TROMBOEMBOLISMO 2015 - abstract
"Trombosi venosa profonda, pompa muscolare e sindrome post-trombotica"
S.Camilli, D.Camilli
La trombosi venosa profonda (TVP) si può manifestare, in fase tardiva, con la sindrome post-trombotica
(SPT). Il processo patologico evolve in modo progressivo ma non lineare, a causa di condizioni o eventi
intercorrenti positivi o negativi ai fini emodinamici e clinici.
Nel decorso fisiopatologico della malattia si possono distinguere tre fasi principali: la prima fase, acuta e
prevalentemente ostruttiva, è caratterizzata dalla occlusione dell'asse venoso profondo e dall'ostacolo al
deflusso ortogrado; la seconda fase, subcronica, è caratterizzata da un progressivo e variamente efficace
compenso emodinamico; la terza fase, cronica e che può protrarsi per tutto il resto della vita, è
caratterizzata dal progressivo scompenso emodinamico e peggioramento clinico, fino al possibile sviluppo di
lesioni trofiche e ulcera.
Le caratteristiche fisiopatologiche e cliniche delle tre fasi, come pure la velocità di transizione da una fase
all'altra, sono variabili e dipendono da molteplici fattori: tra di essi c'è la pompa muscolare, che svolge il
ruolo di principale fornitore di energia al circuito venoso degli arti inferiori.
Nel soggetto normale, l'energia generata dalla pompa muscolare supera la resistenza idrostatica e si annulla
svuotando ciclicamente il distretto venoso coinvolto, con abbassamento della pressione venosa
deambulatoria (AVP) e allungamento del tempo di riempimento venoso (VRT).
Nella prima fase della SPT, invece, l'energia della pompa muscolare supera con difficoltà le aumentate
resistenze e non si disperde rapidamente; pertanto la AVP si mantiene elevata anche durante la
deambulazione e contribuisce a forzare il moto del sangue venoso attraverso l'ostacolo frapposto dalla TVP.
Il risultato è positivo, poiché favorisce l'attivazione del circolo collaterale profondo e devia una parte
cospicua del volume venoso dell'arto verso il circolo superficiale, non compromesso e a più bassa resistenza,
aumentandone la velocità di flusso e la portata anche fino a 5 volte o più. In questo modo viene favorito il
passaggio alla seconda fase o del compenso emodinamico.
Nella seconda fase della SPT la pompa muscolare, con l'aumentare della velocità e portata nel circuito
vicariante, produce anche un aumento dell'attrito e della pressione laterale (shear stress). Il risultato è la
dilatazione progressiva del circuito superficiale, con riduzione delle resistenze complessive, abbassamento
della AVP e allungamento del VRT. Anche in questa fase, l'attività della pompa muscolare sviluppa un effetto
ampiamente positivo. Tuttavia, col passare del tempo, la dilatazione del circuito può divenire eccessiva e
coinvolgere anche le valvole a vario livello, con conseguente incontinenza del sistema superficiale, comparsa
di reflussi e varici secondarie. Contemporaneamente, anche il sistema profondo colpito dalla TVP va
incontro ad un processo di ricanalizzazione, seppure parziale e disorganico, con distruzione valvolare e
reflusso profondo. I vari reflussi, superficiali e profondi, configurano la costituzione di shunt veno-venosi o
circuiti "privati"; questi possono essere tipici o variegati, singoli o multipli, indipendenti o confluenti. I
reflussi vanificano progressivamente l'efficacia della pompa muscolare e favoriscono lo scivolamento verso
la terza fase o dello scompenso emodinamico.
Nella terza fase, quando i reflussi sono ormai sviluppati, l'attivazione della pompa muscolare produce due
effetti contrapposti: da una parte, l'energia propulsiva si oppone vantaggiosamente alla stasi venosa,
all'ipossia, alla sofferenza dei tessuti; dall'altra, essa ricarica e potenzia il ricircolo patologico attraverso gli
shunt veno-venosi e così incrementa anche la portata complessiva del circuito e lo shear stress, con
ulteriore dilatazione e reflusso, e infine con aggravamento progressivo dello scompenso emodinamico.
In conclusione, nella prima fase della SPT la pompa muscolare favorisce il moto venoso nel circuito colpito
dalla TVP e il compenso emodinamico ma, con il passare del tempo, incrementa anche un circolo vizioso che
favorisce lo scompenso emodinamico tardivo e le sue conseguenze cliniche.
Da quanto sopra deriva il razionale per cui, nella fase prevalentemente ostruttiva, la terapia dovrà avere
l'obiettivo di favorire l'attivazione dei circoli collaterali vicarianti, di accelerare la fase del compenso
emodinamico e poi di mantenerla il più a lungo possibile. La prevenzione della fase di scompenso o il suo
aggravamento si ottengono con la contenzione elastica, che protegge il circolo superficiale dalla dilatazione
eccessiva, e con la correzione precoce dei reflussi avendo cura di conservare, per quanto possibile, il
patrimonio venoso vicariante.
In tutto il decorso della SPT sarà anche opportuno un dosaggio intelligente dell'attività della pompa
muscolare.
