Linee guida 2016 per la terapia antiemetica in oncologia

Linee guida 2016 per la terapia antiemetica in oncologia
Testi a cura della Redazione Scientifica EDRA
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ONCO‐1193921‐0000‐EMD‐PI‐09/2018
Fonte: Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)
European Society for Medical Oncology (ESMO) Antiemetic Guideline 2016
Introduzione
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La nausea e il vomito associati alla chemioterapia (CINV) e alla radioterapia sono eventi avversi frequenti nei pazienti oncologici, che se non adeguatamente controllati, possono associarsi a una morbilità significativa, ridurre l’attività funzionale e la qualità di vita dei pazienti, aumentare l’utilizzo di risorse dei sistemi sanitari e in alcuni casi compromettere l’aderenza al trattamento.
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Il rischio di nausea e vomito a seguito di trattamenti oncologici dipende da numerosi fattori, in parte legati alle caratteristiche del paziente (età giovanile, sesso femminile, predisposizione) e in parte associati al trattamento (emetogenità intrinseca dei farmaci e dosi somministrate). Sulla base del grado di emetogenità, gli agenti chemioterapici sono stati classificati in 4 gruppi di rischio emetico: alto, moderato, basso e minimo.
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La comparsa di CINV è caratteristicamente bifasica, ragione per cui le raccomandazioni per la terapia antiemetica vengono indirizzate alla prevenzione della fase acuta (prime 24 ore) e della fase tardiva (>24 ore dopo la chemioterapia). La prevenzione della fase acuta è di grande importanza perché i pazienti che presentano CINV durante un ciclo di terapia sono a maggior rischio di sviluppare nausea e vomito anticipatori durante i cicli successivi.
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Diverse linee guida vengono regolarmente emesse dalle principali società oncologiche per guidare il clinico nell’utilizzo delle diverse classi di farmaci antiemetici durante i trattamenti oncologici.
Gruppi di rischio emetico degli agenti chemioterapici
ALTO
Rischio in quasi tutti i pazienti (>90%)
MODERATO
A rischio dal 30% al 90% dei pazienti
BASSO
A rischio dal 10% al 30% dei pazienti
MINIMO
Meno del 10% a rischio
Principali classi di farmaci antiemetici
Diverse classi di farmaci sono oggi disponibili, da soli o in associazione, per la prevenzione della nausea e del vomito a seguito di trattamenti oncologici. Fra questi i principali sono: • Desametasone: Sebbene il meccanismo dell'azione antiemetica dei glucocorticoidi non sia del tutto chiaro, somministrati per via ev ad alte dosi questi farmaci sono in grado di ridurre l’incidenza di CINV, specie se in associazione con altri antiemetici. • 5‐HT3 antagonisti (ondansetron, granisetron, dolasetron, tropisetron, palonosetron): gli agenti chemioterapici possono indurre il vomito tramite attivazione di fibre afferenti vagali, mediata dalla liberazione di serotonina, meccanismo che viene bloccato da questi farmaci. I 5‐HT3 antagonisti sono utili nella prevenzione della fase acuta dell’emesi. • NK1 antagonisti (aprepitant, fosaprepitant, rolapitant, netupitant): classe di farmaci innovativa derivante della scoperta del ruolo del recettore della neurochinina 1 nella CINV. A differenza dei 5‐HT3
antagonisti, appaiono efficaci nel blocco sia della fase acuta e sia della fase tardiva.
• Antagonisti del recettore della dopamina (ad es. metoclopramide): agiscono bloccando la dopamina, uno dei mediatori maggiormente coinvolti nella regolazione della risposta emetica. Tuttavia, l’utilizzo di metoclopramide va effettuato con prudenza, poiché può essere associato a effetti collaterali neurologici anche gravi. Linee guida MASCC/ESMO
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Le linee guida MASCC/ESMO sono quelle specifiche per la gestione degli effetti collaterali dei trattamenti antitumorali, aggiornate nel marzo 2016.
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Le raccomandazioni seguenti sono state approvate dal MASCC Antiemetic Guideline Committee e dall’ESMO Guideline Committee.
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Il processo di consenso per giungere alle presenti linee guida è stato basato sul parere di un panel scientifico nel corso della Copenhagen Consensus Conference on Antiemetic Therapy, nel giugno del 2015.
Linee guida MASCC/ESMO Rispetto alla versione precedente (2013), lo Steering Committee autore della qui presente versione 2016 V 1.1 ha modificato alcuni punti:
•nella prevenzione della CINV indotta da trattamenti a base di carboplatino viene raccomandato l’utilizzo di una triplice terapia a base di NK1 antagonista + 5‐HT3 antagonista + desametasone;
•non viene indicato l’utilizzo di un agente 5‐HT3 antagonista in particolare, ma tutti sono valutati nello stesso modo;
•nella popolazione pediatrica viene raccomandato l’utilizzo di aprepitant in associazione con 5‐HT3 antagonista + desametasone nella profilassi per trattamenti altamente emetizzanti e, nei casi di trattamenti a moderato potere emetogeno, qualora sia sconsigliato l’utilizzo del desametasone o di un antagonista della serotonina;
•nella profilassi dell’emesi in pazienti trattati con alte dosi di chemioterapia per il trapianto di cellule staminali è raccomandato l’utilizzo di aprepitant in associazione con 5‐HT3 antagonista + desametasone; •nel trattamento delle multiple‐day therapy con cisplatino è raccomandato l’utilizzo di aprepitant in associazione con 5‐HT3 antagonista + desametasone;
•sono state inserite restrizioni sull’utilizzo di metoclopramide, come indicato da EMA (nella prevenzione della CINV tardiva, un dosaggio massimo giornaliero di 0,5 mg/kg/die viene raccomandato).
RIASSUNTO DELLE RACCOMANDAZIONI
Nausea e vomito ACUTI
GRUPPO DI RISCHIO EMETICO
ANTIEMETICI
Alto (non‐AC)
5‐HT3RA + DEX + NK1
Alto AC
5‐HT3RA* + DEX + NK1
Carboplatino
5‐HT3RA + DEX + NK1
Moderato (escluso carboplatino)
5‐HT3RA + DEX
Basso
5‐HT3RA o DEX o DOP
Minimo
Nessuna profilassi di routine
AC: chemioterapia con doxorubicina più ciclofosfamide; 5‐HT3RA: antagonisti del recettore di tipo 3 della serotonina; DEX: desametasone; NK1: antagonisti del recettore della neurochinina1; DOP: antagonisti del recettore della dopamina. *In caso di mancata disponibilità di un NK1 antagonista si consiglia nella profilassi dei regimi AC nelle donne con cancro della mammella l’utilizzo di palonosetron invece di un generico 5‐HT3 antagonista.
RIASSUNTO DELLE RACCOMANDAZIONI
Nausea e vomito TARDIVI
GRUPPO DI RISCHIO EMETICO
ANTIEMETICI
Alto (non‐AC)
DEX o (se APR 125mg per nausea acuta) DEX + APR/MCP*
Alto AC
Nessuna (se utilizzato fosaprepitant, neutipitant o rolapitant) DEX o APR (se APR 125 mg per nausea acuta) Carboplatino
Nessuna o (se APR 125 mg per nausea acuta) APR
Oxaliplatino o antracicline o ciclofosfamide
DEX può essere preso in considerazione
Moderato (altri)
Nessuna profilassi di routine
Basso e minimo
Nessuna profilassi di routine
DEX: desametasone; MCP: metoclopramide; APR: aprepitant.
*Una nota EMA recepita da AIFA vieta l’utilizzo della metaclopramide al dosaggio indicato per la profilassi della CINV per
l’insorgere di gravi effetti collaterali di tipo extrapiramidale.
Chemioterapia non‐AC ad alto rischio emetico
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Prevenzione di nausea e vomito acuti: è raccomandata una combinazione di 3 farmaci composta da singole dosi di un 5‐HT3 antagonista, desametasone e un NK1 antagonista (aprepitant, fosaprepitant, netupitant o rolapitant), da somministrare prima della chemioterapia (grado di raccomandazione A).
Prevenzione di nausea e vomito tardivi: nei pazienti che ricevono chemioterapie non‐
AC altamente emetogene trattati con una combinazione di un NK1 antagonista, un 5‐HT3 antagonista e desametasone per la prevenzione della nausea e vomito acuti, è suggerito l’uso di desametasone nei giorni da 2 a 4 per la prevenzione della nausea e vomito tardivi, se viene usato al giorno 1 aprepitant 125 mg, devono essere utilizzati desametasone 8 mg x 1 (giorni 2‐4) + aprepitant 80 mg x 1 (giorni 2‐3).*
*Oppure le linee guida presentano come opzione ulteriore in assenza di aprepitant l’utilizzo di desametasone 8 mg x 2 (giorni 2‐4) + metaclopramide 20 mg x 4 (giorni 2‐4), ma questo dosaggio di metoclopramide in Italia non è utilizzabile a causa della nota AIFA sui possibili effetti collaterali.
Chemioterapia AC ad alto rischio emetico
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Prevenzione di nausea e vomito acuti: Nelle donne con cancro della mammella riceventi chemioterapie contenenti antracicline e ciclofosfamide (AC), è raccomandata una combinazione di 3 farmaci composta da singole dosi di un 5‐HT3 antagonista, desametasone
e un NK1 antagonista (aprepitant, fosaprepitant, netupitant o rolapitant), da somministrare prima della chemioterapia (grado di raccomandazione A).
Nota: se un antagonista del recettore NK1 non è disponibile per la chemioterapia AC, palonosetron è l’antagonista del recettore 5‐HT3 preferito.
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Prevenzione di nausea e vomito tardivi: Nelle donne con cancro della mammella trattate con una combinazione di un 5‐HT3 antagonista, desametasone e un NK1 antagonista per la prevenzione della nausea e vomito acuti, aprepitant o desametasone dovrebbero essere usati nei giorni 2 e 3, oppure nessuna profilassi antiemetica dovrebbe essere somministrata se fosaprepitant, netupitant o rolapitant sono stati usati al giorno 1 (grado di raccomandazione B).
Nota: Se aprepitant 125 mg viene usato al giorno 1, allora aprepitant 80 mg x 1 (giorni 2‐3) oppure desametasone 4 mg x 2 (giorni 2‐3) dovrebbero essere usati.
Chemioterapia a rischio emetico moderato
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Prevenzione di nausea e vomito acuti: Per la prevenzione della nausea e vomito acuti nei pazienti trattati con chemioterapie moderatamente emetogene, è raccomandato l’uso di un 5‐
HT3 antagonista più desametasone (grado di raccomandazione B).
Nei pazienti che ricevono chemioterapie contenenti carboplatino, è raccomandato l’uso di un NK1 antagonista in combinazione con un 5‐HT3 antagonista e desametasone (grado di raccomandazione B).
Prevenzione di nausea e vomito tardivi: Nei pazienti trattati con chemioterapia moderatamente emetogena con un potenziale riconosciuto per l’insorgenza di nausea e vomito tardivi (ad es. oxaliplatino, antracicline, ciclofosfamide), può essere preso in considerazione l’uso di desametasone nei giorni 2 e 3 (grado di raccomandazione C). Nessuna profilassi di routine per la nausea e vomito tardivi può essere raccomandata per tutti gli altri pazienti che ricevono chemioterapie moderatamente emetogeniche (grado di raccomandazione D). Nei pazienti trattati con carboplatino, se aprepitant 125 mg è utilizzato al giorno 1, è raccomandato aprepitant 80 mg ai giorni 2 e 3. Se altri NK1 antagonisti sono stati usati al giorno 1, non è suggerito l’uso di profilassi addizionale per la nausea e vomito tardivi (grado di raccomandazione B).
Chemioterapia a rischio emetico basso e minimo
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Prevenzione di nausea e vomito acuti nei pazienti riceventi chemioterapie a basso rischio emetogeno: Un singolo agente antiemetico, quale desametasone, un 5‐HT3 antagonista o un antagonista del recettore della dopamina (come la metoclopramide), possono essere considerati (grado di raccomandazione B).
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Prevenzione di nausea e vomito acuti nei pazienti riceventi chemioterapie a rischio emetogeno minimo: Nessun antiemetico dovrebbe essere somministrato di routine prima della chemioterapia nei pazienti senza una storia di nausea e vomito (grado di raccomandazione D). •
Prevenzione di nausea e vomito tardivi nei pazienti riceventi chemioterapie a rischio emetogeno basso o minimo: Nessun antiemetico dovrebbe essere somministrato in questi pazienti (grado di raccomandazione D).
Nota: Sebbene sia infrequente per i farmaci appartenenti a questo livello di rischio emetico, se un paziente presenta nausea o vomito è suggerito, con i trattamenti chemioterapici successivi, l’uso del regime antiemetico per il livello emetogeno immediatamente più alto.
Prevenzione di nausea e vomito nei pazienti che ricevono cisplatino per più giorni
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I pazienti trattati con cisplatino per più giorni dovrebbero ricevere un 5‐HT3 antagonista più desametasone più aprepitant per la nausea e vomito acuti e desametasone per la nausea e vomito tardivi (grado di raccomandazione B).
Nota: I 5‐HT3 antagonisti dovrebbero essere somministrati nei giorni 1‐5, eccetto per palonosetron, che dovrebbe essere usato solo nei giorni 1, 3 e 5.
Prevenzione di nausea e vomito nei pazienti che ricevono chemioterapia ad alte dosi
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Per i pazienti che ricevono chemioterapia ad alte dosi per il trapianto di cellule staminali, è raccomandata una combinazione di un 5‐HT3 antagonista con desametasone e aprepitant (125 mg per os al giorno 1 e 80 mg per os nei giorni 2‐4), prima della chemioterapia (grado di raccomandazione A).
Breakthrough nausea e vomito
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Le evidenze disponibili per il trattamento della nausea e del vomito che insorgono in corso di trattamento antiemetico (breakthrough) suggeriscono l’uso di 10 mg di olanzapina (antagonista della dopamina) per os/die, per 3 giorni (grado di raccomandazione B).
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Il MASCC/ESMO Antiemetics Guidelines Committee ha discusso i dati pubblicati attualmente disponibili su olanzapina, che dimostrano l’efficacia di questo farmaco come agente antiemetico.
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Un potenziale problema con questo farmaco è rappresentato dalla sedazione da leggera a moderata, in particolare per la dose di 10 mg e per i pazienti anziani. Nota: Nessuna linea guida è stata ritenuta appropriata per la nausea e il vomito refrattari.
Prevenzione di nausea e vomito anticipatori
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L’approccio migliore per la prevenzione della nausea e del vomito anticipatori è il miglior controllo possibile della nausea e vomito acuti e cronici (grado di raccomandazione A).
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Le terapie comportamentali (in particolare, il rilassamento muscolare progressivo), la desensitivizzazione sistematica e l’ipnosi possono essere usati per il trattamento della nausea e del vomito anticipatori (grado di raccomandazione B).
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Le benzodiazepine possono ridurre la comparsa di nausea e vomito anticipatori (grado di raccomandazione A).
Livelli di rischio emetico associati alla radioterapia
LIVELLO DI RISCHIO
AREA DI TRATTAMENTO
ALTO (>90%)
Irradiazione total body
MODERATO (60‐90%)
Addome superiore, craniospinale
BASSO (30‐60%)
Cranio, testa e collo, regione toracica, pelvi
MINIMO (<30%)
Estremità, mammelle
Prevenzione di nausea e vomito nei pazienti che ricevono radioterapia
LIVELLO DI RISCHIO EMETICO
ANTIEMETICI
Alto
5‐HT3RA + DEX (grado di raccomandazione B)
Moderato
5‐HT3RA +/‐ breve ciclo di DEX (grado di raccomandazione A)
Basso
Profilassi o salvataggio con 5‐HT3RA
(grado di raccomandazione B)
Minimo Salvataggio con DOP o 5‐HT3RA
(grado di raccomandazione D)
5‐HT3RA: antagonisti del recettore di tipo 3 della serotonina; DEX: desametasone; DOP: antagonisti del recettore della dopamina. EO1
Pazienti pediatrici
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Chemioterapia ad alto rischio emetogeno: I bambini riceventi chemioterapia ad alto rischio emetico dovrebbero ricevere una profilassi antiemetica con ondansetron o granisetron più desametasone più aprepitant (grado di raccomandazione B).
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I bambini che non possono essere trattati con desametasone, dovrebbero ricevere ondansetron o granisetron più aprepitant. I bambini che non possono essere trattati con aprepitant dovrebbero ricevere ondansetron o granisetron più desametasone.
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Chemioterapia a rischio emetogeno moderato: I bambini riceventi chemioterapia a rischio emetico moderato dovrebbero ricevere una profilassi antiemetica con una combinazione di ondansetron o granisetron più desametasone (grado di raccomandazione B).
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I bambini che non possono essere trattati con desametasone, dovrebbero ricevere ondansetron o granisetron più aprepitant.
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Chemioterapia a basso rischio emetogeno: I bambini riceventi chemioterapia a basso rischio emetico dovrebbero ricevere una profilassi antiemetica con ondansetron o granisetron (grado di raccomandazione B).
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Chemioterapia a rischio emetogeno minimo: I bambini riceventi chemioterapia a rischio emetico minimo non dovrebbero ricevere una profilassi antiemetica (grado di raccomandazione D).
Slide 18
EO1
Questa diapositiva riportava quanto è stato inserito in una precedente. Non so quale delle due va conservata.
Enrica Orsini; 06/07/2016
Cancro avanzato
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Il farmaco antiemetico di scelta per il trattamento della nausea e vomito nel cancro avanzato è la metoclopramide (titolata sull’effetto) (grado di raccomandazione C). Le opzioni alternative includono aloperidolo, levomepromazina od olanzapina (grado di raccomandazione D).
L’uso di ciclizina (antistaminico) o 5‐HT3 antagonisti è scarsamente definito attualmente e può essere considerato quando gli antagonisti della dopamina sono controindicati o inefficaci (grado di raccomandazione D).
Nota: L’evidenza scientifica a supporto dell’uso di combinazioni di farmaci ad effetto antiemetico e differenti meccanismi d’azione è minima (eccetto che nell’occlusione intestinale).
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Nella occlusione intestinale, octreotide (analogo della somatostatina) è il farmaco raccomandato, con un dosaggio sulle 24 ore e in associazione con un antiemetico convenzionale (il comitato raccomanda aloperidolo) (grado di raccomandazione A). Se l’efficacia di octreotide più un antiemetico è subottimale, l’uso di agenti anticolinergici anti‐secretori (ad es. scopolamina butilbromide, glicopirronio bromide) e/o corticosteroidi è raccomandato come intervento aggiuntivo/alternativo (grado di raccomandazione D).
Nota: L’uso di ciclizina o 5‐HT3 antagonisti è poco definito in questo setting. Metoclopramide dovrebbe essere usata con cautela nell’occlusione intestinale parziale e non usata nell’occlusione completa. •
Nessuna raccomandazione specifica può essere emessa per il trattamento o la prevenzione di nausea e vomito indotti da oppioidi, sebbene vari antiemetici possono essere utili. La rotazione dell’oppioide e il cambio della via di somministrazione possono essere approcci efficaci (grado di raccomandazione D). Conclusioni
Le Raccomandazioni MASCC/ESMO per la terapia antiemetica in oncologia: •Riconoscono l’importanza di utilizzare i farmaci antiemetici disponibili in combinazioni appropriate al rischio emetico specifico di ciascun paziente, sulla base delle caratteristiche proprie del paziente e del trattamento eseguito.
•Per la prevenzione della nausea e vomito associati ai trattamenti oncologici, tanto nella fase acuta quanto nella fase tardiva, si raccomanda come essenziale il corretto utilizzo del trattamento profilattico a partire dal 1° giorno del 1° ciclo, per ridurre l’incidenza di CINV nelle fasi successive del trattamento chemioterapico (l’aver provato emesi rappresenta il maggior fattore di rischio predisponente per la comparsa di CINV).
•I pazienti riceventi trattamenti ad alto rischio emetogeno, compresi quelli riceventi regimi a base di carboplatino, dovrebbero essere trattati con una combinazione di tre farmaci, comprendenti un NK1 antagonista, un 5‐HT3 antagonista e desametasone.
•Nella prevenzione della nausea e vomito acuti, per i trattamenti con rischio emetogeno basso o moderato, il concetto di approccio progressivo prevede l’utilizzo di un singolo agente antiemetico o della combinazione desametasone + 5‐HT3 antagonisti, e nei casi a più alto rischio l’aggiunta di un NK1 antagonista.