Dott. Castellari Sigerio
Specialista in Oncologia Generale
Radiologia e Terapia Fisica
Caso clinico relativo a M. E., di anni 64, di sesso femminile, affetta da
carcinoma mammario in stadio avanzato.
Sintesi Anamnestica Oncologica del caso in esame
Nel Febbraio 1995 comparsa di una tumefazione non dolente al Seno di
destra, nella sede di un precedente trauma contusivo.
19.06.1995 - Poiché la tumefazione non regrediva e presentava una iniziale
retrazione cutanea la paziente si sottoponeva ad una Mammografia che
evidenziava al quadrante supero-esterno della Mammella destra la presenza
di un nodulo delle dimensioni di circa 2 cm di diametro, a contorni
irregolari,
con
incluse
microcalcificazioni.
28.06.1995 - Veniva sottoposta ad intervento chirurgico di “quadrantectomia
mammaria destra con svuotamento linfonodale del cavo ascellare ;
Diagnosi
Istopatologica: “Carcinoma
lobulare
infiltrante moderatamente
differenziato esteso in tutta prossimità del margine di exeresi, con
linfonodi ascellari esenti da localizzazioni neoplastiche; Classificazione T1
N0 MX; Grado citoistopatologico :G2; Recettori Estrogenici positivi nel 55 %
delle cellule neoplastiche e Progestinici positivi nell’ 80 %; Indice di
Replicazione Cellulare (Anticorpo Ki. 67) elevato = 3 .
03.07.1995 - Una Scintigrafia Ossea non evidenziava accumuli patologici del
radiocomposto.
Dal 28.08 al 27.09.1995 veniva sottoposta a Radioterapia post-operatoria con
dose totale di 55 Gy + 10 Gy.
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In seguito la Paziente assumeva Tamoxifene , 20 mg. al di, sospeso dopo circa
5 anni a seguito di comparsa di un polipo endometriale, poi asportato
chirurgicamente.
Controlli mammografici annuali non evidenziavano segni di recidiva
neoplastica.
04.10.2004 Per comparsa di modesta disfagia e insistente tosse stizzosa,
veniva sottoposta a Rx del Tubo Digerente Parziale che mostrava una
“costante - irregolarità del profilo della parete posteriore dell’ Esofago”.
18. 10. 2004 - Una TAC Torace, eseguita senza m.d.c., evidenziava la presenza
in entrambi i polmoni di almeno 5 immagini nodulari non superiori a 1
cm. di diametro, sospette per secondarismi metastatici.
29.11. 2004 - Una PET documentava una ipercaptazione del radiocomposto di
probabile natura neoplastica al Mediastino, muscolo Grande Pettorale di
sinistra, una vertebra mediocervicale, almeno 4 vertebre dorsali, arco
medio-anteriore della dodicesima costa di sinistra, Tetto Acetabolare di
destra, Sincondrosi Sacro-iliaca di sinistra .
07.12.2004 - Una
Esofago-gastroscopia
compressione
terzo
al
medio-inferiore
confermava
la
dell’ Esofago
sporgenza
da
da
verosimile
linfoadenomegalia mediastinica.
09.12.2004 - Una RM Spinale , eseguita senza m.d.c., confermava la presenza
di molteplici metastasi interessanti più segmenti vertebrali.
14.12.2004 - la Paziente incomincia a curarsi con farmaci del Protocollo Di
Bella ( M.D.B. ).
31.01.2005 - una Scintigrafia Total Body con Octreoscan documentava la
presenza di un’unica area di ipercaptazione del tracciante per i recettori
della Somatostatina a livello del muscolo Grande Pettorale di sinistra.
01.04.2005 - Una TAC Torace, confrontata con una analoga del 18.10.2004.
evidenziava una stazionarietà sia volumetrica che numerica delle lesioni
metastatiche polmonari e mediastiniche.
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13.04.2005 - Una PET, confrontata con l’analoga del 29.11.2004, documentava
l’assenza di reperti patologici .
Ad un controllo oncologico all’ “Istituto F. Addari ” di Bologna veniva preso
atto della scomparsa della sintomatologia soggettiva accusata nell’ Ottobre del
2004 a causa delle lesioni scheletriche, e della risposta terapeutica obiettiva
parziale superiore al 50 % per quanto riguardava il quadro metastatico.
Il 06.05.2005 un Giudice della Sezione Controversie del Lavoro accoglieva
favorevolmente un ricorso della Signora M. E. emanando una ordinanza all’
Azienda U.S.L. di concedere la terapia MDB gratuitamente.
22.08.2005 - Una TAC
polmonare,
nei
Torace,
confronti
documenta
del
la
stazionarietà
01.04.2005, con
del quadro
scomparsa delle
linfoadenomegalie mediastiniche.
23.08.2005 - Una
PET, confrontata
con
la precedente
del
29.11.04,
documentava la scomparsa delle aree di ipercaptazione del radiocomposto
relative alle lesioni neoplastiche al Torace e la riduzione di oltre il 50 %
delle estensioni delle altre aree.
10.05.2006 - Una T.C. Torace
con m.d.c., non evidenziava lesioni pleuro-
parenchimali a focolaio in atto, né segni di lesioni costali.
24.11.2006 - veniva eseguita una TAC Toraco-Addominale con m.d.c. che
escludeva la presenza di lesioni al Torace ma evidenziava a livello epatico
la presenza di alcune lesioni verosimilmente riferibili a secondarismi.
In seguito le metastasi epatiche aumentavano sia numericamente che per
volume compromettendo le condizioni generali della paziente che veniva a
decesso nell’ Agosto 2007.
Esame Critico sul Caso:
Quando il 14 Dicembre 2004 la Paziente iniziò il trattamento farmacologico
secondo il M.D.B., la malattia neoplastica era già in stadio avanzato con
metastasi ai Polmoni, alle Linfoghiandole Mediastiniche, allo Scheletro, a
livello del muscolo Grande Pettorale di sinistra, con un Performance Status
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del 70 % , con limitazione causata dai continui dolori scheletrici delle attività
motorie, impedendo lo svolgimento delle sue consuete attività domestiche.
Già dopo 5 mesi dall’ inizio del trattamento si registrava la scomparsa della
sintomatologia dolorosa con un miglioramento delle condizioni fisiche
generali ed una risposta terapeutica obiettiva parziale superiore al 50 % ,
come documentato dagli accertamenti radiologici.
Dopo circa 17 mesi di terapia, poiché non erano più documentabili lesioni
patologiche, era ragionevolmente lecito ritenere che la malattia cancerosa
fosse in uno stato di guarigione clinica, circostanza che però non escludeva
la persistenza di cellule tumorali maligne però in uno stato di quiescenza
non morbigena.
In generale, nei malati di tumore inguaribile, la efficacia di un trattamento
terapeutico va verificata valutando la durata della sopravvivenza dall’ inizio
della terapia e la qualità della vita residua.
In
pazienti
portatori
di
metastasi
dopo
l’ intervento
chirurgico,
indipendentemente che abbiano subito una radioterapia e/o una chemioterapia
complementare, la prognosi è spesso infausta a breve termine.
In presenza di un tumore che ha dato metastasi, si ricorre sovente a delle
cure palliative, finalizzate solamente a limitare i sintomi e il dolore, ma
senza l’ambizione di guarire la malattia.
Nei tumori al seno metastatizzato la terapia adiuvante con farmaci citotossici
e/o ormonali che viene praticata nei Centri Oncologici Ospedalieri, produce
generalmente remissioni obiettive parziali, e solo nel 10 – 15 % complete, che
durano mediamente 6 – 12 mesi.
Al “Simposio sul Cancro della Mammella“ tenuto a Monza l’11 Gennaio
2007, si
è
discusso
tra
l’altro
sulla
efficacia
del
“Trastuzumab”, in
commercio col nome di “Herceptin”, inibitore monoclonale di un recettore
antigenico stimolante
la crescita epiteliale, il “ c-erb B2 “, presente nella
membrana delle cellule tumorali in misura del 20 – 25 % ed espressione di
una loro maggiore aggressività.
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Questo farmaco, se associato ad un inibitore dell’ ”aromatasi” ed a un
chemioterapico, può
migliora di circa 5 mesi la durata della eventuale
risposta con un miglioramento della sopravvivenza da 23,9 a 31,3 mesi.
Per il rischio di gravi e irreversibili effetti collaterali al cuore, oltre che per
l’alto costo del farmaco (oltre i 1.000 Euro la confezione), il suo impiego è
permesso solo nei centri oncologici ospedalieri.
Attualmente i Protocolli chemioterapici di prima e seconda linea più
comunemente impiegati nei centri oncologici ospedalieri per il Cancro della
Mammella al IV Stadio sono il CMF (Ciclofosfamide + Methotrexate +
Fluorouracile), il
FAC (Fluorouracile + Adriblastina + Ciclofosfamide)
in
combinazione con Taxani (Tavolo o Taxotere) e inibitori della Aromatasi.
Nel 50 – 70 % delle donne trattate, questi farmaci danno una risposta
oggettiva parziale con una durata mediana della vita che raramente supera i
24 mesi. Solo il 3 – 5 % sopravvive a 10 anni !
Per il Cancro della Mammella in stadio avanzato rappresenta un risultato
positivo l’ aumento della sopravvivenza e, come espresso in una sentenza
da un Giudice del Tribunale di Trani il 10 Luglio 2000, non è pensabile
che una terapia elimini un male curato in uno stato ormai inguaribile, ma
basta che faccia vivere il paziente in modo più dignitoso.
Nel caso in esame, la paziente ha vissuto dall’ inizio del trattamento col
protocollo M.D.B. per ancora 32 mesi e per quasi tutto questo periodo ha
potuto godere una normale vita di relazione con tutti coloro che la hanno
conosciuta.
S. Castellari
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