Medicina interdisciplinare
Italian Edition
Anno V n. 12 - Dicembre 2009
Lifting al viso? No, alla voce!
relazioni tra disfonie
e alterazioni occlusali
Lia Pappagallo*, Franco Fussi**
*Direttore sanitario del Renova Palace, Ravenna
**Responsabile del Centro Audiologico Foniatrico dell’Azienda USL di Ravenna
In un mondo in continua evoluzione non c’è da stupirsi se
dopo aver modificato qualunque
parte del corpo, le persone si sottopongano anche al “voice lifting” con l’intento di ringiovanire e rimodellare a piacimento
la voce, restituendole la “tridimensionalità” dei vent’anni.
Una tendenza made in Usa
che si sta diffondendo nel nostro
Paese. La voce è uno dei mezzi
più importanti della comunicazione non verbale, riesce a trasmettere gioia, tristezza, paura,
collera, disprezzo e tenerezza,
così come la bocca è in grado di
originare le espressioni, indipendentemente dal significato
delle parole.
Le sfumature sono infinite e
spesso le emozioni possono generare molta confusione e risultare poco riconoscibili, ma la
voce è uno strumento potente, in
grado di esprimere una notevole
varietà di situazioni emotive.
La tipologia comunicativa
di ogni genere vocale, non solo
canoro, è influenzata e caratterizzata da codici espressivi
del tutto particolari, in gran
parte condizionati da variabili
temporali, geografiche, sociali,
fisiologiche e funzionali; pertanto, la chiave per valutare un
disturbo della voce da parte di
un odontoiatra è l’individuazione dei sintomi di specifica
alterazione della funzione occlusale, sia da un punto di vista
funzionale sia da un punto di
vista percettivo e propriocettivo, in quanto la relazione tra
disturbi occlusali e funzione
vocale è ormai accertata.
Ci sono voluti molti anni per
dimostrare che la masticazione
è solo una delle funzioni dell’apparato dentale, in quanto tale
apparato è coinvolto direttamente e indirettamente nella
respirazione, nell’orientamento,
nell’equilibrio, nella postura,
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nel parlato, nel cantato.
Nel panorama odontoiatrico
è la mandibola la struttura cruciale per l’emissione vocale.
Ad essa, infatti, fanno capo
i muscoli costituenti il pavimento della bocca, ai quali è
appeso in parte l’osso ioide (e
di conseguenza l’intera scatola
laringea). Essa è a sua volta articolata alla base cranica mediante il condilo ed è stabilizzata e mobilizzata dal sistema
dei muscoli masticatori, veri e
propri muscoli posturali partecipanti all’omeostasi staticodinamico-somatica.
Una corretta mobilizzazione
mandibolare garantisce, oltre
a una buona fonoarticolazione, un’apertura adeguata della
bocca e, quel che più conta, la
messa in atto di una corretta
postura linguale, ottimizzando di conseguenza l’assetto del
tratto vocale medio.
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È ormai ampiamente riconosciuto il ruolo che le alterazioni
mandibolari rivestono nel provocare alterazioni della funzione fonatoria, esercitando il loro
effetto sulla muscolatura cervicale e sui movimenti.
In particolare, la rigidità mandibolare, con ridotta escursione
della mandibola durante l’articolazione del linguaggio, può
provocare innalzamento della
laringe, con deficit di occlusione
glottica e perdita di efficienza
fonatoria, nonché un incremento della lordosi cervicale.
Nel seguente lavoro si è voluto
approfondire la relazione funzionale esistente tra le articolazioni
temporo-mandibolari e la laringe, ipotizzando che una malocclusione possa creare un’asimmetria nel corretto equilibrio
posturale della laringe e nei
suoi rapporti con i distretti vicini (muscoli faringei, osso ioide,
base della lingua) conducendo
quindi a una asimmetrica tensione muscolare in questi perimetri durante l’attività fonatoria.
Questo studio si è reso necessario per l’esigenza di rispondere a
tre domande: la voce può essere
un segno di disturbo dell’ATM?
Può avere buon esito un trattamento sintomatico della voce
che non tenga conto delle problematiche odontoiatriche?
Come possono cambiare i
parametri psicofisici della voce
(altezza, timbro, intensità, ritmo) qualitativamente o quantitativamente in relazione a un
disturbo dell’articolazione temporo-mandibolare?
Partendo da questi presupposti abbiamo cercato di mettere
in luce le possibili relazioni tra
voce e occlusione, cioè tra la voce
e il funzionamento del distretto
osteo-muscolare dell’articolazione temporo-mandibolare.
Chi nel campo dell’odontoiatria si interessa di problemi della
voce, sa che i disturbi dell’ATM
sono ad ampissimo spettro, ma
in accordo con la recente letteratura li possiamo riunire in tre
gruppi causali:
- cause di origine muscolare;
- cause psicologiche;
- cause dipendenti da alterata
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meccanica articolare.
Il dentista, nell’ambito dello
studio dei disturbi della voce artistica e non, potrà quindi integrare la propria cartella clinica
ricercando la presenza di:
• Sindrome Algico Disfunzionale dell’ATM: i pazienti riferiscono bruxismo, rumori
articolari; dolore ai muscoli
masticatori (particolarmente sollecitati sono in genere gli ptegoridei laterali e
mediali); dolore dell’ATM
con diramazione sintomatologica unilaterale a livello dell’orecchio o della zona
adiacente; limitata apertura
della mandibola o segni di
deviazione in apertura; alterazioni occlusali con aumento di attività degli ptegoridei laterali.
• Dolore: se il dolore è l’affezione primaria sarà semplice individuare la sede
d’origine del problema e,
alla palpazione della zona
in questione, sarà facile rilevare una accentuazione del
dolore alla palpazione o alla
mobilizzazione attiva della
zona; se il dolore è secondario, se non c’è acutizzazione
né alla palpazione o mobilizzazione, la sede d’origine del disturbo è altrove.
Per la diagnosi differenziale
tra dolore primario e secondario nella pratica medica si
può anche ricorrere al blocco
anestetico locale dei tessuti.
• Limitazione del movimento
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della mandibola: è rilevabile sia nei disturbi muscolari
sia articolari.
Per cause articolari la limitazione di apertura non supera i 2,5-3 cm e c’è grande
rigidità muscolare, la mandibola non si mobilizza ulteriormente.
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Per cause muscolari la limitazione può invece presentarsi a qualsiasi grado,
anche per meno di 1 cm,
ma con sollecitazione passiva si può ottenere un’ulteriore apertura.
• Interferenza mandibolare:
nel caso in cui si rilevi una
condizione di deviazione o
allontanamento graduale
dalla linea mediana durante l’apertura. Entrambe
le condizioni sono riconducibili a cause muscolari e
articolari.
• Malocclusione, alterata struttura scheletrica e funzionalità muscolare: in genere il
paziente riferisce di sentire
che “i denti non si adattano
bene” o “sente spazio tra i
denti”, oppure un’alterazione
muscolare degli engrammi
muscolari, come la spinta
anteriore della lingua.
In sintesi, possiamo riassumere che ogni volta che disfonie disfunzionali dipendono
da problematiche odontoiatriche siamo in grado di riscontrare la presenza di bruxismo;
click articolatori; dolenzia dei
muscoli masticatori; dolenzia dell’ATM a riposo e/o in
movimento; dolenzia in zona
preauricolare; acufeni; limitazione mandibolare; interferenza mandibolare; condizione di malocclusione; cefalee;
respirazione nasale disturbata; risonanza vocale disturbata (particolarmente nella
autoregolazione di frequenza
e intensità); articolazione veloce nel parlato disturbata;
movimenti della lingua alterati; alterazioni posturali del
complesso cranio-sacrale.
Suddetti segni saranno oggetto di valutazione e indagine eziologica in sede di equipe,
pertanto andranno annotati come segni di alterazione
non direttamente riconducibili alla sola disfunzionalità
ATM. Da qui, la necessità di
controlli odontoiatrici in ogni
condizione disfonica e l’utilità
di una costante “manutenzione” delle capacità vocali.
Oltre ai normali trattamenti odontoiatrici necessari per
il ripristino dei principi occlusali (riabilitazioni temporo-mandibolari con positioner
occlusali), è utile sottoporre il
paziente a riprogrammazione
posturale globale, ginnastica
propriocettiva computerizzata, controllare i movimenti
del diaframma e, di conseguenza, il flusso di aria e le
vibrazioni delle corde vocali,
mantenendo tonica la muscolatura addominale.
Obiettivo: rendere più regolare la periodicità delle
vibrazioni, che in una donna
variano dalle 180 alle 250 al
secondo e in un uomo dalle
80 alle 150. Per lo stesso motivo, va aggiunta la massima
espansione del torace inferiore, in prossimità della cosiddetta “zona del salvagente”,
imparando a utilizzare con
sicurezza le cavità di risonanza (bocca e faringe) e le corde
vocali come amplificatori di
suoni; in questo modo ritocchi
odontoiatrici mirati correggono timbri sgradevoli e ringiovaniscono voci invecchiate.
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Autori
Lia Pappagallo si è laureata in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Bologna nel 1984, ha poi proseguito gli studi all’estero (Australia, Stati
Uniti e Londra) acquisendo esperienze in diversi contesti specialistici. Socio Fondatore della Sezione Italiana dell’International Charter of the Tufts University di Boston nel 1998. Membro Internazionale dell’Harold Gelb and Cranio Mandibular and Orofacial Pain Center della Tufts dal 1997. Dal 1994 si
occupa di problematiche occluso-posturali, prima secondo la scuola gnatologica, poi come membro della Tufts University di Boston (reparto Harld Gelb
Craniomandibular and Orofacial Pain). Docente di Tecnologie avanzate per la risoluzione degli inestetismi del volto all’Università la Sapienza di Roma.
Svolge attualmente attività di libero professionista a Ravenna. È direttore sanitario del Renova Palace (Istituto Internazionale di Odontoiatria Cosmetica
ed Estetica - Posturologia - Laboratorio della Voce e del Linguaggio).
Franco Fussi è medico chirurgo, specialista in Foniatria e Otorinolaringoiatria; responsabile del Centro Audiologico Foniatrico dell’Azienda USL di
Ravenna. Direttore del corso di Alta Formazione in Vocologia Artistica dell’Università di Bologna (sede a Ravenna). Docente al Corso di Laurea di Logopedia dell’Università degli Studi di Bologna (sede di Ravenna) e al Corso di Specializzazione in Audiologia e Foniatria dell’Università di Ferrara. È inoltre
consulente foniatra del Teatro Comunale di Bologna, delle Accademie d’Arte Lirica di Osimo, Cagli, Martina Franca e dell’Accademia del Teatro Comunale
di Firenze. Ha svolto seminari di Foniatria sulla voce artistica presso numerose scuole di musica, conservatori e corsi di perfezionamento in Canto lirico.
