Terapia delle ulcere

LE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI:LA QUALITA’ INTEGRATA NELLA
RELAZIONE CON IL PAZIENTE
Diretta a
correggere la
malattia di
base
Sistemica
Terapia delle ulcere
Locale
Diretta a stimolare e
correggere il
normale processo
fisiologico di
guarigione
Terapia sistemica
• Anticoagulanti , eparansolfati o antiaggreganti piastrinici (ulcere posttrombotiche e
ulcere arteriose)
• Fibrinolitici minori
• Pentossifillina
• Vasoprotettori e vasoattivi
• Antinfiammatori
• Antibiotici (in caso di sovrainfezione)
Altri trattamenti
• Interventi chirurgici (ulcere arteriose, ulcere varicose)
Consigli utili
• Rimozione fattori di rischio
• Ginnastica
Terapia locale:
Stimolare e correggere il normale processo fisiologico di guarigione
Questo concetto vale per tutte le “ferite difficili” che non sono necessariamente solo le
ulcere delle gambe da insufficienza arteriosa, venosa o diabetiche, ma possono essere anche
ferite traumatiche, ustioni ecc
108
Processo di riparazione delle ulcere
Complesso meccanismo biologico che prevede essenzialmente 2 momenti :
1) Distruzione del tessuto necrotico (fase catabolica)
2) Sintesi di nuovo tessuto (fase anabolica)
3)
Fase catabolica
Flogosi ed essudato conseguenti all’attività enzimatica dei neutrofili e dei macrofagi sul
tessuto necrotico
Fase anabolica
Proliferazione con granulazione e neoformazione di tessuto e riparazione con formazione di
epitelio
Processo di riparazione
• Sono coinvolte numerose cellule della pelle e dei vasi (cheratinociti, fibroblasti, cellule
endoteliali) e del sangue (granulociti neutrofili, macrofagi, linfociti )
• Il processo prevede una stretta cooperazione di queste cellule che si stimolano o si
inibiscono tra di loro mediante dei fattori solubili (fattori di crescita)
La terapia locale deve..
1) Rimuovere il tessuto necrotico (debridement) e l’essudato nel quale sono contenute
metalloproteinasi che possono determinare un ritardo nel processo di guarigione
2) Favorire granulazione e riepitelizzazione
3) Controllare la colonizzazione batterica
Debridement
1) Meccanico : getto d’acqua, irrigazioni , pulizia con garze
2) Chirurgico: bisturi, curette, laser CO2
3) Chimico
a) Enzimatico
b) Autolitico
c) Osmotico
Debridement chirurgico
• Indicato per lesioni necrotiche con escara spessa; da eseguire dopo applicazione di
lidocaina 2% crema
• Può risultare doloroso e “poco gradito dal paziente” , in particolare in caso di ulcera
arteriosa
• Il vantaggio è l’immediatezza del risultato
109
Applicazione di
lidocaina 2% su ulcera
posttromboflebitica
prima di debridement
chirurgico
Debridement chimico
a) enzimatico
• Creme o pomate contenenti enzimi come collagenasi, fibrinolisina, streptochinasi,
• Attivano sostanze dell’essudato ad attività proteolitica
• Possibile irritazione dei tessuti sani circostanti (per evitarla proteggere le aree
circostanti con creme o prodotti inerti, ad es. vaselina)
Collagenasi
• La più efficace, dal momento che il collageno costituisce il 70% della massa necrotica
•
I prodotti di degradazione del collageno attivano i macrofagi, i fibroblasti e le
altre cellule coinvolte nel processo di riparazione
• Viene inattivata da iodio povidone, clorexedina e permanganato di potassio (da non
usare quindi in combinazione!)
• Evitare i preparati in cui è associato il cloramfenicolo per l’alto potere sensibilizzante
di questo antibiotico!
Debridement chimico
b) autolitico
• Favorisce la digestione del tessuto necrotico da parte degli enzimi normalmente
presenti nella lesione
• E’ indicato per ulcere con necrosi lieve o media e con lieve essudato
• Da non usare in presenza di infezione!
• Si esegue con 1) geli/idrogeli specifici e/o 2) con bendaggi occlusivi
1) geli /idrogeli
• Geli amorfi (ad es. carbossimetilcellulosa) che idratano il tessuto necrotico ( quindi
hanno anche azione osmotica)
• Disponibili anche in medicazioni in poliestere e viscosa da usare per ulcere sottominate
o cavità (ad es. decubiti)
110
b) bendaggi occlusivi
I più usati sono le medicazioni idrocolloidi
• Terapia relativamente economica
• Non usare in caso di infezione!
Debridement chimico
c) osmotico
• Zucchero, miele
• Soluzioni saline ipertoniche
• Sostanze ossidanti (H2O2, carbone attivo)
Scarse le prove a favore della loro attivita
(ad eccezione del carbone attivo)
Nuove tecniche di debridement
Ultrasuoni a bassa frequenza
Necessità di maggiore esperienza clinica
Debridement con Lucilia sericata * (Biochirurgia)
• Digestione della necrosi da parte di larve di Lucilia (insetto dittero che depone le uova
su materiale in decomposizione e sulle feci)
•
La digestione avviene ad opera della collagenasi contenuta nella saliva delle larve
•
Terapia indolore e poco costosa
Granulazione e riepitelizzazione
La medicazione deve essere interattiva, cioè:
• Mantenere umida l’interfaccia bendaggio/ ferita per facilitare i processi di
angiogenesi e riproduzione delle cellule della pelle
• Assorbire l’eccesso di essudato e le sostanze tossiche
• Consentire lo scambio gassoso
• Creare una barriera contro i germi
111
•
•
•
•
•
Creare un isolamento termico (per garantire la crescita cellulare)
Non irritare la pelle né sensibilizzare
Essere flessibile ed adattabile alla superficie
Essere facile da usare e rimovibile senza traumi per il tessuto di granulazione
Avere prezzi contenuti
Evitare le medicazioni inattive
Garze e cerotti non solo sono inadatti a favorire granulazione e riepitelizzazione, ma
asciugano anche eccessivamente l’ulcerazione creando condizioni sfavorevoli per il normale
processo di guarigione
Medicazioni interattive in commercio
1. Film di poliuretano
2. Garze grasse
3. Idrocolloidi
4. Schiume di poliuretano
5. Idrogeli
6. Alginati
7. Carbone attivo
1) Film di poliuretano
• Permeabili all’ossigeno
• Impermeabili ai batteri esogeni e all’acqua
• Permettono una evaporazione controllata del vapore acqueo senza “seccare”
• Favoriscono la riepitelizzazione in caso di ulcere molto superficiali
• Economici
Medicazione con film di poliuretano
N.B. Nella rimozione non arrotolare all’indietro
(si esercita una forza maggiore sull’ area)
112
Rimuovere invece il film
come un normale foglio
2) Garze grasse
• Azione parzialmente occlusiva
• Nessuna capacità assorbente
• Favoriscono la riepitelizzazione di ulcere superficiali e non essudanti
• Si possono associare a principi attivi in crema o pomata
• Attenzione al posizionamento (si spostano facilmente e non vanno fissate con cerotti
adesivi)
• Sono molto economiche
3) Idrocolloidi
• Assorbono la secrezione con meccanismo capillare
• Favoriscono la granulazione tramite stimolo meccanico
113
Membrana semipermeabile
Particelle
Idrocolloidali
Materiale
di supporto
Necrosi/essudazione
Le particelle idrocolloidali sono capaci di assorbire
notevole quantità
quantità di essudato, trasformandosi in geli
La matrice di supporto è idrofoba autoadesiva
La membrana semipermeabile (che chiude in alto la
matrice di supporto) è semiocclusiva, permeabile al
vapore acqueo e all’
all’ossigeno ma non ai germi
Medicazione con idrocolloidi
• Può essere fatta dal
paziente con controllo
settimanale infermieristicomedico
• La medicazione deve
coprire 2-3 cm di pelle sana
intorno all‘ulcera e va
cambiata ogni 2-3 giorni
114
115
Indicazioni e vantaggi idrocolloidi
• Ulcere “sporche” (funzionano anche da debriders), essudanti e granuleggianti
• Sono ben tollerati e riducono il dolore, garantendo un ambiente umido e una stabilità
termica
delle terminazioni nervose
Svantaggi idrocolloidi
• Formazione sulla ulcera di un gel giallastro di odore putrido, dovuto alla
decomposizione proteica e non alla sovrammissione piogenica
4) Schiume di poliuretano
Costituite da una parte interna in chips di schiuma
di poliuretano (molto assorbente) e una parte
esterna (film) microforata
•
•
•
Stesse caratteristiche ed indicazioni degli idrocolloidi
Non si liquefano sulla lesione, quindi non formano il gel con odore putrido
Sono disponibili già modellate per diverse aree anatomiche, anche per ulcere cavitarie
(decubiti)
Medicazione con schiume di poliuretano
• Può essere fatta dal paziente con controllo settimanale infermieristico-medico
•
La medicazione deve coprire 2-3 cm di pelle sana intorno all‘ulcera e può essere
tenuta fino a 7 giorni
5) Idrogeli Caratteristiche e indicazioni
•
•
•
•
Buona capacità assorbente e di debridement
Ulcere con poca secrezione, anche profonde
Ben tollerati
Riduzione del dolore
116
6) Alginati
• Alginato di sodio o di calcio sotto forma di geli, piastre o nastri
• Ottima capacità assorbente
• Indicati nelle ulcere profonde con abbondante secrezione (decubiti ecc.)
• Non vanno applicati su ulcere asciutte perchè aderiscono al fondo e possono dare
irritazione
• La medicazione può essere eseguita dal paziente e cambiata anche ogni 7 giorni
7) Carbone attivo
• Azione assorbente e antibatterico
• Sono disponibili medicazioni in placche (in alcune è associato l’argento) da applicare
sull’ulcera lasciando fino a 7 giorni
Altre medicazioni
• Garze iodoformiche : usate per zaffare lesioni profonde ed assorbire essudato
• Cadexomero iodico : contenuto in una base macrogol applicata su un supporto di garza
in poliestere; nell’assorbimento dell’essudato si libera iodio in forma attiva
Vantaggi: Azione antisettica
Svantaggi: Possibili allergie allo iodio
•
•
•
Argento nanocristallino a lento rilascio: antibatterico
Medicazione in viscosa alluminizzata
Feltri di collageno sterili
Ulcere superficiali
non essudanti
Garze grasse
Film
Ulcere superficiali/
profonde con essudato
medio
Schiume poliuretano,
idrogel, idrocolloidi
Ulcere profonde con
intenso essudato
Ulcere con sospetta
infezione
Alginati
Carbone, argento
nanocristallino,
impacchi di nitrato
d’argento
117
Altre opzioni terapeutiche (efficacia non ancora comprovata)
• Fattori di crescita (fibroblast growth factor, platelet- derived growth factor) per uso
topico
• Innesti cutanei e lembi fascio-cutanei
• Fibroblasti e cheratinociti autologhi o allogenici coltivati in vitro
• VAC terapia (Vacuum assisted closure) : indicata nelle ferite croniche essudanti con
sovrainfezione ed edema perilesionale;
• Elettroterapia (2 volte al di)
• Ultrasuoni
• Laserterapia a bassa emissione
• Ossigenoterapia iperbarica
• Raggi infrarossi e ultravioletti
Da non usare
• Medicazioni completamente impermeabili: bloccano l’ossigenazione e creano un
ambiente troppo umido che può favorire le infezioni
• Polveri: “seccano” il tessuto di granulazione e si incollano riducendo la detersione
della lesione
• Soluzioni coloranti : rendono difficile un’esatta valutazione della lesione
Ad ogni cambio di medicazione lavare con
• Soluzione fisiologica
• Ringer lattato
• Saponi o detergenti sintetici
Per tamponamento, irrigazione o immersione
Disinfettanti topici
•
Disinfettante ideale : deve distruggere o ridurre i numeri di microrganismi presenti
sulla ferita, prevenire la selezione di ceppi resistenti e non essere citotossico sul
tessuto neoformato
• Ogni antisettico presenta un grado di tossicità a livello delle cellule epiteliali e dei
fibroblasti neoformati
Da usare con cautela
• Acqua ossigenata: può distruggere il tessuto di granulazione; dopo il lavaggio con acqua
ossigenata ripulire quindi bene con soluzione fisiologica
• Iodio-povidone ed ipoclorito di sodio : sono tossici per i fibroblasti e possono
determinare una cauterizzazione chimica dei capillari
118
Disinfettanti topici
• Ricordare infine che molte soluzioni disinfettanti (ad es. ipoclorito di sodio) vanno
protette dalla luce e usate nel giro di pochi giorni
In presenza di infezione
attenzione
• Non utilizzare gli antibiotici topici perché ritardano la guarigione e sono altamente
sensibilizzanti (in caso di necessità preferire sulfadiazina e mupirocina)
•
La terapia antibiotica deve essere sistemica
•
Terapia antibiotica
• La scelta va fatta con raziocinio ed oculatezza (sulla indicazione dell’antibiogramma)
• L’indiscriminato uso negli ultimi anni di alcune classi antibiotiche ha favorito la
comparsa di ceppi resistenti
• Da preferire antibiotici ad ampio spettro come chinolonici, cefalosporine di III
generazione
Allergia da contatto
• Nel 50-90% dei casi si può sviluppare una sensibilizzazione da contatto nei riguardi di
creme o altri topici, facilitata dalla situazione di flogosi
• Frequenti anche le forme irritative
• I preparati più sensibilizzanti sono : antibiotici locali (neomicina al primo posto),
lanolina, balsamo del Perù, colofonia e profumi
Il problema dolore
• In presenza di dolore intenso si instaura un fenomeno di vasocostrizione che provoca
una diminuzione dell'apporto di ossigeno e nutrienti all'area lesa con ritardo nella
guarigione
• La riduzione del dolore è quindi un fattore che favorisce il processo di guarigione della
ferita
• Sono di aiuto FANS e movimento adeguato
Le opzioni terapeutiche devono tenere conto del rapporto rischi/benefici, delle condizioni
fisiche, psichiche ed emozionali del paziente, della sua compliance, dell’ambiente familiare e
sociale del paziente, delle sue abitudini di vita e delle sue capacità lavorative
119