Lezione del 9 dicembre 2010

Lezione del 9 dicembre 2010
Vincenzo
(eseguita totalmente da Sant’angelo)
Là classificazione la diagnosi di displasia del condilo la riprende dicendo che sono quattro
1) spostamento indietro del condilo(displand condile displasment)
2) controlateral interference
3) lose posterior support
4) eccesso di un overjet anteriore oltre 6 mm
inizia a parlare adesso di un testo di chirurgia plastica e chirurgia maxillofacciale dicendo che
tratta non solo di alterazioni maxillofacciale ma anche di alterazione del cranio che coinvolgono
il terzo medio e terzo inferiore della faccia.
Quindi la chirurgia cranio facciale è una chirurgia e iper specialistica della chirurgia plastica
ancora qui come materia non esiste e invece sono vent'anni o anche 30 che in Francia e negli
Stati Uniti si è sviluppata quest'altra specializzazione della chirurgia plastica, ossia una super
specializzazione della chirurgia plastica denominata chirurgia cranio facciale.
Il professore dice che nel libro in questione si era occupato della chirurgia maxillofacciale e
della preparazione ortodontica e del trattamento articolare prime dopo l'intervento. Infatti, il
problema di ogni professionista dal protesista al chirurgo non è soltanto l'intervento, ma anche
la fase dopo l'operazione in cui tutto deve funzionare correttamente. Recentemente, dato che
sono stato nominato ctu del tribunale di Catania di Messina di Milano ho fatto una consulenza
contro 1 professore molto stimato del Nord Italia perché aveva fatto una riabilitazione su
impianti bellissima a livello estetico ed anche da un punto di vista di protesi, ma la paziente
purtroppo non riusciva ad aprire la bocca e quindi citandolo il medico ha perso la causa. Ogni
manovra medica non solo deve riuscire ma dev'essere anche resta valida altrimenti ci ritroviamo
in rischi medico-legali non indifferenti, oltre al fatto che non otteniamo il risultato sperato. Se
noi abbiamo un problema infatti il nostro interlocutore è il giudice di pace. Noi non dobbiamo
mai arrivare al giudice di pace perché parte dal presupposto che, visto che il paziente ha avuto
un danno il medico allora qualche problema l’ avrà sicuramente arrecato pur avendo fatto tutto
in scienza e coscienza: partiamo dunque sempre svantaggiati. Cerchiamo dunque sempre
bonariamente di risolvere la situazione. Inoltre, quando un giudice viene posto anche un quesito
il quesito dell'avvocato di parte sarà il suo personale, dunque il giudice di pace dovrà avvalersi
di un tecnico nominato ossia il ctu, ma in questo caso dobbiamo valutare se il tecnico in
questione è un medico che si occupa di ortodonzia, protesi, chirurgia maxillofacciale o altro,
quindi come io posso giudicare il collega se mi occupo di un'altra disciplina? il giudice però
questo non lo sa e di conseguenza valuterà molto di più quello che dirà il suo tecnico di fiducia.
Inoltre si avvarrà di un terzo e secondo il giudice ha un'esperienza e una competenza maggiore,
ossia il chirurgo maxillofacciale il quale ha un'esperienza solo quanto riguarda i casi chirurgici,
ma bisogna vedere se sono dei casi chirurgici, infatti il chirurgo maxillofacciale tende a
risolvere tutto chirurgicamente.adesso il professore riprende il concetto secondo il quale i terzi
molari non si tolgono mai perché non sono responsabili di un accavallamento dentario e non
spostano l’occlusione. Adesso il professore vuole farci vedere non solo dei casi clinici ma anche
la sindrome di crouzon, ossia una sindrome genetica dominante, che necessita di un intervento
di chirurgia cranio facciale. Quest'intervento consiste nel trattamento della displasia del terzo
medio e terzo superiore della faccia. In genere infatti in questo tipo di patologia non è implicata
la mandibola però visto che quest'ultima deve avere un supporto rispetto al terzo medio della
faccia soffre tramite una displasia del condilo, tramite una compressione delle cartilagini di
accrescimento, problemi respiratori, problemi di udito eccetera. Il trattamento di questi pazienti
è un accesso coronale, ossia un'apertura dello scalpo fino ai bulbi oculari, l'utilizzazione di una
sega chirurgica per tagliare a livello zigomatico e a livello orbitale la connessione ed un
avanzamento a monoblocco del terzo medio della faccia. Questi bambini dalla diagnosi
ortopedica possa essere trattati con l'avanzamento a monoblocco che abbiamo visto, oppure con
la sola distrazione del mascellare superiore e la diagnosi è data dalla ristrettezza o normalità
della base cranica anteriore. Anche di questo non può essere trattato solamente da un
ortodonzista o da un chirurgo maxillofacciale ma un centro di chirurgia plastica che si occupa
anche di displasia cranio facciale sarebbe più adeguato. In Italia un centro del genere si trova a
Milano al San Raffaele e a San Paolo (professor brusati) e qualcos'altro si può fare a
Roma.un'altra cosa che vi volevo far vedere è un paziente più complicato del crouzon che
abbiamo visto perché non solo l’esoftalmo è più accentuato ma probabilmente avrà anche un
morbo di basedow con insufficienza il cortico surrenalica, però il trattamento di avanzamento
non è stato sufficiente quindi si utilizza in ortopedia maxillofacciale un distrattore (red), infatti
dopo il sezionamento del mascellare superiore posiziona di fili nelle zone di ancoraggio con
delle viti ed una volta al mese traziona il mascellare in avanti. Non ragioniamo però a
compartimenti singoli infatti, l'osso è attaccata al connettivo che è attaccato ai muscoli e tutto il
resto, e ragionando biologicamente sulla cellula e sull'omeostasi degli equilibri acido base ed
elettrolitici sono tutti relazionali al benessere dell'organismo. Il paziente comunque in questione
avrà bisogno ovviamente nella fase dopo l'operazione di 1 trattamento ortodontico, di chirurgia
maxillofacciale ma senza alcune basi non possiamo nemmeno operare.il distrattore si usa per
avanzamenti di almeno 10 mm e alla domanda “quanto si tiene?” si dovrebbe rispondere
secondo criteri standard biologici sempre riferiti a quell'equilibrio che abbiamo citato. Nello
specifico questo apparecchio si tiene per circa tre mesi o per due mesi e mezzo dopo il
raggiungimento dello spostamento desiderato (dall'inizio del trattamento all'intervento e alla
fine della terapia, ossia alla rimozione dell'apparecchio passano circa 4\6 mesi). Questo infatti il
tempo necessario affinché si formi il callo osseo e si inizia a calcificare una matrice osteoide,
perché ovviamente con le retrazioni cicatriziali che abbiamo in questo tipo di pazienti, appena li
lasciamo liberi abbiamo un'alta percentuale di recidive.
Adesso vediamo come avviene alla crescita secondo modelli computerizzati, dove sono stati
presi migliaia e centinaia di migliaia di casi dove è stato visto che la crescita mandibolare
avviene a partire dalla fessura pterigo mascellare poiché vi parte del tronco nervoso che irradia
la capsula visiva la capsula nasale la capsula mandibolare la capsula orale. Perché dunque è
giusto parlare delle teorie delle matrici funzionali di moss perché questi "gnomoni" visivo
nasale orale mandibolare hanno una crescita ben determinata in assenza di altre patologie
concomitanti o alterazioni iatrogene esterne. Proprio recentemente sono iniziati degli studi in
varie università americane dove si sta osservando che vi è una grossissima implicazione
alimentare ambientale di variazione sulla crescita genetica. Prima infatti si pensava solamente di
un organismo è genericamente predeterminato e nulla poteva disturbare quell'espressione
genica. Si sta iniziando infatti a cambiare idea, perché è vero che siamo organismi già
determinati genericamente, ma solo per il 50%, perché la rimanente parte le influenze
ambientali possono cambiare alcuni geni che sono già presenti e farsi evolvere verso un altro
tipo di fenotipo.
il mascellare superiore per esempio non cresce in avanti ma cresce la base cranica che trasporta
il mascellare superiore il quale in realtà cresce verso il basso. Se invece abbiamo un
traumatismo che si ripercuote a livello respiratorio oppure errata valutazione ortodontica
inibisce la crescita mandibolare del condilo il mascellare che sembra più avanti maschera la
mandibola che è indietro (è una questione di prospettiva).il facial axis (asse facciale) è un punto
il repere importante per tutti quelli che si occuperanno di ortodonzia perché prendendo un
bambino di otto anni ad esempio e trattandolo per 2 oppure tre anni e facendo un tracciato prima
e dopo se quest'asse è unico è stato dunque mantenuto secondo criteri fisiologici rappresenta in
realtà il mantenimento della salute dell'articolazione temporo mandibolare. Se in qualche modo
però quest'asse cresce verso la porzione posteriore oppure anteriormente alteriamo non solo
l'articolazione ma anche l'estetica del paziente. Quest'asse quindi deve essere assolutamente
mantenuto durante tutto il trattamento. Se controlliamo infatti quest'asse durante lo stesso
trattamento e troviamo qualcosa di anomalo o abbiamo sbagliato il tracciato cefalometrico
oppure stiamo facendo qualcosa che non va nel trattamento.il punto chiave di crescita
mandibolare non è il punto dove si trova l'entrata foraminale del nervo mandibolare, ma il
cosiddetto punto Eva e la crescita maggiore di tutta la parte mandibolare è il condilo ed il
processo coronoide.non si hanno invece dei fenomeni di crescita a livello dell'angolo della
mandibola e si hanno dei minimi fenomeni di crescita a livello del terzo molare inferiore. Nella
displasia dell'articolazione temporo mandibolare vi sono anche degli interessamenti muscolari
ossia i fasci del temporale, anteriore medio e posteriore, i fasci dello pterigoideo laterale,
superiore medio e inferiore.a livello della fovea irrorazione entrano il condilo e se troviamo un
chirurgo che per errore sezione gruppi muscolari adiacenti all'irrorazione potrebbe anche
sezionare i vasi che irrorano l'articolazione creando così una displasia per anossia e mancato
nutrimento dei tessuti determinando addirittura la scomparsa del condilo. La chirurgia
dell'articolazione è infatti appropriata solo e soltanto quando vi è una anchilosi del condilo con
la parte articolante dell'osso temporale (l'eminenza). L'osso più duro dell'organismo è infatti
l'osso temporale il quale addirittura possiede questo nome perché anticamente era l'osso del
tempo in quanto i capelli bianchi iniziano a crescere proprio a livello di questa zona anche
perché questo osso è molto sensibile ai fenomeni di alterazione vascolare e la sua durezza trova
significato nella protezione che lui stesso deve attuare nei confronti degli organi fondamentali
per la vita ossia gli organi interni dell'orecchio medio e dell'orecchio interno e il cervello che è e
subito dietro all'osso temporale in una condizione sfavorevole rispetto alla protezione offerta
dalle ossa craniali. Il legamento sfeno-ioideo e l'osso ioide sono implicati nella postura della
mandibola sull'osso ioide e sulla catena vertebrale (credo toracica). Queste supposizioni fanno
pensare che alterazioni posturali della mandibola e dei denti possono determinare alterazioni
posturali cervicali toraciche, considerando anche un'eventuale azione compensativa dei muscoli
annessi al rachide cervicale toracico. Vediamo adesso una inversione della lordosi fisiologica
della catena cervicale che ci fa capire che vi è qualcosa di potente, come i gruppi muscolari del
massiccio facciale che altera questa postura e ingrandisce tutta una serie di sintomatologie che
sono di tipo neuromuscolari. Se ce la facciamo infatti dobbiamo ripristinare la fisiologica
curvatura della catena cervicale, la quale non si ripristina con il cosiddetto busto ortopedico di
milwake (credo). Vedendo un cranio secco guardando i rapporti del condilo e della fossa
glenoide e osservando l'eminenza e il meato acustico esterno c'accorgiamo che a livello della
fessura petro timpanica vi è una sottile membrana di tessuto connettivo che permette il
passaggio di liquido tra l'orecchio medio e l'articolazione temporo mandibolare all'interno della
sua capsula. La sindrome di kosten del 1930 è proprio una sindrome che da
vertigini,tinnitio,obnubilamento del sensorio, sensazione di orecchio otturato, oltre a tutti rumori
articolari. Se il condilo e dislocato indietro non lo vediamo radiologicamente, anche in assenza
di lesioni a livello meniscale o in altre sedi e in assenza di dolore, noi dobbiamo trattare il
paziente perché in realtà rientra in una di quelle classificazioni citate all'inizio in cui abbiamo
una distal condile displasment. Quando invece c'è un'interferenza in lateralità ossea o dentale,
questo condilo e dislocato indietro e in alto. Quando si perdono i gruppi dentali soprattutto
posteriori (ad esempio la perdita dei secondi molaretti decidui oppure la perdita dei primi molari
permanenti,2 condizioni gravissime poiché i secondi molari decidui mantengono l'equilibrio
della A. t M. e quindi loro non solo vengono mantenuti perché favoriscono una normale
eruzione dentaria, ma soprattutto perché la perdita di questo elemento predispone ad uno
schiacciamento articolare per inibizione della crescita del condilo. La mandibola in questo caso
crescerà meno rispetto una persona che non ha avuto questo tipo di perdita.) l'interferenza
anteriore a causa della perdita di un molare determina interferenza in chiusura come ad esempio
una seconda classe in seconda divisione perché gli incisivi sono retro inclinati con relativa
alterazione del condilo. Abbiamo quindi una interferenza in lateralità poiché vi è una
interferenza occlusale a livello anche dei settimi e una dislocazione distale ulteriore del condilo
(questi sono pazienti ATM e se ancora non lo sono ci diventeranno) un professionista può
trattare un caso del genere all'inizio, in una fase media, in una fase successiva, ma il problema è
che se Sfortunatamente siamo in una fase media o terminale quando già le lesioni si sono venute
a creare una nostra terapia ortodontica può peggiorare i sintomi e quindi possiamo anche essere
accusati della genesi sintomatologica, dunque dobbiamo effettuare le radiografie prima e dopo
del trattamento ed anche le foto altrimenti non abbiamo mezzi per difenderci . Guardiamo
adesso i danni che si vengono a creare a livello condilare e a livello dell'eminenza in un paziente
dove non si vedono i denti, ma vi è una diagnosi ortodontica di seconda classe in prima
divisione (un paziente cioè che ha un overjet e un overbite superiore ai 6 mm). La domanda che
si è realmente è infatti se il paziente risponderà o meno alla terapia ortodontica, e la risposta è
no perché questo è un paziente chirurgico e non ortodontico, ossia di chirurgia maxillofacciale
ossia del mascellare superiore e della mandibola. Noi abbiamo detto in precedenza che la
mandibola cresce seguendo una spirale logaritmica e quindi il condilo lo vedremo sempre
crescere in alto e leggermente in avanti. Se cresce completamente distalizzato (come nella figura
che si sta facendo vedere di un paziente in seconda classe prima divisione) il paziente ha
mantenuto questo tipo di problematica scheletrico e dentale per tutta la crescita e questo condilo
è stato compresso nella sua zona anteriore per cui si è deformato andando posteriormente
alterando tutta la crescita. Dal punto di vista estetico mi aspetto che questo paziente ha le
fattezze estetiche di una faccia lunga ossia di un aumento delle dimensioni verticali, morso
aperto, denti che non combaciano con overjet\overbite e una difficoltà di chiusura delle labbra.
Questi pazienti dovranno andare incontro a un trattamento preparatorio ortodontico in attesa
dell'intervento chirurgico il quale deve ridurre l'altezza verticale in modo tale da far soffrire di
meno il condilo, il condilo che si modella nuovamente per quello che è possibile e nell'arco di
sei mesi\ un anno il tutto si dovrebbe normalizzare (parliamo sempre di adattamento). Negli
Stati Uniti attualmente le case costruttrici stanno pubblicizzando un intervento in cui si taglia il
condilo , mettono una sorta di piastrina in titanio bloccandola con delle viti e mettendo al posto
della fossa glenoidea una porzione in teflon per ripristinare l'articolazione non funzionante come
se fosse un intervento di protesi d'anca o del ginocchio in cui ortopedici operano a livello degli
arti inferiori. Questo intervento può essere possibile ad esempio nel caso in cui abbiamo
un'anchilosi dell'articolazione in seguito a terapia radiante o altro ma non è possibile utilizzarli
in tutti i casi come se fosse una sostituzione universale. nei pazienti quindi con seconda classe in
prima divisione dove la mandibola deve fare tutto questo range di movimento per andare ad
incidere i superiori con gli inferiori con il relativo appiattimento del condilo con formazioni di
osteofiti, il menisco diventa fibrotico, si buca, diventa mobile. La domanda che ci dobbiamo
porre dunque è la causa che ha portato tutto questo, infatti solitamente una displasia in un altra
parte potrebbe portare al danno meniscale. Il muscolo più importante da prendere in
considerazione è lo pterigoideo laterale, assieme al temporale i quali non solo sono anche i
radicali ma sono anche la causa e l'effetto delle displasie dell'articolazione. La patologia
articolare infatti è una patologia neuro-muscolare e non esclusivamente ossea o cartilaginea.
Vediamo adesso una terza classe per ipermandibulia ed ipomaxillia combinato, dove l'intervento
del chirurgo maxillofacciale deve essere pianificato assieme al ortodonzista poiché il chirurgo
maxillofacciale opera secondo i criteri teorici ed estetici e dunque questi parametri sono
insufficienti rispetto alla conoscenza del professionista odontoiatra, ossia la modalità di
accrescimento dell'osso mascellare, la modalità di accrescimento della mandibola, le alterazioni
dentali oppure scheletriche che possono portare ad una alterazione dell'articolazione temporo
mandibolare e quindi è ovvio che una volta effettuato una corretta diagnosi siamo noi ad
indirizzare il paziente al chirurgo competente. È il caso infatti della terza classe sopra citata in
cui indirizzo chirurgo ad operare non solo nel mascellare ma anche mandibolare dunque
combinato. Questo rapporto tra professionisti e il paziente deve essere attuato in un clima di
totale collaborazione finalizzato al buon successo terapeutico. Non è semplice infatti parlare con
i chirurghi maxillofacciale oppure con i chirurghi plastici, quindi dobbiamo avere una
preparazione assolutamente superiore alla loro in modo tale da creare un rapporto di
competenza reciproca così da lavorare in un team e non in subordinazione. Continuando
comunque con le proporzioni facciali, si poteva già intuire e di intravedere dalle maschere
funerarie egizie la bellezza delle proporzioni cranio mandibolare, come anche greci e altri
popoli che sapevano già come riprodurre le esatte proporzioni facciali. Sappiamo tutti cos'è un
adenoma ipofisario G. H. secernente: come si trattano questi tumori? Questi interventi si
trattano per via RINO TRANS SFENOIDALE, cioè dalle aperture nasali sino alla base del
cranio a livello dell'osso sfenoide, e diciamo tutto questo perché in realtà quest'intervento fu
messo a punto dagli egizi perché loro per motivi religiosi non potevano toccare nè la faccia né il
cranio dei faraoni quando li mummificavano. tutto questo perché: "La storia è un ripetersi degli
eventi del passato e chi non li tiene in considerazione è destinato ripercorrere gli stessi errori".
Prendiamo il caso di una paziente e del suo relativo caso clinico: vi era una asimmetria della
linea mediana superiore e inferiore,cross bite laterale (dentale o scheletrico? la diagnosi
ovviamente si fa radiologicamente contro la postero anteriore o frontale) sia scheletrico che
dentale e all'età di trent'anni rientra in una di quelle categorie che può essere sia la prima(distal
condile displasement) che la seconda (controlateral interference) sia scheletriche che dentale.
Questa paziente essendo in età adulta mi fa pensare che questa deviazione della linea mediana
sia di tipo strutturale e non di tipo muscolare poiché questa persona è cresciuta in questa
maniera fino ad arrivare all'epoca adulta. Se fosse stata una bambina o un bambino di otto anni
allora poteva essere anche un accomodamento della mandibola rispetto al mascellare. In questo
caso la paziente ha anche un problema di apertura orale, che risulta essere inferiore rispetto alla
normalità, inoltre presenta una ristrettezza anomala del palato e devia subito la mandibola sulla
parte sinistra. Da questo si evince che vi è un "locking" ossia un blocco articolare acuto. Dalla
parte destra invece vi è un over locking con i per carico dell'articolazione. La parte che fa più
male infatti è dove vi è un iper carico perché i propriocettori situati proprio a livello muscolare
trasferiscono la sensazione dolorosa alle relative fibre. La paziente addirittura tende ad
abbassare la testa per completare l'apertura orale (si nota soprattutto alla fotografia
subendovertice e mi serve a evidenziare i rapporti di dismetria tra il frontale, le cartilagini nasali
del setto nasale, il mascellare superiore e la proiezione del vermiglio del labbro superiore
rispetto all'inferiore, il mento, e le dismetrie a livello di padiglione auricolare indice di una
patologia al temporale). Le terapie per le asimmetrie è solitamente una terapia chirurgica,
poiché se le asimmetrie sono strutturali non possono essere risolte con un trattamento
ortodontico. Una domanda che potremmo dunque fare è come agire su queste asimmetrie, cioè
la simmetrizziamo oppure no? la risposta è da dare dopo una premessa: questi pazienti sono
solitamente compensati sia a livello scheletrico che a livello muscolare come anche a livello
dentale e nervoso poiché sono pazienti che gradatamente sono arrivati a questo, se infatti noi
spostiamo le linee mediane con una terapia ortodontica determiniamo un'alterazione alla
articolazione e possiamo inficiare un futuro intervento corretto che è quello di accentuare la
dismetria per correggere successivamente chirurgicamente la struttura. Dobbiamo infatti de
compensare (dopo consenso informato) per poi effettuare il trattamento chirurgico, il quale nei
primi sei mesi addirittura determina un peggioramento che verrà compensato in sala operatoria
chirurgicamente. Tutto questo perché ci sono dei compensi muscolari per la funzione, poiché il
nostro organismo segue il principio della conservazione dell'energia dei tessuti e per non crearsi
altro danno i muscoli compensano, lo scheletro si piega in una determinata maniera,
l'articolazione si adatta e quindi tutto questo per la sopravvivenza. Se noi dobbiamo sbloccare
questo meccanismo dobbiamo portare sia eventi che lo scheletro alle condizioni originarie della
displasia togliendo il compenso che è stato dato dall'accrescimento durante tutta la vita del
paziente. Dobbiamo infatti "sbloccarlo" dal compenso dentale e scheletrico nonché anche neuro-
muscolare e soltanto dopo interveniamo chirurgicamente che le posizionerà le basi scheletriche
in una condizione simmetrica. Per de compensare il paziente impiego circa otto mesi oppure un
anno successivamente eseguo intervento e dopo un mese devo aver finito al trattamento sia
chirurgico che ortodontico e non al contrario. Alla posa fotografica "worms view” o chiamata
anche 3\4 osserviamo le alterazioni del terzo superiore, medio, inferiore facciale. Dal punto di
vista radiologico la paziente presenta una accentuata sclerosi della corticale della articolazione
temporo mandibolare con formazione di Geodi articolari (formazioni cistiche che si trovano
sotto la corticale a livello della midollare e che indicano dal punto di vista anatomopatologico
un sovraccarico dell'articolazione, ossia cisti degenerative da eccessivo carico, cioè con
perforazione della corticale e interessamento della midollare. Una cisti possiede un contenuto
liquido dove si può instaurare una infezione batterica a partenza articolare infatti si parla di
necrosi asettica o settica delle sue articolari da displasia vascolare) e ho osteofiti ai capi
articolari. Questa non è una diagnosi odontoiatrica ma è una descrizione anatomopatologiche e
ortopedica delle patologie articolari(anche per questo ci aveva consigliato di consultare un
libro:chinesiology of the human body).nella postero anteriore osserviamo una displasia della
capsula nasale e non ha alterazione del seno frontale, inoltre vi è una displasia nel mascellare
superiore trasversale,1 cross bite scheletrico inoltre vi è una displasia della mandibola con
un'alterazione dell'articolazione temporo mandibolare a destra(il locking) mentre a sinistra vi è
un eccessivo carico che mi ha deviato la linea mediana provocando un'alterazione strutturale.
Alla latero laterale si evidenzia che, oltre questi problemi, questa paziente a un eccesso di
overbite verticale dei denti che determina sicuramente una interferenza funzionale e un distal
condile displasement. Un altro esame diagnostico da effettuare è la tac a 20° dell'articolazione,
dove si evidenzia una osteo sclerosi della corticale, il completo appiattimento articolare, che già
mi fa capire come non posso agire ortodontica mente, ma per non peggiorare segni e sintomi di
questa paziente devo agire anche chirurgicamente. Vediamo ora la terapia gnatologica, che
richiede una notevole personalità e motivazione affinché si possa avere il giusto risultato.La
paziente infatti dovrà essere trattata con un plantare ortopedico, e quindi lavorando
correttamente nei successivi mesi potrà ben sperare di avere il giusto risultato.
Adesso vediamo un altro caso dopo però che il paziente è stato già trattato ortodontica mente:
Adeguata linea mediana, prima classe dentale, apparente prima classe scheletrica, però incapacità
ad aprire la bocca! Se la analizziamo da un punto di vista non solo dentale scopriamo che il
problema è la terza classe scheletrica, il quale predispone il soggetto a subire un intervento
chirurgico. Questi sono casi limite, in cui il trattamento ortodontico è stato solo un intervento di
compenso, ma la diagnosi errata ha soltanto portato ad un trattamento ortodontico poiché in realtà
questa terza classe scheletrica è data da una ipomaxillia e l'intervento chirurgico potrebbe essere
soltanto dato dall'avanzamento del mascellare superiore.il mio intervento adesso sarà totalmente
contrario a quello effettuato sino ad ora dal ortodonzista. Il mascellare non può essere portato in
avanti perché l'unica parte mobile del cranio è la mandibola, mentre il mascellare unito alle altre
parti attraverso le suture, le quali sono delle Inter digitazioni che possono essere manipolate sia in
crescita che in epoca adulta. Questo paziente tramite fenomeni di compenso inoltre possiede
addirittura delle alterazioni posturali che consistono in un appiattimento della lordosi cervicale
compensatoria alla funzione respiratoria che deve essere sempre mantenuta e quindi cerca di retro
posizionare la mandibola al fine di garantire una adeguata apertura alle vie respiratorie per favorire
la ventilazione. La paziente questione infatti soffre di apnea ostruttiva notturna e se durante la sua
vita andrà incontro a obesità o a gravidanza ha già probabilità addirittura di estrinsecare patologie
cardiovascolari. L'ossigenazione dell'organismo infatti è di primaria importanza rispetto a tutte le
altre funzioni. Qual è la definizione di stato di salute? secondo l'organizzazione mondiale della
sanità, lo stato di salute dell'individuo è la libertà dalla probabilità di ammalarsi o di contrarre
patologie, cioè se ad una mammografia non possiedo una lesione e mia madre ad esempio ha avuto
una piccola lesione in realtà dal punto di vista genetico posso in percentuale avere il rischio di
contrarre quella patologia e non sono in uno stato di salute reale e ideale. Il mantenendo infatti di un
equilibrio fisiologico fisico psichico e sociale è completato anche da questa definizione di libertà di
contrarre in futuro patologie. Portando questa definizione nel nostro campo se trattiamo una
paziente maniera brillante a livello ad esempio ortodontico in realtà l'abbiamo portato in un campo
in cui abbiamo aumentato la sua percentuale di libertà di non contrarre patologie articolari,
muscolari o altro, così come davanti un trattamento errato abbiamo aumentato la probabilità di
avere patologie future respiratorie, cardiovascolari ecc. Ritornano alla gente di prima con
l'appiattimento della lordosi cervicale, si nota che tende a spostare in avanti il suo asse d'equilibrio
dal punto di vista posturale con rotazione del cingolo scapolo omerale anteriormente con una
riduzione del volume respiratorio e un lieve aumento della curvatura addominale per compensare
l'equilibrio spostato. Tutto questo predispone le donne ad un prolasso vescicale dopo la gravidanza.
La fisiologica posizione posturale corretta di ogni persona infatti passa attraverso una verticale che
va dalla struttura coronale, passa attraverso l'articolazione temporo mandibolare, il cingolo scapolo
omerale , l'articolazione coxofemorale fino alla parte laterale del tallone. Ecco perché oggi si parla
tanto di alterazioni alla articolazione temporo mandibolare e problemi posturali.anche le alterazioni
all'orecchio influenzano il Mantenimento dell'equilibrio posturale gravitazionale, poiché è sito a
livello dell'osso mastoide sito sul temporale.
concludiamo vedendo una classificazione sulle conoscenze di ogni paese per avere un adeguato
punto critico su quello che è giusto fare o meno.vediamo infatti dei casi di chirurgia cranio
maxillofacciale in Germania: terapia con distrattore mandibolare in cui si effettua un
avanzamento nelle seconde classi in rima divisione adulte, che determina un avanzamento della
mandibola creando nuovo ordine dell'osso neo formato da fenomeni di distrazione il quale è
molto più resistente dell'osso nativo. Questa tecnica è stata messa a punto da un russo nel 1930.
(Ovviamente il team richiesto è composto da odontoiatri, ortodonzista,gnatologi, chirurgo
maxillofacciale e plastico )
Una chicca da sapere infine è che un trattamento corretto gnatologico a livello del massiccio
facciale determina una riduzione della percentuale di infortuni a carico neuromuscolare del 30%
sugli atleti agonisti delle varie discipline sportive. Questo si traduce in termini economici con
una miglioria delle varie società che investono su questi atleti.