte italiane del Progetto CUORE);
‐ eleggibilità a trapianto renale, con calcificazioni vascolari e/o valvolari documentate;
‐ segni laboratoristici di osso adinamico (valori di PTH sierico persistentemente bassi, fosfatasi alcalina
bassa).
L’apporto di calcio elemento, comprensivo di dieta e supplementazione, non dovrebbe comunque superare la
dose massima di 2 g/die; la quantità aggiunta con l’apporto farmacologico non dovrebbe essere maggiore di
1-1,5g/die.
I valori di Ca e P plasmatici dovranno essere monitorati almeno ogni 3 mesi.
I chelanti del P NON a base calcica dovrebbero essere riservati ai pazienti che presentano
almeno una delle seguenti condizioni:
‐
ipercalcemia (in 1° scelta)
‐
intolleranza ai chelanti a base calcica
‐
mancato raggiungimento del target di fosfatemia con l’apporto di chelanti del P a base calcica alla
dose massima consentita.
In assenza di studi di confronto diretto fra i sali di sevelamer e lantanio carbonato, il GdL ritiene che nella
maggior parte dei casi, la scelta fra i due farmaci, dovrà avvenire, a parità di tollerabilità, considerando il
migliore rapporto costo/beneficio.
Poichè ossi-idrossido sucroferrico ha dimostrato, in un unico studio di confronto con sevelamer, pari
efficacia e sicurezza, consentendo l’assunzione di un minor numero di compresse, il GdL lo considera come
possibile alternativa nei pazienti con scarsa aderenza terapeutica. Il GdL ribadisce, anche in questo
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caso, l’opportunità di considerare il rapporto fra i costi e i benefici della terapia.
Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord - Segreteria Scientifica
c/o Dipartimento Farmaceutico AUSL di Modena Nuovo Ospedale Civile S. Agostino – Estense Via Giardini 1355, 41126 Modena
Tel. +39 0593961053 Fax. +39 0593962491 – E-mail: [email protected]
Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
L’associazione fra un chelante a base calcica e un chelante non a base calcica, pur in assenza di
RCT, può essere un’opzione terapeutica nei pazienti che solo con chelanti a base calcica :
‐
non raggiungono il target di fosfatemia alle dosi massime efficaci;
‐
presentano significativo aumento della calcemia in corso di trattamento con chelanti calcici;
‐
non tollerano le dosi massime efficaci dei diversi chelanti.
Sono stati di conseguenza aggiornati anche il DOC PTR N. 270 “Linee guida terapeutiche n. 9: I farmaci per
la prevenzione e il trattamento delle alterazioni biochimiche e del metabolismo minerale e osseo associate
alla Malattia Renale Cronica (MRC) nell’adulto: sintesi delle raccomandazioni” ed il Piano Terapeutico
regionale, Doc PTR N.264 “Piano terapeutico regionale per la prescrizione di Sevelamer/Lantanio/Ossiidrossido sucroferrico/Paracalcitolo/Cinacalcet “.
La CF AVEN, tenuto conto di quanto sopra riportato ha espresso PARERE FAVOREVOLE all’inserimento in
PT AVEN di ossidrossido sucroferrico e degli aggiornamenti dei documenti:
‐ Doc PTR n. 263 “Linee guida terapeutiche n. 9: I farmaci per la prevenzione e il trattamento delle
alterazioni biochimiche e del metabolismo minerale e osseo associate alla Malattia Renale Cronica (MRC)
nell’adulto";
‐ Doc PTR n. 270 “Linee guida terapeutiche n. 9: I farmaci per la prevenzione e il trattamento delle
alterazioni biochimiche e del etabolismo minerale e osseo associate alla Malattia Renale Cronica
‐ (MRC) nell’adulto: sintesi delle raccomandazioni”;
‐ Doc PTR n. 264: Piano terapeutico regionale per la prescrizione di Sevelamer/Lantanio/Ossiidrossido
sucroferrico/ Paracalcitolo/Cinacalcet.
IV. Varie ed eventuali
- Ossicodone + paracetamolo (Depalgos®), compresse 5 mg, 10 mg e 20 mg di ossicodone + 325
mg di paracetamolo, A RNR, Tab II sezione D della Legge 49/2006, N02AA55 APPROVATO
Tenuto conto di quanto riportato al punto III rispetto alle motivazioni per cui la CRF ha espresso parere
favorevole all’inserimento in PTR di tapentadolo ed ossicodone + naloxone e del fatto che l’associazione
precostituita ossicodone + paracetamolo era già presente in PTR ma non in PT AVEN, in coerenza con
quanto deciso per gli altri 2 oppioidi maggiori
la CF AVEN ha espresso PARERE FAVOREVOLE all’inserimento in PT AVEN di ossicodone + paracetamolo.
La riunione è terminata alle ore 18.00
Redazione a cura della Segreteria Scientifica
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