Richiesta Autorizzazione all`istallazione di Cartelli Pubblicitari

Richiesta Autorizzazione all’istallazione
di
Cartelli Pubblicitari
Comune di Fiumicino
Area LL.PP. e Manutenzione Urbana
Provincia di Roma
All’Ufficio Pubblicità
marca da bollo €.16,00 + diritti istruttoria (€.60,00 nuova
istanza, €.40,00 rinnovo).
n° Protocollo (spazio riservato all’ufficio)
DATI DELL’INTESTATARIO:
COGNOME/NOME O RAGIONE SOCIALE:
C.F. / P.IVA:
NATO/A A:
RESIDENTE A:
INDIRIZZO:
LA RICHIESTA E’ FATTA:
IN PROPRIO1
DAL LEGALE RAPPRESENTANTE2
PROV.
PROV.
IL
CAP
N.
TEL.
DALL’AMMINISTRATORE3
DAL TECNICO INCARICATO4
COGNOME/NOME O RAGIONE SOCIALE:
C.F. / P. IVA:
RESIDENTE / SEDE A:
PROV.:
CAP
INDIRIZZO:
N.:
ISCRIZIONE N.:
ORDINE / COLLEGIO / C.I.A.:
E-MAIL:
TEL.:
FAX:
CLASSIFICAZIONE:
NUOVA ISTALLAZIONE
RINNOVO AUTORIZZAZIONE
RICOLLOCAZIONE
MONOFACCIALE
BIFACCIALE
ILLUMINATO
AUTOILLUMINANTE
PERPENDICOLARE AL SENSO DI MARCIA
PARALLELO AL SENSO DI MARCIA
GIA’ AUTORIZZAZIONE5 N.
DEL
RILASCIATO IN DATA
LOCALIZZAZIONE:
1
ALLEGARE COPIA DOCUMENTO.
ALLEGARE COPIA FIRMATA DOCUMENTO DEL RICHIEDENTE.
3
ALLEGARE COPIA FIRMATA DOCUMENTO DEL RICHIEDENTE.
4
ALLEGARE COPIA FIRMATA DOCUMENTO DEL RICHIEDENTE.
5
PER RINNOVO AUTORIZZAZIONE O RICOLLOCAZIONE.
2
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Via Portuense, 2496 – 00054 Fiumicino (Roma) Telefono 06 65210685 – Fax 06 65047977
Codice Fiscale 97086740582 – Partita IVA 02305601003
www.comune.fiumicino.rm.gov.it
SU SEDE STRADALE, VIA:
SU IMMOBILE/AREA PRIVATA6, VISIBILE DA VIA:
ALTEZZA CIV.:
DISTA DALL’INCROCIO PIU’ VICINO M.:
CONSAPEVOLE CHE TUTTI I DATI SOPRA FORNITI SONO DICHIARATI AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E S.M.I. E
VERRANNO UTILIZZATI AI FINI DEL PROCEDIMENTO,
CHIEDE
IL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE ALL’ISTALLAZIONE DEL CARTELLO PUBBLICITARIO SOPRA INDICATO.
A TAL PROPOSITO SI ALLEGA:
 DIRITTI DI ISTRUTTORIA TRAMITE BONIFICO INTESTATO ALLA TESORERIA DEL COMUNE DI FIUMICINO: BANCA
UNICREDIT S.P.A., AGENZIA DI TORRE CLEMENTINA, CIN O, IBAN IT31O0200849631000102116499, CAUSALE:
DIRITTI DI ISTRUTTORIA PER CARTELLI PUBBLICITARI SU VIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . , PARI A
7
€. 60,00
REV. N.
/
8
€. 40,00 REV. N.
/
9
Ricollocazione
 N.3 COPIE ELABORATO GRAFICO COMPLETO DI:
o
o
o
o
COROGRAFIA10 A COLORE;
11
RAPPRESENTAZIONE PLANIMETRICA QUOTATA IN SCALA 1:200 ;
SEZIONE IN SCALA 1:10012;
PARTICOLARE COSTRUTTIVO13;
 N.2 COPIE DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA RAPPRESENTANTE L’ANTE E IL POST OPERAM NELLE DUE
DIREZIONI DEL SENSO DI MARCIA;
 N.2 COPIE RELAZIONE TECNICA DESCRITTIVA;
 N.2 COPIE ASSEVERAZIONE SULL’IDONEITA’ STATICA DELL’IMPIANTO PUBBLICITARIO;
 N.1 DICHIARAZIONE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E S.M.I., DI AVER STIPULATO POLLIZZA ASSICURATIVA DI
RESPONSABILITA’ CIVILE CON INDICAZIONE DEL NUMERO DI POLIZZA, DELLA SOC. ASSICURATRICE E DELLA
SCADENZA DELLA STESSA;
 N.1 COPIA CD-ROM CONTENENTE LA DOCUMENTAZIONE DI CUI AI PUNTI PRECEDENTI;
SI DICHIARA INOLTRE DI AVER PRESO VISIONE E RISPETTARE LE NORME CONTENUTE NEL PIANO GENERALE DEGLI
IMPIANTI PUBBLICITARI (P.G.I.P.) E NEL REGOLAMENTO DI PUBBLICITA’.
IL RICHIEDENTE
L’INTESTATARIO
___________________
___________________
(timbro e firma)
6
ALLEGARE NULLA OSTA DEL PROPRIETARIO SE DIVERSO DALL’INTESTATARIO.
PER NUOVA ISTALLAZIONE.
8
PER RINNOVO AUTORIZZAZIONE.
9
PER RICOLLOCAZIONE CAUSA: CANTIERI, MODIFICA DELLA SEGNALETICA STRADALE ESISTENTE, PER LE SOCETA’ CHE HANNO ATTIVATO ACCORDO CON L’A.C..
10
AEROFOTO, PRG, TAV. “E” DEL PTP, TAV.”A” E “B” DEL PTPR, CATASTALE, RISERVA. (PUO’ ESSERE PRESENTATO SOTTO FORMA DI BOOK IN FORMATO A4 O A3 CON
TIMPBRO E FIRMA DEL TECNICO).
11
RAPPRESENTAZIONE M.50 PRIMA E M.50 DOPO IL PUNTO DI ISTALLAZIONE, RIPORTANTE TUTTI GLI ALTRI IMPIANTI PRESENTI (SEGNALI STRADALI, PALINE BUS, ALTRI
IMPIANTI PUBBLICITARI, ECC.) E TUTTI GLI ACCESSI PEDONALI E CARRABILI ENTRO I 12M.;
12
PREFERIBILE ORTOGONALE RISPETTO LA SEDE STRADALE.
13
RAPPRESENTAZIONE IN SCALA 1:50 O 1:20.
E’ DICHIARATA NON AMMISSIBILE LA DOMANDA PRIVA DEI SEGUENI ELEMENTI INDISPENSABILI:

INDIVIDUAZIONE DEL SOGGETTO RICHIEDENTE O INTESTATARIO;

INDIVIDUAZIONE PUNTIFORME DEL LUOGO DI ISTALLAZIONE DELL’IMPIANTO PUBBLICITARIO;

RELAZIONE TECNICO-DESCRITTIVA DELL’IMPIANTO PUBBLICITARIO E DEL LUOGO DI INSERIMENTO DELLO STESSO;

DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA ANTE E POST OPERAM.
7
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