DOWN REGULATION DEI RECETTORI β Nei Ventricoli di pz. con

Beta- bloccanti - dott. G. Begliuomini


Controllate sempre
le informazioni sulle
fonti originali
LINEE GUIDA


www.escardio.org
In italiano su
www.federcardio.it
1973 : prima crisi petrolifera
Dopo la guerra del Kippur
1973



Betabloccanti
In Patologia Medica all’Università di Torino studiamo
che il betabloccante è inotropo negativo e
controindicato nello scompenso.
Il Dr. Waagstein somministra per la prima volta per via
endovena una dose di β-bloccante ad una paziente di
59 anni affetta da miocardiopatia dilatativa complicata
da tachicardia.
Tale scelta terapeutica suscitò nel mondo medico
scalpore e critiche. Tuttavia, non solo la paziente
superò questo trattamento ma sopravvisse per altri 25
anni con la terapia cronica con β-bloccante.


Nel 1979 lo stesso autore dimostrò che il
trattamento con β-bloccanti riduceva in modo
significativo la mortalità dei pazienti affetti da
miocardiopatia dilatativa
Venne introdotta la teoria dell’attivazione
neuroendocrina, caratterizzata da elevati
valori plasmatici di alcuni ormoni (tra cui
catecolamine, renina, angiotensina e
aldosterone
1983 nasce l’UTIC –Cardiologia
 INDICAZIONE

a Betabloccante
In TUTTI gli scompensi con Fe < 40%
se non controindicato

Dimostrato nei Trials che il β-Bloccante
Migliora la funzione ventricolare sinistra
 Migliora il benessere soggettivo
 Riduce i ricoveri ospedalieri per scompenso
 Aumenta la sopravvivenza

più Trials clinici con βbloccante che con Ace-inibitore nello
scompenso
 Realizzati
3 trials fondamentali
CIBIS II, Copernicus, MERIT HF

9.000 pz con S.C. e sintomi medio-severi
> 90% già in Ace-in , o Sartanico
 La maggior parte in diuretico
 > 50% trattati con digoxina


Randomizzati a


Bisoprololo, Carvedilolo, Metoprololo succinato
PLACEBO
CIBIS II, Copernicus, MERIT HF
Ciascuno dei 3 trials dimostrò nel 1° anno:



Riduzione mortalità (RRR 34% in ciascuno)
Riduzione ricoveri x S.C. (RRR 28-36%)
Miglioramento benessere soggettivo
(In Copernicus e Merit HF)
QUESTI BENEFICI erano ADDIZIONALI a quelli ottenuti
con TRATTAMENTO STANDARD CON ACE e
Sartanico
Riduzione rischio assoluto di morte a 1 anno
 Nello scompenso lieve-moderato
(CIBIS 2 + MERIT-HF)
o
o

riduzione rischio assoluto del 4,3%
NNT 23 (per posporre 1 morte di 1 anno)
Nello scompenso severo
(Copernicus)
o
o
ARR 7,1%
NNT 14
E NELL’ANZIANO ?
SENIORS
(studio condotto daI Cardiologi italiani)
Trial clinico randomizzato vs placebo
in 2128 ultrasettantenni
(solo il 36 % con FE maggiore di 35%)
Nebivololo vs Placebo
riduzione del 14 % di endpoint composito
morte + ricovero per scompenso
QUANDO INIZIARE IL β-BLOCCANTE?
 In
 In
pazienti stabili e già in trattamento
pazienti recentemente scompensatisi
solo con grande cautela
QUANDO ridurre il β-bloccante?
 In pazienti ricoverati per peggioramento
dello scompenso può essere
necessario ridurlo
 In condizioni di estrema severità può
essere considerata la sospensione
 Una bassa dose va reinserita e
incrementata gradualmente appena
possibile
A quale paziente prescrivere il β-bloccante ?





Frazione di Eiezione del ventricolo sin. < 40%
Sintomi medio-severi (NYHA II-IV)
Oppure asintomatico, ma con disfunzione VS
dopo infarto
Dosaggio ottimale di ACE-in o Sartanico in
atto
Clinicamente stabile (non recenti aumenti di
diuretico, né dipendenza da agenti inotropi)
CONTRINDICAZIONI A β-BLOCCO
 ASMA


BPCO Non è una controindicazione
DISTURBI DI ECCITO-CONDUZIONE
MAGGIORI


Blocco atrio-ventricolare di II e III grado
(in assenza di pacemaker)
Bradicardia sinusale (<50 battiti / minuto)
 DOSI
INIZIALI
Bisoprololo 1,25 mg 1 volta/ die
(1 cp 1,25)
 Carvedilolo
3,125-6,25 mg x 2 volte/die
(mezza-una da 6,25)
 Nebivololo
1,25 mg 1 volta/ die

(un quarto di cp da 5)

Metoprololo CR 12,5-25 mg 1 volta/die
(un ottavo/un quarto da 100)

INCREMENTO DI DOSE
Visita ogni 2-4 settimane per ↑ la dose

NON incremento in caso di




Peggioramento scompenso
Ipotensione sintomatica (Vertigini)
Eccessiva bradicardia (FC < 50 minuto)
INCREMENTO in assenza di problemi


RADDOPPIANDO LA DOSE ad ogni visita
SINO A DOSE MASSIMA




Bisoprololo 10 mg
Carvedilolo 25 mg x 2
Nebivololo 10 mg
Metoprololo CR 200 mg

POSSIBILI EFFETTI COLLATERALI
Ipotensione sintomatica




Peggioramento di scompenso cardiaco



Spesso migliora spontaneamente nel tempo
Valutare la riduzione di altri agenti ipotensivi (diuretici/nitrati)
IPOTENSIONE ASINTOMATICA non richiede interventi
Aumentare dose di diuretico (spesso temporaneamente)
Continuare β-blocco (anche a più bassa dose) se possibile
Eccessiva bradicardia

Registrare un ECG (se necessario un Holter) per escludere BAV
Sospendere la digitale e è in corso

Se indispensabile ridurre o sospendere il β-blocco

 Meccanismi
che tentano di compensare
una insufficienza cardiaca acuta
Accresciuto stimolo adrenergico
 Attivazione sistema Renina-Amgiotensina –
Aldosterone (RAAS)
 Aumentato rilascio di vasopressina ed
endotelina

 Nell’insufficienza

cardiaca cronica
Gli stessi meccanismi peggiorano lo S.C.

Attivazione del sistema adrenergico in I.C.

La misurazione di NA nel sangue arterioso




E’ più alta in soggetti con I.C. vs Normali
Può essere elevata anche in DVS asintomatica
A parità di sforzo aumenta più in I.C. che nei normali
L’attivazione Adrenergica (beta1/rec)




Aumenta l’ingresso di Ca nei Miociti
↑ l’accumulo/rilascio di Ca nel R. Sarcoplamat.
↑ sia la contrazione che il rilasciamento
ma aumenta il consumo di O2
Può innescare aritmie maligne
DOWN REGULATION DEI RECETTORI β
Nei Ventricoli di pz. con Insuff. Cardiaca:
 Riduzione contenuto di NA
 Riduzione densità recettori β-adrenergici
 Ridotta risposta di adenilato ciclasi a
isoproterenolo
 Ridotto incremento contrattile con la
stimolazione beta-adrenergica
MECCANISMO DI DOWNREGULATION
 Aumento di mRNA per la chinasi del
recettore β-adrenergico (aumentata
degradazione/disaccoppiamento dei
recettori tramite fosforilazione)
 Riduzione di mRNA per il recettore
adrenergico (minor sintesi)
GRAZIE PER L’ATTENZIONE