Note di rieducazione pelvica dopo prostatectomia radicale
E’ nozione tanto ovvia quanto fondamentale che la funzione del basso tratto urinario sia
quella di ritenere ed espellere le urine prerogativa certamente non indispensabile per la
sopravvivenza , ma essenziale per una ottimale “ capacità del vivere sociale” . La minzione
è un atto volontario in cui il fluire dell’urina in vescica distende le pareti del viscere mentre
lo sfintere uretrale si contrae al fine di impedire sgocciolamenti involontari ; quando la
vescica è piena si avverte la necessità di urinare , sarà il cervello ad attivare o inibire la
minzione .
Tale fisiologia è garantita dall’integrità anatomica e funzionale del complesso : muscolo
detrusore vescicale , trigono , collo vescicale , uretra prossimale e muscolatura del
pavimento pelvico ; in altre parole la minzione esige il perfetto funzionamento di tali
strutture sincronizzate dagli impulsi nervosi attivatori e/o inibitori del Cervello .
Dopo la fase demolitiva della Prostatectomia Radicale le strutture anatomiche rimaste
indenni sono la vescica , l’uretra distale e la muscolatura periuretrale perineale .
L’asportazione di tutta la ghiandola prostatica è seguita dalla successiva ricostruzione del
tratto urinario mediante anastomosi tra vescica e segmento uretrale residuo .
Fra le sequele secondarie a questa chirurgia maggiore l’incontinenza urinaria rimane una
delle complicanze ad incidenza più rilevante che riconosce una patogenesi multifattoriale .
Le cause possono implicare : un anomalo funzionamento del collo vescicale , l’instabilità
del muscolo detrusoriale della vescica , un danno dello sfintere esterno , l’interessamento
della muscolatura del perineo e della sua innervazione . Nel 20% dei pazienti incontinenti
sottoposti ad intervento prevale l’instabilità vescicale con tendenza al miglioramento dopo
un anno .
La sola alterazione funzionale detrusoriale raramente è responsabile dell’incontinenza
urinaria ; infatti spesso coesistono altre cause secondarire a lesione anatomica in
particolare quelle legate a danno sfinterico e/o del piano perineale .
- La riabilitazione perineale Perché riabilitare il piano muscolare perineale ? Numerosi muscoli concorrono alla
formazione di tale piano che impedisce ai visceri , quale la vescica , di prolassare al di fuori
della pelvi causando una sorta di cistocele e consente la compressione dell’uretra , che lo
attraversa , mediante la contrazione muscolare . Il rafforzamento di queste strutture
consente un parziale recupero della capacità contenitiva fortemente compromessa dall’atto
operatorio mentre l’eventuale concomitanza di un detrusore iperriflessico verrà controllato
con opportuna terapia medica .
La riabilitazione della muscolatura perineale consiste in un programma fisioterapico attivo
e passivo finalizzato al potenziamento delle fibre muscolari sfinteriche residue e della
muscolatura del pavimento pelvico ( in particolare dell’elevatore del retto ) che si articola
in :
a) Educazione Minzionale : compilazione di una carta minzionale in cui il paziente segnala
le caratteristiche quantitative e qualitative dell’atto minzionale . In tale maniera il malato
prende coscienza della sua capacità contenitiva e di svuotamento così da attivare una
sorta di autoregolazione .
ESEMPIO DI CARTA MINZIONALE ( da compilarsi con il Curante ):
CARTA MINZIONALE :
NOME : COGNOME :
PATOLOGIA : INDIRIZZO :
TEL.: DATA INTERVENTO:
TIPO DI INTERVENTO:
STADIO : NOTE:
INCONTINENZA NOTTURNA : INCONTINENZA DIURNA :
INCONTINENZA DA SFORZO : INCONTINENZA DA URGENZA : INCONTINENZA SENZA
PERCEZIONE SENSORIALE : PROTEZIONI DIURNE :
TIPO DI PROTEZIONI : CONSUMO NUMERICO :
PROTEZIONI NOTTURNE : STIMOLO MINZIONALE :
INTERVALLO MINZIONALE DIURNO:
COMPLIANCE INSUFF.: COMPLIANCE SUFF.:
COMPLIANCE BUONA :
NOTE :
TERAPIA :
TIPO DI TERAPIA:
NUMERO SEDUTE : DURATA SEDUTE :
NOTE :
Il paziente può gestire un diario personale in cui annotare giornalmente e/o per ogni ora
della giornata il tipo ( x ) ed il numero ( 1,2, 3,......) delle perdite :
Perdite accidentali: sotto sforzo: camminando : costanti :
con urgenza :
quantizzandole come A = poche gocce B = medie C= abbondanti
a) Biofeedback perineale : mediante l’uso di apparecchiature provviste di sonda
manometrica eventi biologici sono trasformati in segnali visivi in modo tale che il soggetto
prenda coscienza della muscolatura perineale ; infatti la sua contrazione ed il relativo
rilasciamento consente un miglior controllo rispettivamente della continenza e dello
svuotamento minzionale ; contemporaneamente il malato dovrà essere informato del
comportamento antagonista della muscolatura addominale rispetto a quella pelvica ; infatti
ogni contrazione della muscolatura del perineo dovrà essere seguita dal rilasciamento della
parete addominale e viceversa onde consentire una corretta attività minzionale sia di
contenimento sia di svuotamento .
b) Elettrostimolazione perineale: mediante eccitazione diretta del perineo si provvede ad
un reclutamento attivo delle fibre muscolari dell’elevatore del retto onde rafforzarne la
contrazione . Si utilizzano frequenze non superiori a 60 HZ con impulso di durata non
superiore ad 1 msec. attraverso 10 sedute settimanali ripetute a necessità .
c) Chinesiterapia pelvica : programma fisioterapico che comporta la presa di coscienza
della muscolatura perineale , l’abbolizione delle contrazioni addominale antagoniste ed il
rinforzamento della contrazione muscolare pelvica mediante opportuni esercizi fisici .
- Esercizi consigliati per una corretta funzionalità minzionale Ogni esercizio dovrà essere eseguito a vescica vuota e regolarmente secondo un piano
terapeutico concordato con il medico specialista ( generalmente gli esercizii muscolari
devono essere eseguiti per 5 minuti almeno 3 volte al dì ) .
-Esercizio 1Paziente in posizione sdraiata , gambe flesse ed extraruotate , braccia sull’addome con
mani incrociate.
Contrarre la muscolatura perineale (m. elevatore del retto ) a fasi alterne mentre le mani
intrecciate esercitano una trazione ( così da rilasciare la muscolatura addominale ) .
-Esercizio 2Paziente supino , gambe flesse lievemente divaricate, mano deposta sull’addome .
Contrarre la muscolatura perineale a cicli alterni mentre la mano sull’addome consente di
apprezzare il contemporaneo rilasciamento della parete addominale .
-Esercizio 3Paziente in piedi a gambe unite e mano accostata all’addome.
Stringere i glutei e lo sfintere anale mentre la mano apprezza il rilassamento dei muscoli
addominali quindi rilassare i muscoli .
- Esercizio 4Paziente in piedi a gambe lievemente divaricate .
Stringere e rilassare alternativamente la muscolatura perianale .
Gli esercizi 3 e 4 possono essere associati , durante le fasi di contrazione muscolare , ai
colpi di tosse
-Esercizio 5Durante la deambulazione il paziente è invitato a contrarre la muscolatura perineale
rilasciandola ogni 3-4 passi .
-Esercizio 6Durante la minzione , se eseguita in piedi , interrompere almeno una volta il getto
urinario.
Il bacino deve essere spinto in avanti con contemporanea contrazione della muscolatura
glutea e perianale .
Ogni Esercizio deve essere eseguito ricordando che la muscolatura pelvica ed addominale
hanno finalità antagoniste per cui al rilasciamento di una struttura corrisponde la
contrazione dell’altra .
Consigli generali di tipo igienico alimentare:
n Evitare eccessive assunzioni di liquidi prima di fare delle “ passeggiate “
n Mingere poco prima di uscire di casa
n La caffeina , la birra , le bibite gassate , la cioccolata , gli alcoolici possono causare
problemi minzionali
n Attenzione all’uso di diuretici , antiipertensivi ed antidepressivi
n Evitare eccessivi incrementi ponderali
n Evitare la stipsi
n Evitare improvvisi ed eccessivi incrementi di pressione endoaddominale ( sforzi , busti
troppo stretti ecc.)
Quale che sia il programma terapeutico impostato solamente la completa collaborazione
tra Medico e Paziente , basata sulla fiducia e rispetto reciproco , ed una informazione
medica chiara garantiranno ottimali risultati clinici
