Richiesta Autorizzazione all’istallazione di Cartelli Pubblicitari Comune di Fiumicino Area LL.PP. e Manutenzione Urbana Provincia di Roma All’Ufficio Pubblicità marca da bollo €.16,00 + diritti istruttoria (€.60,00 nuova istanza, €.40,00 rinnovo). n° Protocollo (spazio riservato all’ufficio) DATI DELL’INTESTATARIO: COGNOME/NOME O RAGIONE SOCIALE: C.F. / P.IVA: NATO/A A: RESIDENTE A: INDIRIZZO: LA RICHIESTA E’ FATTA: IN PROPRIO1 DAL LEGALE RAPPRESENTANTE2 PROV. PROV. IL CAP N. TEL. DALL’AMMINISTRATORE3 DAL TECNICO INCARICATO4 COGNOME/NOME O RAGIONE SOCIALE: C.F. / P. IVA: RESIDENTE / SEDE A: PROV.: CAP INDIRIZZO: N.: ISCRIZIONE N.: ORDINE / COLLEGIO / C.I.A.: E-MAIL: TEL.: FAX: CLASSIFICAZIONE: NUOVA ISTALLAZIONE RINNOVO AUTORIZZAZIONE RICOLLOCAZIONE MONOFACCIALE BIFACCIALE ILLUMINATO AUTOILLUMINANTE PERPENDICOLARE AL SENSO DI MARCIA PARALLELO AL SENSO DI MARCIA GIA’ AUTORIZZAZIONE5 N. DEL RILASCIATO IN DATA LOCALIZZAZIONE: 1 ALLEGARE COPIA DOCUMENTO. ALLEGARE COPIA FIRMATA DOCUMENTO DEL RICHIEDENTE. 3 ALLEGARE COPIA FIRMATA DOCUMENTO DEL RICHIEDENTE. 4 ALLEGARE COPIA FIRMATA DOCUMENTO DEL RICHIEDENTE. 5 PER RINNOVO AUTORIZZAZIONE O RICOLLOCAZIONE. 2 ________________________________________________________________________________________________ Via Portuense, 2496 – 00054 Fiumicino (Roma) Telefono 06 65210685 – Fax 06 65047977 Codice Fiscale 97086740582 – Partita IVA 02305601003 www.comune.fiumicino.rm.gov.it SU SEDE STRADALE, VIA: SU IMMOBILE/AREA PRIVATA6, VISIBILE DA VIA: ALTEZZA CIV.: DISTA DALL’INCROCIO PIU’ VICINO M.: CONSAPEVOLE CHE TUTTI I DATI SOPRA FORNITI SONO DICHIARATI AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E S.M.I. E VERRANNO UTILIZZATI AI FINI DEL PROCEDIMENTO, CHIEDE IL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE ALL’ISTALLAZIONE DEL CARTELLO PUBBLICITARIO SOPRA INDICATO. A TAL PROPOSITO SI ALLEGA: DIRITTI DI ISTRUTTORIA TRAMITE BONIFICO INTESTATO ALLA TESORERIA DEL COMUNE DI FIUMICINO: BANCA UNICREDIT S.P.A., AGENZIA DI TORRE CLEMENTINA, CIN O, IBAN IT31O0200849631000102116499, CAUSALE: DIRITTI DI ISTRUTTORIA PER CARTELLI PUBBLICITARI SU VIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , PARI A 7 €. 60,00 REV. N. / 8 €. 40,00 REV. N. / 9 Ricollocazione N.3 COPIE ELABORATO GRAFICO COMPLETO DI: o o o o COROGRAFIA10 A COLORE; 11 RAPPRESENTAZIONE PLANIMETRICA QUOTATA IN SCALA 1:200 ; SEZIONE IN SCALA 1:10012; PARTICOLARE COSTRUTTIVO13; N.2 COPIE DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA RAPPRESENTANTE L’ANTE E IL POST OPERAM NELLE DUE DIREZIONI DEL SENSO DI MARCIA; N.2 COPIE RELAZIONE TECNICA DESCRITTIVA; N.2 COPIE ASSEVERAZIONE SULL’IDONEITA’ STATICA DELL’IMPIANTO PUBBLICITARIO; N.1 DICHIARAZIONE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E S.M.I., DI AVER STIPULATO POLLIZZA ASSICURATIVA DI RESPONSABILITA’ CIVILE CON INDICAZIONE DEL NUMERO DI POLIZZA, DELLA SOC. ASSICURATRICE E DELLA SCADENZA DELLA STESSA; N.1 COPIA CD-ROM CONTENENTE LA DOCUMENTAZIONE DI CUI AI PUNTI PRECEDENTI; SI DICHIARA INOLTRE DI AVER PRESO VISIONE E RISPETTARE LE NORME CONTENUTE NEL PIANO GENERALE DEGLI IMPIANTI PUBBLICITARI (P.G.I.P.) E NEL REGOLAMENTO DI PUBBLICITA’. IL RICHIEDENTE L’INTESTATARIO ___________________ ___________________ (timbro e firma) 6 ALLEGARE NULLA OSTA DEL PROPRIETARIO SE DIVERSO DALL’INTESTATARIO. PER NUOVA ISTALLAZIONE. 8 PER RINNOVO AUTORIZZAZIONE. 9 PER RICOLLOCAZIONE CAUSA: CANTIERI, MODIFICA DELLA SEGNALETICA STRADALE ESISTENTE, PER LE SOCETA’ CHE HANNO ATTIVATO ACCORDO CON L’A.C.. 10 AEROFOTO, PRG, TAV. “E” DEL PTP, TAV.”A” E “B” DEL PTPR, CATASTALE, RISERVA. (PUO’ ESSERE PRESENTATO SOTTO FORMA DI BOOK IN FORMATO A4 O A3 CON TIMPBRO E FIRMA DEL TECNICO). 11 RAPPRESENTAZIONE M.50 PRIMA E M.50 DOPO IL PUNTO DI ISTALLAZIONE, RIPORTANTE TUTTI GLI ALTRI IMPIANTI PRESENTI (SEGNALI STRADALI, PALINE BUS, ALTRI IMPIANTI PUBBLICITARI, ECC.) E TUTTI GLI ACCESSI PEDONALI E CARRABILI ENTRO I 12M.; 12 PREFERIBILE ORTOGONALE RISPETTO LA SEDE STRADALE. 13 RAPPRESENTAZIONE IN SCALA 1:50 O 1:20. E’ DICHIARATA NON AMMISSIBILE LA DOMANDA PRIVA DEI SEGUENI ELEMENTI INDISPENSABILI: INDIVIDUAZIONE DEL SOGGETTO RICHIEDENTE O INTESTATARIO; INDIVIDUAZIONE PUNTIFORME DEL LUOGO DI ISTALLAZIONE DELL’IMPIANTO PUBBLICITARIO; RELAZIONE TECNICO-DESCRITTIVA DELL’IMPIANTO PUBBLICITARIO E DEL LUOGO DI INSERIMENTO DELLO STESSO; DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA ANTE E POST OPERAM. 7 ________________________________________________________________________________________________ Via Portuense, 2496 – 00054 Fiumicino (Roma) Telefono 06 65210685 – Fax 06 65047977 Codice Fiscale 97086740582 – Partita IVA 02305601003 www.comune.fiumicino.rm.gov.it