LE NUOVE FRONTIERE
DELL’ONCOLOGIA CERVICO-CEFALICA
DAL TRATTAMENTO PERSONALIZZATO
ALLA QUALITA’ DELLA VITA
LO STATO DELL’ARTE DELLA TERAPIA DEL
DOLORE IN ONCOLOGIA CERVICO-CEFALICA
U.O.A. Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore
Direttore: Prof. L. Parigi
ASL 2 Ospedale
p
“Martini” – TORINO
INNERVAZIONE DELLA TESTA
TRIGEMINO
GLOSSO FARINGEO
VAGO
SIMPATICO
CERVICALE
IL TRIGEMINO E LE SUE TRE BRANCHE
Il dolore nel paziente affetto da
neoplasie del capo e del collo:
Dolore acuto
z Dolore cronico
z
Il dolore acuto nel paziente affetto da
cancro del capo e del collo: etiologia
Dolore postoperatorio
z Dolore da necrosi
tissutale (es.terapia
fotodinamica))
z
Il trattamento di scelta nel dolore acuto del
paziente affetto da cancro della testa e
del collo è:
z ll’infusione
infusione endovenosa di analgesici
(FANS, analgesici non oppiacei,
corticosteroidi oppiacei)
corticosteroidi,
oppiacei).
ACCESSI VENOSI TOTALMENTE IMPIANTABILI:
PORT E GROSHONG
Elastomeri e pompe infusionali
PCA
Il dolore cronico
Il dolore cronico è sempre stato
un problema
bl
importante
i
t t a volte
lt
irrisolvibile nella storia della
medicina
Il dolore cronico correlato ai tumori della
testa e del collo è un problema
g
nella vita dell’80% di tali
significativo
pazienti
z Nel 60% dei pazienti affetti da patologia
oncologica cervico-cefalica in fase
avanzata è necessario utilizzare farmaci
oppioidi per il sollievo dal dolore
z
Bonica J.J. 2001
Il dolore cronico da cancro del capo e
del collo: etiologia
Infiltrazione dei tessuti, flogosi, necrosi,
infiltrazioni, infezioni
z Infiltrazione
t a o e de
del tessuto nervoso
e oso e da
danno
o
nervoso
z Effetti delle terapie oncologiche (sindromi
dolorose postoperatorie, mucositi, necrosi
tissutale
z Alterazione dell’immagine di sé
z
Il dolore
d l
in
i questa
t tipologia
ti l i di pazienti
i ti può
ò
quindi essere classificato in:
nocicettivo o somatico
z neuropatico
z misto
i t
z psicogeno
p
g
z
Dolore nocicettivo o somatico
Il dolore nocicettivo deriva da una lesione di un
tessuto che provoca il rilascio di mediatori
dell’infiammazione quali le citochine e le
interleuchine 1 e 6 e l’l attivazione dei
nocicettori e dei meccanocettori.
Il dolore si manifesta lungo il territorio di
di ib i
distribuzione
d
dell nervo sensitivo
i i con
evidenza di un processo infiammatorio o
di t tti
distruttivo.
Dolore neuropatico
p
Il dolore neuropatico deriva (in
questi casi) da una lesione
dei nervi periferici con
alterazione degli
g impulsi
p
nervosi afferenti.
Tale lesione può essere
dovuta:
z all’invasione
ll’i
i
ttumorale
l
z alla terapia chirurgica
z alla
ll chemioterapia
h i t
i
z alla radioterapia
Caratteristiche del dolore
neuropatico
Caratteristiche cliniche
z Componente continua (bruciore)
z Componente acuta (scariche elettriche,
pugnalate)
Segni neurologici
z Positivi (allodinia,
(allodinia iperpatia)
z Negativi (ipo
(ipo--anestesia)
Dolore psicogeno
È un dolore che viene riferito dal paziente
ma che compare senza una lesione
organica dimostrabile.
T l d
Tale
dolore
l
è iinfluenzato
fl
t d
da molteplici
lt li i
fattori che comprendono il contesto socio
culturale, familiare, le esperienze
dolorose passate e le aspettative del
paziente stesso riguardo la patologia da
cui è affetto
affetto.
Il dolore cronico: definizione del problema
(il dolore totale)
Trattamento antalgico in rapporto a:
Tipo di dolore
z Intensità del dolore
z Personalità e situazione psicologica del
paziente
z Contesto socio
socio-familiare
familiare
z
Scala analgesica OMS, 1986
Controllo del dolore
?
Oppiodi forti + fans +
adiuvanti
d l i moderati
dolori
d
ti - forti
f ti
O i idi deboli
d b li + fans
f
di
ti
Oppioidi
+ adiuvanti
dolori moderati
Non oppioidi + adiuvanti
dolori lievi
Terapia Farmacologica
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
FANS
Paracetamolo
Tramadolo
Codeina
Buprenorfina
Buprenorfina
transdermica
Fentanyl transdermico
Fentanyl transmucoso
M fi
Morfina
Ossicodone
Metadone
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Idromorfone
Anestetici locali
B l f
Baclofene
Antidepressivi
Carbamazepina
Gabapentin
Pregabalin
g
Corticosteroidi
Dronabinol
(cannabinoide sintetico)
Nabilone (cannabinoide
sintetico)
Il dolore cronico : aspetti terapeutici
(principi generali per la terapia farmacologica)
Utilizzare se possibile
Utilizzare,
possibile, farmaci ad emivita breve
breve.
Prescrivere, nel paziente anziano, un farmaco alla volta.
Iniziare, se possibile, con bassi dosaggi.
Conoscere gli eventuali effetti additivi
Utilizzare in modo appropriato le somministrazioni “ ad orari
fissi” e le somministrazioni “al
fissi
al bisogno
bisogno”.
Utilizzare la via di somministrazione più appropriata.
Anticipare e trattare gli effetti collaterali.
OPPIOIDI
OPPIODI DEBOLI
- Codeina
C d i
- Tramadolo
OPPIOIDI FORTI
- Morfina
- Metadone
- Fentanyl
- Ossicodone
- Buprenorfina
- Idromorfone
CONCETTI DA COMUNICARE
1)
2)
3)
4)
5)
Equipotenza antalgica
Emivita antalgica
Eff tt tetto
Effetto
t tt
Tolleranza
Dipendenza
EQUIPOTENZA ANTALGICA
Farmaci differenti p
possono avere un’ identica efficacia
antalgica seppure a dosaggi diversi.
Occorre perciò riferirsi a dosaggi terapeutici equipotenti per
poter
t comparare l’efficacia
l’ ffi
i di ffarmacii antalgici
t l i i diff
differenti.
ti
EMIVITA ANTALGICA
L’emivita antalgica è il tempo nel quale la potenza antalgica
di un farmaco si dimezza.
È la variabile fondamentale per stabilire gli intervalli di tempo
fra una somministrazione e l’altra, affiché il dolore non
compaia.
i
EFFETTO TETTO
Ad esclusione degli oppioidi maggiori (MORFINA,
FENTANYL ) esiste
FENTANYL..)
i
per ciascun
i
principio
i i i attivo
i ad
d azione
i
analgesica e antiinfiammatoria una dose massima, superando
la quale non è più possibile incrementare la potenza
terapeutica.
TOLLERANZA
Necessità di incrementare con il tempo le dosi di farmaco per
poter
t ottenere
tt
lo
l stesso
t
effetto
ff tt antalgico
t l i iniziale.
i i i l
DIPENDENZA
Comparsa di sindromi specifiche alla improvvisa sospensione
del farmaco
La depressione respiratoria
È il rischio più temuto dei morfinici. Essi
provocano una riduzione dose-dipendente della
risposta dei centri respiratori bulbari agli stimoli
ipossiemici ed ipercapnici, abbassando la
sensibilità dei chemocettori del centro
respiratorio della Pco2
La depressione respiratoria non
compare mai improvvisamente!
La sonnolenza, la diminuzione della
frequenza respiratoria,
il prurito intenso sono
segni clinici di allerta
allerta.
Alt i effetti
Altri
ff tti morfinici
fi i i
z
z
z
z
Depressione del centro della tosse
Modica bradicardia ed ipotensione
Nausea e vomito
Stipsi (effetto collaterale molto frequente dovuto alla diminuzione
delle contrazioni peristaltiche di tutto il tubo gastroenterico)
z
Ritenzione urinaria (dovuta ad un aumento del tono delle
fibre circolari dello sfintere vescicale e rilasciamento del muscolo
detrusore)
z
Prurito
IV LIVELLO
Neuromodulazione
N
d l i
e
Neurolesione
Neuromodulazione
La somministrazione intratecale di
farmaci permette di avere un’accesso
di tt aii recettori,
diretto
tt i ciò
iò significa
i ifi
un’azione farmacologica
g
con dosaggi
gg
che sono 100-1000 volte inferiori alla
somministrazione orale
orale.
(es. morfina intratecale 0.5 – 5 mg/die)
INFUSIONE INTRATECALE DI FARMACI
z
L’infusione intratecale continua per il controllo del dolore
rappresenta una metodica altamente efficace
z
Tale efficacia si manifesta in termini di miglioramento
del dolore e di riduzione degli effetti collaterali
z
La neuromodulazione farmacologica del dolore è
attualmente ritenuta una tecnica di scelta nel trattamento
del dolore cronico resistente alla somministrazione di
analgesici per via enterale o parenterale
(Hassenbusch et al., 2004)
…Criteri
Criteri di selezione per
l’impianto di una pompa per
infusione intratecale di farmaci nei
pazienti affetti da dolore cronico…
z
z
z
z
z
z
Efficacia inadeguata degli oppioidi per via orale
Effetti collaterali intollerabili
Esclusione
sc us o e d
di d
disordini
so d ps
psichiatrici
c at c o d
di
comportamenti indicativi di farmacodipendenza
Fallimento di terapie
p meno invasive
Indisponibilità di altre opzioni terapeutiche
causali
Risposta positiva al test di screening
Sistemi impiantabili
z
z
Catetere
Serbatoio per riserva di farmaco
(pompe
(p
p completamente
p
impiantabili
p
a flusso fisso o programmabile)
L’impianto: una visione d’insieme
z
z
z
z
z
La pompa è impiantata in una
tasca sottocutanea addominale
La procedura chirurgica viene
effettuata in rachianestesia.
La pompa è programmmabile
dall’esterno per via telemetrica
Il catetere è impiantato nello
spazio intratecale e
tunnellizzato verso una tasca
addominale.
Si possono prevedere delle
autosomministrazioni del
paziente al bisogno mediante
telecomando, secondo
parametri di sicurezza definiti
dal medico
Come farmaco analgesico di prima scelta
utilizziamo la morfina cloridrato a dosaggi
compresi
p
tra 0,5
, e 5 mg/die).
g
)
- In alcuni casi la morfina è stata associata
a clonidina,
l idi
b
bupivacaina
i
i ob
baclofene
l f
((spasticità).
ti ità)
- Nell
Nell’ultimo
ultimo anno abbiamo iniziato la nostra esperienza
con ziconotide che in un caso abbiamo associato a
baclofene
- Ziconotide è un peptide sintetico derivato da una tossina prodotta dal
Conus Magus (varietà di lumaca). Agisce bloccando la conduzione del
C l i attraverso
Calcio
tt
i canalili di titipo N situati
it ti nell midollo
id ll spinale.
i l E’ approvato
t
per l’infusione intratecale nei pazienti affetti da dolore cronico severo
intolleranti agli oppiacei o non responsivi ad essi. E’ controindicato nei
pazienti
i ti con anamnesii positiva
iti per psicosi
i
i
Neurolesione
z
z
z
Lesione delle branche periferiche del nervo trigemino
con la radiofrequenza o con agenti litici
Trattamenti percutanei sul ganglio di Gasser:
- neurolisi
- diatermocoagulazione selettiva con radiofrequenza
- microcompressione con palloncino
Interventi sul ganglio di Gasser a cielo aperto
Il trattamento del ganglio di Gasser per via
percutanea è un intervento poco invasivo
invasivo, che
permette una distruzione selettiva delle fibre
termodolorifiche.
termodolorifiche
- Presenta minori rischi rispetto alla tecnica
chirurgica a cielo aperto
-E
E’ ripetibile al bisogno
- Viene eseguito sotto controllo radioscopico e con
sedazione del paziente
Nella
N
ll microcompressione
i
i
percutanea,
t
sii
introduce lateralmente all’angolo della bocca,
attraverso
tt
un apposito
it ago cannula,
l un
catetere di fogarty: si attraversa il forame ovale
fi a penetrare
fino
t
nell ganglio
li di gasser.
Si esegue una compressione per 3 – 10 min
gonfiando
fi d il palloncino
ll
i d
dell catetere.
t t
Il dolore cronico: conclusioni
z
z
z
Il trattamento del dolore cronico in oncologia
cervico-cefalica dovrebbe essere considerato un
imperativo clinico
E’ necessario procedere ad una valutazione
globale del p
g
paziente p
per p
potere formulare un
piano terapeutico adeguato
Una analgesia efficace può essere ottenuta nella
maggioranza dei pazienti con schemi terapeutici
semplici (Scala analgesica WHO)
Il dolore cronico: conclusioni
Solo in una minoranza (!?) dei casi è
necessario ricorrere a tecniche diverse
che prevedano interventi più invasivi
z Un controllo adeguato del dolore cronico
può avere un impatto notevole sulla
qualità di vita complessiva
z I pazienti sottoposti a trattamento invasivo
d ld
del
dolore
l
d
devono poter ffare riferimento
if i
ad
d
una struttura specialistica disponibile 24
ore al giorno
z
Grazie per l’attenzione!
