Controllo Qualità

Congresso Nazionale Congiunto
SIMMESN e SIMGePeD
Malattie genetico-metaboliche
tra tecnologia e assistenza
27-29 Ottobre 2011, Bologna
COME TRASFERIRE I RISULTATI VEQ E CIQ NELLA PRATICA QUOTIDIANA E
NEI PROCESSI DI MIGLIORAMENTO
Michela Cassanello, Labsiem-IGG, Genova
Controllo Qualità
L'analisi è un procedimento metrologico che ha lo scopo di
fornire una STIMA della concentrazione di un analita di cui
esiste un valore vero teorico (se la misura non fosse affetta da
alcuna incertezza)
Il QC è un’attività fondamentale per assicurare l’affidabilità
dei referti di laboratorio
La risposta del laboratorio deve essere ATTENDIBILE per
permettere una diagnosi e trattamento adeguato
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L'ATTENDIBILITÀ analitica è la proprietà complessiva di un
metodo/sistema per cui le misurazioni si discostano poco o molto dal
valore vero
Il reciproco dell'attendibilità è definito VARIABILITÀ ANALITICA (VA)
Il QC e’ un controllo statistico con cui analizzare le deviazioni dalla
norma di una misura, consentendo di valutare se la variabilità rimane
entro limiti accettabili
Il QC è lo STUDIO DEGLI ERRORI (dal ricevimento del campione alla
refertazione), che rientrano nella responsabilità del laboratorio e della
procedura utilizzata
Il Controllo di Qualità e’ un controllo statistico con cui analizzare le
deviazioni dalla norma di una misura
Per ridurre al minimo la frequenza di errore nei processi pre-analitici:
ƒ Metodi di analisi adeguati alle esigenze diagnostiche
ƒ Strumentazione idonea , manutenzione, calibrazione
ƒ Controllo fase analitica con appropriati CIQ
ƒ Verificare l'intero processo analitico con la partecipazione a
programmi di controllo interlaboratorio (VEQ)
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DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI
L'attendibilità e quindi l'ampiezza dell'errore totale sono funzione
di caratteristiche analitiche intrinseche del metodo e
dell'esecuzione della determinazione:
PRECISIONE ripetibilità - riproducibilità
ESATTEZZA
accuratezza
(International Vocabulary of Metrology (VIM); UNI CEI EN ISO/IEC 17025 2005)
(IM)PRECISIONE
Grado di concordanza fra risultati di determinazioni ripetute
Capacità di colpire il bersaglio in punti molto vicini fra loro a
prescindere dalla vicinanza del centro del bersaglio
X XX
XX
XX
XXX XX X
XX
Non esprime un giudizio sulla vicinanza della misura ( X )
rispetto al valore vero (centro del bersaglio ), quanto la
concordanza delle misure stesse
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La Precisione, si misura in termini numerici con l’IMPRECISIONE il cui
valore diminuisce all'aumentare dell'attendibilità delle misure e della
numerosità campionaria.
(almeno 20-40 determinazioni rappresentano una numerosità ragionevole per il
calcolo, CLSI Clinical and Laboratory Standardization Institute);
L‘Imprecisione è esprimibile numericamente in:
•
Valore assoluto
•
Termini relativi
DS deviazione standard
CV % Coefficiente variazione percentuale
CV % =
DS
×100
x
La Precisione è suddivisa in:
RIPETIBILITA'
corrisponde alla Imprecisione in condizioni immutate nella serie
Grado di concordanza tra i risultati di misure successive
eseguite nelle stesse condizioni analitiche
RIPRODUCIBILITÀ
Corrisponde alla Imprecisione per variazione delle condizioni:
tempo, luogo, operatore, calibrazione, reagenti, lotti, ecc.
Grado di concordanza fra i risultati di misure eseguite in
condizioni analitiche diverse
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ESATTEZZA O ACCURATEZZA DELLA MEDIA (TRUENESS):
Grado di concordanza tra il valore medio, ottenuto da una serie
numerosa di risultati analitici e il valore vero o valore di
riferimento accettato (assimilato al vero del misurando).
XXXXX X
XX
XX XX
XX
X X XX X
Capacità di colpire o avvicinarsi al centro del bersaglio
Il grado di Esattezza di solito è espresso dal “BIAS”
(scostamento sistematico) che è inversamente correlato
all’Esattezza
Bias
Differenza tra il risultato (media) delle misurazioni ed il valore
vero (o di consenso/riferimento) del misurando
BIAS
Valore vero
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L‘Esattezza (Accuratezza della media) è stata
impropriamente
denominata
genericamente
ACCURATEZZA che invece è riferita ad una
determinazione (VIM):
Grado di concordanza fra il risultato di una
misurazione e un valore vero del misurando
l’Accuratezza della misura è correlata sia all’Esattezza (Trueness)
che alla precisione della misura.
l’Inaccuratezza è quantificata attraverso lo SCARTO o misura
dell’errore (totale) espresso come incertezza della misura
Et = [stima] – [valore vero]
Errori di misura
obiettivi analitici generano errori differenti
ERRORE GENERATO
CARATTERISTICA
ANALITICA
ERRORE CASUALE
PRECISIONE
Risultati casualmente distribuiti
attorno al valore centrale
(IMPRECISIONE)
ERRORE
ACCURATEZZA
(DI MISURA)
(INACCURATEZZA)
ERRORE SISTEMATICO
ESATTEZZA
Risultati sistematicamente superiori
od inferiori al valore vero
(INESATTEZZA)
ESPRESSIONE
NUMERICA
Deviazione standard
e CV%
incertezza di misura
o SCARTO
Scostamento
sistematico o BIAS
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IMPRECISIONE
PICCOLA
Buona perfomance
PICCOLO
ELEVATA
X
XXXXX X
XX
XX XX
XX
X X XX X
X X
X
X
X
X
X
X
X
Problemi di precisione
(bassa ripetibilità)
X
X
BIAS
X X
X X
X X
X X XX X
X XX X
XX X
X
X
ELEVATO
X
X
X
XX X
X
X X
X
X
X
Problemi di accuratezza
Out of control
Gestione della qualità
Secondo James Westgard i principi della gestione, assicurazione e
controllo della qualità sono divenuti elementi fondanti la gestione dei
laboratori clinici.
L'attenzione alla qualità si è concentrata prevalentemente sulla fase
analitica e quindi sulla qualità del processo analitico.
si è ottenuto un miglioramento significativo della qualità tanto da
minimizzare gli errori della fase analitica a non più del 10%
dell'errore totale.
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L'ASSICURAZIONE di qualità analitica si basa su due capisaldi:
IL CONTROLLO INTERNO DI QUALITA'
CIQ
IL CONTROLLO ESTERNO DI QUALITA'
VEQ
ll laboratorio controlla costantemente le variabili che vanno a
costituire l'errore totale attraverso sistemi statistici di controllo
interno (CIQ) e di valutazione esterna della qualità (GLP e VEQ).
I due sistemi non sono alternativi, ma INTEGRATIVI,
infatti l'informazione reale sulla qualità erogata da un
laboratorio non può essere basata su uno solo dei due
sistemi, ma rappresenta la sommatoria ed il prodotto di
entrambi.
CONTROLLO INTERNO QUALITA‘ CIQ
determinazione quotidiana, in ogni serie analitica, di
PRINCIPIO
GENERALE campioni di controllo, aventi concentrazione nota di
analita, e successivo confronto fra i valori osservati e i
valori noti
VALORE
NOTO
Rappresentato da un intervallo di valori “accettabili”
definiti da un limite superiore ed uno inferiore (LIMITI
DI CONTROLLO)
Il CIQ è un processo per mantenere
entro limiti ben definiti gli errori che
possono verificarsi nell'esecuzione
dei test biochimici;
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L'analisi e la valutazione dei campioni di controllo e'
preliminare rispetto all'analisi dei campioni dei pazienti.
STEP FONDAMENTALE per affidabilità della prestazione
Entro l'intervallo di
controllo
Il sistema analitico funziona
secondo le specifiche di qualità
valutate: riproducibilità nel tempo
(precisione)
Fuori l'intervallo di
controllo
Segnale di allarme per la
determinazione di campioni di
pazienti nella seduta analitica,
rivalutazione
delle
condizioni
operative
Campioni di controllo CIQ
ƒ
Stabilità nel tempo
Disponibilità di numerose aliquote dello stesso lotto e
diverse concentrazioni per le sedute e serie analitiche
ƒ
Commutabilità con i campioni dei pazienti: proprietà di
garantire lo stesso comportamento (matrice)
ƒ
Concentrazione idonea a valutare la qualità analitica ai
livelli decisionali
ƒ
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COSTRUZIONE DIAGRAMMA
Utilizzo carte di controllo per il MONITORAGGIO DELLA
PRECISIONE E DELLA ACCURATEZZA
Le carte di Levey-Jennings sono strumenti grafici nei quali i
valori osservati sono disposti in rapporto al t a seconda della
frequenza della determinazione (ora, giorno, settimana)
I valori noti sono rappresentati con un intervallo di accettabilità
definito da un limite superiore ed uno inferiore di controllo
stabiliti precedentemente con l'analisi statistica
Media
DS
CV%
DISTRIBUZIONE GAUSSIANA DELL'ERRORE ANALITICO
E INTERVALLI DI ACCETTABILITÀ
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Necessario periodo preliminare durante il quale raccogliere i dati
(almeno 20, meglio 40) per costruire il grafico di Levey e Jennings che
rappresenterà, da quel momento in poi, il riferimento per la accettazione
dei dati successivi
E’ necessaria l’osservazione attenta delle carte di controllo per
monitorare:
ƒ spostamenti significativi nella distribuzione tipica dei dati (shift della media
improvvisi o graduali, esattezza)
ƒ un aumento della dispersione dei dati (incremento dell’errore casuale,
imprecisione) che provocheranno un aumento degli allarmi (superamento
frequente dei limiti di controllo):
PROBLEMI DI PRECISIONE
Metodo in condizioni di controllo
BIAS NEGATIVO
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FUNZIONI DI POTERE STATISTICO DI WESTGARD
Utilizzare regole e metodi per garantire buon
compromesso fra la probabilità di rigettare una serie
analitica per la presenza di valori sospetti e la probabilità
di evitare falsi allarmi
Sono precise regole da gestire in modo integrato
Massimizzano il potere statistico di evidenziare i casi
di rigetto della serie analitica minimizzando i falsi
allarmi
Sistema di REGOLE multiple di WESTGARD
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1:2s : 1 valore oltre le 2 deviazioni standard
1:3s : 1 valore oltre le 3 deviazioni standard
2:2s : 2 valori consecutivi oltre le 2 deviazioni standard
(dalla stessa parte rispetto alla media)
4:1s : 4 valori consecutivi oltre 1 deviazione standard (dalla
stessa parte rispetto alla media)
R:4s : l'intervallo tra due controlli è superiore a 4 deviazioni
standard
10x : dieci valori consecutivi dalla stessa parte della media
AZIONI CORRETTIVE
Esistono differenti livelli di intervento che, sulla base di criteri
predefiniti da ogni laboratorio, possono andare dal rifiuto della
calibrazione e/o della serie analitica fino alla sua accettazione.
Vi sono numerose situazioni nelle quali è necessario intervenire
con azioni mirate per risolvere i problemi riscontrati, e quindi non
è possibile fornire indicazioni univoche.
In tutti i casi è indispensabile registrare una nota di non
conformità e fare seguire all’errore un’indagine volta ad
identificare le cause e rimuoverle
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CONTROLLO ESTERNO QUALITA'
VEQ
Il laboratorio aderente al programma di VEQ:
¾ Ricevimento e analisi con le stesse modalità utilizzate per i campioni
dei pazienti, una serie di campioni a concentrazione incognita
¾ Invio dei risultati/interpretazione/referto al centro che gestisce il
programma,
¾ Elaborazione statistica e grafica dei risultati ricevuti dai vari lab, report
al singolo lab con valutazione del dato e correlazioni relative ai
metodi/sistemi diagnostici utilizzati
Ogni risultato e’ valutato in rapporto ad un valore target :
VALORE di CONSENSO (mediana, o media escludendo outliers)
VALORE di RIFERIMENTO (ottenuto con metodiche di rif da lab di rif)
CARATTERISTICHE DEL PROGRAMMA VEQ
• il pannello di analiti deve essere ampio così da poter monitorare il
maggior numero di costituenti/test
• La frequenza di controllo non e’ elevata: il programma VEQ non
sostituisce quello QIC; sono sufficienti poche sedute di controllo in un
ciclo purché i materiali di controllo coprano l’intervallo do
concentrazione clinicamente utile
• La frequenza di rielaborazione dei dati deve essere tale da permettere
eventuali azioni correttive, le informazioni non sono fornite in tempo
reale, ma rappresentano la “ fotografia ” retrospettiva delle prestazioni
del lab rispetto agli altri in un determinato momento per i campioni dei
pazienti esaminati nella stessa seduta, i risultati di VEQ non possono
avere alcun valore pratico in quanto eventuali errori sono rilevati a
distanza di tempo
• Le modalità di rielaborazione e presentazione dei dati devono essere
chiare e notificate ai partecipanti mediante rapporti periodici e riunioni
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L‘ EFFICACIA dei programmi di VEQ si evidenzia soprattutto nel caso di
prestazioni non soddisfacenti:
il lab e’ stimolato ad individuare le possibili cause e a porre in atto
eventuali azioni correttive
Perche’ aderire ad un programma di VEQ?
Fa parte della BUONA PRATICA DI LAB (GLP)
utilizzo di metodiche corrette, reagenti e strumenti affidabili, personale
formato, aggiornato, coinvolto
L’adesione e la “buona condotta” sono elementi fondamentali e
qualificanti di tutti i programmi di certificazione e accreditamento
professionale
OBIETTIVI DEL PROGRAMMA VEQ
• Monitoraggio delle prestazioni analitiche di un lab o un test in termini di
scostamento del risultato dal valore target: ESATTEZZA
• Confronto e valutazione dei metodi e dei sistemi diagnostici in termini
di variabilità inter-lab (CV %), DS, e valori di consenso
• Supportare il CIQ, stimolare l’adozione di azioni correttive in caso di
dati aberranti.
• Valutazione in collaborazione con le Società Scientifiche di alcuni
aspetti specifici della fase post analitica: l’utilizzo di intervalli di
riferimento comuni, di unità di misura raccomandate, sistema di
refertazione ed interpretazione e formazione di gruppi di studio su
specifiche tematiche
Continuo miglioramento della concordanza dei dati tra lab diversi
per ottenere un risultato analogo in termini quantitativi e in
relazione all’inquadramento clinico
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PT e EQAS
PROFICIENCY TESTING
Proprio del Nord America, impostazione a scopo “punitivo”: sanzioni
legate a prestazioni analitiche inadeguate.
Limiti di accettabilità delle prestazioni analitiche generalmente
abbastanza ampi; meno adatti a promuovere un miglioramento della
qualità
EXTERNAL QUALITY ASSESMENT SCHEME
Proprio dell’Europa e Sud America, impostazione di tipo “educativo” .
Limiti di accettabilità delle prestazioni analitiche generalmente più
ristretti; adatti a promuovere un miglioramento della qualità
CONCLUSIONI
Il CQI e la VEQ hanno finalità diverse e tempestività differenti
nell'evidenziare possibili problemi analitici.
I termini “controllo” e “valutazione” hanno un significato ben
diverso:
il primo implica sorveglianza puntuale e possibilità di ripetere le
determinazioni prima di rilasciare i risultati all'esterno,
il secondo sottolinea un processo più complesso che non si
esaurisce nel breve termine, ma richiede un'analisi attenta dei
rapporti di VEQ e, in caso di prestazioni non soddisfacenti, la
ricerca delle cause e l'implementazione di azioni correttive
opportune.
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bibliografia
Improving and Assuring Newborn Screening Laboratory Quality Worldwide: 30-Year Experience
at the Centers for Disease Control and Prevention. V. R. De Jesús, et all Semin Perinatol
34:125-133.
Lezioni di medicina di laboratorio. M.Plebani. Libreria Internazionale Cortina PAdova.
Biological Variation: from principle to practice. CG.Fraser, AAAC Press, 2001.
International Vocabulary of Metrology-Basic and general concept and associated terms. VIM, 3rd
edition, JCGM 200:2008
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