Carboidrati e intestino irritabile:
i FODMAP
Riccardo Troncone
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali e Laboratorio Europeo
per lo Studio delle Malattie Indotte da Alimenti
Università Federico II, Napoli
Dieta, alimentazione e salute nel terzo millennio
Roma, 28-29 Marzo 2015
Disordini funzionali gastrointestinali
• Disordini frequenti, a patogenesi multifattoriale, di
difficile approccio clinico
• I sintomi possono essere molto evidenti e interferire
significativamente con la qualità di vita
• Rappresentano la seconda causa di assenteismo da
lavoro/scuola
Disordini funzionali gastrointestinali
Patogenesi
Alterata motilità; aumentata fermentazione;
alterato transito dei gas; ipersensibilità
viscerale; alterato funzionamento dell’asse
cervello-intestino; predisposizione genetica;
fattori psicosociali; disbiosi del microbiota
intestinale
Disordini funzionali gastrointestinali
Terapia
• Diretta ad alleviare i sintomi (per esempio antispastici o
adsorbenti dei gas) o ad agire sul SNC (terapie antidepressive
o cognitive/comportamentali). Recentemente tentativi di
modulare il microbiota intestinale con prebiotici o probiotici.
• Le terapie farmacologiche hanno un effetto limitato. Limitate
anche le evidenze scientifiche, anche a causa del marcato
effetto placebo osservato in questi pazienti
Disordini funzionali gastrointestinali ed alimenti
• E’ comune la esacerbazione dei sintomi dopo i pasti e che il
paziente riferisca reazioni avverse ad uno o più alimenti
• 2/3 dei pazienti escludono dalla dieta alimenti specifici per
ridurre il discomfort intestinale
• Consigli dietetici fanno parte dell’approccio comune, ma le
evidenze sono limitate
• Le raccomandazioni relative alla dieta sono più spesso basate
sull’effetto di determinati cibi sulla fisiologia intestinale, molto
meno su trial controllati
Simren M. Gastroenterology 2014; 146: 10-26
Disordini funzionali gastrointestinali (DFGI)
e distensione addominale
• Nella patogenesi dei DFGI un ruolo centrale è svolto dall’iperalgesia
viscerale con conseguente maggiore sensibilità alla distensione del
lume intestinale
• La distensione intestinale non è solo causa di dolore addominale, ma
può determinare alterazioni secondarie della motilità
• Riconoscere e ridurre i fattori dietetici responsabili di distensione
addominale rappresenta una possibile strategia terapeutica
Di Lorenzo C et al. J Pediatr 2001; 139: 838-43
Fattori che influenzano la distensione
addominale
• Fibre
• Carico osmotico e capacità assorbitiva
• Produzione di gas da fermentazione batterica
Carboidrati a catena breve (a basso
peso molecolare) fermentabili
(FODMAPs)
I carboidrati della dieta sono classificabili, sulla
base del grado di polimerizzazione, in
monosaccaridi (glucosio, fruttosio, sorbitolo),
disaccaridi (saccarosio e lattosio), oligosaccaridi e
polisaccaridi.
I carboidrati fermentabili dai batteri intestinali
sono quelli che, non assorbiti a livello del tenue,
arrivano al colon.
FODMAPs – Fermentable Oligosaccharides,
Disaccharides, Monosaccharides and Polyols
fruttosio, lattosio, fructani, galactani e polioli
(sorbitolo, mannitolo, xilitolo e maltitolo)
Sono candidati a svolgere un ruolo importante nella distensione
addominale, in quanto:
- Poco assorbiti nel piccolo intestino (scarso trasporto fruttosio,
ridotta idrolisi lattosio, no idrolisi fructani e galactani, no diffusione
polioli)
- Piccole molecole rapidamente fermentate (vs fibre)
- Associati con la produzione di idrogeno più che metano
Il lattosio
È un disaccaride, beta-galattoside, formato da
galattosio e glucosio: viene assorbito dopo idrolisi
nei monosaccaridi costitutivi ad opera della lattasi
dell’orletto a spazzola dell’enterocita.
Se la digestione del lattosio è incompleta per bassi
livelli di attività lattasica, il disaccaride raggiunge il
colon dove è fermentato dai batteri in acidi grassi a
basso peso molecolare e gas, con eventualmente
diarrea
L’intolleranza al lattosio nel deficit di lattasi
In assenza di ingestione di dosi massive di latte, è
molto improbabile che il malassorbimento di
lattosio possa da solo causare severa diarrea.
Sono più frequenti gonfiore dell’addome dolori
addominali e flatulenza.
L’importanza clinica della intolleranza al lattosio nel
malassorbitore di lattosio, senza altri problemi
gastrointestinali è stata sopravvalutata.
L’intolleranza al lattosio nel deficit di lattasi
Il malassorbimento di lattosio può invece
giocare un ruolo nella IBS, aggravandone la
sintomatologia.
È ancora da dimostrare se la restrizione del solo
lattosio migliora i sintomi in soggetti con IBS e
ipolattasia
Altri FODMAPs:
alpha-galatto-oligosaccaridi o galattani
Consistono di meno di 10 monomeri di galattosio con una unità
terminale di glucosio. Sono presenti nel latte, legumi e alcuni
cereali.
L’intestino dell’uomo manca di attività alpha-galattosidasica (la
lattasi è una beta-galattosidasi) e quindi questi carboidrati
non sono assorbibili dal tenue e arrivano al colon dove
vengono fermentati.
Pazienti con IBS ingeriscono con la dieta circa due grammi al
giorno di questi oligosaccaridi.
Altri FODMAPs: fruttosio
È un monosaccaride poco assorbito dall’intestino
umano specie in assenza di glucosio. È presente nella
frutta e negli alimenti dolcificati con fruttosio.
Malassorbimento di fruttosio è presente con la stessa
incidenza in soggetti normali e in soggetti con IBS.
In America il consumo quotidiano di fruttosio in
soggetti con IBS è stato calcolato aggirarsi sui
40gr/die.
Altri FODMAPs: polimeri del fruttosio
Sono oligosaccaridi del fruttosio lineari o
ramificati: tipico composto di questa serie è
l’inulina.
Praticamente non degradabili dall’intestino
umano, sono carboidrati di riserva delle piante
(soprattutto grano e cipolle). Sono usati anche
come prebiotici.
Il consumo quotidiano medio di inulina oscilla tra
2 e 4 gr/die
Altri FODMAPs: polioli
Sono monosaccaridi con funzione alcolica
(CH2OH), come il sorbitolo e il mannitolo,
poco assorbibili dall’intestino umano
Sono presenti nella frutta e nella verdura. Le
gomme masticanti possono essere ricche di
sorbitolo
La dieta ne contiene circa 1 gr/die
Il mancato assorbimento dei FODMAPs con accumulo nel lume
determina:
• Aumento del contenuto luminale di acqua
• Aumento della produzione di gas attraverso la fermentazione batterica
• Aumento SCFA e alterazioni motilità
Tuttavia, non tutti i soggetti con maldigestione di lattosio o
malassorbimento di fruttosio riportano sintomi
Altri fattori potenzialmente implicati:
• Alterazioni del microbiota
• Ipersensibilità viscerale
• Difetti di barriera
• Anomala funzione immune
• Ansia, depressione, stress
Conseguenze del mancato assorbimento
dei FODMAPs
Dieta a basso contenuto di FODMAPs e
microbiota
Minore contenuto in bifidobatteri
Minore numero di batteri totali e declino in
batteri produttori di butirrato e di organismi
con potenziali proprietà prebiotiche
•
Obiettivo primario: Valutare l’efficacia clinica di una DPFs rispetto ad una dieta
formulata sulla base delle linee guida NICE per pazienti IBS
•
Pazienti
- 82 pazienti adulti affetti da IBS (eta’ media 38.1 anni)
•
Metodi
- A seguito di colloqui con dietiste specializzate ai pazienti venivano forniti consigli
dietetici per seguire una dieta basata sulle linee guida NICE (gruppo standard) oppure
una DPFs (gruppo low-FODMAP)
- Restrizione dell’assunzione di frutto-oligosaccaridi, galatto-oligosaccaridi e polioli in
tutti i pazienti
- Variazione dei sintomi GI (gonfiore, dolore addominale, flatulenza, diarrea, stipsi,
nausea ed astenia) valutata mediante un questionario.
• Risultati:
- Il gruppo low-FODMAPs ha mostrato miglioramento globale dei
sintomi GI valutati, rispetto al gruppo standard.
- Nel gruppo low FODMAP miglioramento statisticamente
significativo di gonfiore, dolore addominale e flatulenza, rispetto al
gruppo standard
- Il 76% dei soggetti a dieta low-FODMAP ha mostrato soddisfazione
per il miglioramento dei sintomi vs il 54% dei soggetti a dieta
standard.
Sebbene i consigli dietetici standard siano efficaci nel controllo dei
sintomi di pazienti IBS, una dieta povera di FODMAPs risulta più
efficace nel controllo globale della sintomatologia
Studio randomizzato, controllato, cross-over
•
Obiettivo primario: valutare gli effetti di una DPFs rispetto ad una dieta Australiana standard
in pazienti con IBS e controlli sani
•
Pazienti
- 38 pazienti (30 con IBS ed 8 controlli sani); eta’ media na 41 IBS, 31 ct
•
Metodi
- Valutazione della dieta al baseline per 1 settimana (diario alimentare); successivamente
randomizzazione nei due gruppi di studio per seguire in cieco 21 giorni di DPFs o 21 giorni di
dieta Australiana standard.
- Periodo di washout di almeno 21 giorni e raggiungimento del baseline dei sintomi GI
- Successivo cross-over alla dieta alternativa
- Valutazione quotidiana dei sintomi GI, del contenuto fecale di acqua, di frequenza,
consistenza e peso delle feci
•
Risultati:
- nel 70% deisoggetti IBS riduzione globale dei sintomi GI in
corso di DPFs, con miglioramento maggiore dopo i primi 7
giorni di dieta
- Nessuna differenza significativa tra i due tipi di dieta per
quanto riguarda il contenuto fecale di acqua e la frequenza,
peso e consistenza delle feci
La dieta povera di FODMAPs è efficace per il trattamento dei
sintomi GI in pazienti con IBS
Spettro dei disordini glutine-correlati
• Malattia Celiaca (MC)
• Allergia al Grano
• Sensibilità al Glutine Non-Celiaca (SGNC)
Sensibilità al Glutine Non-Celiaca, Sensibilità al
Glutine, Ipersensibilità alla Gliadina, Intolleranza
al Glutine, Intolleranza al Glutine Non-Celiaca
Sintomi scatenati dall’ingestione di glutine ed alleviati dalla
sospensione della sua assunzione, in assenza di markers di
Malattia Celiaca ed Allergia al Grano
Sensibilità al glutine , vecchie evidenze: sintomi GI
Evidenza di una risposta della sintomatologia GI alla sospensione
dell’assunzione ed al challenge con glutine, per un gruppo di soggetti IBS
con disregolata risposta immune alla gliadina
• Diarrea cronica migliorata a DPG e peggiorata dopo re-challange con glutine
(DCPC crossover) (Cooper et al, Gastroenterology 1980)
• Presenza di anticorpi intestinali AGA IgA ed IgM in soggetti con diarrea
glutine-sensibile, in assenza di enteropatia (Arranz& Ferguson,
Gastroenterology 1993)
• In un sottogruppo di pazienti con IBS e diarrea glutine-sensibile, riscontro di
valori aumentati di anticorpi intestinali AGA ed anti-TG2 IgA (Wahnschaffeet
al, Gastroenterology 2001) e di incremento dei livelli sierici si AGA/anti-TG2
IgG. Prevalentemente soggetti DQ2+ (Wahnschaffee t al, Gastroenterology
2007)
Nuove evidenze: correlazione glutine-IBS
45 soggetti con IBS-D randomizzati per trial di 4 settimane a Dieta
Contenente Glutine (DCG) o Dieta Priva di Glutine (DPG)
• A DPG riduzione della frequenza evacuativa
• Effetto della DPG esplicato prevalentemente nei soggetti HLA-DQ2/8
positivi
A DCG:
• Nessun effetto si istologia o tempo di transito
• Aumentata permeabilità del piccolo intestino
• Ridotta espressione di ZOT1, claudina-1, occludina
Vazquez –Roque et al, Gastroenterology 2013.
Sensibilità al Glutine Non-Celiaca
Epidemiologia
• 6% prevalenza stimata
• Grande attenzione pubblica
• Mercato degli alimenti privi di glutine
approssimativamente $ 2.6 miliardi
Trial di somministrazione di glutine in doppiocieco, controllati vs placebo
Autore
Cooper et al.
Criteri
Inclusione
Pz non celiaci
con diarrea
cronica
No. pazienti
Disegno dello
Studio
Alimento
Testato
Outcome
6
Cross-over
DCPC
Zuppa di
pomodoro
supplementat
a con glutine
Variazione
sintomi GI
globali
Biesiekierski et Pz IBS non
al.
celiaci
34
Randomizzato
DCPC
Pane e muffin
con glutine
Variazione
sintomi GI
globali
Carroccio et al. Pz IBS non
celiaci
Con negatività
dei test
allergologici
IgE-mediati
276
Cross-over
randomizzato
DCPC
Capsule
contenenti
farina di grano
Variazione
sintomi GI
globali
Ipotesi Alternative
Interazione glutine-amidi e comparsa di processi di
fermentazione
Modificazione del tempo di transito naloxone dipendente
(proprietà oppioidi del glutine)
Effetto nocebo? Prevalentemente a dieta di esclusione
Sintomi correlati ad altre sostanze presenti nel grano?
Nessun effetto del glutine nei pz con
SGNC se la dieta è povera di FODMAPs
Trial randomizzato in doppio cieco con crossover di alimentazione
con 3 differenti diete a variabile contenuto di glutine
Tutte le diete a ridotto contenuto di FODMAPs, latticini e additivi
alimentari
La riduzione dei FODMAPs riduceva uniformemente i sintomi GI
nel periodo di run-in
In entrambi i trial randomizzati, controllati vs placebo, crossover,
in doppio-cieco non poteva essere dimostrata una induzione
dei sintomi specifica e riproducibile
Biesiekierski et al. Gastroenterology 2013
Strategia
• FODMAPs non causano i sintomi, ma contribuiscono all’esacerbazione
• Restringere l’intake globale
• Cosa ridurre:
- Lattosio
- Fruttosio: soprattutto se in eccesso rispetto al glucosio (utilità breath
test)
- Fructani: alcuni vegetali (carciofi, cipolle), cereali contenenti glutine,
alcuni tipi di frutta (mele, banane, pesche)
- Galactani: legumi
- Polioli: sorbitolo (frutta), mannitolo (funghi), dolcificanti
• Difficoltà nell’aderire alla dieta
• Contenuto di FODMAPs negli alimenti non è chiaramente riportato
• Il cut-off di tolleranza non è ben definito
• Necessario l’intervento del dietista al fine di:
- Identificare i FODMAPsprevalenti nella dieta
- Offrire liste alimenti poveri di fructani, galactani, lattosio, polioli
- Offrire istruzioni per i pasti fuori casa
- Organizzare un trial di 6-8 settimane di dieta
• Rechallenge e soglie
• Necessaria motivazione da parte del paziente, del medico e del dietista
Limitazioni e problemi
• Non tutti gli IBS rispondono (75% rispondono)
• Persistenza sintomi intermittenti: la dieta non va
presentata come cura definitiva
• Effetti indesiderati:
- restrizioni di componenti dietetiche con effetto
prebiotico
- meno protezione vs carcinogenesi colorettale?
Deficit nutrizioali?
Prospettive
• I risultati degli studi controllati vano confermati in un ambiente
ambulatoriale
• Occorre identificare i pazienti che presumibilmente risponderanno
a questo approccio
• Resta da definire quanto stretta deve essere la dieta e quanto
protratta per un effetto a lungo termine
• La dieta “low FODMAP” va confrontata con una dieta “healthy
eating” (no pasti abbondanti, pochi grassi, ridotta caffeina,
riduzione cibi produttori di gas)
