La terapia farmacologica dello scompenso cardiaco

Le Problematiche sulla gestione dello Scompenso
Cardiaco per la Medicina Generale
La terapia farmacologica
dello scompenso cardiaco
Alessandro Navazio
Trattamento dello Scompenso
Cardiaco
• Obiettivi
– Migliorare sintomi e qualità di vita
– Prolungare la sopravvivenza
• Limiti delle evidenze disponibili
– Dati limitati alla disfunzione sistolica
– Sottorappresentati anziani e donne nei trial
sui quali si basano le raccomandazioni
Obiettivi del trattamento dello SCC
Importanza della
mortalità
come obiettivo
del trattamento
Classe NYHA
Trial
Mortalità del
gruppo placebo
ad 1 anno
I
SOLVD prevenzione
(5%)
Importanza dei
sintomi
come obiettivo
del trattamento
II-III
SOLVD trattamento
(15%)
IV
CONSENSUS
(50%)
Cleland, Br Heart J 1994; 72 (suppl): 73-79
Il Continuum Cardiovascolare
Trattamento dello Scompenso Cardiaco
STADIO A
STADIO B
STADIO C
STADIO D
Alto rischio
Cardiopatia
strutturale ,
asintomatica
Cardiopatia
strutturale, sintomi
attuali o pregressi di
scompenso
Scompenso
refrattario
interventi
specialistici
Terapia
Terapia
Terapia
Assenza di
cardiopatia
strutturale
Terapia
• Trattare
ipertensione
dislipidemia
diabete
distiroidismo
• Tutte le misure
dello stadio A
• Controllo ritmo e
frequenza nelle
tachiaritmie
• Incoraggiare
esercizio fisico
• Scoraggiare
alcol fumo
cocaina
• ACE inibitori
• ACE inibitori in
casi appropriati
• Beta-bloccanti in
casi appropriati
Tutte le misure dello
stadio A
Tutte le misure
dello stadio A,B,C
Farmaci:
• Assistenza
meccanica
• Diuretici
• ACE inibitori
• Beta-bloccanti
• Digitale
• Restrizione consumo
di sale
• Trapianto
cardiaco
• Infusione
continua di
inotropi
• Cure palliative
ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of CHF in the Adult, 2001
Classificazione AHA/ACC
STADIO A
STADIO B
Alto rischio per
Pazienti con
scompenso ma
malattia
senza malattia
cardiaca
cardiaca
strutturale ma
strutturale o
senza sintomi
sintomi di
di scompenso
scompenso
Sviluppo di
Comparsa di
patologia
sintomi di
cardiaca
scompenso
strutturale
cardiaco
pazienti
pazienti con
con
•• ipertensione
ipertensione
•• cardiopatia
cardiopatia
ischemica
ischemica
•• diabete
diabete mellito
mellito
pazienti
pazienti con
con
•• uso
uso di
di farmaci
farmaci
cardiotossici
cardiotossici
•• storia
storia familiare
familiare di
di
cardiomiopatie
cardiomiopatie
pazienti
pazienti con
con
•• pregresso
pregresso IMA
IMA
•• disfunzione
disfunzione
sistolica
sistolica
ventricolo
ventricolo sinistro
sinistro
•• valvulopatie
valvulopatie
asintomatiche
asintomatiche
STADIO C
STADIO D
Pazienti con
malattia
cardiaca
strutturale e
sintomi
presenti o
passati di
scompenso
Scompenso
refrattario che
necessiti di
interventi
specializzati
Sintomi di
scompenso
cardiaco
refrattari
a riposo
pazienti
pazienti con
con
•• malattia
malattia cardiaca
cardiaca
strutturale
strutturale nota
nota
•• dispnea,
dispnea,
fatigabilità,
fatigabilità,
ridotta
ridotta tolleranza
tolleranza
allo
allo sforzo
sforzo
pazienti
pazienti con
con sintomi
sintomi
severi
severi nonostante
nonostante
terapia
terapia massimale
massimale
(pazienti
(pazienti con
con
frequenti
frequenti
ospedalizzazioni
ospedalizzazioni
che
che richiedono
richiedono
supporto
supporto
terapeutico
terapeutico
speciale)
speciale)
Classificazione dello scompenso cardiaco secondo
la New York Heart Association
Classe I
Nessuna limitazione:
l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea, né
palpitazioni
Classe II
Lieve limitazione dell’attività fisica:
benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale provoca
affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina
Classe III
Grave limitazione dell’attività fisica:
benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle
abituali provocano sintomi
Classe IV
Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi:
sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento dei
disturbi ad ogni minima attività
NB: i pazienti in classe NYHA I devono avere segni obiettivi di disfunzione cardiaca, avere
nell’
nell’anamnesi sintomi di scompenso ed essere in terapia con farmaci utili
utili per lo scompenso
Stage A
High risk
with no
symptoms
Stage B
Structural
heart
disease,
no
symptoms
Stage C
Structural
disease,
prior or
current
symptoms
Stage D
Refractory
symptoms
requiring
special
intervention
CHF stages
and steps
Of treatment
VAD, TX
Inotropes, nesiritide
Mitral or CABG surgery
Short-term inotrope, nesiritide
aldosterone antagonists
CRT, ICD if applicable
Sodium restriction, diuretics, and digoxin
ACE inhibitors and beta-blockers in all patients
ACE inhibitors, ? ARBs, beta-blockers when appropriate
Treat HTN, DM, CAD, dyslipidemia. ACEI when appropriate
Risk factor reduction, patient and family education
Slide courtesy of Mariell Jessup, MD
Pyramid Approach to HF Stages: Ruolo dei
Cardiologi e dei MMG nella gestione dello SC
Cardiol.
Refractory
End-Stage HF
Marked symptoms at rest
despite maximal
medical therapy
D
Symptomatic HF
C
Known structural heart disease
Shortness of breath and fatigue
Reduced exercise tolerance
Asymptomatic HF
B
Previous MI
LV systolic dysfunction
Asymptomatic valvular disease
High Risk for Developing HF
A
Hypertension
CAD
Diabetes mellitus
Family history of cardiomyopathy
MMG
Stage A
Primo “attore”
(quasi esclusivo)
nella
formulazione
diagnostica,
nell’impostazione
e nella verifica
della terapia
Stage B
molto
Importante per
La verifica ed
il monitoraggio
Della terapia
Importante per
Il “sospetto”
diagnostico
Stage C
Stage D
fondamentale per
la diagnosi precoce
(nuovi casi e
Importante per
ll monitoraggio
del paziente
recidive).
fondamentale per
La verifica ed
il monitoraggio
Della terapia
Stadi HF e “steps”
di trattamento: il
ruolo del MMG
VAD, TX
Inotropes, nesiritide
Mitral or CABG surgery
Short-term inotrope, nesiritide
aldosterone antagonists
CRT, ICD if applicable
Sodium restriction, diuretics, and digoxin
ACE inhibitors and beta-blockers in all patients
ACE inhibitors, ? ARBs, beta-blockers when appropriate
Treat HTN, DM, CAD, dyslipidemia. ACEI when appropriate
Risk factor reduction, patient and family education
Slide courtesy of Mariell Jessup, MD
Prevenzione dello SC
• Prevenire le possibili cause di danno
miocardico (ipertensione fattori di
rischio coronarico valvulopatia)
• Rimuovere le cause della disfunzione
ventricolare
• Rallentare la progressione da
disfunzione ventricolare a scompenso
Stadio A
Soggetti ad alto rischio
Assenza di cardiopatia strutturale
TERAPIA
• Trattare
- ipertensione
- dislipidemia
- diabete
- distiroidismo
• Incoraggiare esercizio fisico
• Scoraggiare alcol, fumo, cocaina
• ACE inibitori
Stadio B
Cardiopatia strutturale , asintomatica
TERAPIA
•Tutte le misure dello stadio A
•Controllo ritmo e frequenza nelle tachiaritmie
•ACE inibitori nel post-infarto e disfunzione sistolica
•Beta-bloccanti nel post-infarto e disfunzione sistolica
Stadio C
Cardiopatia strutturale
Sintomi attuali o pregressi di scompenso
Terapia
Tutte le misure stadio A +
Restrizione consumo di sale
Farmaci
ACE inibitori e/o Sartani
Beta-bloccanti
Digitale
Diuretici
ACE-inibitori: CONSENSUS
NYHA IV
0.8
0.8
0.7
0.7
Placebo
0.6
0.6
p<
p< 0.001
0.001
0.5
0.5
0.4
0.4
p<
p< 0.002
0.002
0.3
0.3
Enalapril
0.2
0.2
CONSENSUS
N
N Engl
Engl JJ Med
Med 1987;316:1429
1987;316:1429
0.1
0.1
00
00
11
22
33
44
55
66
Mesi
77
88
99
10
10 11
11 12
12
↓ RR 26 %
p < 0.0001
Lancet 2000; 355: 1575-1581
Trattamento con
con ACE-inibitori:
ACE-inibitori: aa
Trattamento
Chi ee Quando?
Quando?
Chi
INDICAZIONI
Potenzialmente tutti i paz con SC
Trattamento di prima scelta (assieme
con SC
NYHA I)
ai beta-bloccanti) in paz
II-IV classe NYHA e nei paz con disfunzione VS (classe
CONTROINDICAZIONI
Storia di edema angioneurotico
Stenosi bilaterale dell’art. renale
CAUTELE
Iperkaliemia (K+ >5.0 mmol/L)
Disfunzione renale (creatininemia>2,5 mg/dl)
Ipotensione sintomatica o severa (PA sistolica< 90 mmHg)
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
Diuretici risparm. di K+ e suppl. di K+ ; bloccanti recettori
aldosterone, sartani, sostituti a basso contenuto di sodio
Trattamento con
con ACE-inibitori:
ACE-inibitori:
Trattamento
DOVE
Nella comunità nella maggioranza dei casi
Vedi cautele sopraindicate
QUALE ACE-inibitore e a quale dosaggio?
Dose iniziale (mg)
Dose target (mg
Captopril
6,25 x 3
50 x 3
Enalapril
2,5 x 2
10-20x2
Lisinopril
2,5-5
20-35
Ramipril
2,5
5x2 o 10
Trandolapril
0,5
4
Trattamento con
con ACE-inibitori:
ACE-inibitori:
Trattamento
COME USARLO
Cominciare con dosaggio basso
Raddoppiare la dose lentamente,
con intervalli non < di 2
settimane
Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima
tollerata
In ogni caso un “po’ di ACE-inibitore” è meglio che niente ACE-I
Controllare PA, funzione renale e profilo elettrolitico
CONSIGLI AL PAZIENTE: spiegare
che il farmaco è prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il
peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare la
sopravvivenza
i possibili effetti collaterali
di evitare farmaci antinfiammatori non steroidei
Trattamento con
con ACE-inibitori:
ACE-inibitori:
Trattamento
Problemi (1)
(1)
Problemi
IPOTENSIONE ASINTOMATICA
Non richiede alcun provvedimento
IPOTENSIONE SINTOMATICA
In caso di vertigini, pre-lipotimia,
rivalutare
l’usi
di
nitroderivati, calcioantagonisti
Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del
diuretico
Se queste
specialista
TOSSE
La tosse
misure
non
sono
sufficienti,
è comune nei paz con SC, in
essere dovuta a problemi respiratori
consultare
uno
molti dei quali
può
La tosse è segno di congestione polmonare
La tosse da ACE-inibitori raramente richiede la sospensione del
trattamento
Quando la tosse è effettivamente dovuta all’ACE-inibitore,
quest’ultimo va sostituito con un ARB
Trattamento con
con ACE-inibitori:
ACE-inibitori:
Trattamento
Problemi (2)
(2)
Problemi
PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE
Un certo ↑ della creatininemia e della
potassiemia è da
attendersi dopo inizio terapia con ACE-inibitori
Un ↑ della creatininemia fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori
basali è ancora accettabile
Un ↑ della potassiemia fino a 5,5 mmol/L è accettabile
Se ↑ della creatininemia e/o della potassiemia è eccessivo,
valutare
la
sospensione
di
f.
nefrotossici
come
FANS,
spironolattone, amiloride, triamterene e se non vi è congestione
ridurre la furosemide
Se nonostante le suddette misure persiste deterioramento della
funzione renale, dimezzare la dose di ACE-inibitore e rivalutare la
funzione renale entro 1-2 settimane
Se la creatininemia ↑ >100% rispetto ai valori basali e/o la
potassiemia >5,5 mmol/L, l’ACE-inibitore va sospeso
Trattamento con
con ββ-bloccanti
-bloccanti
Trattamento
I pazienti in classe NYHA I-IV stabile
in trattamento con ACE-inibitore (±
diuretici
±
digitale)
dovrebbero
essere considerati per trattamento con
β-bloccanti (Bisoprololo, Carvedilolo,
Metoprololo
CR,
Nebivololo)
sorveglianza specialistica.
sotto
US Carvedilol Study
Survival
Carvedilol
(n=696)
1.0
Survival
CIBIS-II
1.0
0.9
Bisoprolol
0.8
Placebo
(n=398)
0.8
0.7
Risk reduction = 65%
p<0.001
Placebo
Risk reduction = 34%
0.6
p<0.0001
0.6
0
0.5
0
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Days
200
400
600
800
Lancet (1999)
Time after inclusion (days)
Packer et al (1996)
Mortality %
20
MERIT-HF
Placebo
β blockers in
heart failure all-cause mortality
15
Metoprolol CR/XL
10
Risk reduction = 34%
5
p=0.0062
0
0
3
6
9
12 15
Months of follow-up
18
21
The MERIT-HF Study Group (1999)
COPERNICUS
All-cause mortality
100
% Survival
90
80
Carvedilol
70
Placebo
p=0.00013
35% risk reduction
60
0
0
3
6
9
12
Months
15
18
21
Packer, AHA 2000
Trattamento con
con ββ–bloccanti
–bloccanti :: aa
Trattamento
Chi ee Quando?
Quando?
Chi
INDICAZIONI
Potenzialmente
tutti i paz con SC stabile di grado lieve
moderato; i paz con SC severo debbono essere valutati dallo
specialista
Trattamento di prima scelta (assieme agli ACE-I) in paz con SC
stabile II-III classe NYHA e nei paz con disfunzione VS (classe
NYHA I) post-IMA
CONTROINDICAZIONI
Asma bronchiale
CAUTELE (consultare specialista)
SC severo (IV classe NYHA)
Attuale o recente (< 4 settimane) instabilizazione
FC < 60/min o BAV II grado
Segni persistenti di congestione periferica e polmonare
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
Verapamil, diltiazem, amiodarone, digossina
Trattamento con
con ββ–bloccanti
–bloccanti
Trattamento
DOVE
Nella comunità in paz stabili
Non in paz instabili ospdalizzati con peggioramento dello SC
Altre eccezioni: vedi cautele
QUALE β–bloccante e a quale dosaggio?
Dose iniziale (mg)
Dose target (mg
Bisoprololo
1,25
10
Carvedilolo
3,25 x 2
25-50 x2
Metoprololo CR
12,5-25
200
Nevibololo
1,25
10
Trattamento con
con ββ–bloccanti
–bloccanti ::
Trattamento
COME USARLO
Cominciare con dosaggio basso
Raddoppiare la dose lentamente,
con intervalli non < di 2
settimane
Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima
tollerata
In ogni caso un “po’ di β–bloccante” è meglio che niente
Controllare PA, FC, stato clinico (segni di congestione, peso)
CONSIGLI AL PAZIENTE: spiegare
che il farmaco è prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il
peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare la
sopravvivenza
che i benefici si manifestano lentamente in 3-6 mesi
che si può manifestare un temporaneo peggioramento durante la
titolazione, facilmente superabile con adeguamenti terapeutici
di controllare regolarmente il peso corporeo
Trattamento con
con ββ–bloccanti
–bloccanti ::
Trattamento
Problemi (1)
(1)
Problemi
PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI E DEI SEGNI
In caso di peggioramento dei segni di congestone aumentare la
dose del diuretico e se questa misura non funziona dimezzare la
dose del β–bloccante
In caso di marcata astenia, bradicardia, dimezzare la dose del
β–bloccante
Se si manifesta un peggioramento significativo, dimezzare la
dose del β–bloccante o interrompere il trattamento (raramente
necessario); consulenza specialistica
BRADICARDIA
Se FC<50/min
ed in caso di peggioramento dei sintomi,
dimezzare la dose del β–bloccante o interrrompere il trattamento
(raramente necessario)
Adattare la dose di altri farmaci (digitale, amiodarone etc)
Trattamento con
con ββ–bloccanti
–bloccanti ::
Trattamento
Problemi (2)
(2)
Problemi
IPOTENSIONE ASINTOMATICA
Non richiede alcun provvedimento
IPOTENSIONE SINTOMATICA
In caso di vertigini, pre-lipotimia,
rivalutare
l’uso
di
nitroderivati, calcioantagonisti
Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del
diuretico o dell’ACE-inibitore
Se queste
specialista
misure
non
sono
sufficienti,
consultare
uno
NB: i β-bloccanti non vanno mai sospesi bruscamente a meno di necessità
assoluta
Sistema Renina-Angiotensina
Aldosterone
Vie Non-ACE
•
•
•
•
•
(chimasi)
Angiotensinogeno
renina
Vasocostrizione
Proliferazione cellulare
Ritenzione di Na/H2O
Attivazione Simpatica
Aldosterone
AT1
Angiotensina I
Angiotensina II
ACE
AT2
Tosse,
Angioedema
Benefici?
↑ Bradichinina
Frammenti
Inattivi
• Vasodilatazione
• Inibizione della
Proliferazione
• Chinine
Mortalità
totale e Morbilità
1.000
Probabilità di non avere eventi
Riduzione del rischio: 13.2%
0.939
p = 0.009
0.877
0.816
0.754
0.693
0.631
Valsartan
Placebo
0.570
0
3
6
9
12
15
18
Tempo dalla randomizzazione (Mesi)
21
27
Cohn et al. NEJM 2001;345:1667
Programma CHARM
CHARM
Programma
candesartan contro placebo
CHARM
Alternative
CHARM
Added
CHARM
Preserved
n=2028
n=2548
n=3025
LVEF ≤40%
intolleranti a
ACE inibitori
LVEF ≤40%
LVEF >40%
trattati o no con
ACE inibitori
già trattati con
ACE inibitori
End point:
Mortalità CV o ricovero per SCC
Candesartan nello scompenso
cardiaco: il programma CHARM
Mortalità totale*
Decesso cardiovascolare
o ricovero per scompenso
Alternative
Added
Preserved
Totale
0.7 0.8 0.9
1.0 1.1 1.2
Rapporto di rischio
0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2
Rapporto di rischio
CHARM-Added
Primary outcome, CV death or CHF hospitalisation
%
50
538 (42.3%)
483 (37.9%)
Placebo
40
30
Candesartan
20
10
HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011
Adjusted HR 0.85, p=0.010
0
Number at risk 0
Candesartan 1276
Placebo
1272
1
2
1176
1136
1063
1013
3
3.5 years
948 457
906 422
McMurray et al, Lancet 2003
CHARM-Added
Prespecified subgroups, CV death or CHF hospitalisation
Candesartan
event/n
BetaYes
blocker
No
Recom.
Yes
dose of
No
ACE inhib
All patients
Placebo
event/n
223/702
260/574
232/643
251/633
274/711
264/561
275/648
263/624
483/1276
538/1272
p-value for
treatment
interaction
0.14
0.26
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Candesartan Hazard
Placebo
better
ratio
better
McMurray et al, Lancet 2003
CHARM-Preserved
Investigator-reported CHF hospitalisations
Number of
episodes
700
Patients (%)
25
20
p=0.017
600
Placebo
Candesartan
p=0.014
500
15
400
10
300
200
5
100
0
0
Patients hospitalised
Hospitalisations
Yusuf et al, Lancet 2003
CHARM-Overall
CV death or CHF hospitalisation
50
%
40
1310 (34.5%)
1150 (30.2%)
Placebo
30
Candesartan
20
10
HR 0.84 (95% CI 0.77-0.91), p<0.0001
Adjusted HR 0.82, p<0.0001
0
0
Number at risk
Candesartan 3803
Placebo
3796
1
2
3
3563
3464
3271
3170
2215
2157
3.5 years
761
743
Pfeffer et al, Lancet 2003
Mortalità CVS, IM, o Scompenso
Cardiaco nei tre bracci di Trattamento
0.4
Captopril
Probabilità di eventi
Valsartan
Valsartan + Captopril
0.3
0.2
0.1
Valsartan vs. Captopril: HR = 0.96; P = 0.198
Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.97; P = 0.369
0
Mesi
0
6
12
18
24
30
36
Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349
Trattamento con
con Bloccanti
Bloccanti Recettori
Recettori Angiotensina
Angiotensina
Trattamento
(ARB): aa Chi
Chi ee Quando?
Quando?
(ARB):
INDICAZIONI
Potenzialmente tutti i paz con SC
Trattamento di prima scelta (assieme ai beta-bloccanti) in paz con
SC II-IV classe NYHA intolleranti agli ACE-I
Possibile associazione con ACE-I in paz che rimangono sintomatici
nonostante ACE-I, beta-bloccanti e diuretici *
CONTROINDICAZIONI
Stenosi bilaterale dell’art. renale
CAUTELE
Iperkaliemia (K+ >5.0 mmol/L)
Disfunzione renale (creatininemia>2,5 mg/dl)
Ipotensione sintomatica o severa (PA sistolica< 90 mmHg)
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
suppl . di K+ ; bloccanti recettori
aldosterone, sartani, sostituti a basso contenuto di sodio
Diuretici risparm. di K+ e
*La
sicurezza e l’efficacia di un ARB in associazione con ACE-I,
spironolattone è incerta per cui l’associazione dei tre bloccanti
del SRAA non è raccomandata
Trattamento con
con ARB:
ARB:
Trattamento
DOVE
Nella comunità nella maggioranza dei casi
Vedi cautele sopraindicate
QUALE ARB e a quale dosaggio?
Dose iniziale (mg)
Dose target (mg
Candesartan
4 -8
32
Valsartan
40 x 2
160x2
COME USARLO
Cominciare con dosaggio basso
Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2
settimane
Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima
tollerata
In ogni caso “un po’ di ARB” è meglio che niente
Controllare PA, funzione renale e profilo eletrolitico
Trattamento con
con ARB:
ARB: Problemi
Problemi (1)
(1)
Trattamento
IPOTENSIONE ASINTOMATICA
Non richiede alcun provvedimento
IPOTENSIONE SINTOMATICA
In caso di vertigini, pre-lipotimia,
rivalutare l’uso di nitroderivati,
calcioantagonisti
In assenza di congestione, ridurre la dose del diuretico
PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE
Un ↑ della creatininemia e di K+ è da attendersi dopo inizio terapia
(accettabile fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori basali e fino a 5,5
mmol/L rispettivamente)
Se ↑creatininemia e/o di K+ è eccessivo, valutare la sospensione di f.
nefrotossici come FANS, spironolattone, amiloride,triamterene e se non vi
è congestione ridurre la furosemide
Se persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dose di
ARB e rivalutare la funzione renale entro 1-2 settimane
Se la creatininemia >100% rispetto ai valori basali e/o K+ >5,5
mmol/L, l’ARB va sospeso
Trattamento con
con diuretici
diuretici -- 11
Trattamento
I pazienti con segni di ritenzione idrosalina
(edema periferico, stasi polmonare, elevata
pressione giugulare) vanno trattati con
diuretici.
I diuretici migliorano il sintomo dispnea anche
se non vi è evidenza di stasi polmonare.
Monitorare la funzione renale e il quadro
elettrolitico, poiché la deplezione elettrolitica è
frequente
Non vanno mai usati da soli nello scompenso
Trattamento con
con diuretici
diuretici -- 22
Trattamento
I diuretici dell’ansa sono più efficaci
nei
e/o
pazienti
in classe
con insufficienza renale
NYHA III-IV.
I tiazidici causano iponatriemia più
frequentemente dei diuretici dell’ansa.
La combinazione diuretici dell’ansa +
tiazidici è utile nei pazienti in classe
NYHA
III-IV
con
congestione
resistente alla monoterapia.
Trattamento con
con diuretici
diuretici -- 33
Trattamento
Utilizzare
la dose minima utile a
controllare sintomi e segni di congestione.
Istruire i pazienti a controllare il peso
corporeo, e a modificare di conseguenza
la dose del diuretico.
Controllare elettroliti e funzione renale
entro 1 settimana dall’inizio della terapia
e in caso di variazioni della dose.
Digitale
Digitale
Ha azione inotropa positiva
Riduce l’attivazione dei sistemi
adrenergico e
renina-angiotensina-aldosterone
In studi controllati a lungo termine la digitale:
• Migliora i sintomi
• Aumenta la tolleranza allo sforzo
• Migliora i parametri emodinamici
• Riduce il rischio di progressione dello scompenso
• Riduce i ricoveri per scompenso acuto
• Non migliora la sopravvivenza
Indicazioni al
al trattamento
trattamento
Indicazioni
con digossina
digossina
con
Pazienti con insufficienza cardiaca e
fibrillazione atriale a frequenza elevata
Pazienti in classe NYHA III-IV:
sintomatici nonostante diuretici e ACE-I
ospedalizzati per insufficienza cardiaca
con grave disfunzione ventricolare
sinistra e cardiomegalia
Come utilizzare
utilizzare la
la digossina
digossina
Come
Dose: 0.250-0.125 mg/die
Digossinemia target: 0.75-0.90 ng/ml
Dosi e livelli plasmatici più elevati > efficacia sui
sintomi ma anche > rischio di tossicità.
Controllo digossinemia se scompenso peggiora
se funzione renale peggiora
se farmaci interferenti
se associato amiodarone
se sintomi tossicità
Sospendere se
disfunzione renale
tachi o bradi aritmie
blocchi AV II-III
Antagonisti recettoriali
recettoriali
Antagonisti
dell’aldosterone
dell’aldosterone
In III-IV classe NYHA in associazione con ACE-inibitore e
diuretico per migliorare sopravvivenza e morbilità
In paz con infarto miocardico complicato da disfunzione
ventricolare sinistra e segni e sintomi di SC diabete mellito
Iniziare spironolattone 25 mg/die se potassio
< 5 mmol/lt e creatininemia <2.5 mg/dl
Controllo dopo 4-6 giorni: se potassiemia 5-5,5 mmol/lt
dimezzare dose
Sospendere se potassiemia >5,5 mmol/lt
RALES Study
1,00
Probabilità di sopravvivenza
0,95
0,90
0,85
Antialdosteronico
0,80
Placebo
0,75
0,70
0,65
0,60
0,55
NYHA III
IV:Mortalità 30%
0,50
0,45
0,40
0
Pitt B et al.
3
6
NEJM 1999 ;341 : 709-717
9
12 15 18 21 24 27 30 33 36
Mesi
EPHESUS
15%
P = 0.008
Pitt et al. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.
Sinossi: SCC sintomatico da
disfunzione sistolica
Mortalità/Morbilità
NYHA I
Sintomi
ACE-I o ARB se intollerante ACEI;
antialdosteronico se post IM. Betabloccante
se post-IM
Interrompere o ridurre
diuretico
ACE-I trattamento di 1°scelta/ ARB se
intollerante agli ACE-I; aggiungere
antialdosteronico e beta-bloccante se postIM
Diuretico in funzione del
grado di congestione
ACE_I più ARB o solo ARB se intollerante
ACE-I; beta-bloccate, antialdosteronico
+ diuretico ,+ digossina se
sintomatico
Continuare ACE-I/ARB, beta-bloccante,
antialdosteronico
+ diuretici, digossina +
supporto inoptropo
temporaneo
NYHA II
NYHA III
NYHA IV