DISTURBIUMORE - prof. Ancona

DISTURBI DELL’UMORE
Spettro molto ampio di turba psichiatriche con
ALTERAZIONE CENTRALE DELL’UMORE
(stato emozionale interno di un individuo che condiziona
la qualità e l’intensità dei suoi vissuti e della sua attività
cognitiva, volitiva e comportamentale)
Ipotesi di un continuum dalla tristezza fisiologica ai quadri
più gravi di patologia depressiva.
Ipotesi di connotazioni patologiche completamente
differenti dai quadri fisiologici e dalle oscillazioni normali
del tono dell’umore.
DISTURBI DELL’UMORE
INQUADRAMENTO CLINICO-NOSOGRAFICO
Il disturbo depressivo maggiore è classificato tra i disturbi
dell'umore. Secondo un'indagine multicentrica del National Institute
of Mental Heath sulla popolazione adulta, il rischio nel corso della vita
di soffrire di un disturbo depressivo maggiore va dal 10% al 25% per
le donne e dal 5% al 12% per gli uomini; la prevalenza nel corso della
vita varia dal 5% al 9% per le donne e dal 2% a13% per gli, uomini.
Il disturbo è più frequente tra i soggetti con storia familiare positiva
per disturbo depressivo maggiore, soprattutto se si tratta di familiari
di primo grado.
Inoltre è stato calcolato che la possibilità di ammalarsi per i familiari
di primo grado di pazienti con depressione maggiore è del 10-13%,
due volte superiore a quella della popolazione generale. L'età media di
esordio è intorno ai 30 anni, ma può comparire in ogni età.
DISTURBI DELL’UMORE
DISTURBI DEPRESSIVI
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
Episodio singolo
Episodio ricorrente
Disturbo distimico
Disturbo depressivo non altrimenti specificato (NAS)
DISTURBI DELL’UMORE
DISTURBI BIPOLARI
Disturbo
bipolare I
Episodio maniacale singolo
Ultimo episodio ipomaniacale
Ultimo episodio ipomaniacale
Ultimo episodio misto
Ultimo episodio depressivo
Ultimo episodio non specificato
DISTURBO
BIPOLARE II
DISTURBO
CICLOTIMICO
DISTURBO
BIPOLARE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO (NAS)
DISTURBO
DELL’UMORE DOVUTO A CONDIZIONI MEDICHE GENERALI
DISTRUBO
DELL’UMORE DA USO DI SOSTANZE
DISTURBO
DELL’UMORE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO (NAS)
DISTURBI DELL’UMORE
IPOTESI ETIOLOGIHE
GENETICA
Parenti di I° grado: 1,5- 3 volte superiore
Gemelli monozigoti: concordanza del 65- 75%
Gemelli eterozigoti: 14- 19%
NEUROCHIMICA
Ipotesi monoaminergica (reserpina, farmaco antiipertensivo e sedativo dà depressione
tramite svuotamento dei depositi neuronali di catecolamine con funzione
neurotrasmettitoriale)
Modello biologico conseguente: carenza di noradrenalina e serotonina.
SISTEMA NEUROENDROCRINO
Aumento della secrezione di cortisolo ed incremento dei livelli liquorali di CRF
(corticotropin- realising factor) depongono per un’iperattività dell’asse ipotalamoipofisi-surrene.
DISTURBI DELL’UMORE
NEUROPEPTIDI
Colecistochinina, VIP (peptide intestinale vasoattivo), ossitocina,
endorfine, vasopressina, somatostatine, enkefaline.
SISTEMA IMMUNITARIO
Suggestivi
rapporti
tra
vita
emotiva,
sistemi
neurotrasmettitoriali, sistema endocrino ed immunità.
STUDI SUL SONNO E I RITMI CIRCADIANI
Alterazioni del sonno, rapida comparsa della I fase REM,
aumento della frequenza dei movimenti oculari, riduzione del
sonno non REM.
Peggioramenti in autunno e in primavera (abnorme sensibilità
alla luce e alla variazioni giornaliere della sua durata)
DISTURBI DELL’UMORE
NEUROIMAGING
Aumento della dilatazione dei ventricoli associata ad
un decorso più severo, più tardiva età di esordio del
disturbo. Presenza di deliri ed allucinazioni, più
ricoveri, maggior rischio suicidario, livello intellettivo
più basso, integrazione sociale più bassa, minore
familiarità.
Riduzione del consumo di glucosio in alcune arre
cerebrali (prefrontale, frontale, temporale destra).
DISTURBI DELL’UMORE
PERSONALITA’, FATTORI PSICODINAMICI E PSICOSOCIALI
Fattori premorbosi:
Tendenza ossessiva
Perfezionismo
Ambizione
Tendenza a vivere la realtà come una sfida e quindi a gareggiare e competere
Tratti di personalità dipendente (ricerca di approvazione sociale, di gratificazioni
e di conferme)
Personalità orale
Personalità isterica
Bassi livelli di autostima
Forte tendenza all’autocritica
DISTURBI DELL’UMORE
Fattori psicosociali precoci
Qualità dell’ambiente affettivo sperimentato nella prima
infanzia per lo sviluppo di un senso di sicurezza
ontologico e di un atteggiamento di fondo nei confronti
della vita che consente di fare riferimento a risorse
interne e ad attitudini positive e costruttive nel far fronte
ad ostacoli, difficoltà, esperienze dolorose.
Secondo questa prospettiva appare centrale la qualità
della relazione madre- bambino.
DISTURBI DELL’UMORE
Abraham e Freud
Perdita dell’oggetto di amore accompagnata dall’introiezione
dell’oggetto come tentativo di riparare la perdita
determinandosi un’identifcazione inconscia con l’oggetto di
amore perduto, nutrendo sentimenti contrastanti di amore e di
odio. La rabbia diretta verso l’oggetto perduto si
canalizzerebbe, pertanto, contro se stessi.
M. Klein
Posizione depressiva necessaria per vivere sentimenti
contrastanti di amore e di odio e mettere in atto strategie
riparative al sentimento di perdita dell’oggetto di amore solo
buono e fonte di gratificazioni.
DISTURBI DELL’UMORE
Prospettiva sistemico- relazionale
Atmosfera familiare improntata a pessimismo, tristezza,
mancanza di speranza, rigidità e tendenza all’ipercriticismo
e alla colpevolizzazione, capro espiatorio della condizione
familiare con funzione protettiva ed omeostatica
dell’equilibrio familiare.
Ruolo degli eventi stressanti recenti.
Morte del coniuge, separazione e divorzio, perdita del
posto di lavoro, o gravi insuccessi lavorativi, trasloco, ecc.)
DISTURBI DELL’UMORE
DEPRESSIONE MAGGIORE
La depressione maggiore può manifestarsi come episodio singolo o,
più spesso, assumere un decorso ricorrente (50-85% dei casi); in
quest’ultimo caso nell'intervallo libero di solito si verifica il ritorno al
funzionamento premorboso anche se è possibile la persistenza di
sintomi residui con scadimento dell'adattamento sociale o
occupazionale. Possibile l'andamento stagionale con ricorrenze
soprattutto in primavera e/o autunno.
La profonda tristezza, il pessimismo che spesso riguarda anche
l'efficacia delle cure, l'indifferenza affettiva, la perdita di speranza per il
futuro possono portare il paziente con depressione a considerare la
morte come l'unica via d'uscita dallo stato di sofferenza in cui si trova
e spingerlo quindi al suicidio (ideazione suicidaria 50% dei casi,
tentativi 15% dei casi).
DISTURBI DELL’UMORE
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO
Sintomi chiave
Presenza di umore triste o perdita di interesse?
SI
NO
↓
Presenza di almeno 5 dei 9 sintomi seguenti per la maggior parte della
giornata, quasi ogni giorno, per almeno 2 settimane.
DISTURBI DELL’UMORE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Umore depresso
Marcata diminuzione di interesse o di piacere in quasi tutte le
attività
Significativa perdita o aumento di peso
Insonnia o ipersonnia
Agitazione o rallentamento psicomotorio
Affaticabilità o mancanza di energia
Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati
Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione
Pensieri ricorrenti di morte, ricorrenti propositi suicidari o
tentativo di suicidio
DISTURBI DELL’UMORE
SI
NO
↓
EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE, ATTUALE
Presenza di 1 o più precedenti episodi maniacali o misti
SI
NO
↓
↓
DISTURBO BIPOLARE 1
Precedenti episodi ipomaniacali
SI
↓
↓
NO
Disturbo bipolare II
↓
Precedenti episodi depressivi maggiori
SI
NO
↓
↓
D. Dep. maggiore ricorrente
D. dep. maggiore, ep. singolo
DISTURBI DELL’UMORE




Valutazione della gravità del disturbo depressivo maggiore:
1. Lieve: se il numero di sintomi è appena al di sopra del
mini-mo di quelli richiesti per fare la diagnosi (5 o 6) e se è
presente solo una minore compromissione funzionale.
2. Moderato: se il numero di sintomi è maggiore e il grado di
malfunzionamento è intermedio.
3. Grave: in presenza di un numero di sintomi importante e di
una marcata interferenza dei sintomi con lo svolgimento del-le
attività lavorative o/e occupazionali o/e nei rapporti interpersonali.
a) con manifestazioni psicotiche (presenza di delirio e/o
allucinazioni)
b) senza manifestazioni psicotiche
DISTURBI DELL’UMORE
Diagnosi differenziale
 Disturbo dell'umore dovuto a una condizione medica generale
Malattie neurologiche (epilessia, sclerosi multipla, malattia di Parkinson, malattia di
Huntington, morbo di Alzheimer);
Malattie cerebrovascolari (ictus);
Malattie metaboliche (diabete mellito; deficienza di vitamina B 12);
Condizioni endocrinologiche (iper -e ipo-tiroidismo, iper- e ipo- paratiroidismo, iper- e
ipo-corticosurrenalismo);
Condizioni autoimmuni (Lupus eritematoso sistemico);
Infezioni virali (epatite, HIV, mononucleosi);
Tumori (cerebrali, pancreatici).
Dall'anamnesi, l'esame fisico o i dati di laboratorio emerge che l'alterazione dell'umore
è conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale. In questi casi
1'intervento terapeutico deve primariamente mirare alla correzione della
condizione medica generale anche se spesso è necessario instaurare anche un
trattamento specifico per la sindrome depressiva.
DISTURBI DELL’UMORE
Demenza
 La sequenza temporale nella comparsa dei sintomi
depressivi e cognitivi, la storia clinica del paziente
(precedenti episodi de-pressivi, familiarità per disturbi
dell'umore),
così
come
l'utilizzo
di
indagini
neuroradiologiche e di test neuropsicologici possono essere
di ausilio nella diagnosi differenziale. In molti casi è la
risposta al trattamento antidepressivo che permette la
distinzione tra quadri clinici in cui la depressione è
responsabile della compromissione cognitiva e forme
primarie di deterioramento.
DISTURBI DELL’UMORE
Disturbo dell'umore indotto da sostanze
 L’assunzione
di alcuni farmaci (antipertensivi, analgesici,
antibatterici, antimicotici, antineoplastici, contraccettivi orali,
corticosteroidi, fenotiazine) come pure l'abuso, la dipendenza o
l'astinenza da alcune sostanze (alcol, anfetamine, cocaina,
allucinogeni e sedativi) può aver un effetto potenzialmente
depressogeno.
 Il dato anamnestico dell'uso di una sostanza (droga, medicamento
o esposizione a una tossina) in concomitanza al disturbo
depressivo maggiore permette di porre la diagnosi differenziale. Da
tenere presente, tuttavia, che in molti casi l'uso di sostanze o
alcolici costituisce una complicanza del disturbo dell'umore per il
quale è necessario uno specifico intervento terapeutico.
DISTURBI DELL’UMORE
Disturbo distimico
 Nel disturbo distimico la flessione dell'umore, che si manifesta in forma
attenuata e decorso cronico, si associa a sentimenti di inadeguatezza, di
insoddisfazione, pessimismo, astenia, difficoltà nel prendere decisioni.
Questa condizione provoca problemi nello studio e nell'attività lavorativa,
come nei rapporti interpersonali. La prevalenza della distimia è del 2,33,8%, l'età di insorgenza è spesso precoce (18-45 anni), e il rapporto
femmine/maschi è di circa 2:1. Nella distimia è frequente l'abuso di alcol e
di farmaci come pure sono elevati i1 rischio di suicidio e la vulnerabilità a
fattori psicosociali stressanti. La prognosi è meno favorevole di quella
degli episodi maggiori, con una percentuale di guarigione intorno al 40% in
un periodo di 2-3 anni e un'elevata incidenza (oltre il 70%) di disturbi
psichiatrici concomitanti.
 La diagnosi differenziale con la depressione maggiore si pone in base alla
gravità, cronicità e persistenza della sintomatologia.
DISTURBI DELL’UMORE
Disturbi dello spettro schizofrenico (schizofrenia, disturbo schizoaffettivo)

Presenza di manifestazioni psicotiche per almeno 2 settimane in assenza di sintomi
depressivi rilevanti.
Disturbo dell'adattamento con umore depresso

Uno dei sottotipi del disturbo dell'adattamento è quello con umore depresso,
caratterizzato principalmente da crisi di pianto, disperazione ed angoscia. I sintomi,
che non devono durare oltre i 6 mesi, si sviluppano in relazione a eventi stressanti
acuti (ad es., fine di ma relazione sentimentale, diventare genitore, andare in
pensione, difficoltà economiche, problemi coniugali) o protratti (soprattutto
malattie croniche o a prognosi infausta come tumore o infezione da HIV).

La diagnosi differenziale si pone per la presenza di uno specifico evento scatenante
nei 3 mesi precedenti l'esordio della sintomatologia, l'assenza di precedenti episodi
depressivi o espansivi, l'incompletezza della sintomatologia depressiva, con
mancanza di idee di suicidio, deliri o allucinazioni e infine per la durata del disturbo
inferiore a 6 mesi.
DISTURBI DELL’UMORE
Lutto
 Il disturbo compare nei 2 0 3 mesi successivi alla
perdita di una persona cara (genitore, figlio,
coniuge) e tende a risolversi spontaneamente
entro un anno.
 Il quadro depressivo si caratterizza per l'assenza di
alternanza diurna della sintomatologia con
miglioramento
serale,
di
rallentamento
psicomotorio, di sintomi psicotici e idee di suicidio.
DISTURBI DELL’UMORE
COMORBILITÀ
In letteratura è riportato che il 25-40% dei pazienti con depressione presenta
contemporaneamente anche un disturbo d'ansia. La concomitanza del disturbo di panico,
che oscilla tra il 15 e il 30% dei casi, sembra determinare una maggiore gravità del quadro
clinico, un più alto rischio di suicìdio e una maggiore compromissione sul piano sociolavorativo; l'esordio in età giovanile di questi due disturbi in comorbilità sembra inoltre
predire un'evoluzione di tipo bipolare della patologia dell'umore.
L’incidenza della comorbilità tra disturbo depressivo maggiore e disturbo ossessivo-compulsivo
varia tra il 13 e il 75%; anche questa co-iagnosi sembra determinare maggiore gravità
della sintomatologia, maggiore tendenza alla cronicità, risposta meno soddisfacente ai
trattamenti e prognosi meno favorevole.
Molto frequente è la comorbilità tra disturbo depressivo maggiore e disturbo da uso/abuso di
alcol o di altre sostanze che comporta generalmente una ridotta adesione ai trattamenti e
spesso richiede 1'ospedalizzazione del paziente per gli elevati rischi suicidari o per la
concomitanza di disfunzioni epatiche che rendono difficoltoso il trattamento
farmacologico.
Nei soggetti anziani il disturbo depressivo maggiore non di rado si accornpagna a segni e
sintomi di deficit cognitivo che possono essere secondari alla patologia affettiva
(pseudodemenza) o il risultato di una comorbilità con una vera e propria demenza.
Soggetti con disturbi di 1personalità, in particolare ossessivo-compulsivo, evitante, dipendente,
narcisistico e borderline, sono più predisposti a episodi di depressione maggiore.
I dati riguardanti la concomitanza di depressione e sclzizofrenia sono contrastanti; frequente
è il disturbo depressivo postpsicotico .
DISTURBI DELL’UMORE
TERAPIA
Diagnosi di disturbo depressivo maggiore
Valutazione complementare di particolari aspetti sintomatologici
a. Sintomi atipici: reattività dell'umore, sintomi neurovegetativi inversi
(ipersonnia, iperfagia, inversione delle variazioni diurne della sintomatologia)
e sensibilità al rifiuto.
b. Sintomi psicotici.
c. Alterazioni neurologiche/elettroencefalografiche.
d. Agitazione/impulsività.
Valutazione internistica
a. Presenza di condizioni mediche generali che possono aver causato il
disturbo dell'umore; se necessario, trattamento del
disturbo organico
primario.
b. Presenza di condizioni mediche generali che controindichino, in modo
relativo o assoluto,
l'utilizzo di
specifici
trattamenti
antidepressivi. Tra queste: pregresso infarto del miocardio,
disturbi del ritmo e
della conduzione
cardiaca,
ipertrofia
prostatica,
glaucoma,
asma,
insufficienza degli organi emuntori (epatica c/o
renale), epilessia.
Valutazione della comorbilità
DISTURBI DELL’UMORE
Trattamento dell'episodio
a. Supporto psicoeducazioliale al paziente e ai familiari.
Il supporto psicoeducazionale dovrebbe fornire informazioni
riguardo:
• obiettivi e durata del trattamento
 effetti secondari e meccanismo d'azione dei farmaci
 conseguenze di una scarsa adesione al trattamento
 atteggiamento più corretto dei familiari nei confronti del
paziente
 riconoscimento di sintomi residui e prodromici della
depressione maggiore.
DISTURBI DELL’UMORE
b. Scelta del trattamento farmacologico.
I composti oggi a disposizione del medico per il trattamento
della depressione comprendono:
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).
Farmaci di prima scelta sono particolarmente indicati in
presenza di sintomi atipici, di concomitanti malattie fisiche,
di comorbilità con disturbo di panico (paroxetina,
citalopram, sertralina), disturbo ossessivo compulsivo
(fluvoxamina, citalopram, sertralina, fluoxetina, paroxetina),
disturbi della condotta alimentare (fluoxetina, sertralina).
DISTURBI DELL’UMORE
Triciclici (TCA)
La loro efficacia nel trattamento della depressione maggiore è confermata da numerosi
studi clinici alcuni dei quali indicano una superiorità rispetto alle altre classi di
antidepressivi nelle forme particolarmente gravi o con melanconia.
Inibitori delle monoaminossidasi (IMAO).
La scarsa maneggevolezza e la disponibilità di un unico composto in commercio
(tranilcipromina in associazione con trifluoperazina) ne limitano l'impiego ai quadri
resistenti agli altri antidepressivi, in particolare in presenza di sintomi atipici.
Altri antidepressivi:
Trazodone per l'azione sedativa viene talora impiegato nei quadri con agitazione e
concomitante compromissione organica cerebrale. Nefazodone, dotato di una
buona azione sedativa. Venlafaxina, inibitore della ricaptazione della noradrenalina e
della serotonina (SNRI), appare particolarmente indicato in caso di comorbilità con
ansia generalizzata. Mirtazapina, iníbitore della ricaptazione della noradrenalina e
selettivo della serotonina (NASSA). Reboxetina, inibitore selettivo della ricaptazione
della noradrenalina (NARI). Altri farmaci con proprietà antidepressive: Iperico,
adenoosil-metionina,, utile nelle forme agitate e in associazione agli S.S.R.I,
DISTURBI DELL’UMORE
Interventi di tipo psicologico.
In alcuni quadri di minore gravità possono essere utilizzati, in alternativa alle cure
farmacologiche, interventi di tipo psicologico, come la psicoterapia cognitivocomportamentale, interpersonale e psicodmamica breve, per í quali è stata
dimostrata un efficacia in prove controllate. Studi clinici dimostrano, inoltre, una
migliore risposta in caso di associazione tra farmacoterapia e psicoterapia.
Valutazione della risposta.
Il paziente che inizia il trattamento farmacologico viene valutato ogni 2-4 settimane al
fine di monitorare la comparsa di eventuali effetti collaterali, adeguare il dosaggio
del composto e valutare la risposta. In genere alla 6.a settimana:
se si ottiene una risposta completa, continuare il trattamento (vedi fase di
mantenimento).
se la risposta è parziale, adeguare il dosaggio e valutare dopo 2-4 settnnane.
se la risposta è assente, cambiare il trattamento e rivalutare dopo 2-4 settimane.
DISTURBI DELL’UMORE
Trattamento di mantenimento
Ottenuta la completa remissione sintomatologica,
il trattamento farmacologico deve essere
protratto per ulteriori 6-8 mesi allo scopo di
prevenire il riattivarsi della sintomatologia
dell'episodio (ricaduta).
In questa fase viene abitualmente impiegato lo
stesso composto utilizzato nella fase acuta
senza variarne le dosi.
DISTURBI DELL’UMORE
Trattamento preventivo
Per prevenire la comparsa di nuovi episodi (recidive) è necessario attuare un
trattamento a lungo termine (2 anni e oltre) se si verificano le seguenti condizioni:
 Tre o più episodi di depressione maggiore in anamnesi
 Uno o due episodi in anamnesi e presenza di fattori di rischio quali:
Precoce età di esordio
Storia familiare di depressione maggiore
Resistenza al trattamento
Sintomi psicotici
Rapida comparsa di ricaduta o recidiva dopo l'interruzione del trattamento
Pregressi tentativi autolesivi o ideazione autolesiva persistente nel corso
dell'episodio depressivo
Concomitanti condizioni mediche o sociolavorative che possono rendere rischiosa
la comparsa di un nuovo episodio depressivo.
 Anche in questa fase viene generalmente impiegato lo stesso composto utilizzato
in fase acuta senza variarne le dosi. L’interruzione del trattamento si effettua
riducendo gradualmente le dosi (4-6 mesi) e monitorando il paziente per cogliere i
segnali di un'eventuale ricomparsa della sintomatologia.
DISTURBI DELL’UMORE
Resistenza al trattamento

In caso di mancata risposta ad un trattamento con antidepressivi effettuato con
dosi adeguate e per un tempo sufficientemente lungo è opportuno:
A. Riconsiderare la diagnosi primaria. Valutare la presenza di condizioni mediche
generali che possono giustificare, in tutto o in parte, la resistenza al trattamento;
orientare la cura verso il disturbo organico primario.
B.Valutare la presenza di aspetti sintomatologici che richiedono specifici interventi:
Sintomi psicotici: associazione di antidepressivi e neurolettici atipici o tipici, terapia
elettroconvulsivante;
Sintomi atipici: SSRI o IMAO;
Alterazioni neurologiche/elettroencefalografiche: associare antiepilettici (valproato,
gabapentin, carbamazepina/ oxcarbazepina);
Agitazione/impulsività: stabilizzatori dell'umore (litio carbonato o antiepilettici).
DISTURBI DELL’UMORE
C.Valutare la presenza di comorbilità:
1. disturbo da abuso di sostanze: associare agonisti (metadone) o antagonisti degli oppioidi
(naloxone, naltrexone); antidoto antietilico (disulfir-am)
2. demenza: associare nootropo (colina, piracetam, citicolina, donepezil, rivastigmina)
3. disturbo di personalità: psicoterapia
4. schizofrenia: associare neurolettici atipici e/o tipici
D. Attuare strategie di potenziamento associando:
1. SSRI + TCA
2. Sali di litio
3. Tiroxina
4.Triptofano
5. Beta-bloccanti (pindololo)
6. Antiepilettici (carbamazepina, gabapentin)
7. IMAO + Triciclici (potenzialmente pericolosa
8. Buspirone
9. Bupropione
10. Psicoterapia
DISTURBI DELL’UMORE
E.Valutare alternative terapeutiche:
 1. Citalopram o clomipramina e.v.
 2. Terapia elettroconvulsivante (prima scelta in caso di
quadri particolarmente gravi con sintomi psicotici o
arresto psicomotorio)
DISTURBI DELL’UMORE
DEPRESSIONE RESISTENTE
DEFINIZIONI
Definizione di risposta al trattamento antidepressivo
 Remissione: raggiungere la remissione significa essere liberi da sintomi
depressivi. Sulla base della scala di Hamilton per la Depressione (HAM-D)
a 17 item, la remissione è definita da un punteggio < 7, anche se alcuni
ricercatori hanno riportato punteggi soglia più elevati, tra 7 e 10, per
definire la remissione. Il raggiungimento di uno stato di uno stato
virtualmente asintomatico deve essere mantenuto per 2 mesi
consecutivamente.
 Guarigione: è definita come una remissione di almeno 6 mesi consecutivi.
 Risposta: si definisce come una riduzione di almeno il 50% del punteggio
dell'HAM-D o un punteggio finale all' HAM-D < 7.
DISTURBI DELL’UMORE

Non risposta: una risposta che risulti inadeguata al punto da richiedere un
cambiamento nel piano di trattamento (per es. una riduzione < al 50% della HAMD, solo minimi miglioramenti o addirittura peggioramenti delle condizioni del
paziente).

Risposta parziale: questa categoria si situa tra la risposta e la non risposta e
rappresenta la condizione in cui il paziente è migliorato rispetto all'inizio, ma
continua ad essere sintomatico, cosicché è richiesto un ulteriore trattamento. Si
definisce come risposta parziale una diminuzione dai punteggi di partenza della
HAM-D < del 50% e > del 20%. I pazienti che rientrano in questa categoria
possono continuare con il trattamento corrente (eventualmente con una strategia
di potenziamento) oppure cambiare trattamento.

Depressione resistente al trattamento (TRD): si definisce tale quando non si ha
risposta a due o più trial adeguati con antidepressivi di diverse classi.

Depressione refrattaria al trattamento: si definisce tale quando non si verifica
alcuna risposta al trattamento, i sintomi risultano immutati o peggiorati.
DISTURBI DELL’UMORE


I dati relativi alla prevalenza della depressione resistente al trattamento dicono che 1/3
circa dei pazienti trattati per depressione maggiore non risponde in maniera
soddisfacente al primo trial con antidepressivi; osservazioni di follow-up rivelano che
circa il 20% rimane sintomatico 2 anni dopo l'esordio del disturbo. Infine, anche dopo
molteplici interventi terapeutici, fino al 10% dei pazienti è ancora depresso.
Le definizioni di cui sopra sono ovviamente correlate al concetto di trattamento
adeguato e alla definizione di durata idonea della cura. In molti casi, infatti, si
possono presentare errori terapeutici che inevitabilmente condizionano l'efficacia
della terapia: è i1 caso, ad esempio, di pazienti che vengono trattati con dosaggi inadeguati
di antidepressivi (come capita più comunemente con i triciclici, a causa della loro
maggiore tossicità se utilizzati alle dosi terapeutiche).
Molti pazienti vengono poi sottoposti alle cure per periodi di tempo troppo brevi,
inferiori anche alle 4-6 settimane, per cui non si ha tempo neanche per valutare in
modo corretto e com-pleto l'azione terapeutica di un antidepressivo.
 Occorre infine menzionare altri problemi che concorrono nel creare scarsa
risposta alla terapia farmacologica, come fattori di pertinenza dei paziente quali:
variazione
individuale
della
farmacocinetica
(rapido
metabolismo,
malassorbimento), scarsa compliance (a causa di effetti collaterali mal tollerati),
errata assunzione per incomprensioni ed infine l'eventuale presenza di malattie
organiche (taciute allo specialista).

DISTURBI DELL’UMORE
DEPRESSIONE BIPOLARE
INQUADRAMENTO CLINICO- NOSOGRAFICO
Diversi Autori hanno tentato di differenziare dal punto di vista
fenomenologico le fasi depressive dei disturbi bipolari dalla depressione
maggiore ricorrente. Sono state di volta in volta segnalate come
caratteristiche della forma bipolare la labilità dell'umore, il rallentamento
motorio, i disturbi somatici, l'ansia sociale, i fenomeni di derealizzazione, i
sintomi psicotici, la minore frequenza di condotte suicidarie, l'ipersonnia,
1'iperfagia e il peggioramento mattutino. Il singolo episodio avrebbe
inoltre una durata minore e sarebbe più spesso complicata dall'abuso di
alcol o sostanze. Non è tuttavia tracciabile un netto confine tra
depressione unipolare e bipolare e molte delle differenze riscontrate
sono in realtà dovute all'eterogeneità dei criteri utilizzati per la diagnosi di
depressione maggiore. Questa eterogeneità ha determinato da un lato
l'erroneo inserimento tra le forme unipolari di generiche condizioni di
"demoralizzazione" e di disturbi primariamente non affettivi, dall'altra non
ha consentito la differenziazione tra forme depressive pure e quadri clinici
risultanti dalla comorbilità coi disturbi d'ansia.
DISTURBI DELL’UMORE
Quando si adottano criteri restrittivi come, per esempio, quelli di
"depressione con malinconia", sul piano trasversale non si rilevano più
differenze tra forme unipolari e bipolari e lo stesso comportamento
psicomotorio risulta correlato, più che alla polarità, ad altre variabili
come il sesso e l'età, essendo l'agitazione più comune tra gli anziani e
le donne. Parimenti, le indagini neurofisiologiche, come lo studio del
tracciato elettroencefalografico durante il sonno e del rapporto
ventricoli/encefalo mediante TAC, non sono in grado di discriminare
tra depressione unipolare e fasi depressive del disturbo bipolare. In
assenza di dati di decorso non è pertanto agevole la distinzione,
fondamentale invece a fini prognostici e terapeutici, tra questi due
sottotipi di depressione. Dinanzi a un primo episodio depressivo con
esordio nell'infanzia/adolescenza il rischio che la successiva evoluzione
sia di tipo bipolare è stimato intorno a120-30% dei casi; le probabilità
sono maggiori se l'insorgenza è improvvisa e/o sono presenti ritardo
psicomotorio o sintomi psicotici.
DISTURBI DELL’UMORE
Quando l'esordio si verifica in età adulta il rischio di
un'evoluzione bipolare è del 5%, che però sale al 20% se
l'intensità della sintomatologia è tale da richiedere il ricovero,
se sono presenti sintomi atipici (ípersonnia; rallentamento), se
la comparsa è nel post-partum, se c'è stata un'induzione da
farmaci psicotropi e in presenza di familiarità per disturbi
bipolari. Secondo diversi Autori dovrebbero essere inquadrate
nell'ambito dello spettro bipolare anche le depressioni seguite
da fasi (ipo)maniacalí "scatenate" da antidepressivi e, pur in
assenza di precedenti episodi espansivi, le depressioni resistenti
al trattamento e quelle che si verificano in soggetti con
temperamento premorboso di tipo ipertimico o ciclotimico.
DISTURBI DELL’UMORE
TERAPIA
Obiettivi:
 garantire la sicurezza de1 paziente
- ottenere la riduzione dei sintomi
- consentire il ritorno ad un normale livello di funzionamento
psicosociale
- valutare la necessità di un trattamento a lungo termine
- incidere su eventuali fattori (psicologici o ambientali) stressanti
che facilitano le recidive.
 I trattamenti somatici includono diverse classi di farmaci
(antidepressivi, sali di litio e antiepilettici), alcune terapie ancora in
fase sperimentale e la terapia elettroconvulsivante.
DISTURBI DELL’UMORE
a) Antidepressivi. Studi controllati e in aperto hanno
dimostrato che tutte le classi di antidepressivi sono superiori al
placebo e parimenti efficaci tra loro nel trattamento della
depressione bipolare. Esiste tuttavia un rischio di switch verso
l’(ipo)mania che è maggiore per i triciclici (TCA) (6-50% in
relazione alla durata dell'assunzione), intermedio per la
venlafaxina e il bupropione (rispettivamente l3% e 11%) e più
basso per gli inibitori selettivi della ricaptazione della
serotonina (SSRI) (0 - 3%). Efficaci, ben tollerati e con un
rischio di switch inferiore a quello dei triciclici sono risultati
anche la tranilcipromina e la moclobemide. Per ridurre la
possibilità di insorgenza di una fase espansiva e l'accelerazione
dei cicli, gli antidepressivi dovrebbero essere prescritti con
cautela, a dosi basse, per il minore tempo possibile e sempre in
associazione a stabilizzanti dell'umore.
DISTURBI DELL’UMORE
b) Sali di litio. Otto studi controllati verso placebo indicano che il litio ha
una discreta efficacia (36% di risposte "inequivocabilmente positive") nel
trattamento della depressione bipolare, con una latenza di risposta di 6-8
settimane.
c) Antiepilettici. In studi in aperto o su piccoli campioni è stata segnalata una
moderata attività depressiva dell'acido valproico e della carbamazepina,
soprattutto in presenza di stati misti. La lamotrigina ha mostrato una
capacita antidepressiva superiore al placebo a 50 mg/ die (latenza di
risposta 7 settimane) e a 200 mg/die (latenza di risposta 5 settitnane) con
una frequenza di switch in fase (ipo)maniacale rispettivamente del 3% e
dell’ 8%. In uno studio, in cui era utilizzata una dose flessibile fino a 400
mg/die, l'azione antidepressiva è stata rilevata nei pazienti con disturbo
bipolare I, ma non in quelli con disturbo bipolare II.
DISTURBI DELL’UMORE
d) Terapie sperimentali. Pramipexolo, antipsicotici atipici
(olanzapina, in monoterapia o in associazione con fluoxetina,
risperidone, ziprasidone), acidi grassi omega 3, sleep
deprivation, fototerapia, stimolazione del nervo vago e
stimolazione magnetica transcraniale.
e) Terapia elettroconvulsivante (TEC). Questa tecnica ha
dimostrato un'efficacia antidepressiva pari o superiore a
quella dei triciclici e degli inibitori delle monoammossidasi
con un possibile minore rischio di switch. Il ricorso alla TEC
è oggi limitato ai soggetti che non rispondono o non
tollerano i farmaci, che presentano un rischio di vita, che
necessitano una rapida risoluzione dell'episodio o che lo
richiedano.
DISTURBI DELL’UMORE
MANIA E IPOMANIA
A. Mania
In base ai criteri del DSM IV-TR si definisce episodio maniacale un periodo di umore
anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che duri almeno una
settimana o che richieda l'ospedalizzazione.
Durante tale periodo devono essere presenti a un livello significativo almeno 3 dei seguenti
sintomi (4 se l'umore è solo irritabile):
1)
ipertrofica o grandiosa stima di sé;
2)
ridotta necessità di sonno;
3)
maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare;
4)
fuga delle idee o sensazione che i pensieri si succedano rapidamente;
5)
distraibilità;
6)
agitazione psicomotoria o aumento dell'attività finalizzata sociale, lavorativa, scolastica
o sessuale;
7)
eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di
conseguenze dannose.
DISTURBI DELL’UMORE
L’alterazione dell'umore non deve essere secondaria
all'azione di una sostanza (droga o farmaco) o a una
patologia medica generale e l'episodio deve essere
abbastanza
grave
da provocare
una marcata
compromissione socio-lavorativa o da richiedere
l'ospedalizzazione. Abitualmente il soggetto non ha
coscienza di malattia o della necessità di seguire cure.
DISTURBI DELL’UMORE
L’episodio può avere un esordio brusco o essere proceduto da sintomi
prodromici come inusuale sensazione di benessere, irritabilità, aumento
delle energie e dell'attività sessuale, riduzione del bisogno di sonno.
Nel periodo di stato le alterazioni riguardano il tono dell'umore, la
psicomotricità, la sfera cognitiva e il sistema somato-vegetativo.
L’umore è abitualmente elevato: il paziente appare allegro, euforico, felice,
gioioso; nei casi più gravi si manifestano sensazioni di "beatitudine" e di
"illuminazione". In alcuni soggetti predomina la disforia con scontrosità,
irritabilità, aggressività, rivendicatività. Caratteristica è la continua
variabilità dello stato d'animo. L’attività motoria è incrementata, la mimica
è mutevole, la gestualità esagerata, ci sono incapacità a stare fermo,
irrequietezza e impulsività. La maggiore disponibilità di energie consente
di eseguire compiti anche pesanti senza avvertire stanchezza e, nelle
forme più lievi, determina un aumento dell'attività finalizzata; con il
progredire del disturbo si perde la capacità di raggiungere gli obiettivi e la
possibilità di rendere produttiva l'azione.
DISTURBI DELL’UMORE
Quando l'eccitamento motorio è più intenso vengono persi i freni inibitori e sono
possibili crisi pantoclastiche, con aggressività verbale e fisica e tentativi impulsivi di
suicidio. Le funzioni cognitive presentano modificazioni formali e di contenuto.
Sul piano soggettivo prevale una sensazione di aumento dell'efficienza intellettuale
mentre oggettivamente è riscontrabile un deficit dell'attenzione e delle
capacità di concentrazione. Il corso del pensiero è accelerato e spesso
frammentato e, nei casi più gravi, si può giungere alla perdita dei nessi
associativi ("fuga delle idee").
Il contenuto del pensiero è rappresentato da idee di grandezza con
ipervalutaztone della propria forza fisica, dell'aspetto estetico, delle capacità
intellettuali e delle disponibilità economiche.
Nel 45-75% dei pazienti sono presenti veri e propri deliri il cui contenuto può
essere congruo o incongruo all'umore; raramente sono presenti fenomeni
dispercettivi o sintomi catatonici. Sul piano somatovegetativo si evidenzia
riduzione del bisogno di sonno, fino all'insonnia totale, aumento dell'appetito o
della libido.
La durata dell'episodio maniacale è in media di 4-6 mesi, potendo variare da
alcuni giorni a diversi anni. Nel 5-10% dei pazienti la mania può assumere un
decorso cronico.
DISTURBI DELL’UMORE
INQUADRAMENTO CLINICO-NOSOGRAF'ICO
B. Ipomania

I criteri per la diagnosi di ipomania sono sovrapponibili a quelli dell’episodio
maniacale, anche se è prevista una minore gravità della sintomatologia (mancano la
marcata compromissione socio-lavorativa, la necessità di ricovero e i sintomi
psicotici) e la durata può essere più breve (4 giorni). I sintomi, costituiscono
comunque un cambiamento nel modo di agire della persona tale da essere notato
dagli altri.

Il paziente appare allegro, vivace, sicuro di sé, assertivo, ha una capacità produttiva
inusuale e una limitata necessità di riposo e di sonno. A volte l'attivazione è così
intensa da essere soggettivamente spiacevole e spingere all'assunzione di alcol o
benzo-diazepine a scopo autoterapeutico. Come nella mania, anche nell'ipomania
l'umore è instabile ed è frequente la repentina comparsa, sollecitata da eventi
esterni, di tristezza o irritabilità. I soggetti in ipomania vivono il proprio stato come
ego-sintonico, considerandolo spesso una "fisiologica" reazione alla risoluzione di
un precedente episodio depressivo e alla sofferenza che questo ha comportato. Di
conseguenza non consultano spontaneamente lo specialista, a meno che non
insorgano complicanze o non sia presente una patologia in comorbilità.
DISTURBI DELL’UMORE
Diagnosi differenziale
Stati misti. Difficile da stabilire un confine netto sia per l'Inaffidabilità dei
criteri per la diagnosi di stato misto, sia perché sintomi depressivi sono
"normalmente" presenti in mania. Caratteristici dello stato misto
sarebbero 1‘anedonia, 1'affaticabilità, le idee di colpa o di inaiutabilità, le
ricorrenti idee di morte o di suicidio.
Schizofrenia. Sul piano trasversale mancano l'esordio brusco, la labilità
dell'umore con rapida alternanza di stati emotivi differenti, la vivacità
mimico-gestuale, la capacità di interagire attivamente con l'ambiente; sono
invece presenti sintomi negativi. Sul piano longitudinale mancano un buon
fiunzionamento premorboso, una patologia temperamentale, precedenti
episodi maniacali o depressivi. La familiarità per disturbi dell'umore è
negativa.
Disturbo borderline di personalità. L’esordio è più precoce, il quadro è
persistente, mancano precedenti episodi maniacali o depressivi.
Disturbo antisociale di personalità. Le condotte antisociali sono persistenti.
Disturbo da deficit dell'attenzione con iperattività. L’esordio è più precoce, il
decorso cronico, mancano umore espanso e manifestazioni psicotiche.
DISTURBI DELL’UMORE
I trattamenti includono sali di litio, antiepilettici, antipsicotici,
calcio-antagonisti e terapia elettroconvulsivante.
 a) Sali di litio. Cinque studi ne hanno ditnostrato la superiorità rispetto al
placebo con un miglioramento complessivo nel 70% dei casi. Sembrano
più indicati nella mania pura o euforica.
 b) Antiepilettici. L’acido valproico è risultato superiore al placebo, pari
all'aloperidolo e pari o inferiore all'olanzapina. Sembra più indicato in
presenza di numerosi episodi precedenti. La carbamazepina ha mostrato
una capacità antimaniacale superiore a1 placebo, comparabile a quella del
litio e della clorpromazina, inferiore a quella del valproato.
L’oxcarbazepina, un chetoanalogo della carbamazepiua, è risultata efficace
quanto il litio e 1'aloperidolo. Risultati contrastanti si sono ottenuti con la
latnotrigina mentre la gabapentina è risultata equivalente al placebo.

DISTURBI DELL’UMORE
c) Antipsicotici. Olanzapina, risperidone e ziprasidone,
utilizzati in monoterapia o come terapia aggiuntiva, hanno
mostrato un'efficacia superiore al placebo e pari al litio,
all'acido valproico e all'aloperidolo. La clozapina ha fornito
risposte positive anche nelle forme resistenti, Gli
antipsicotici tipici, peraltro poco testati, sembrano superiori
al placebo e pari al litio.
 (d) Calcio antagonisti. Nimodipina e verapamil sono utili
come terapia aggiuntiva nelle forme resistenti ai trattamenti
tradizionali.
 e) Terapia elettroconvulsivante. In diversi studi in aperto e in
tre studi controllati ha dimostrato un’efficacia superiore al
litio e all'associazione litio-aloperidolo.

DISTURBI DELL’UMORE
Profilassi dei disturbi bipolari


Il DSM IVTR prevede tre differenti forme di disturbo bipolare, oltre alla
categoria residua di disturbo bipolare non altrimenti specificato: disturbo
bipolare I e II e ciclotimia.
Il disturbo bipolare I comprende sia pazienti che hanno presentato episodi
depressivi e maniacali o misti sia pazienti che sono andati incontro
esclusivamente a ricadute maniacali (5-9% dei casi). Nel decorso
spontaneo i singoli episodi hanno una durata abbastanza regolare, 3-4 mesi
per la mania e mesi 6-8 per la depressione, e stabile nell'arco della
malattia. L’età di esordio si colloca tra i 15 e i 40 anni, con una maggiore
frequenza intorno ai 30 anni; è possibile alche una presentazione in epoca
pre-puberale. La polarità di esordio, soprattutto nel sesso femminile, è più
frequentemente di tipo depressivo (rapporto depressione/mania al primo
episodio: 3/1 nelle donne, 3/2 negli uomini); il successivo decorso vede
una prevalenza delle recidive depressive nelle donne, un'equivalenza di fasi
espansive e depressive negli uomini.
DISTURBI DELL’UMORE

ll disturbo bipolare II comprende i pazienti che alternano
episodi depressivi e 1pomaniacali spontanei, secondo
alcuni Autori dovrebbe includere anche i pazienti con
episodi ipomaniacali indotti farmacologicamente e i
pazienti con episodi depressivi e temperamento
lpertimico o ciclotimico o con familiarità di primo
grado per disturbi bipolari (disturbo bipolare
"attenuato").
DISTURBI DELL’UMORE
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Importante, anche per le ricadute sul trattamento profilattico, è la valutazione delle
caratteristiche del ciclo maniaco-depressivo, cioè della modalità con cui si
succedono depressione, (ipo)mania e intervallo libero. 5 possibili sequenze:
a)
Mania-depressione- intervallo libero: il disturbo inizia con una fase
(ipo)maniacale segue una fase depressiva e quindi un intervallo libero dopo il quale
si manifesta una nuova fase espansiva. Più frequente nel pazienti con disturbo
bipolare I, si associa a una buona risposta al litio;
b)
Depressione-mania-intervallo libero: l'esordio è in depressione, segue una
(ipo)mania e quindi un intervallo libero. Più frequente nel pazienti con disturbo
bipolare II, si associa a una risposta parziale al litio;
c)
Circolare continuo a lunghi cicli: caratterizzato da un unico ciclo per anno
[in genere depressione in autunno-inverno e (ipo)manla in primavera-estate] senza
interv,allo libero. Si riscontra con uguale frequenza nei pazienti con disturbo
bipolare I e II e si associa a una risposta parziale al litio;
d)
Circolare continuo a brevi cicli: caratterizzato da due o più cicli per anno,
corrisponde in parte al disturbo bipolare a cicli rapidi. Più frequente nei pazienti
con disturbo bipolare II, si associa a una scarsa risposta al litio;
e)
Irregolare: l'alternanza degli episodi non segue una precisa regola. Più
frequente nei pazienti con disturbo bipolare I, si associa a una risposta parziale al
litio.
DISTURBI DELL’UMORE
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Il disturbo ciclotimico è caratterizzato da una rapida e
continua alternanza di fasi depressive e ipomaniacali di
intensità lieve/moderata e comunque tale da non soddisfare i
criteri per l'episodio pieno. Le oscillazioni dell'umore sono
abitualmente improvvise e di breve durata (ore o giorni) e
raramente lasciano spazio a periodi di normotimia.
In questi soggetti si susseguono ottimismo e pessimismo,
iperattività e mancanza di energie, ricerca di nuovi interessi
e apatia, eccessiva sicurezza e crollo dell'autostima, bisogno
di contatti sociali e isolamento, insonnia e ipersonnia. Lo
stile di vita è tumultuoso con frequenti cambiamenti di lavoro,
interessi, amicizie e relazioni sentimentali. Frequente è
l'abuso di alcol o sostanze.
L’età di esordio si colloca tra l’adolescenza ed i 21 anni, il decorso
è cronico (durata superiore al 2 anni) e, almeno nelle popolazioni
cliniche, costituisce spesso il precursore di una patologia bipolare
più grave con un rischio di evoluzione nel 30-50% dei casi verso il
disturbo bipolare II e nel 5% dei casi verso il disturbo bipolare I.
DISTURBI DELL’UMORE
Sali di litio. Studi controllati, effettuati negli anni '70, ne
hanmo dimostrato la superiorità rispetto al placebo (2843% vs 80% di recidive a 2 anni) ma più recenti studi
naturalistici hanno ridimensionato la portata della loro
effiacia (18-53% di drop-out, 50% di risposte
"soddisfacenti").
Predittori di risposta favorevole sono: familiarità per
disturbi bipolari o per risposta al litio, episodi maniacali di
moderata gravità, ridotto numero di episodi precedenti,
ciclo mania- depressione- intervallo libero, assenza di
comorbilità con disturbi di personalità, con patologie
neurologiche e con abuso di alcol o sostanze.