Zudy, la gatta con disuria: allora e` un timoma !

Zudy, la gatta con disuria: allora e’ un timoma !
Pintaldi P.(1), Bettini G.(2), Scarpa F.(2), Barilli M.(3), Vignoli M.(4)
Indirizzo per la corrispondenza: [email protected]
Descrizione del caso
Un gatto europeo femmina di 15 anni e 4.5 kg di peso veniva portata alla visita in regime di
pronto soccorso per disuria insorta da circa 24 ore. L’anamnesi remota non riferiva alcun
disturbo e alla visita clinica il soggetto si presentava in buone condizioni generali;
all’auscultazione del torace si rilevava tuttavia la presenza di un soffio sistolico di 4/6
d’intensità e leggero spostamento a destra dell’itto cardiaco.
Venivano proposti ed eseguiti i seguenti esami d’approfondimento: profilo emato-biochimico,
test FeLV, esame delle urine, studio radiografico del torace ed ecografia dell’addome e del
torace.
L’esame emato-biochimico forniva valori nella norma ed il test FeLV risultava negativo,
mentre l’esame delle urine dimostrava la presenza di un’infezione urinaria sostenuta da
abbondanti batteri coccoidi e filamentosi, pur in assenza di un corrispondente reperto
infiammatorio. L’esame ecografico dell’addome non evidenziava alterazioni. Il quadro
radiografico del torace era invece decisamente alterato per la presenza di una massa radiopaca
a carico del mediastino cranio-ventrale determinante lo spostamento dorsale della trachea.
L’esame ecografico del torace confermava la presenza di una massa ad ecogenicità mista di
ragguardevoli dimensioni, in continuità/contiguità con le strutture cardiache. Le valutazioni
ecocardiografiche rilevavano segni d’ipertensione atriale destra, mentre risultavano normali
cinetica e contrattilità ventricolare.
Sulla base di questi primi riscontri venivano posti in diagnosi differenziale linfoma timico,
timoma, chemodectoma, cisti branchiale, tiroide ectopica, tumori delle paratiroidi, granuloma
e ascesso. In accordo con i proprietari, si procedeva, oltre all’esame colturale delle urine e
relativo antibiogramma, allo studio TC del torace, finalizzato anche al prelievo di eventuali
biopsie, e alla valutazione del profilo coagulativo.
L’esame colturale delle urine dimostrava la presenza di E. coli sensibile a numerosi
antibiotici. Il paziente veniva pertanto sottoposto ad antibiotico terapia con enrofloxacin per
os alla dose di 5 mg/kg ogni 24 ore per 15 giorni, al termine dei quali un nuovo esame delle
urine dimostrava l’assenza d’infezione urinaria.
Lo studio TC del torace evidenziava una massa di 3 cm di diametro nel mediastino craniale
che improntava il bordo craniale del cuore comprimendo atrio e ventricolo destro. La lesione
appariva eterogenea prima e dopo la somministrazione di MDC iodato non ionico a 800
mg/kg e.v. Alcune aree ipodense centrali avevano densità del fluido cellulare (30 HU). Si
rilevava la deviazione degli organi mediastinici viciniori, di vasi e bronchi polmonari dei lobi
craniali, mentre non si rilevavano lesioni nelle restanti parti dei polmoni. Venivano eseguite
biopsie TC guidate con ago sottile 22 G e con tru-cut da sottoporre ad esame citologico ed
istopatologico.
L’esame citologico (colorazione May Grünwald-Giemsa) evidenziava scarsa cellularità del
campione e discreta componente ematica. La popolazione cellulare prevalente era
rappresentata da piccoli e medi linfociti, accanto ai quali erano osservabili rari mastociti,
macrofagi ed eosinofili, che, pur nell’assenza di una evidente componente epiteliale,
orientavano la diagnosi verso il timoma piuttosto che verso una neoplasia linfoide.
L’esame istopatologico delle biopsie (colorazione ematossilina – eosina) metteva in evidenza
un tessuto discretamente vascolarizzato costituito dalla proliferazione diffusa di piccoli-medi
linfociti di aspetto maturo, nel cui contesto si rilevavano occasionali aggregati di cellule
irregolarmente poligonali con abbondante citoplasma eosinofilo e granulazioni bluastre,
tendenti alla cheratinizzazione e disposte concentricamente a formare strutture simili ai
corpuscoli timici di Hassal. Veniva formulata la diagnosi di timoma prevalentemente
linfocitico, supportata dalla conferma immunoistochimica della natura epiteliale degli
aggregati concentrici (CKAE1/AE3 +) e dal fenotipo T della componente linfoide (CD3 +).
Sul riscontro di tale diagnosi, pur in assenza di segni clinici riferibili a myasthenia gravis
(debolezza, rigurgito), si procedeva, in vista del probabile intervento chirurgico, a completare
la stadiazione con la determinazione del titolo sierico di anticorpi anti-recettori postsinaptici
per l’acetilcolina (AChRAb); il titolo anticorpale ottenuto (< 0.30 nmol/L ) permetteva di
escludere le complicazioni relative alla sindrome paraneoplastica mioastenica
Gli accertamenti finora condotti permettevano pertanto una diagnosi definitiva di timoma
linfocitico, con stadiazione clinica II, sottostadio P0.
A distanza di 30 gg dal momento della presentazione si procedeva all’intervento di escissione
chirurgica della massa mediastinica. L’intervento chirurgico prevedeva l’accesso laterale
sinistro nel 3° e 4° spazio intercostale con osteotomia prossimale della 4° costola;
asportazione della massa per via smussa con legatura dell’arteria toracica interna di sx e
parziale pericardiectomia dovuta alla presenza di aderenze con la massa stessa (stadio clinico
II – III); osteosintesi della costa con filo di nylon; posizionamento di drenaggio toracico.
Il paziente veniva trattenuto in ricovero per 3 giorni dopo la chirurgia, fino al momento della
rimozione del drenaggio toracico, e sottoposto alle opportune terapie (analgesici, fluidi,
antibiotico).
Alla dimissione in 4°giornata il soggetto dimostrava un eccellente recupero. A 2 mesi di
distanza veniva effettuato un monitoraggio completo (profilo ematobiochimico, esame urine,
radiogramma del torace, esame ecocardiografico) che escludeva qualsiasi complicazione
successiva all’intervento.
Discussione
L’interesse del caso presentato risiede nella coesistenza di elementi di tipicità e atipicità. Tra
gli ultimi il motivo di presentazione (disuria per infezione urinaria), verosimilmente in
relazione allo stato di immunodepressione indotto dalla interferenza tumorale con la
funzionalità dei linfociti.
Tra i primi, assai più numerosi, l’età avanzata, il decorso cronico e con scarso corredo di
sintomi, la struttura macroscopica della massa (capsulata / cavitata), il tipo istologico. Si
enfatizza il ruolo della citologia nel fornire un orientamento diagnostico (anche se a mosaico),
la correlazione con il sempre necessario esame istopatologico e la notevole utilità delle
metodiche avanzate di diagnostica per immagini (TC) ai fini della stadiazione clinica e per la
pianificazione della terapia chirurgica.
Bibliografia
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Gores BR, Berg J, Carpenter JL, Aronsohn MG: Surgical treatment of thymoma in cats:
12 cases (1987-1992). JAVMA 204:1782-1785, 1994.
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Ogilvie GK, Moore AS: Feline Oncology. 389-393, VLS 2001