I MUSCOLI ED IL TESSUTO CONNETTIVO SOSTENGONO GLI ORGANI PELVICI FISSANDOLI ALLE OSSA DEL BACINO IL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO COSTITUISCE INSIEME AL DIAFRAMMA UROGENITALE ED AL PIANO PERINEALE IL SISTEMA DINAMICO DI SOSTEGNO PELVIPERINEALE DIAFRAMMA UROGENITALE E PIANO PERINEALE COSA SUCCEDE QUANDO SI INSTAURA UN’INSUFFICIENZA MUSCOLARE PERINEALE? L’EQUILIBRIO TRA URETRA VAGINA E RETTO SI ALTERA E SI CREANO I PRESUPPOSTI ANATOMICI PER IL CISTOCELERETTOCELE -ELITROCELE A LIVELLO DEL DISTRETTO VAGINALE ANTERIORE QUALI CAUSE DETERMINANO UN’INSUFFICIENZA MUSCOLARE PERINEALE? 1. UN PARTO ANCHE NON ECCESSIVAMENTE LABORIOSO 2. UNA LACERAZIONE O EPISIOTOMIA PARZIALE DENERVAZIONE DEL PIANO PERINEALE e RALLENTAMENTO RIPRESA TECNICA DEL PERINEO •I L PRIMO PARTO (Peso >3.700 gr, CC>35 cm) •IL PARTO DISTOCICO (Kristeller) •LA PLURIPARITA’ Giocano un ruolo determinante nel favorire un danno perineale TRAUMA 3 INTERVENTI GINECOLOGICI CHIRURGICO 4 LA MENOPAUSA E L’ETA’ (CARENZA ESTROGENICA?) ALL’AUMENTARE DELL’ETA’ E’ STATA RISCONTRATA UNA DIMINUZIONE DEL NUMERO TOTALE DI FIBRE NELL’AREA ESAMINATA Parucchini D, Delancey JO et al.University of Michigan Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (3):351-355. Ciò spiegherebbe perché le donne sviluppino la IUS nella 4°-5° decade di vita, anche se la gran parte del danno dello sfintere uretrale sia avvenuto quando erano 20enni (epoca del parto). L’ipertrofia compensatoria che si verifica dopo il parto viene perduta man mano che le donne invecchano e si riducono le fibre dello sfintere uretrale. DISFUNZIONE MUSCOLARE PERINEALE 1. Ipovalidità muscolare perineale ridotta prestazione muscolare fasica o tonica essenzialmente a carico dell’elevatore dell’ano (muscolo pubo-coccigeo PC) . 2. Disturbo neuromotorio funzionale sfinteroperineale da deficit di chiusura del perineo allo sforzo (contrazione deficiente o assente) e da dissinergie funzionali perineali (co-contrazioni perineali agoniste ed antagoniste e l’inversione del comando). INVERSIONE DEL COMANDO PERINEALE • Alla richiesta di contrarre il muscolo pubo-coccigeo la paziente attiva i muscoli addominali (spinge invece di “trattenere) • Incidenza di tale disturbo = 30-27 % delle donne Minaire, Pignè SPESSO IN PRESENZA DI UN GRAVE DEFICIT DEL PC SI ATTIVANO PIU’ PATTERN DISFUNZIONALI MUSCOLARI, FRA LORO VARIAMENTE COMBINATI, CHE RIFLETTONO UN CATTIVO RECLUTAMENTO MOTONEURONALE ESAME CLINICO PELVI-PERINEALE 1 •Somministrazione di uno specifico test sui disturbi, con punteggio •Test analogico visivo sulla gravità soggettiva del disturbo (da 1 a 10) •Sensibilità superficiale e profonda (metameri S2-S5) •Riflessi cutaneo-addominali, cremasterico, profondi degli arti inferiori, anale, bulbo-cavernoso, clitorido-anale, addominoperineale. •Consistenza del nucleo fibroso centrale del perineo •Beanza vaginale •Presenza di sinergie muscolari perineali •Tonicità vaginale (da 1 a 5) • Test dell’elevatore dell’ano o pubo-coccigeo (PC-test) •Tenuta della contrazione dell’elevatore dell’ano (10 sec) ESAME CLINICO PELVI-PERINEALE 2 •Affaticabilità dell’elevatore dell’ano •Tonicità e forza contrattile dello sfintere anale esterno •Distanza ano-vulvare (3-4 cm) •Mobilità viscerale pelvica •Rilevazione della presenza di eventuali prolasso uterovaginale, vescicale, rettale spontaneo o indotto da tosse. •Statica lombare ESAME CLINICO: SIA IN CLINOSTATISMO CHE IN ORTOSTATISMO JOL DeLancey Anatomy and biomechanics of genital prolapse Clin Obstet Gynecol 1992;166:1717-28 •L’apparato di sostegno è stato concepito per operare in posizione eretta, posizione più opportuna in cui deve essere studiato e compreso il supporto degli organi pelvici, sotto l’effetto della gravità. •Impariamo l’anatomia pelvica sui cadaveri in posizione supina, in ambulatorio e in sala operatoria operiamo la pz. in posizione supina. •E’ come cercare di capire il funzionamento di un paracadute osservandolo mentre giace al suolo. IL PC-TEST VA EFFETTUATO BILATERALMENTE PER EVIDENZIARE EVENTUALI ASIMMETRIE PC TEST DIGITALE FASICO grading Minaire et al., 1986 SCORE 0 Assenza di contrazioni 1 Accenno a contrazione muscolare (vibrazione sotto le dita) 2 Contrazione indubbia, ma debole (senza alcuna possibilità di influenzare la statica pelvica) Contrazione valida , contrastata da una moderata resistenza 3 4 Contrazione forte, contrastata da una forte resistenza 5 Contrazione assai potente, resistente ad una opposzione massimale tale da influenzare sensibilmente la statica pelvica VISTE LE PECULIARITA’ DEL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO EMINENTEMENTE TONICHE, C’E’ BISOGNO NELLA VALUTAZIONE GLOBALE DELLA SUA FUNZIONALITA’ ANCHE DI UNA CONCOMITANTE VALUTAZIONE DELLA TENUTA E DELL’AFFATICABILITA’ RIABILITAZIONE (ELETTROSTIMOLAZIONE E BIOFEEDABCK) ED ESERCIZI PER IL PAVIMENTO PELVICO IN MANIERA SINERGICA • Agiscono sul favorire il controllo vescicale • Rafforzano il tono muscolare perineale • Correggono l’inversione di comando addominoperineale BIOFEEDBACK • Consente di valutare la forza muscolare in maniera più semplice e riproducibile rispetto all’esame manuale, registrando alcune attività fisiologiche non apprezzabili a livello cosciente in condizioni normali o divenute tali per un processo patologico • E’ costituito da un trasduttore fisiologico, un amplificatore, un elaboratore di segnale ed un evidenziatore per il soggetto ricevente l’informazione • In questo modo il paziente può interferire attivamente sulle funzioni registrate, migliorandone il controllo FISIOCHINESITERAPIA Imparare a conoscere il proprio perineo Per avere la percezione basta simulare una situazione in cui “si trattiene lo stimolo a defecare e a urinare contemporaneamente, i muscoli che inevitabilmente si contraggono costituiscono il perineo Bisogna esercitarsi a fare lavorare questa muscolatura, senza l’aiuto delle fasce muscolari confinanti, come quelle addominali, dell’interno cosce, dei glutei Solo utilizzando in modo esclusivo la muscolatura perineale si può restituire tono e forza ESERCIZI DI KEGEL Per questo vengono proposti una serie di esercizi specifici, detti di Kegel o di fisiochinesiterapia, che servono a rafforzare anche a livello neurologico il controllo dello stimolo, lavorando sulla contrazione e il rilassamento del muscolo in posizioni sempre più variate e per tempi sempre più lunghi. A volte questa ginnastica è integrata con l’uso di pesi, detti “coni vaginali”, da 20 a 70 grammi, da trattenere in vagina contraendo i muscoli QUANDO INIZIARE LA FISIOCHINESITERAPIA? 1. PRIMA DELLA GRAVIDANZA 2. DURANTE LA GESTAZIONE (dalla 20° weeks nelle pz. A rischio) 3. DOPO IL PARTO (dal 40° giorno dopo il parto) PREVENZIONE DELL’INCONTINENZA DA STRESS POST-PARTUM NELLE PRIMIGRAVIDE CON AUMENTATA MOBILITA’ DEL COLLO VESCICALE: TRIAL CONTROLLATO RANDOMIZZATO DEGLI ESERCIZI PRE-PARTO DEL PAVIMENTO PELVICO Reilly ETC et al. Derriford Hospital, Plymouth, UK BJOG 2002;109(1):68-76 • Reclutate 268 Igravide, età media 28 aa, dalla 20° week con mobilità del collo vescicale all’ecografia • 120 sono state sottoposte ad esercizi (3 serie di 8 contrazioni, per 6 sec.) con 2 min. di riposo tra le serie, 2 volte al giorno. • 110 casi di controllo, 48 donne non si sono presentate al follow-up • RISULTATI: La percentuale di IUS post-partum nelle donne trattate è stata del 19.2% vs. 32.7% del gruppo non trattato (rischio relativo 0.59). CONCLUSIONI: Gli esercizi del pavimento pelvico eseguiti prima del parto sono efficaci nel ridurre la IUS DIMOSTRAZIONE VIDEO DI COME SI EFFETTUA IL BIOFEEDBACK E LA CHINESITERAPIA CHE COME ABBIAMO GIA’ ANTICIPATO HANNO I SEGUENTI OBIETTIVI: 1. PRESA DI COSCIENZA DELLA REGIONE PERINEALE E DELL’ATTIVITA’ MUSCOLARE DELL’ELEVATORE DELL’ANO 2. CONSENSUALE ELIMINAZIONE DELLE SINERGIE AGONISTE ED ANTAGONISTE 3. TRAINING MUSCOLARE DELL’ELEVATORE DELL’ANO 4. AUTOMATIZZAZIONE DELL’ATTIVITA’ MUSCOLARE PERINEALE IN CONCOMITANZA AGLI STRESS DELLE ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA