C. NINFA
La riabilitazione del piano pelvico è una forma di terapia incruenta la cui validità è stata
riconosciuta dagli organismi internazionali. Ha per finalità l’incremento della forza, della
resistenza ed il miglioramento delle caratteristiche funzionali della muscolatura perineale con un
impatto positivo sulla continenza urinaria e fecale e sulla qualità di vita.
TERAPIA RIABILITATIVA DELL’INCONTINENZA URINARIA
Le pazienti con rischio elevato di incontinenza non sono facilmente identificabili. Sono stati
identificati fattori di rischio di cui si è già detto. Tali fattori sono stati suddivisi in:
1. fattori predisponesti : familiarità, sesso, età, razza, anomalie tessutali (connettivo,muscolatura)
e del sistema nervoso
2. fattori inizianti
: gravidanza, parto, parità
3. fattori promoventi : obesità, costipazione, malattie polmonari, fumo, infezioni urinarie,
malattie neurologiche,lavoro svolto,menopausa, farmaci.
4. fattori scompensanti : età, malattie mentali, farmaci, patologie associate
Gli studi istochimici hanno dimostrato che la muscolatura del piano pelvico presenta sia fibre rapide
che lente.
Le fibre lente ( tipo I ) rappresentano dal 70% al 90% dei fasci periuretrali dell’elevatore dell’ano e
sono caratterizzate dalla relativa resistenza all’affaticamento. La loro finalità è legata al contributo
dato al mantenimento del tono muscolare a riposo ed all’azione di sostegno.
Il restante 10% - 30% sono fibre rapide ( tipo II ), sono di diametro maggiore e vengono reclutate
durante gli incrementi acuti della pressione intraddominale ( stress) e nei casi di urgenza minzionale.
E’ possibile mettere in relazione il programma terapeutico con le caratteristiche delle fibre ed
il risultato che si vuole ottenere
Le tecniche riabilitative devono essere selezionate ed personalizzate per ciascuna paziente secondo
la patologia presentata. Il trattamento deve procedere attraverso tappe differenti :
1.
L’INFORMAZIONE
2.
LA CORREZIONE DEI DIFETTI POSTURALI
3.
L’ACQUISIZIONE DELLA CONSAPEVOLEZZA E FACILITAZIONE PROPRIOCETTIVA
4.
IL RINFORZO MUSCOLARE
5.
L’ACQUISIZIONE DELLA CAPACITA’ DI CONTRARRE IL PERINEO PRIMA DELLO STRESS
L’INFORMAZIONE
Una buona informazione aiuta il paziente a decidere circa la necessità o meno di iniziare il
trattamento, a prendere coscienza che la terapia può migliorare la sua qualità di vita risolvendo il
disturbo dell’incontinenza che interferisce con la sua vita sociale, familiare, professionale e perfino
sessuale. Molti inoltre ignorano l’esistenza stessa della muscolatura perineale con ovvie difficoltà di
percezione della contrazione o del rilassamento perineale. Importante è spiegare la necessità
dell’esame digitale vaginale per la valutazione dello stato dell’elevatore dell’ano.
LA POSTURA
svolge un importante ruolo per gli effetti sulle le funzioni viscerali. Ogni anomalia va corretta prima
di iniziare il trattamento : cifosi, scoliosi, lordosi, scorrette inclinazioni della pelvi. La parete
addominale dev’essere valutata poiché interviene nella postura e nell’inclinazione pelvica.
Una buona conoscenza del proprio schema corporeo risulta fondamentale ai fini della riuscita della
terapia che la paziente acquisisca. Ciò si rifletterà sulla migliore percezione degli stimoli nati a livello
somatico e viscerale e sul controllo volontario della muscolatura perineale e sfinteriale. Notevoli sono
le differenze riguardo tali capacità. Una prima distinzione si nota tra i due sessi. L’uomo infatti riesce
ad avere un buon controllo della muscolatura perineale ed è in grado di interrompere il mitto. Le
donne al contrario hanno spesso seri problemi di controllo della muscolatura..
Si possono classificare le pazienti in tre categorie :
1. donne che hanno la capacità di servirsi ottimamente del piano perineale
2. donne incapaci di utilizzare il piano perineale
3. donne che pur sapendo utilizzare la muscolatura perineale presentano tale muscolatura fortemente
deficitaria.
Il secondo gruppo è più numeroso di quanto si creda (77). Quando si chiede a queste pazienti di
contrarre la muscolatura del piano perineale al contrario spingono incrementando la pressione
intraddominale. Si ha la cosiddetta inversione di comando perineale. Si stima che circa il 20-22% tra le
donne in fase di post-partum presentino tale comportamento
L’azione di rinforzo muscolare tende a recuperare le caratteristiche funzionali dell’elevatore
dell’ano. Il muscolo contribuisce al supporto dell’uretra prossimale e contraendosi spinge il collo
vescicale anteriormente. Il tono muscolare mantiene il collo vescicale in posizione e può contrarsi
quando si hanno incrementi della pressione intraddominale. Il meccanismo sfinterico estrinseco
contribuisce al mantenimento della pressione di chiusura e quando attivato ne determina un
innalzamento prevenendo l’incontinenza. Pertanto la terapia riabilitativa rappresenta la prima
linea di trattamento per i prolassi di minor entità.
TECNICHE RIABILITATIVE
FISIOKINESITERAPIA
Principio di base : la contrazione volontaria ripetuta della muscolatura striata ne incrementa
la forza con effetto positivo sulla continenza urinaria migliorandola con due modalità :
l’incremento dell’attività dello sfintere uretrale ( azione funzionale )
fornendo un migliore supporto al collo vescicale riducendo l’ipermobilità uretrale ( azione anatomica)
generando un incremento della pressione di chiusura durante le condizioni di stress tramite un
miglioramento del rapporto di trasmissione degli incrementi pressori addominali
Essenziali sono un perineo innervato, un terapista correttamente preparato, una paziente collaborante,
un protocollo terapeutico. Il trattamento è muscolare che psicomotorio (motore e sensitivo) (78-79) .
PRESA DI COSCIENZA
La paziente deve acquisire coscienza del proprio stato e della sua muscolatura mediante tecniche di
stimolazione propriocettiva che hanno lo scopo di attivare il sistema nervoso centrale e
determinare lo sviluppo del controllo muscolare.
FASE DI COORDINAZIONE MUSCOLARE
E’ un momento importante della terapia, connesso al precedente di cui utilizza le tecniche
propriocettive allo scopo di eliminare tutte le sinergie muscolari agoniste e/o antagoniste. Nei casi più
difficili, come l’inversione di comando, si ricorre anche al biofeedback.
FASE DI RINFORZO MUSCOLARE
Ha lo scopo di migliorare la componete fasica e tonica della muscolatura mediante opportuni
esercizi che vengono eseguiti secondo un protocollo che prevede una fase individuale ed una fase
di gruppo. Nella prima si eseguono esercizi isotonici sfruttando sia il riflesso di stiramento che
lavoro sotto resistenza. Lo scopo è migliorare la componente fasica.
FASE DI APPLICAZIONE DEGLI ESERCIZI ALL’ATTIVITA’ QUOTIDIANA
Si creano solitamente gruppi di 3-6 pazienti e si insegna loro ad utilizzare il piano pelvico in
concomitanza con le sinergie muscolari che si verificano durante l’attività fisica quotidiana. Viene
esaltata l’azione di risposta riflessa perineale allo sforzo con blocco preventivo prima dello stress.
RISULTATI
I pazienti che mostrano i risultati migliori sono quelli affetti da una lieve incontinenza rispetto alle
forme di incontinenza severa anche se non è possibile prevedere a priori gli effetti della terapia
basandosi solo sull’entità delle perdite. La percentuale di curate ad un anno è attorno al 70% nel
grado I, rispetto all’8%-23% dei gradi II e III.
Il miglioramento della continenza è legato alla capacità di contrarre per tempo il piano pelvico
prevenendo gli effetti degli incrementi pressori addominali, al miglioramento delle caratteristiche
muscolari in termini di forza e durata della contrazione cosa che si ottiene dopo 3-5- mesi di
esercizio intensivo
BIOFEEDBACK
Il biofeedback è definito come l’uso di una strumentazione per monitorare una funzione corporea
di cui il soggetto non ha consapevolezza allo scopo di sviluppare un controllo cosciente sulla
funzione stessa.
Principi di base
Quando i muscoli sono indeboliti c’è una scarsa percezione della contrazione poiché l’intensità
del segnale propriocettivo e quindi del segnale di feedback al cervello è proporzionale
all’ampiezza della contrazione. La paziente alla quale si chiede di contrarre la muscolatura
pelvica spesso contrae i muscoli circostanti agonisti (glutei, adduttori) oppure i muscoli antagonisti
(addominali). Da ciò deriva la necessità di eliminare col biofeedback tutte le sinergie (agoniste e/o
antagoniste) e di focalizzare l’attenzione della paziente sulla muscolatura pelvica. Inoltre l’attività
muscolare antagonista determina un aumento della pressione addominale sulla vescica che
peggiora l’incontinenza urinaria. Il controllo è associato ad eventi cognitivi per cui il paziente è in
grado alla fine di praticare un autocontrollo della funzione senza l’uso di apparecchiature esterne.
Metodi di biofeedback sono l’uso dell’EMG (BF elettromiografico), di palloncini vaginali (BF
manometrico)
STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE
Gli effetti terapeutici della stimolazione elettrica sono basati sulla stimolazione artificiale di fibre
nervose che appartengono alle normali vie e
riflessi nervosi minzionali, in particolare alla
stimolazione diretta delle vie efferenti che consentono un’amplificazione delle stesse risposte
riflesse. Queste sono normalmente silenti durante l’attività giornaliera ma capaci, quando attivati,
di provocare un’inibizione detrusoriale. La chiusura uretrale osservata durante la stimolazione
sacrale è il risultato della stimolazione diretta delle efferenze del nervo pudendo coadiuvate
dall’attivazione delle fibre ipogastriche che controllano la risposta della muscolatura liscia uretrale.
L’inibizione detrusoriale è determinata da due riflessi attivati dalla stimolazione elettrica
La stimolazione elettrica necessita per essere efficace di almeno due condizioni principali:
l’integrità totale o almeno parziale dei circuiti nervosi
una intensità di stimolazione sufficiente ad indurre un impulso nervoso
La sensibilità è inversamente proporzionale a :
diametro della fibra nervosa
distanza tra elettrodo e nervi da stimolare
tipo di impulso utilizzato
La frequenza è ugualmente importante. I sistemi inibitori operano a frequenze basse. La massima
inibizione attraverso la via simpatica si ha per frequenze intorno ai 5 Hz. La migliore frequenza per
l’inibizione centrale vescicale va dai 5 ai 10 Hz. Poiché si è osservato (Vodusek) che il grado di
inibizione non cambia per frequenze comprese tra i 5 ed i 20 Hz, dal momento che le frequenze più
basse sono mal sopportate, si applicano nel trattamento dell’iperattività detrusoriale valori di 10
Hz. Le frequenze superiori ai 100 Hz possono causare affaticamento e devono essere evitate.
Il tempo di recupero ( intervallo tra la stimolazione di una contrazione e la successiva)
generalmente è uguale o doppio al tempo di contrazione. Deve però essere adattato al grado di
deficit muscolare. Nei casi di muscolatura fortemente indebolita o di danno neurologico il rapporto
da 1:1 sale a 1:3.
I protocolli di stimolazione variano notevolmente ma si possono individuare quattro differenti
metodi:
a lungo termine ( cronica, per muscolatura debole o danno neurologico). Richiede una
stimolazione cronica a bassa intensità praticata alcune ore al giorno. Il vantaggio è dato
dalla possibilità di trattamento domiciliare, lo svantaggio è che necessita di notevole
costanza da parte del paziente.
a breve termine ( acuta con muscolatura forte)
acuta massimale. Treni di stimoli continui ad alta intensità sono applicati per 15-20 minuti.
E’ utilizzata nella urge incontinence. Maggiori ampiezze degli impulsi sono più efficaci ma
meno tollerate. Circa la metà dei pazienti ripristina il controllo vescicale.
pelvica massima
Possono prevedere una prima fase di trattamento clinico, da effettuarsi presso la struttura
sanitaria, ed una seconda fase a domicilio ( home care).
CONCLUSIONI
Non è completamente noto quale sia il reale effetto di queste tecniche terapeutiche. Sulla base della
mia personale esperienza, dei colloqui con i colleghi ed i fisioterapisti che in modo specifico si
dedicano a tali terapie ed ai dati riportati dalla letteratura è possibile tuttavia affermare che :
la contrazione corretta del piano pelvico necessita del lavoro manuale intravaginale
il risultato di una tecnica in presenza del terapeuta è migliore della semplice istruzione verbale
e/o scritta ad uso domiciliare
il Biofeedback permette un apprendimento della funzione più rapido e preciso rispetto al solo
lavoro manuale del terapeuta
le tecniche combinate danno risultati migliori
il risultato immediato dipende dalla durata e dall’intensità del trattamento
il risultato a distanza dipende in gran parte dalla capacità della paziente di autogestirsi
nel follow-up a distanza appare decisivo il terzo anno dal termine della terapia
la chirurgia mantiene il suo ruolo preminente ma circa il 40% dei soggetti sottoposti alla
terapia riabilitativa non ricorre ulteriormente alla chirurgia
il tentativo riabilitativo prima dell’atto chirurgico è economico e meno invasivo
non esistono fattori veramente predittivi circa la riuscita del trattamento riabilitativo
