LE NUOVE FRONTIERE DELL`ONCOLOGIA CERVICO
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LE NUOVE FRONTIERE DELL’ONCOLOGIA CERVICO-CEFALICA DAL TRATTAMENTO PERSONALIZZATO ALLA QUALITA’ DELLA VITA LO STATO DELL’ARTE DELLA TERAPIA DEL DOLORE IN ONCOLOGIA CERVICO-CEFALICA U.O.A. Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore Direttore: Prof. L. Parigi ASL 2 Ospedale p “Martini” – TORINO INNERVAZIONE DELLA TESTA TRIGEMINO GLOSSO FARINGEO VAGO SIMPATICO CERVICALE IL TRIGEMINO E LE SUE TRE BRANCHE Il dolore nel paziente affetto da neoplasie del capo e del collo: Dolore acuto z Dolore cronico z Il dolore acuto nel paziente affetto da cancro del capo e del collo: etiologia Dolore postoperatorio z Dolore da necrosi tissutale (es.terapia fotodinamica)) z Il trattamento di scelta nel dolore acuto del paziente affetto da cancro della testa e del collo è: z ll’infusione infusione endovenosa di analgesici (FANS, analgesici non oppiacei, corticosteroidi oppiacei) corticosteroidi, oppiacei). ACCESSI VENOSI TOTALMENTE IMPIANTABILI: PORT E GROSHONG Elastomeri e pompe infusionali PCA Il dolore cronico Il dolore cronico è sempre stato un problema bl importante i t t a volte lt irrisolvibile nella storia della medicina Il dolore cronico correlato ai tumori della testa e del collo è un problema g nella vita dell’80% di tali significativo pazienti z Nel 60% dei pazienti affetti da patologia oncologica cervico-cefalica in fase avanzata è necessario utilizzare farmaci oppioidi per il sollievo dal dolore z Bonica J.J. 2001 Il dolore cronico da cancro del capo e del collo: etiologia Infiltrazione dei tessuti, flogosi, necrosi, infiltrazioni, infezioni z Infiltrazione t a o e de del tessuto nervoso e oso e da danno o nervoso z Effetti delle terapie oncologiche (sindromi dolorose postoperatorie, mucositi, necrosi tissutale z Alterazione dell’immagine di sé z Il dolore d l in i questa t tipologia ti l i di pazienti i ti può ò quindi essere classificato in: nocicettivo o somatico z neuropatico z misto i t z psicogeno p g z Dolore nocicettivo o somatico Il dolore nocicettivo deriva da una lesione di un tessuto che provoca il rilascio di mediatori dell’infiammazione quali le citochine e le interleuchine 1 e 6 e l’l attivazione dei nocicettori e dei meccanocettori. Il dolore si manifesta lungo il territorio di di ib i distribuzione d dell nervo sensitivo i i con evidenza di un processo infiammatorio o di t tti distruttivo. Dolore neuropatico p Il dolore neuropatico deriva (in questi casi) da una lesione dei nervi periferici con alterazione degli g impulsi p nervosi afferenti. Tale lesione può essere dovuta: z all’invasione ll’i i ttumorale l z alla terapia chirurgica z alla ll chemioterapia h i t i z alla radioterapia Caratteristiche del dolore neuropatico Caratteristiche cliniche z Componente continua (bruciore) z Componente acuta (scariche elettriche, pugnalate) Segni neurologici z Positivi (allodinia, (allodinia iperpatia) z Negativi (ipo (ipo--anestesia) Dolore psicogeno È un dolore che viene riferito dal paziente ma che compare senza una lesione organica dimostrabile. T l d Tale dolore l è iinfluenzato fl t d da molteplici lt li i fattori che comprendono il contesto socio culturale, familiare, le esperienze dolorose passate e le aspettative del paziente stesso riguardo la patologia da cui è affetto affetto. Il dolore cronico: definizione del problema (il dolore totale) Trattamento antalgico in rapporto a: Tipo di dolore z Intensità del dolore z Personalità e situazione psicologica del paziente z Contesto socio socio-familiare familiare z Scala analgesica OMS, 1986 Controllo del dolore ? Oppiodi forti + fans + adiuvanti d l i moderati dolori d ti - forti f ti O i idi deboli d b li + fans f di ti Oppioidi + adiuvanti dolori moderati Non oppioidi + adiuvanti dolori lievi Terapia Farmacologica z z z z z z z z z z z FANS Paracetamolo Tramadolo Codeina Buprenorfina Buprenorfina transdermica Fentanyl transdermico Fentanyl transmucoso M fi Morfina Ossicodone Metadone z z z z z z z z z z Idromorfone Anestetici locali B l f Baclofene Antidepressivi Carbamazepina Gabapentin Pregabalin g Corticosteroidi Dronabinol (cannabinoide sintetico) Nabilone (cannabinoide sintetico) Il dolore cronico : aspetti terapeutici (principi generali per la terapia farmacologica) Utilizzare se possibile Utilizzare, possibile, farmaci ad emivita breve breve. Prescrivere, nel paziente anziano, un farmaco alla volta. Iniziare, se possibile, con bassi dosaggi. Conoscere gli eventuali effetti additivi Utilizzare in modo appropriato le somministrazioni “ ad orari fissi” e le somministrazioni “al fissi al bisogno bisogno”. Utilizzare la via di somministrazione più appropriata. Anticipare e trattare gli effetti collaterali. OPPIOIDI OPPIODI DEBOLI - Codeina C d i - Tramadolo OPPIOIDI FORTI - Morfina - Metadone - Fentanyl - Ossicodone - Buprenorfina - Idromorfone CONCETTI DA COMUNICARE 1) 2) 3) 4) 5) Equipotenza antalgica Emivita antalgica Eff tt tetto Effetto t tt Tolleranza Dipendenza EQUIPOTENZA ANTALGICA Farmaci differenti p possono avere un’ identica efficacia antalgica seppure a dosaggi diversi. Occorre perciò riferirsi a dosaggi terapeutici equipotenti per poter t comparare l’efficacia l’ ffi i di ffarmacii antalgici t l i i diff differenti. ti EMIVITA ANTALGICA L’emivita antalgica è il tempo nel quale la potenza antalgica di un farmaco si dimezza. È la variabile fondamentale per stabilire gli intervalli di tempo fra una somministrazione e l’altra, affiché il dolore non compaia. i EFFETTO TETTO Ad esclusione degli oppioidi maggiori (MORFINA, FENTANYL ) esiste FENTANYL..) i per ciascun i principio i i i attivo i ad d azione i analgesica e antiinfiammatoria una dose massima, superando la quale non è più possibile incrementare la potenza terapeutica. TOLLERANZA Necessità di incrementare con il tempo le dosi di farmaco per poter t ottenere tt lo l stesso t effetto ff tt antalgico t l i iniziale. i i i l DIPENDENZA Comparsa di sindromi specifiche alla improvvisa sospensione del farmaco La depressione respiratoria È il rischio più temuto dei morfinici. Essi provocano una riduzione dose-dipendente della risposta dei centri respiratori bulbari agli stimoli ipossiemici ed ipercapnici, abbassando la sensibilità dei chemocettori del centro respiratorio della Pco2 La depressione respiratoria non compare mai improvvisamente! La sonnolenza, la diminuzione della frequenza respiratoria, il prurito intenso sono segni clinici di allerta allerta. Alt i effetti Altri ff tti morfinici fi i i z z z z Depressione del centro della tosse Modica bradicardia ed ipotensione Nausea e vomito Stipsi (effetto collaterale molto frequente dovuto alla diminuzione delle contrazioni peristaltiche di tutto il tubo gastroenterico) z Ritenzione urinaria (dovuta ad un aumento del tono delle fibre circolari dello sfintere vescicale e rilasciamento del muscolo detrusore) z Prurito IV LIVELLO Neuromodulazione N d l i e Neurolesione Neuromodulazione La somministrazione intratecale di farmaci permette di avere un’accesso di tt aii recettori, diretto tt i ciò iò significa i ifi un’azione farmacologica g con dosaggi gg che sono 100-1000 volte inferiori alla somministrazione orale orale. (es. morfina intratecale 0.5 – 5 mg/die) INFUSIONE INTRATECALE DI FARMACI z L’infusione intratecale continua per il controllo del dolore rappresenta una metodica altamente efficace z Tale efficacia si manifesta in termini di miglioramento del dolore e di riduzione degli effetti collaterali z La neuromodulazione farmacologica del dolore è attualmente ritenuta una tecnica di scelta nel trattamento del dolore cronico resistente alla somministrazione di analgesici per via enterale o parenterale (Hassenbusch et al., 2004) …Criteri Criteri di selezione per l’impianto di una pompa per infusione intratecale di farmaci nei pazienti affetti da dolore cronico… z z z z z z Efficacia inadeguata degli oppioidi per via orale Effetti collaterali intollerabili Esclusione sc us o e d di d disordini so d ps psichiatrici c at c o d di comportamenti indicativi di farmacodipendenza Fallimento di terapie p meno invasive Indisponibilità di altre opzioni terapeutiche causali Risposta positiva al test di screening Sistemi impiantabili z z Catetere Serbatoio per riserva di farmaco (pompe (p p completamente p impiantabili p a flusso fisso o programmabile) L’impianto: una visione d’insieme z z z z z La pompa è impiantata in una tasca sottocutanea addominale La procedura chirurgica viene effettuata in rachianestesia. La pompa è programmmabile dall’esterno per via telemetrica Il catetere è impiantato nello spazio intratecale e tunnellizzato verso una tasca addominale. Si possono prevedere delle autosomministrazioni del paziente al bisogno mediante telecomando, secondo parametri di sicurezza definiti dal medico Come farmaco analgesico di prima scelta utilizziamo la morfina cloridrato a dosaggi compresi p tra 0,5 , e 5 mg/die). g ) - In alcuni casi la morfina è stata associata a clonidina, l idi b bupivacaina i i ob baclofene l f ((spasticità). ti ità) - Nell Nell’ultimo ultimo anno abbiamo iniziato la nostra esperienza con ziconotide che in un caso abbiamo associato a baclofene - Ziconotide è un peptide sintetico derivato da una tossina prodotta dal Conus Magus (varietà di lumaca). Agisce bloccando la conduzione del C l i attraverso Calcio tt i canalili di titipo N situati it ti nell midollo id ll spinale. i l E’ approvato t per l’infusione intratecale nei pazienti affetti da dolore cronico severo intolleranti agli oppiacei o non responsivi ad essi. E’ controindicato nei pazienti i ti con anamnesii positiva iti per psicosi i i Neurolesione z z z Lesione delle branche periferiche del nervo trigemino con la radiofrequenza o con agenti litici Trattamenti percutanei sul ganglio di Gasser: - neurolisi - diatermocoagulazione selettiva con radiofrequenza - microcompressione con palloncino Interventi sul ganglio di Gasser a cielo aperto Il trattamento del ganglio di Gasser per via percutanea è un intervento poco invasivo invasivo, che permette una distruzione selettiva delle fibre termodolorifiche. termodolorifiche - Presenta minori rischi rispetto alla tecnica chirurgica a cielo aperto -E E’ ripetibile al bisogno - Viene eseguito sotto controllo radioscopico e con sedazione del paziente Nella N ll microcompressione i i percutanea, t sii introduce lateralmente all’angolo della bocca, attraverso tt un apposito it ago cannula, l un catetere di fogarty: si attraversa il forame ovale fi a penetrare fino t nell ganglio li di gasser. Si esegue una compressione per 3 – 10 min gonfiando fi d il palloncino ll i d dell catetere. t t Il dolore cronico: conclusioni z z z Il trattamento del dolore cronico in oncologia cervico-cefalica dovrebbe essere considerato un imperativo clinico E’ necessario procedere ad una valutazione globale del p g paziente p per p potere formulare un piano terapeutico adeguato Una analgesia efficace può essere ottenuta nella maggioranza dei pazienti con schemi terapeutici semplici (Scala analgesica WHO) Il dolore cronico: conclusioni Solo in una minoranza (!?) dei casi è necessario ricorrere a tecniche diverse che prevedano interventi più invasivi z Un controllo adeguato del dolore cronico può avere un impatto notevole sulla qualità di vita complessiva z I pazienti sottoposti a trattamento invasivo d ld del dolore l d devono poter ffare riferimento if i ad d una struttura specialistica disponibile 24 ore al giorno z Grazie per l’attenzione!
