Disturbi della condotta: scheda di presentazione
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Giovedì 24 Marzo 2011 14:01
I problemi di comportamento vengono categorizzati nell’ambito dei Disturbi dell’infanzia, della
fanciullezza e dell’adolescenza
dal DSM-IV-TR (2000) e, in particolare nella sezione dei
Disturbi da Comportamento Dirompente
, che includono
Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (DDAI o ADHD), Disturbo Oppositivo Provocatorio
(DOP) e Disturbo della Condotta (DC)
.
E’ stata dedicata all’ADHD una sezione specifica, per cui qui si parlerà del Disturbo Oppositivo
Provocatorio (DOP)
e del
Disturbo della Condotta (DC)
.
Il Disturbo Oppositivo Provocatorio si caratterizza per un comportamento negativistico,
disobbediente, ostile e provocatorio nei confronti delle persone con autorità, che si manifesta
con perdita del controllo, litigi con gli adulti, opposizione attiva o rifiuto ripetuto di soddisfare le
richieste e di rispettare le regole degli adulti, azioni compiute con lo scopo deliberato di
infastidire gli altri, accuse rivolte agli altri per i propri sbagli e comportamenti inadeguati,
mancata accettazione di rimproveri, collera, suscettibilità e vendicatività, che possono essere
manifestate anche con aggressioni verbali; è presente inoltre una scarsa disponibilità al
compromesso e alla mediazione. Si parla di disturbo solamente nel caso in cui il
comportamento si manifesti più frequentemente rispetto a quanto si osserva in soggetti di pari
età e livello di sviluppo e qualora sia presente una significativa compromissione del
funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo; inoltre il disturbo deve persistere nel tempo (da
almeno 6 mesi, secondo il DSM-IV-TR). I suddetti sintomi si manifestano prevalentemente
nell’interazione con adulti o coetanei che il soggetto conosce bene, mentre possono non
manifestarsi con persone che non sono familiari; solitamente con il tempo cominciano tuttavia
ad estendersi anche ad ambienti non familiari. Inoltre questi soggetti non si considerano
responsabili dei loro errori, ma ne attribuiscono la colpa agli altri e alle loro richieste
irragionevoli.
Tendenzialmente il disturbo insorge prima degli 8 anni ed appare evidente con l’entrata a
scuola, dove le richieste di adeguamento alle regole sono maggiori; non insorge più tardi
dell’adolescenza; i sintomi aumentano con l’età e molto spesso possono evolvere in un Disturbo
della Condotta. il Disturbo Oppositivo Provocatorio è presente in percentuali che variano dal 2%
al 16%, a seconda dei campioni analizzati e dei metodi d’indagine.
Dal punto di vista evolutivo, nell’età prescolare i soggetti possono presentare un
comportamento irrequieto sia dal punto di vista emotivo che motorio, mentre nell’età scolare
possono essere presenti scarsa autostima, labilità emotiva, difficoltà a tranquillizzarsi, scarsa
tolleranza alla frustrazione, tendenza agli agiti ed uso precoce di alcool, tabacco e droghe. Il
soggetto con disturbo oppositivo provocatorio ha un’immagine negativa di sé ed una scarsa
autostima, si sente inadeguato e indegno di essere amato; allontana e mostra ostilità anche nei
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confronti di chi vuole essergli amico e di chi si mostra comprensivo con lui, da un parte perché
ha bisogno di metterlo alla prova, dall’altra perché si aspetta che prima o poi verrà rifiutato.
Inoltre, solitamente, le difficoltà relazionali degli individui con DOP, portano all’instaurarsi di un
circolo vizioso che determina un peggioramento dei sintomi con l’aumento dell’età. Infatti, a
causa del loro comportamento provocatorio e aggressivo, questi soggetti tendono ad essere
rifiutati dai coetanei e ad essere continuamente rimproverati dagli adulti. Non sentendosi
compresi e ritrovandosi sempre più soli, manifesteranno un comportamento sempre più
inadeguato, da una parte perché rimane l’unico modo per attirare le attenzioni altrui, sebbene
negative, dall’altra perché c’è una riduzione sempre maggiore dell’autostima che determina un
acuirsi e una maggiore frequenza di comportamenti inadeguati.
Il disturbo oppositivo provocatorio è prevalente nei maschi in età prepuberale, mentre non ci
sono differenze di genere nelle età successive. Tra i disturbi frequentemente associati, ci sono il
Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, i Disturbi dell’Apprendimento e quelli della
Comunicazione.
E’ stata riscontrato che, dal punto di vista eziologico, tale disturbo è legato a fattori biologici
innati; inoltre, si manifesta prevalentemente nelle famiglie in cui il bambino viene accudito da
più persone diverse e in cui è presente un’educazione rigida, incoerente o una scarsa
attenzione educativa; spesso sono presenti conflitti tra i genitori e almeno un genitore può
presentare Disturbo dell'Umore, Disturbo Oppositivo Provocatorio, Disturbo della Condotta,
Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, Disturbo Antisociale di Personalità, o Disturbo
Correlato a Sostanze.
Per effettuare la diagnosi solitamente si utilizzano questionari, interviste semi-strutturate rivolte
a genitori e insegnanti e si effettua una valutazione clinica del soggetto. Tra gli strumenti di
valutazione impiegati ci sono: la
Scala di Valutazione dei
Comportamenti Dirompenti
presente
in due versioni, una per i genitori (
SCOD-G
) ed una per gli insegnanti (
SCOD-I
); lo
Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)
, compilato da genitori e insegnanti; il
Test dei problemi comportamentali ed emozionali (Social-Emotional Dimension Scale, SEDS)
, utilizzato da psicologi e personale scolastico; il
Test delle relazioni interpersonali (TRI)
, che valuta qualitativamente i rapporti che legano i bambini (o gli adolescenti) alle persone più
importanti della loro vita, quali genitori, insegnanti e coetanei. Inoltre, per la diagnosi, è
necessario effettuare un’osservazione prolungata del soggetto (Aragona, 2011).
Interventi terapeutici tempestivi e sostegno familiare, sono fondamentali per una prognosi
positiva: è importante prevedere la presa in carico del bambino e della coppia genitoriale. La
famiglia dovrebbe essere sottoposta ad interventi di
Parent Training e
sostegno, e, in alcuni casi, di psicoterapia familiare. In particolare, è importante intervenire sulle
attribuzioni genitoriali negative e pessimistiche, che generano stati emotivi negativi nei genitori
(in particolare rabbia e frustrazione) e li portano a mettere in atto con il figlio pratiche educative
fallimentari. I bambini necessitano invece di una combinazione di programmi clinici diversi,
rivolti ad intervenire su diversi aspetti della patologia. Uno dei trattamenti di elezione per questo
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tipo di patologia è la terapia comportamentale, che mira a modificare gli stimoli ambientali che
precedono e seguono l’azione del bambino, per ridurre la frequenza delle condotte
problematiche ed accrescere la frequenza dei comportamenti adeguati: a tal fine vengono
utilizzati punizioni e rinforzi o un sistema a punti strutturato (
Token Economy
).
La terapia relazionale-emotiva invece è mirata ad un intervento sulla sfera emotiva e cognitiva,
per un lavoro sulle rappresentazioni mentali distorte e le immagini di sé e dell’altro non
corrispondenti al vero, che questi soggetti presentano e che influiscono anche sul loro stato
emotivo, provocando ansia e depressione e i comportamenti di rabbia e vendicatività che
mostrano.
Il lavoro cooperativo è un’altra strategia di intervento che può rivelarsi efficace con questi
bambini, soprattutto nei contesti educativi, per promuovere la socializzazione e lo sviluppo
cognitivo e di comportamenti sociali adeguati.
E’ importante che alla base di ogni intervento educativo e psicologico con questi soggetti ci sia
un atteggiamento di comprensione nei loro confronti, sulla scorta della considerazione che si
tratta di bambini che si reputano inadeguati e provano spesso un grande senso di solitudine: i
comportamenti ostili che manifestano rappresentano spesso l’unico modo che conoscono per
ottenere attenzioni e sentirsi considerati.
Il disturbo oppositivo provocatorio è spesso precursore del Disturbo della Condotta, che si
caratterizza per una modalità di comportamento ripetitiva e persistente (per almeno 6 mesi), in
cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l’età
vengono violati. Solitamente sono presenti aggressioni a persone o animali, anche con l’utilizzo
di armi, comportamenti di prepotenza, minaccia, scontro fisico e violenza; possono esserci
inoltre distruzione di proprietà altrui, furti o frode, tendenza a mentire e a manipolare gli altri e
gravi violazioni di regole. Per effettuare una diagnosi di Disturbo della Condotta, è necessario
che tali sintomi determinino una compromissione significativa del funzionamento sociale,
scolastico o lavorativo del soggetto; inoltre il soggetto non deve avere più di 18 anni. Vengono
messi in atto comportamenti dirompenti più gravi rispetto a quelli che caratterizzano i soggetti
con Disturbo Oppositivo Provocatorio. Esistono
due sottotipi
di DC: uno ad
esordio nella fanciullezza
, che solitamente si presenta come più grave e persistente, è più frequente nei maschi e spesso
evolve in un successivo Disturbo Antisociale della Personalità; l’altro,
ad esordio nell’adolescenza
, è meno grave e passeggero.
Negli ultimi decenni il disturbo è diventato sempre più frequente: sembra che sia presente nel
6,16% dei maschi e nel 2,9% delle femmine di età inferiore ai 18 anni (Aragona, 2011). Inoltre,
nei maschi è possibile effettuare una diagnosi già intorno ai 10-12 anni, mentre nelle femmine il
disturbo si manifesta non prima dei 14-16 anni. Un esordio dopo i sedici anni è molto raro in
entrambi i sessi e, nella maggior parte dei casi, il disturbo va in remissione con l'età adulta. E’
stato riscontrato che i figli di genitori con disturbo antisociale di personalità e dipendenza da
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alcool, ne sono colpiti molto più frequentemente e che spesso si tratta di figli unici, nati da
gravidanze indesiderate, di figli rifiutati e/o abbandonati; in queste famiglie è presente
solitamente un’ostilità stereotipata, impulsiva ed imprevedibile, sia a livello verbale che fisico.
Dal punto di vista eziologico, infatti, si è riscontrato che l’ambiente familiare ha una grossa
influenza: sono presenti condizioni familiari caotiche, frequenti conflitti genitoriali, norme
educative contraddittorie caratterizzate da una disciplina molto rigida e da abusi o
maltrattamenti fisici o sessuali; spesso si tratta inoltre di famiglie numerose, in cui, come nel
DOP, sono frequenti i cambiamenti della figura d’accudimento. Un’influenza sullo sviluppo del
disturbo sembrano averla anche condizioni socio-culturali di disagio e fattori genetici.
Solitamente le persone con disturbo della condotta hanno scarse capacità di empatia nei
confronti degli altri, tendenza ad interpretare le azioni altrui come minacciose o comunque a
loro sfavorevoli , mancano di senso di colpa per le azioni aggressive che compiono. Come nel
disturbo oppositivo provocatorio, si tratta di soggetti che presentano una scarsa autostima e
una scarsa tolleranza alla frustrazione, esplosioni di rabbia, talvolta fanno uso di sostanze
illecite, hanno una scarsa inibizione sessuale e una storia scolastica caratterizzata da
abbandoni ed espulsioni; a causa della loro incapacità ad instaurare relazioni interpersonali
durevoli, si ritrovano spesso ad essere isolati, quindi cercano rifugio nelle bande, solitamente
delinquenziali, aggravando ancor più la loro condizione di disadattati. Frequenti sono anche i
tentativi di suicidio, che rappresentano una manifestazione eclatante della fragilità che si
nasconde dietro la loro facciata da “bulli”. Il disturbo della condotta è di frequente associato al
Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, a depressione ed ansia.
Per il disturbo della condotta va considerato quanto suddetto a proposito della valutazione e del
tratta
mento
del disturbo oppositivo provocatorio. Anche in questo caso, per il trattamento, è necessaria una
presa in carico tempestiva e il più possibile precoce del soggetto e della famiglia, per evitare
che ci sia un’evoluzione in un disturbo antisociale più grave. L’intervento sul disturbo della
condotta è solitamente complesso, sia per quanto riguarda la famiglia, che si mostra spesso
timorosa e diffidente, sia per quanto riguarda il bambino, che si mostra scarsamente
collaborativo.
Innanzitutto, per effettuare la diagnosi ed impostare l’intervento, è importante raccogliere
informazioni dal bambino, dalla famiglia e dagli insegnanti, per meglio capire le cause del
disturbo.
La terapia comportamentale e la psicoterapia sono solitamente necessarie per il bambino.
L'intervento si propone di interrompere la modalità disfunzionale di soluzione dei conflitti che
questi soggetti manifestano, di aiutarli ad acquisire nuovi modi di relazionarsi con gli altri,
riconoscendo e manifestando emozioni positive e adottando comportamenti collaborativi. Per
ragazzi adolescenti, è possibile prevedere, oltre ad una terapia individuale, la partecipazione a
gruppi di terapia composti da individui che condividano la stessa problematica, la
partecipazione a gruppi di confronto con i pari, inserimenti in comunità, colloqui ed osservazioni
individuali, formulazione di contratti comportamentali con la famiglia, terapia familiare e
consulenza psicoeducativa. Qualora i ragazzi abbiano ricevuto condanne penali, va definita
un’esperienza alternativa al carcere, di reinserimento sociale e lavorativo con eventuale affido
ad altro nucleo familiare.
Dal punto di vista preventivo, gli insegnanti posso farsi promotori di interventi educativi mirati ad
insegnare il rispetto, la collaborazione e la solidarietà fra ragazzi e possono impostare un
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rapporto di collaborazione con la famiglia, segnalando le prime manifestazioni di disagio dei
ragazzi.
Bibliografia e sitografia
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders
– forth edition - Text Revision
. APA, Washington.
Aragona, S. Il Disturbo Oppositivo Provocatorio (data accesso: 14/03/2011)
Fedeli D. (2011). Il disturbo della condotta . Carocci Roma.
Gherardelli, F. (2007). Il disturbo oppositivo provocatorio. Redazione antisociale .
accesso: 16/03/2011).
(data
www.aacap.org
www.apc.it
www.educare.it
www.psicologia-sviluppo.com
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