Acne: le nuove strategie di trattamento
Dal Micropeeling alla Terapia
Fotodinamica
Concetti introduttivi
L’ acne è una delle affezioni più comune in campo dermatologico. L’acne si
definisce “Giovanile” o puberale perché insorge nel periodo di sviluppo sessuale
ed è questa la forma più conosciuta.
L’acne può tuttavia proseguire dopo il periodo puberale o apparire per la prima
volta intorno ai 20 anni o più in la. In questo caso l’acne si definisce “Tarda”.
L’acne Giovanile o Tarda può essere di grado lieve, medio o grave.
Infine l’acne si suddivide in base all’espressione clinica in: comedonica,
comedonico/cistica, cistica, nodulo/cistica, ecc.
Le cause dell’acne risiedono nella familiarità o predisposizione individuale a
sviluppare acne e nello stress psichico.
Un tempo si riteneva l’acne conseguenza di squilibri ormonali soprattutto della
sfera sessuale, oggi questa teoria è smentita da molte evidenze cliniche: l’acne
compare anche a chi non ha alterazioni ormonali.
Oggi si conosce che è la cute stessa delle zone del volto e del tronco a produrre
ormoni androgeni, almeno quando il soggetto è sottoposto a stress psicofisico.
Poiché gli ormoni androgeni che generano l’acne vengono prodotti dalla cute
stessa è inutile se non dannoso ricorrere a trattamenti antiandrogeni con farmaci
sistemici: si creano squilibri e non si risolve l’acne.
La terapia del passato contro i batteri
In passato
si credeva che i batteri della cute, e in particolare il
Propionobacterium acnis, fossero i protagonisti dell’acne. Di qui l’impiego di
antibiotici per via sistemica o per via topica oppure di potenti antisettici. Questi
trattamenti sono risultati più dannosi che utili e in particolare l’uso dell’antibiotico
somministrato per lungo tempo espone il paziente al rischio di dismicrobismo,
alterazioni epatiche, produzione di batteri antibiotico resistenti. Che i batteri non
fossero la causa dell’acne, ma la conseguenza dell’infiammazione, si è capito
intorno agli anni 80 quando con l’introduzione dei derivati dell’acido retinoico,
cioè della vitamina A, si otteneva la guarigione dell’acne. Nonostante questa
evidenza antibiotici e antisettici vengono ancora oggi prescritti nel trattamento
dell’acne.
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L’uso della pillola anticoncezionale o degli ormoni
Il fatto che l’acne si potesse sviluppare alla pubertà faceva ritenere che la causa
fosse uno squilibrio degli ormoni sessuali. In effetti gli ormoni androgeni, in alcuni
soggetti con problemi endocrinologici, possono causare l’acne. Di qui il ricorso,
almeno per le femmine, all’impiego di pillole anticoncezionali o di antiandrogeni
o di tutte e due.
In realtà lo sviluppo dell’Acne ha poco a che vedere con la disfunzione degli
ormoni. Anzi se si esegue, nei soggetti acneici, il dosaggio ormonale questo
risulta perfettamente nella norma. Un altro errore interpretativo veniva
dall’ecografia delle ovaia. La donna in età fertile ha all’ecografia ovaie
“micropolifollicolari” cioè con i follicoli ovarici in maturazione. Spesso questo
aspetto era confuso con il quadro “micropolicistico” e quindi con una malattia che
si chiama “Ovaio Policistico”. La Sindrome dell’ Ovaio Policistico è invece una
malattia complessa che peraltro raramente si accompagnata da acne. Da questa
erronea interpretazione ne derivava l’indicazione per l’impiego di ormoni
estrogeni ad alto dosaggio e di antiandrogeni.
La conseguenza era l’aumento degli effetti collaterali legati all’uso della pillola e
un cattivo controllo dell’Acne.
Oggi si conosce che è la cute stessa a produrre gli ormoni androgeni secondo
stimoli slegati dall’attività delle ovaie. Da qui l’indicazione a non ricorrere
all’impiego della pillola anticoncezionale o di altri ormoni.
Il derivato della Vitamina A: Acido Retinoico
L’acido retinoico e in particolare il suo derivato acido 13-cis retinoico, sono
potenti farmaci contro l’Acne. L’acido 13-cis retinoico agisce impedendo che si
formino tappi cornei a livello dello sbocco delle ghiandole sebacee sulla cute ed è
un potente farmaco contro l’Acne di qualsiasi tipo. Purtroppo questo farmaco,
commercializzato con il nome di Roaccutan, e che deve essere assunto per via
orale, ha molteplici controindicazioni, la più temuta di delle quali è la capacità di
creare gravi malconformazioni nei feti. Anche l’aumento del colesterolo, la
calcificazione dei tendini e la depressione psichica sono temuti eventi collaterali
nell’uso di acido retinoico.
L ’acido retinoico, che applicato sulla cute non ha effetti collaterali, è tuttavia di
difficile maneggevolezza perché provoca irritazione cutanea.
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L’epoca del Peeling chimico
Più di recente si è pensato di trattare l’acne con Peeling Chimico. Il Peeling
Chimico si effettua applicando sulla cute acidi come l’acido tricloracetico,
glicolico, piruvico o salicilico. Questi acidi, ad opportuna concentrazione,
bruciano la superficie della cute, l’epidermide, ne provocano il distacco e poi la
riparazione. Questi acidi applicati sulla cute acneica esercitano un’azione di
“pulizia” dell’acne che purtroppo è solo temporanea. Ripetendo i trattamenti
peeling si ottengono risultati negativi come danneggiamento della cute, macchie
pigmentarie, peggioramento dell’acne.
Anche questa strada è risultata impraticabile.
La conseguenza delle difficoltà terapeutiche nell’acne
Nel trattamento dell’acne sono stati utilizzati farmaci sbagliati come gli antibiotici
o la pillola anticoncezionale o gli antiandrogeni, oppure farmaci potenzialmente
tossici come l’acido retinoico e i suoi derivati.
La conclusione è che la maggior parte dei pazienti affetti da acne hanno subito o
subiscono delusioni terapeutiche.
Alcuni di essi si sono rivolti alle medicine alternative, peraltro con risultati
negativi.
In realtà la terapia dell’acne, con i moderni trattamenti di cui si dispone, non
rappresenta un grosso problema.
Tenendo fermo che l’acne grave , la minoranza dei casi, deve essere trattata con
acido 13-cis retinoico per via sistemica, tutte le altre forme possono essere
trattate con successo modulando i trattamenti secondo il tipo di cute e il tipo di
acne.
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Le nuove frontiere: il trattamento Micropeeling
Il trattamento Peeling non poteva essere considerato un trattamento per l’acne
ma un rimedio transitorio e quindi occorreva trovare un’alternativa di trattamento.
L’alternativa è il trattamento “Micropeeling”. Nel Micropeeling le sostanze peeling
utilizzate sono a bassa concentrazione ma vengono applicate ogni giorno da
paziente stesso. Si ottiene così una specie di pulizia forzata della cute attraverso
l’accelerazione della desquamazione. In questo modo si ottengono due
importanti risultati curativi per l’acne: l’eliminazione dei comedoni o delle cisti e la
possibilità di mantenere il risultato ottenuto fino a quando è necessario. Il
Micropeeling infatti non danneggia la cute è può essere utilizzato per anni.
La scelta degli agenti Micropeeling e delle concentrazioni
La tecnica Micropeeling può essere effettuata con una grande varietà di agenti
ad azione peeling tuttavia esiste una difficoltà formulativa che si può spiegare in
questo modo: una sostanza peeling esercita la sua azione desquamante ad una
certa concentrazione e questa è molto vicina alla concentrazione irritante per la
cute.
Per formulare un prodotto adatto all’uso quotidiano da parte del paziente è bene
mantenersi più bassi dalla concentrazione irritante ma in questo caso si incorre
nel rischio di avere un prodotto poco efficace. Per risolvere questo problema oggi
si utilizzano, nella stessa preparazione, due o più agenti peeling ognuno a
concentrazione inferiore a quella irritante sfruttando però il sinsergimo tra le
sostanze. Ad esempio Acido Salicilico e Acido Glicolico hanno un ‘azione
sinergica e possono essere utilizzati insieme. Si ottiene così un preparato sicuro
nell’utilizzo quotidiano e con buona attività Micropeeling.
Il trattamento Micropeeling in pratica
In pratica alla sera occorre eseguire un’applicazione di lozione Micropeeling
(nome commerciale: MOST Glicosal lozione, in farmacia) sulle aree acneiche.
La cute deve essere priva di trucco e asciutta. Per rimuovere il trucco occorre
utilizzare Base Lavante al posto del latte detergente o struccante (nome
commerciale: MOST Base Lavante Eudermica, in farmacia). La Base Lavante ha
minor azione irritante per la cute rispetto ai comuni latti detergenti. Con questo
tipo di strucco la cute rimane morbida e pronta a ricevere la lozione Micropeeling.
L’applicazione della lozione va effettuata con un dischetto da strucco inumidito
della lozione stessa. Di solito sono sufficienti 10 gocce. A questo punto occorre
massaggiare in senso circolare tutta l’area da trattare, passando e ripassando il
dischetto sulla stessa zona fino al completo assorbimento della lozione (dischetto
asciutto). Non bisogna frizionare energicamente per non provocare arrossamento
da strofinamento. Dopo l’applicazione della lozione Micropeeling la cute non va
lavata e non va applicato alcun prodotto. Al mattino seguente la cute può essere
lavata con Base Lavante e non va applicata crema idratante o altro tipo di
cosmetico. Il trucco è permesso ma solo con prodotti da applicare con pennello
(Compatti, Terre, Phard). Occorre evitare assolutamente l'uso di creme colorate.
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Le difficoltà nel trattamento Micropeeling
Le difficoltà che il paziente incontra in un trattamento Micropeeling sono: la
secchezza cutanea, il miglioramento inizia dopo due mesi e il possibile
peggioramento iniziale.
La cute diviene secca sia per l’azione desquamante degli agenti peeling sia per il
divieto di applicare creme idratanti. La secchezza cutanea può essere fastidiosa
all’inizio del trattamento ma diminuisce man mano si prosegue.
Il miglioramento dell’acne con un trattamento di tipo Micropeeling avviene a
partire dal secondo/terzo mese di trattamento ed è importante conoscere questo
perchè altrimenti si può incorrere in un erroneo giudizio negativo sul trattamento
stesso.
Ancor più importante è conoscere che nei primi due mesi di trattamento si può
notare un peggioramento dell’acne stessa. Questo fenomeno, non sempre
presente, è dovuto all’azione di superficializzazione delle cisti e comedoni
provocata dal Micropeeling e pertanto si può avere la falsa impressione di essere
peggiorati. In realtà l’apparente peggioramento è il segno evidente che il
trattamento sta funzionando.
Quando il Micropeeling non basta: il Micropeeling Combinato
Nelle forme di acne più gravi o dove la cute è molto seborroica, il Micropeeling da
solo non è sufficiente a controllare l’acne. In questo caso si ricorre all’utilizzo
combinato di Micropeeling lozione (nome commerciale: MOST Glicosal lozione,
in farmacia) e di Acido Retinoico in lozione (nome commerciale: Airol lozione, in
farmacia).
L’Acido Retinoico è il principio attivo del farmaco Roaccutan che si utilizza nelle
forma di acne grave. L’Acido Retinoico, è un potente stimolante della crescita
delle cellule dell’epidermide pertanto utilizzato in combinazione con un la lozione
Micropeeling ne potenzia l’azione.
L’ Airol lozione, nel trattamento Micropeeling Combinato, si utilizza uno o due
sere alla settimana. In pratica lo schema può essere: MOST Glicosal lozione per
sei sere la settimana e Airol lozione una sera la settimana, oppure MOST
Glicosal lozione cinque sere la settimana e Airol lozione due sere la settimana
equamente distanziate. L’applicazione di Airol lozione segue le stesse modalità
dell’applicazione di MOST Glicosal lozione.
La scelta tra il trattamento Micropeeling semplice e quello Combinato spetta al
dermatologo che valuta il tipo di acne, il tipo di cute e la stagionalità.
Le regole del Micropeeling
La tecnica del Micropeeling anche Combinato è molto semplice tuttavia occorre
rispettare alcune regole per far si che il trattamento dia i migliori risultati. Queste
raccomandazioni sono riportate nell’allegato 1.
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Dal Micropeeling alla Terapia Fotodinamica
Il trattamento Micropeeling semplice o Combinato è un trattamento molto efficace
per la maggior parte delle forme di acne, tuttavia oggi si dispone di un altro
trattamento altrettanto efficace che è la Terapia Fotodinamica o PDT.
In breve questo trattamento prevede l’applicazione nelle aree acneiche di un
unguento contenete l’Acido 5 Amino Levulinico (5 ALA). Questa sostanza, che
non è un farmaco, è in grado di penetrare all’interno dei follicoli infiammati
dell’acne. Dopo due ore dall’applicazione, la sostanza si è trasformata all’interno
dei follicoli in un composto, la Protoporfirina IX, che si attiva con una luce rossa
di particolare lunghezza d’onda ed intensità. L’attivazione con la luce provoca
una pronta liberazione di radicali di Ossigeno. Si ottiene così la sterilzzazione
immediata del follicolo e quindi, nei giorni seguenti, la scomparsa
dell'infiammazione. Inoltre si ha un’azione di desquamazione intensa (effetto
fotopeeling) per cui molti punti neri e microcisiti si eliminano già dopo una
settimana.
La Terapia Fotodinamica è molto efficiente nello spegnere l’infiammazione e,
poiché non utilizza farmaci, è innocua e può essere eseguita senza limiti,
tuttavia richiede la disponibilità di più tempo rispetto al Micropeeling, circa 3 ore
per applicazione, ed inoltre è più costosa. Le informazioni sulla Terapia
Fotodinamica nell’Acne sono contenute nell’allegato 2.
La Terapia Fotodinamica non sostituisce il Micropeeling.
In pratica il trattamento Micropeeling rimane il trattameto di scelta e la Terapia
Fotodinamica si applica, insieme al Micropeeling, quando ci si trova di fronte ad
un’acne molto infiammatoria con difficoltà ad iniziare un trattamento
Micropeeling, oppure quando si voglia comunque accelerare il processo di
guarigione o nei casi di un improvviso peggioramento dell’acne causato da
stress.
Dal Micropeeling alla Fotodinamica: un piano terapeutico completo senza
assumere farmaci
L’avvento della Tecnica Micropeeling prima e della Terapia Fotodinamica poi ha
cambiato radicalmente il modo di trattare l’acne sia Giovanile sia Tarda.
Con questi metodi si ottengono risultati validi senza ricorrere all’uso di farmaci
cosa estremamente importante nell’acne trattandosi di patologia che coinvolge
adolescenti o giovani donne in età fertile. Guarire dall’Acne senza assumere
farmaci è un grande traguardo tuttavia per ottenerlo occorre avere costanza nel
trattamento e fiducia nel Dermatologo considerando che l’Acne non è una
malattia acuta ma una cronica con momenti di miglioramento e peggioramento
che si susseguono, spesso senza causa apparente.
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Allegato 1
Il trattamento dell’acne e della cute comedonica con il metodo del Micropeeling
semplice o combinato.
Il trattamento Micropeeling semplice o combinato con l’acido retinoico è il metodo
più semplice e sicuro per il trattamento delle varie forme di acne o della cute
comedonica.
Nella tecnica del Micropeeling si utilizza una lozione a base di due cheratolitici
(acceleratori di desquamazione) l’acido glicolico e l’acido salicilico. Nella tecnica
del Micropeeling combinato si aggiunge la lozione a base di acido retinoico
(derivato della vitamina A).
• La lozione Micropeeling accelera l’eliminazione delle cellule.
• Il farmaco stimola la crescita dell’epidermide.
• La combinazione Micropeeling/farmaco accelera il processo di guarigione ed
è di solito ben tollerata.
Il trattamento si effettua alla sera sul volto pulito e asciutto e agisce di notte. In
pratica occorre inumidire un dischetto da strucco con la lozione da applicare e
frizionare a lungo con movimento rotatorio passando e ripassando sulla stessa
parte fino a scomparsa dell’umidità dal dischetto da strucco.
Il mattino seguente non applicare creme.
E’ concesso l’uso del trucco mediante applicazione di phard o compatto (trucco
da applicare con pennello).
Durante il trattamento ricordarsi di:
Non usare saponi o latte detergente ma l’apposita base lavante
Non utilizzare creme colorate per il trucco
Per il trucco utilizzare solo phard o compatto
Non utilizzare creme idratanti o emollienti di giorno
Non sottoporsi a pulizia del volto
Non schiacciare o spremere i punti neri
Non esporsi a lampade UV
Non utilizzare altri farmaci o vitamine
Non seguire diete particolari
Non utilizzare creme solari
Durante il trattamento la cute diventa secca e desquamante per permettere
l’eliminazione dell’acne, se compaiono bruciori o arrossamenti contattare il
dermatologo.
Durante il trattamento tra il primo e secondo mese si può avere l’impressione di
un peggioramento. Questo è dovuto al fatto che l’acne si superficializza, e quindi
si vede di più, prima di pulirsi completamente. Questo apparente peggioramento
non deve far sospendere il trattamento.
Nei mesi estivi non potendo utilizzare le creme antisolari occorre esporsi
gradualmente per non scottarsi.
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Allegato 2
La Terapia Fotodinamica (PDT) nel trattamento dell’Acne
INFORMAZIONI GENERALI
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L’Acne è un disturbo della pelle che si manifesta in forma di foruncoli
(follicoliti), comedoni e cisti sul volto e al tronco.
Vi sono molti tipi di Acne, i principali sono: l’Acne giovanile legata alla pubertà
e l’Acne Tarda che sopravviene intorno ai 20 anni e che è influenzata dallo
stress.
Il farmaco d’elezione per il trattamento dell’Acne è l’Acido Retinoico
somministrato per via orale, tuttavia questo farmaco ha molte
controindicazioni per cui nelle forme non gravi di Acne si preferisce il
trattamento esterno con la tecnica del Micropeeling
La Tecnica del Micropeeling consiste nell’applicazione di lozioni desquamanti
non irritanti da sole o intervallate con lozioni a base di Acido Retinoico.
Sebbene la tecnica del Micropeeling sia molto valida , i risultati si hanno dopo
due mesi di trattamento.
Per accelerare la guarigione, per spegnere l’infiammazione, per evitare
cicatrici, per contrastare i momenti di peggioramento modernamente si
utilizza la tecnica delle Terapia Fotodinamica (PDT).
La Tecnica PDT non utilizza farmaci ma sfrutta la reazione fotodinamica con
luce rossa per sfiammare il follicolo acneico
In pratica si applica sull’area da trattare un unguento contenente una
sostanza chiamata 5-aminolevulinico (5-ALA). Questa sostanza viene captata
dai follicoli infiammati dell’Acne e trasformata in un prodotto fotoattivo, cioè
capace di reagire con la luce (Protoporfirina IX).
Dopo aver applicato l’unguento contenente 5-ALA, la parte viene coperta con
appositi bendaggi.
Trascorse 2 o più ore, l’area viene esposta alla luce visibile rossa di
lunghezza d’onda intorno a 630nm per un tempo da 10 a 20 minuti.
Durante l’illuminazione si percepisce una sensazione di calore che è
maggiore quanto più è intensa l’Acne. Il calore percepito è di solito ben
tollerato e nei casi di intolleranza si procede al raffreddamento con spray
d’acqua.
Dopo il trattamento la pelle appare arrossata e va medicata con un apposito
unguento cicatrizzante senza bendaggio.
Nella settimana successiva nell’area trattata i foruncoli dell’Acne si seccano e
desquamano. Durante questo periodo occorre applicare l’unguento 2 volte al
giorno senza bendare, lavarsi con un’apposita base lavante e non esporsi alla
luce forte solare o lampade UV.
Trascorsa una settimana si inizia o si continua il trattamento Micropeeling
come da prescrizione del Dermatologo.
Il Trattamento Fotodinamico, se vi sono le indicazioni, può essere ripetuto più
volte poiché non crea danni alle strutture della pelle.
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PDT: Effetto dopo una settimana. Si nota negli ingrandimenti la diminuzione
drastica dei comedoni.
PDT: negli ingrandimenti si nota l’azione antinfiammatoria e la diminuzione dei
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comedoni.
In questa paziente prima è stata utilizzata PDT per ridurre lo stato infiammatorio
e poi Micropeeling per condurre a remissione l’acne.
In questo caso di è utilizzato prima la PDT e poi il Micropeeling Combinato fino a
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portare a remissione completa.
Acne Tarda: in questo caso si è ridotta la componente infiammatoria con PDT e
poi con il Micropeeling semplice si è ottenuta la remissione.
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