analogie e differenze dei sintomi e percorsi di cura nella fase
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SS Cure Palliative e Terapia del Dolore. Azienda Ospedaliera della Valtellina e Valchiavenna Il modello di simultaneous care del paziente con tumore richiede al medico palliativista un corretto riconoscimento delle sindromi dolorose ed una attiva partecipazione alle procedure di cura oncologiche. Il rachide è frequentemente coinvolto nelle malattia oncologiche da malattia tumorale, e la prevalenza di lesioni tumorali della colonna vertebrale è in progressivo aumento. Il sintomo prevalente delle lesioni tumorali del rachide è il dolore (90 % casi), che si associa ad una grave limitazione funzionale. Il dolore è anche il sintomo più precoce delle lesioni neoplastiche della colonna, e può precedere anche di alcuni mesi la comparsa di segni radiologici o neurologici patologici. Il dolore è anche il sintomo più frequente e rilevante dei tumori che si estendono al canale vertebrale, spesso caratterizzato da una duplice distribuzione, proiettato nei distretti di afferenza delle strutture nervose coinvolte e riferito al dorso o regione lombare, in prossimità della sede del tumore. Segni di compressione midollare tumorale in 213 paziento al MSKCC Posner J, Neurological complications of Cancer Pzt con tumore metastatico Formaglio F & Caraceni A, 1998 Dolore sintomo d’esordio della neoplasia 10 % Coinvolgimento del rachide 40% Dolore riferito Dolorabilità digitopressione spinose (47 % sensibilità) Tumori primitivi Sedi di dolore riferito per lesioni vertebrali cervicali Sedi di dolore riferito per lesioni vertebrali lombari (sacro, sacro – iliache) e per coinvolgimento tronchi nervosi LS Metastasi epidurali Metastasi leptomeningee Metastasi vertebrali posteriori digitopressione Metastasi somatiche Nella maggioranza dei casi il dolore origina dalla liberazione in sede di invasione tumorale di mediatori infiammatori e proalgogeni (dolore con risposta spiccata a FANS, steroidi, bifosfonati). Nel 10 % dei casi il dolore è invece di natura strettamente meccanica, secondaria alla instabilità vertebrale causata da lesione litiche. In questi casi il dolore è quasi esclusivamente di tipo incidente, provocato dal carico e tale da provocare l’allettamento del paziente. Il trattamento delle lesioni neoplastiche delle colonna deve essere tempestivo; in particolare vanno gestite con carattere d’urgenza le condizioni che possono evolvere in frattura patologica ed in sindrome da compressione mieloradicolare. Metastasi somatica • Più frequente metastasi ematogena (plesso avalvolare di Batson) • Frequenti lesioni multiple vertebre • Dolore al carico • Frattura se lisi > 30 – 40 % soma vertebre lombari, 50 – 60 % vertebre toraciche • Frattura concentrica (più rara a cuneo anteriore ≠ frattura in osteoporosi) Metastasi vertebrale posteriore • Rischio di instabilità sul piano sagittale > spondilolistesi Neoplasia estesa al cavo spinale attraverso il forame di coniugazione ed ad elevato rischio di provocare compressione midollare Sintomi e segni di allarme Rachialgia dorsale Dolore in rapido crescendo Segni neurologici (dolore proiettato: a cintura, agli arti) Aggravato da carico e dolorabilità spinosa Dolore in clinostatismo e notturno
