Riabilitazione Pelviperineale

I MUSCOLI ED IL TESSUTO CONNETTIVO
SOSTENGONO GLI ORGANI PELVICI FISSANDOLI
ALLE OSSA DEL BACINO
IL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO COSTITUISCE
INSIEME AL DIAFRAMMA UROGENITALE ED AL
PIANO PERINEALE
IL SISTEMA DINAMICO DI SOSTEGNO
PELVIPERINEALE
DIAFRAMMA UROGENITALE E PIANO
PERINEALE
COSA SUCCEDE QUANDO
SI INSTAURA
UN’INSUFFICIENZA
MUSCOLARE PERINEALE?
L’EQUILIBRIO TRA URETRA VAGINA E
RETTO
SI ALTERA E SI CREANO I PRESUPPOSTI
ANATOMICI PER IL CISTOCELERETTOCELE -ELITROCELE
A LIVELLO DEL DISTRETTO VAGINALE ANTERIORE
QUALI CAUSE DETERMINANO
UN’INSUFFICIENZA
MUSCOLARE PERINEALE?
1.
UN PARTO ANCHE NON ECCESSIVAMENTE
LABORIOSO
2. UNA LACERAZIONE O EPISIOTOMIA
PARZIALE DENERVAZIONE DEL PIANO
PERINEALE e RALLENTAMENTO RIPRESA
TECNICA DEL PERINEO
•I L PRIMO PARTO (Peso >3.700 gr, CC>35 cm)
•IL PARTO DISTOCICO (Kristeller)
•LA PLURIPARITA’
Giocano un ruolo determinante nel
favorire un danno perineale
TRAUMA
3 INTERVENTI GINECOLOGICI
CHIRURGICO
4 LA MENOPAUSA E L’ETA’
(CARENZA ESTROGENICA?)
ALL’AUMENTARE DELL’ETA’ E’ STATA RISCONTRATA UNA
DIMINUZIONE DEL NUMERO TOTALE DI FIBRE NELL’AREA
ESAMINATA
Parucchini D, Delancey JO et al.University of Michigan
Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (3):351-355.
Ciò spiegherebbe perché le donne sviluppino la IUS nella
4°-5° decade di vita, anche se la gran parte del danno dello
sfintere uretrale sia avvenuto quando erano 20enni (epoca
del parto). L’ipertrofia compensatoria che si verifica dopo
il parto viene perduta man mano che le donne invecchano
e si riducono le fibre dello sfintere uretrale.
DISFUNZIONE MUSCOLARE PERINEALE
1. Ipovalidità muscolare perineale
ridotta prestazione muscolare fasica o tonica
essenzialmente a carico dell’elevatore dell’ano
(muscolo pubo-coccigeo PC)
.
2. Disturbo neuromotorio funzionale sfinteroperineale da deficit di chiusura del perineo allo
sforzo (contrazione deficiente o assente) e da
dissinergie funzionali perineali (co-contrazioni
perineali agoniste ed antagoniste e l’inversione
del comando).
INVERSIONE DEL COMANDO
PERINEALE
• Alla richiesta di contrarre il muscolo
pubo-coccigeo la paziente attiva i
muscoli addominali (spinge invece di
“trattenere)
• Incidenza di tale disturbo = 30-27 %
delle donne Minaire, Pignè
SPESSO IN PRESENZA DI UN
GRAVE DEFICIT DEL PC SI
ATTIVANO PIU’ PATTERN
DISFUNZIONALI MUSCOLARI,
FRA LORO VARIAMENTE
COMBINATI, CHE RIFLETTONO
UN CATTIVO RECLUTAMENTO
MOTONEURONALE
ESAME CLINICO PELVI-PERINEALE 1
•Somministrazione di uno specifico test sui disturbi, con punteggio
•Test analogico visivo sulla gravità soggettiva del disturbo (da 1 a 10)
•Sensibilità superficiale e profonda (metameri S2-S5)
•Riflessi cutaneo-addominali, cremasterico, profondi degli arti
inferiori, anale, bulbo-cavernoso, clitorido-anale, addominoperineale.
•Consistenza del nucleo fibroso centrale del perineo
•Beanza vaginale
•Presenza di sinergie muscolari perineali
•Tonicità vaginale (da 1 a 5)
• Test dell’elevatore dell’ano o pubo-coccigeo (PC-test)
•Tenuta della contrazione dell’elevatore dell’ano (10 sec)
ESAME CLINICO PELVI-PERINEALE 2
•Affaticabilità dell’elevatore dell’ano
•Tonicità e forza contrattile dello sfintere anale esterno
•Distanza ano-vulvare (3-4 cm)
•Mobilità viscerale pelvica
•Rilevazione della presenza di eventuali prolasso uterovaginale, vescicale, rettale spontaneo o indotto da tosse.
•Statica lombare
ESAME CLINICO: SIA IN CLINOSTATISMO CHE IN
ORTOSTATISMO
JOL DeLancey Anatomy and biomechanics of genital prolapse
Clin Obstet Gynecol 1992;166:1717-28
•L’apparato di sostegno è stato
concepito per operare in posizione
eretta, posizione più opportuna in cui
deve essere studiato e compreso il
supporto degli organi pelvici, sotto
l’effetto della gravità.
•Impariamo l’anatomia pelvica sui
cadaveri in posizione supina, in
ambulatorio e in sala operatoria
operiamo la pz. in posizione supina.
•E’ come cercare di capire il
funzionamento di un paracadute
osservandolo mentre giace al suolo.
IL PC-TEST VA EFFETTUATO
BILATERALMENTE PER EVIDENZIARE
EVENTUALI ASIMMETRIE
PC TEST DIGITALE FASICO grading
Minaire et al., 1986
SCORE
0
Assenza di contrazioni
1
Accenno a contrazione muscolare (vibrazione sotto le
dita)
2
Contrazione indubbia, ma debole (senza alcuna
possibilità di influenzare la statica pelvica)
Contrazione valida , contrastata da una moderata
resistenza
3
4
Contrazione forte, contrastata da una forte resistenza
5
Contrazione assai potente, resistente ad una opposzione
massimale tale da influenzare sensibilmente la statica
pelvica
VISTE LE PECULIARITA’ DEL
MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO
EMINENTEMENTE TONICHE, C’E’
BISOGNO NELLA VALUTAZIONE
GLOBALE DELLA SUA FUNZIONALITA’
ANCHE DI UNA CONCOMITANTE
VALUTAZIONE DELLA TENUTA E
DELL’AFFATICABILITA’
RIABILITAZIONE (ELETTROSTIMOLAZIONE E
BIOFEEDABCK) ED ESERCIZI PER IL
PAVIMENTO PELVICO
IN MANIERA SINERGICA
• Agiscono sul favorire il controllo vescicale
• Rafforzano il tono muscolare perineale
• Correggono l’inversione di comando addominoperineale
BIOFEEDBACK
• Consente
di valutare la forza muscolare in maniera
più semplice e riproducibile rispetto all’esame
manuale, registrando alcune attività fisiologiche non
apprezzabili a livello cosciente in condizioni normali
o divenute tali per un processo patologico
• E’ costituito da un trasduttore fisiologico, un
amplificatore, un elaboratore di segnale ed un
evidenziatore per il soggetto ricevente l’informazione
• In questo modo il paziente può interferire
attivamente sulle funzioni registrate, migliorandone il
controllo
FISIOCHINESITERAPIA
Imparare a conoscere il proprio perineo
Per avere la percezione basta simulare una situazione in cui “si trattiene
lo stimolo a defecare e a urinare contemporaneamente, i muscoli che
inevitabilmente si contraggono costituiscono il perineo
Bisogna esercitarsi a fare lavorare questa muscolatura, senza l’aiuto delle
fasce muscolari confinanti, come quelle addominali, dell’interno cosce,
dei glutei
Solo utilizzando in modo esclusivo la muscolatura perineale si può
restituire tono e forza
ESERCIZI DI KEGEL
Per questo vengono proposti una serie di esercizi specifici, detti di
Kegel o di fisiochinesiterapia, che servono a rafforzare anche a livello
neurologico il controllo dello stimolo, lavorando sulla contrazione e il
rilassamento del muscolo in posizioni sempre più variate e per tempi
sempre più lunghi.
A volte questa ginnastica è integrata con l’uso di pesi, detti “coni
vaginali”, da 20 a 70 grammi, da trattenere in vagina contraendo i
muscoli
QUANDO INIZIARE LA
FISIOCHINESITERAPIA?
1. PRIMA DELLA GRAVIDANZA
2. DURANTE LA GESTAZIONE (dalla 20° weeks nelle pz.
A rischio)
3. DOPO IL PARTO (dal 40° giorno dopo il parto)
PREVENZIONE DELL’INCONTINENZA DA STRESS POST-PARTUM
NELLE PRIMIGRAVIDE CON AUMENTATA MOBILITA’ DEL COLLO
VESCICALE: TRIAL CONTROLLATO RANDOMIZZATO DEGLI
ESERCIZI PRE-PARTO DEL PAVIMENTO PELVICO
Reilly ETC et al. Derriford Hospital, Plymouth, UK
BJOG 2002;109(1):68-76
• Reclutate 268 Igravide, età media 28 aa, dalla 20° week con mobilità
del collo vescicale all’ecografia
• 120 sono state sottoposte ad esercizi (3 serie di 8 contrazioni, per 6
sec.) con 2 min. di riposo tra le serie, 2 volte al giorno.
• 110 casi di controllo, 48 donne non si sono presentate al follow-up
• RISULTATI:
La percentuale di IUS post-partum nelle donne trattate è stata del 19.2%
vs. 32.7% del gruppo non trattato (rischio relativo 0.59).
CONCLUSIONI: Gli esercizi del pavimento pelvico eseguiti prima del
parto sono efficaci nel ridurre la IUS
DIMOSTRAZIONE VIDEO DI COME SI EFFETTUA IL
BIOFEEDBACK E LA CHINESITERAPIA CHE COME
ABBIAMO GIA’ ANTICIPATO HANNO I SEGUENTI
OBIETTIVI:
1. PRESA DI COSCIENZA DELLA REGIONE PERINEALE
E DELL’ATTIVITA’ MUSCOLARE DELL’ELEVATORE
DELL’ANO
2.
CONSENSUALE ELIMINAZIONE DELLE SINERGIE
AGONISTE ED ANTAGONISTE
3. TRAINING MUSCOLARE DELL’ELEVATORE
DELL’ANO
4. AUTOMATIZZAZIONE DELL’ATTIVITA’ MUSCOLARE
PERINEALE IN CONCOMITANZA AGLI STRESS
DELLE ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA