i FODMAP R. Troncone Università “Federico II”
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Carboidrati e intestino irritabile: i FODMAP Riccardo Troncone Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali e Laboratorio Europeo per lo Studio delle Malattie Indotte da Alimenti Università Federico II, Napoli Dieta, alimentazione e salute nel terzo millennio Roma, 28-29 Marzo 2015 Disordini funzionali gastrointestinali • Disordini frequenti, a patogenesi multifattoriale, di difficile approccio clinico • I sintomi possono essere molto evidenti e interferire significativamente con la qualità di vita • Rappresentano la seconda causa di assenteismo da lavoro/scuola Disordini funzionali gastrointestinali Patogenesi Alterata motilità; aumentata fermentazione; alterato transito dei gas; ipersensibilità viscerale; alterato funzionamento dell’asse cervello-intestino; predisposizione genetica; fattori psicosociali; disbiosi del microbiota intestinale Disordini funzionali gastrointestinali Terapia • Diretta ad alleviare i sintomi (per esempio antispastici o adsorbenti dei gas) o ad agire sul SNC (terapie antidepressive o cognitive/comportamentali). Recentemente tentativi di modulare il microbiota intestinale con prebiotici o probiotici. • Le terapie farmacologiche hanno un effetto limitato. Limitate anche le evidenze scientifiche, anche a causa del marcato effetto placebo osservato in questi pazienti Disordini funzionali gastrointestinali ed alimenti • E’ comune la esacerbazione dei sintomi dopo i pasti e che il paziente riferisca reazioni avverse ad uno o più alimenti • 2/3 dei pazienti escludono dalla dieta alimenti specifici per ridurre il discomfort intestinale • Consigli dietetici fanno parte dell’approccio comune, ma le evidenze sono limitate • Le raccomandazioni relative alla dieta sono più spesso basate sull’effetto di determinati cibi sulla fisiologia intestinale, molto meno su trial controllati Simren M. Gastroenterology 2014; 146: 10-26 Disordini funzionali gastrointestinali (DFGI) e distensione addominale • Nella patogenesi dei DFGI un ruolo centrale è svolto dall’iperalgesia viscerale con conseguente maggiore sensibilità alla distensione del lume intestinale • La distensione intestinale non è solo causa di dolore addominale, ma può determinare alterazioni secondarie della motilità • Riconoscere e ridurre i fattori dietetici responsabili di distensione addominale rappresenta una possibile strategia terapeutica Di Lorenzo C et al. J Pediatr 2001; 139: 838-43 Fattori che influenzano la distensione addominale • Fibre • Carico osmotico e capacità assorbitiva • Produzione di gas da fermentazione batterica Carboidrati a catena breve (a basso peso molecolare) fermentabili (FODMAPs) I carboidrati della dieta sono classificabili, sulla base del grado di polimerizzazione, in monosaccaridi (glucosio, fruttosio, sorbitolo), disaccaridi (saccarosio e lattosio), oligosaccaridi e polisaccaridi. I carboidrati fermentabili dai batteri intestinali sono quelli che, non assorbiti a livello del tenue, arrivano al colon. FODMAPs – Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols fruttosio, lattosio, fructani, galactani e polioli (sorbitolo, mannitolo, xilitolo e maltitolo) Sono candidati a svolgere un ruolo importante nella distensione addominale, in quanto: - Poco assorbiti nel piccolo intestino (scarso trasporto fruttosio, ridotta idrolisi lattosio, no idrolisi fructani e galactani, no diffusione polioli) - Piccole molecole rapidamente fermentate (vs fibre) - Associati con la produzione di idrogeno più che metano Il lattosio È un disaccaride, beta-galattoside, formato da galattosio e glucosio: viene assorbito dopo idrolisi nei monosaccaridi costitutivi ad opera della lattasi dell’orletto a spazzola dell’enterocita. Se la digestione del lattosio è incompleta per bassi livelli di attività lattasica, il disaccaride raggiunge il colon dove è fermentato dai batteri in acidi grassi a basso peso molecolare e gas, con eventualmente diarrea L’intolleranza al lattosio nel deficit di lattasi In assenza di ingestione di dosi massive di latte, è molto improbabile che il malassorbimento di lattosio possa da solo causare severa diarrea. Sono più frequenti gonfiore dell’addome dolori addominali e flatulenza. L’importanza clinica della intolleranza al lattosio nel malassorbitore di lattosio, senza altri problemi gastrointestinali è stata sopravvalutata. L’intolleranza al lattosio nel deficit di lattasi Il malassorbimento di lattosio può invece giocare un ruolo nella IBS, aggravandone la sintomatologia. È ancora da dimostrare se la restrizione del solo lattosio migliora i sintomi in soggetti con IBS e ipolattasia Altri FODMAPs: alpha-galatto-oligosaccaridi o galattani Consistono di meno di 10 monomeri di galattosio con una unità terminale di glucosio. Sono presenti nel latte, legumi e alcuni cereali. L’intestino dell’uomo manca di attività alpha-galattosidasica (la lattasi è una beta-galattosidasi) e quindi questi carboidrati non sono assorbibili dal tenue e arrivano al colon dove vengono fermentati. Pazienti con IBS ingeriscono con la dieta circa due grammi al giorno di questi oligosaccaridi. Altri FODMAPs: fruttosio È un monosaccaride poco assorbito dall’intestino umano specie in assenza di glucosio. È presente nella frutta e negli alimenti dolcificati con fruttosio. Malassorbimento di fruttosio è presente con la stessa incidenza in soggetti normali e in soggetti con IBS. In America il consumo quotidiano di fruttosio in soggetti con IBS è stato calcolato aggirarsi sui 40gr/die. Altri FODMAPs: polimeri del fruttosio Sono oligosaccaridi del fruttosio lineari o ramificati: tipico composto di questa serie è l’inulina. Praticamente non degradabili dall’intestino umano, sono carboidrati di riserva delle piante (soprattutto grano e cipolle). Sono usati anche come prebiotici. Il consumo quotidiano medio di inulina oscilla tra 2 e 4 gr/die Altri FODMAPs: polioli Sono monosaccaridi con funzione alcolica (CH2OH), come il sorbitolo e il mannitolo, poco assorbibili dall’intestino umano Sono presenti nella frutta e nella verdura. Le gomme masticanti possono essere ricche di sorbitolo La dieta ne contiene circa 1 gr/die Il mancato assorbimento dei FODMAPs con accumulo nel lume determina: • Aumento del contenuto luminale di acqua • Aumento della produzione di gas attraverso la fermentazione batterica • Aumento SCFA e alterazioni motilità Tuttavia, non tutti i soggetti con maldigestione di lattosio o malassorbimento di fruttosio riportano sintomi Altri fattori potenzialmente implicati: • Alterazioni del microbiota • Ipersensibilità viscerale • Difetti di barriera • Anomala funzione immune • Ansia, depressione, stress Conseguenze del mancato assorbimento dei FODMAPs Dieta a basso contenuto di FODMAPs e microbiota Minore contenuto in bifidobatteri Minore numero di batteri totali e declino in batteri produttori di butirrato e di organismi con potenziali proprietà prebiotiche • Obiettivo primario: Valutare l’efficacia clinica di una DPFs rispetto ad una dieta formulata sulla base delle linee guida NICE per pazienti IBS • Pazienti - 82 pazienti adulti affetti da IBS (eta’ media 38.1 anni) • Metodi - A seguito di colloqui con dietiste specializzate ai pazienti venivano forniti consigli dietetici per seguire una dieta basata sulle linee guida NICE (gruppo standard) oppure una DPFs (gruppo low-FODMAP) - Restrizione dell’assunzione di frutto-oligosaccaridi, galatto-oligosaccaridi e polioli in tutti i pazienti - Variazione dei sintomi GI (gonfiore, dolore addominale, flatulenza, diarrea, stipsi, nausea ed astenia) valutata mediante un questionario. • Risultati: - Il gruppo low-FODMAPs ha mostrato miglioramento globale dei sintomi GI valutati, rispetto al gruppo standard. - Nel gruppo low FODMAP miglioramento statisticamente significativo di gonfiore, dolore addominale e flatulenza, rispetto al gruppo standard - Il 76% dei soggetti a dieta low-FODMAP ha mostrato soddisfazione per il miglioramento dei sintomi vs il 54% dei soggetti a dieta standard. Sebbene i consigli dietetici standard siano efficaci nel controllo dei sintomi di pazienti IBS, una dieta povera di FODMAPs risulta più efficace nel controllo globale della sintomatologia Studio randomizzato, controllato, cross-over • Obiettivo primario: valutare gli effetti di una DPFs rispetto ad una dieta Australiana standard in pazienti con IBS e controlli sani • Pazienti - 38 pazienti (30 con IBS ed 8 controlli sani); eta’ media na 41 IBS, 31 ct • Metodi - Valutazione della dieta al baseline per 1 settimana (diario alimentare); successivamente randomizzazione nei due gruppi di studio per seguire in cieco 21 giorni di DPFs o 21 giorni di dieta Australiana standard. - Periodo di washout di almeno 21 giorni e raggiungimento del baseline dei sintomi GI - Successivo cross-over alla dieta alternativa - Valutazione quotidiana dei sintomi GI, del contenuto fecale di acqua, di frequenza, consistenza e peso delle feci • Risultati: - nel 70% deisoggetti IBS riduzione globale dei sintomi GI in corso di DPFs, con miglioramento maggiore dopo i primi 7 giorni di dieta - Nessuna differenza significativa tra i due tipi di dieta per quanto riguarda il contenuto fecale di acqua e la frequenza, peso e consistenza delle feci La dieta povera di FODMAPs è efficace per il trattamento dei sintomi GI in pazienti con IBS Spettro dei disordini glutine-correlati • Malattia Celiaca (MC) • Allergia al Grano • Sensibilità al Glutine Non-Celiaca (SGNC) Sensibilità al Glutine Non-Celiaca, Sensibilità al Glutine, Ipersensibilità alla Gliadina, Intolleranza al Glutine, Intolleranza al Glutine Non-Celiaca Sintomi scatenati dall’ingestione di glutine ed alleviati dalla sospensione della sua assunzione, in assenza di markers di Malattia Celiaca ed Allergia al Grano Sensibilità al glutine , vecchie evidenze: sintomi GI Evidenza di una risposta della sintomatologia GI alla sospensione dell’assunzione ed al challenge con glutine, per un gruppo di soggetti IBS con disregolata risposta immune alla gliadina • Diarrea cronica migliorata a DPG e peggiorata dopo re-challange con glutine (DCPC crossover) (Cooper et al, Gastroenterology 1980) • Presenza di anticorpi intestinali AGA IgA ed IgM in soggetti con diarrea glutine-sensibile, in assenza di enteropatia (Arranz& Ferguson, Gastroenterology 1993) • In un sottogruppo di pazienti con IBS e diarrea glutine-sensibile, riscontro di valori aumentati di anticorpi intestinali AGA ed anti-TG2 IgA (Wahnschaffeet al, Gastroenterology 2001) e di incremento dei livelli sierici si AGA/anti-TG2 IgG. Prevalentemente soggetti DQ2+ (Wahnschaffee t al, Gastroenterology 2007) Nuove evidenze: correlazione glutine-IBS 45 soggetti con IBS-D randomizzati per trial di 4 settimane a Dieta Contenente Glutine (DCG) o Dieta Priva di Glutine (DPG) • A DPG riduzione della frequenza evacuativa • Effetto della DPG esplicato prevalentemente nei soggetti HLA-DQ2/8 positivi A DCG: • Nessun effetto si istologia o tempo di transito • Aumentata permeabilità del piccolo intestino • Ridotta espressione di ZOT1, claudina-1, occludina Vazquez –Roque et al, Gastroenterology 2013. Sensibilità al Glutine Non-Celiaca Epidemiologia • 6% prevalenza stimata • Grande attenzione pubblica • Mercato degli alimenti privi di glutine approssimativamente $ 2.6 miliardi Trial di somministrazione di glutine in doppiocieco, controllati vs placebo Autore Cooper et al. Criteri Inclusione Pz non celiaci con diarrea cronica No. pazienti Disegno dello Studio Alimento Testato Outcome 6 Cross-over DCPC Zuppa di pomodoro supplementat a con glutine Variazione sintomi GI globali Biesiekierski et Pz IBS non al. celiaci 34 Randomizzato DCPC Pane e muffin con glutine Variazione sintomi GI globali Carroccio et al. Pz IBS non celiaci Con negatività dei test allergologici IgE-mediati 276 Cross-over randomizzato DCPC Capsule contenenti farina di grano Variazione sintomi GI globali Ipotesi Alternative Interazione glutine-amidi e comparsa di processi di fermentazione Modificazione del tempo di transito naloxone dipendente (proprietà oppioidi del glutine) Effetto nocebo? Prevalentemente a dieta di esclusione Sintomi correlati ad altre sostanze presenti nel grano? Nessun effetto del glutine nei pz con SGNC se la dieta è povera di FODMAPs Trial randomizzato in doppio cieco con crossover di alimentazione con 3 differenti diete a variabile contenuto di glutine Tutte le diete a ridotto contenuto di FODMAPs, latticini e additivi alimentari La riduzione dei FODMAPs riduceva uniformemente i sintomi GI nel periodo di run-in In entrambi i trial randomizzati, controllati vs placebo, crossover, in doppio-cieco non poteva essere dimostrata una induzione dei sintomi specifica e riproducibile Biesiekierski et al. Gastroenterology 2013 Strategia • FODMAPs non causano i sintomi, ma contribuiscono all’esacerbazione • Restringere l’intake globale • Cosa ridurre: - Lattosio - Fruttosio: soprattutto se in eccesso rispetto al glucosio (utilità breath test) - Fructani: alcuni vegetali (carciofi, cipolle), cereali contenenti glutine, alcuni tipi di frutta (mele, banane, pesche) - Galactani: legumi - Polioli: sorbitolo (frutta), mannitolo (funghi), dolcificanti • Difficoltà nell’aderire alla dieta • Contenuto di FODMAPs negli alimenti non è chiaramente riportato • Il cut-off di tolleranza non è ben definito • Necessario l’intervento del dietista al fine di: - Identificare i FODMAPsprevalenti nella dieta - Offrire liste alimenti poveri di fructani, galactani, lattosio, polioli - Offrire istruzioni per i pasti fuori casa - Organizzare un trial di 6-8 settimane di dieta • Rechallenge e soglie • Necessaria motivazione da parte del paziente, del medico e del dietista Limitazioni e problemi • Non tutti gli IBS rispondono (75% rispondono) • Persistenza sintomi intermittenti: la dieta non va presentata come cura definitiva • Effetti indesiderati: - restrizioni di componenti dietetiche con effetto prebiotico - meno protezione vs carcinogenesi colorettale? Deficit nutrizioali? Prospettive • I risultati degli studi controllati vano confermati in un ambiente ambulatoriale • Occorre identificare i pazienti che presumibilmente risponderanno a questo approccio • Resta da definire quanto stretta deve essere la dieta e quanto protratta per un effetto a lungo termine • La dieta “low FODMAP” va confrontata con una dieta “healthy eating” (no pasti abbondanti, pochi grassi, ridotta caffeina, riduzione cibi produttori di gas)
