EMDR: L’INTERVENTO
TERAPEUTICO DIRETTO
ALL’ELABORAZIONE DEI
TRAUMI
Dott.ssa Isabel Fernandez
Presidente Associazione EMDR Italia
President Elect Associazione EMDR Europe
“Il trauma è il risultato mentale di
un evento o una serie di eventi
improvvisi ed esterni, in grado di
rendere l’individuo
temporaneamente inerme e di
disgregare le sue strategie di difesa e
di adattamento”
OMS, 2002
IL TRAUMA NELLA
PROSPETTIVA EMDR..
TRAUMA “T”
Un evento che porta alla morte o
minaccia l’integrità fisica, propria o
delle persone care
DISTURBO POST-
TRAUMA “t”
Traumi relazionali,esperienze
oggettivamente poco rilevanti,
ma che se si ripetono nel tempo
possono risultare altamente
disturbanti
Piano d'azione per la salute mentale
2013-2020, Organizzazione Mondiale della
Sanità
• L'esposizione ad eventi stressanti in giovane età è un
fattore di rischio consolidato per l’insorgere di disturbi
mentali che può essere prevenibile.
• I gruppi vulnerabili possono includere: i membri di
famiglie che vivono in povertà, le persone con malattie
croniche, i neonati ed i bambini esposti a maltrattamenti
e trascuratezza, gli adolescenti esposti all'uso di
sostanze, i gruppi di minoranza, gli anziani, le persone
che vivono la discriminazione e le violazioni dei diritti
umani, lesbiche, gay, bisessuali e transessuali, i detenuti
e le persone esposte a conflitti, disastri naturali o altre
emergenze umanitarie.
• I servizi di salute mentale devono includere
i bisogni di supporto psicosociali e servizi
specifici per il trauma psicologico e che
promuovono la guarigione e la resilienza,
per persone con disturbi mentali o problemi
psicosociali.
L’esposizione ad eventi stressanti
riveste un ruolo fondamentale
nell’esordio di numerose
psicopatologie, soprattutto se sono
presenti fattori psicosociali e di
vulnerabilità genetica, come
sostiene la teoria dell’origine
multifattoriale dei disturbi mentali
PREVALENZA DI EVENTI TRAUMATICI
NEI DISTURBI MENTALI
2011
L’esposizione ad eventi stressanti ad un’età
precoce rende il cervello meno resistente agli
effetti degli eventi stressanti successivi.
• Alti livelli di ormoni dello stress associati al maltrattamento
possono danneggiare l’ippocampo che, a sua volta, può
influenzare l’abilità dei soggetti di affrontare gli eventi
stressanti nel corso della vita.
• Se lo stress è cronico, esso produce livelli tossici di
neurotrasmettitori che uccidono le cellule del cervello, in
modo particolare nell’ippocampo (Shin et al., 2006)
• Nel cervello dei giovani adulti maltrattati o trascurati
durante l'infanzia è possibile osservare cambiamenti
specifici in regioni chiave sia interne che attigue
all'ippocampo. Questi cambiamenti possono rendere i
soggetti molto più vulnerabili all’insorgenza di depressione,
PTSD e dipendenze (Martin Teicher, 2013).
Il maltrattamento nell’infanzia e la
trascuratezza, così come gli eventi traumatici
sono associati quindi con anomalie strutturali
e funzionali in diverse aree cerebrali….
…incluso la corteccia
prefrontale (logica e
ragionamento), corpo calloso (integrazione dell’emisfero
destro e sinistro), amigdala (riconoscimento della faccia e
paura), lobo temporale (linguaggio, ecc.).
L’abuso influisce anche sul sistema neuroendocrino,
alterando la produzione dell’ormone regolatore dello
stress cortisolo e dei neurotrasmettitori come adrenalina,
dopamina, serotonina, che influiscono sull’umore e sul
comportamento.
Le modificazioni metaboliche,
neuroendocrine e autonomiche
conseguenti ad uno stress
sono regolate da un equilibrio che
può essere già disturbato da
esperienze precoci di abuso e
porterebbe allo sviluppo di un
disturbo nel corso degli anni.
• Maltrattamenti ripetuti nell’infanzia possono
creare vari effetti biologici che possono
alterare lo sviluppo neurologico (De Bellis &
Van Dillen, 2005). Queste alterazioni
biologiche creano una base per l’elaborazione
emotiva e per i deficit di funzionamento che
portano ad una auto-regolazione limitata e a
successivi disturbi psicologici come PTSD,
depressione e altri problemi emotivi (van der
Kolk, 2005)
• È ormai accertato che alcuni stimoli
stressanti possono essere responsabili di un
danno a livello neuronale. Stress cronici
modificano la plasticità dell’ippocampo, le
funzioni cognitive e la neurogenesi.
Lo Sauro et al., 2005
I circuiti cerebrali si sviluppano con
modalità direttamente legate alla loro
attivazione. Le nostre esperienze possono
quindi influenzare in maniera significativa
le connessioni neurali e l’organizzazione
delle attività del nostro cervello e per
questo motivo le esperienze che si
verificano durante i primi anni di vita e i
traumi svolgono un ruolo particolarmente
importante.
Daniel Siegel (2002)
Il ruolo del trauma e dello stress
traumatico nei disturbi mentali
• Soprattutto in età dello sviluppo può avere
un effetto significativo nella successiva
regolazione emotiva e sul coping e
comportamenti disfunzionali. Negli ultimi
anni ci sono stati molti studi sulla relazione
tra trauma e ricordi, su come i ricordi
traumatici sono immagazzinati nel cervello.
Quindi la psicoterapia dei vari disturbi
dovrebbe considerare il lavoro sui ricordi
traumatici.
Traumi legati all’attaccamento e traumi legati ad eventi
Ci sono atti di violenza identificabili:
sessuale, fisica, abuso emotivo,
testimonianza di violenza e atti di
omissione (bisogni emotivi e fisici non
soddisfatti, non disponibilità
genitoriale, non protezione e
separazioni durante l'infanzia).
Questi sono ora riconosciuti come
fattori significativi legati a difficoltà
psichiatriche in bambini e adulti
• La violenza interpersonale, sia diretta che
indiretta, soprattutto durante l’infanzia può
creare un disturbo post-traumatico da stress
o agire come fattore di rischio che può
aumentare la probabilità di sviluppare un
PTSD dopo altri traumi (Brewing, Andrews
& Valentine, 2000)
• Delle
cure
sufficientemente
buone
nell’infanzia
crea
un’integrazione
sufficientemente buona (non deve essere
perfetta), perché le varie parti sono
costantemente organizzate, disorganizzate e
riorganizzate (Schore)
• I bambini hanno delle capacità di
integrazione limitate
Il problema di base è la
regolazione emotiva
• La voce della madre riduce la produzione
dell’ormone dello stress, il cortisolo e
aumenta quello della disponilibilità e del
calore umano, l’ossitocina. Per questo
motivo
le
coccole
rassicurano
e
tranquilizzano
i
bambini.
Questo
meccanismo aiuta anche in età adulta.
(Seltzer, Proceedings of the Royal Society,
2011)
• La presenza della madre, le parole e
l’incoraggiamento stimolano la produzione di
ossitocina (ormone alla base della socievolezza
e che rende più aperti ad affrontare in modo
positivo le difficoltà della vita. Ha un potere
calmante e predispone positivamente alla
soluzione dei problemi.
• Il cortisolo serve per attivare il meccanismo di
lotta o di fuga, utile per i pericoli ma non per la
regolazione dell’umore
L’essenza della genitorialità
promuove il benessere
e la salute mentale.
Su questo aspetto non c’è
controversia.
Daniel Siegel, 2004
L’imprinting facciale della madre (che
risulta disponibile o non) e gli scambi e
gli sguardi regolano l’arousal
Così si trasferiscono i modelli e gli stati
interni della madre
L’emisfero destro della madre è un pattern
per lo sviluppo dell’emisfero destro del
bambino
Espressione tipica della
madre/padre
Rapporto tra genitori
Scena tipica della famiglia a
tavola
• La sensazione di sicurezza di base cresce
nel bambino attraverso l’esperienza di
essere stato visto come qualcuno di
importante e di speciale per i caregiver.
Fattori di protezione
Atteggiamento degli adulti
Buon attaccamento
(attaccamento sicuro)
Atteggiamento e ruolo delle figure
genitoriali o caregivers
Fattori di rischio
Gravità dell’evento
Grado di esposizione e durata
La reazione genitoriale
La presenza di precedenti traumi o
difficoltà relazionali
• La presenza di esposizione al trauma nei
soggetti con abuso di sostanze è ben
documentata (Peirce et al., 2008).
• La ricerca indica che tra il 22% e il 43%
delle persone con PTSD fanno abuso di
sostanze, nei reduci di guerra fino al 75%
(Jacobsen et al., 2001)
• La terapia di routine usa una combinazione
di farmaci, servizi di disintossicazione,
terapia individuale, familiare, gruppi di
auto-aiuto (AA), ecc.
Effetti del trauma e relazione con
le dipendenze
Trauma con T e t
Ansia, bassa autostima, sensazione di non avere il
controllo, flashback, evitamenti
Ricerca di sollievo nella droga, alcol o altre
dipendenze
Bisogno di tornare alla dipendenza per gestire la
ripetizione dei sintomi o del disagio
Sviluppa il disturbo da dipendenza
La dipendenza provoca ancora più traumi
FASE UNO- Raccolta di
informazioni chiave
• Livello di motivazione per eliminare la
dipendenza (da 0 a 100)
• Eventi traumatici dall’infanzia all’età adulta
• Storia della dipendenza (modelli, la prima
volta, altri eventi in quel periodo)
• Risorse positive – immaginarsi libero dalla
dipendenza in futuro, empowerment,
vantaggi se non avesse la dipendenza
L’EMDR nei DCA – quali sono i
disturbi alimentari
Uno spettro di disturbi in cui l'individuo presente un’alterata relazione e associazione
con il cibo e con una preoccupazione riguardo ad esso. Alterazione dell'immagine
corporea, disturbi emotivi e una varietà di comportamenti che ne deriva. Come gruppo
clinico è presente nel 5% della popolazione
Tipi:
‣
‣
‣
‣
Anoressia Nervosa
Bulimia Nervosa
Binge Eating Disorder (65% comorbidità con obesità)
Disturbo del Comportamento Alimentare non altrimenti specificato - DCA-NAS
(20% obesità)
Relazione tra eventi stressanti e
DCA
• Eventi di vita stressanti - Raffi et al., 2000
• Eventi traumatici dell’infanzia – Basurte et
al. 2004
• Esperienze precoci di abusi fisici o sessuali
– Claes et al., 2004
• Abuso sessuale – Dahl et al, 1989; Putnam
et al., 1997; Thompson et al., 2003
• Violenza sessuale – Faravelli et al., 2004
L’EMDR nei DCA – Evidenze
cliniche dell’EMDR
•
1992 Bloomgarden – Newsletter EMDR Network con studio di Caso Singolo, e di nuovo nel 2002 la
Conference poster
•
1997 Brown, McGoldwick, Buchanan – Journal Beh & Cog Psychotherapy; EMDR in Body
Dysmorphia – 7 casi
•
2008 Diegelwski – Journal Psychotherapy Independent Practice; EMDR Body Image Single Case
Study
•
2008 Bloomgarden – Eating Disorders 16(5); RCT std Tx vs Std Tx + EMDR. 43 pazienti in
entrambi i gruppi. Entrambi i gruppi mostrano un miglioramento ma il gruppo EMDR mostra
nuovamente un carico complessivo di sintomi più leggero dopo il trattamento
•
EMDR Solution II – Depression, Eating Disorders, Performance and more. Robin Shapiro, Editor
(2009)
•
Daker-Smith 2010 Anoressia – CBT vs EMDR studio preliminare. EMDR (10) vs CBT (6) fa parte
del pacchetto complessivo. Target dell’EMDR sono I vari ricordi traumatici. Aumento del cibo
assunto senza la necessità di concentrarsi sui comportamenti. Gruppo EMDR migliorato molto in 3-4
mesi vs gruppo CBT che presenta ancora sintomi. Luogo sicuro molto positivo nella regolazione
delle emozioni legate al cibo
Libreria di Francine Shapiro –http://emdr.nku.edu/
•
DISTURBO BORDERLINE DI
PERSONALITA’
I pazienti con BPD hanno disfunzioni in
vari campi:
impulsività, instabilità emotiva e
affettiva, difficoltà interpersonali e
problemi di identità, comportamenti
suicidari
(APA, 2001)
«The way you treat your child is the way
the child will treat the world»
• Data l’importanza della dipendenza del
bambino dagli altri, le emozioni sono legate
al contesto di cura.
• Le esperienze interpersonali precoci del
bambino influenzano la successiva
personalità e le relazioni attraverso le unità
cognitive-emotive che modellano pattern di
comportamenti (modello dell’attaccamento)
I pazienti borderline presentano…
• Abuso sessuale in età infantile tra 40 e 70%
(Goodman & Yehuda, 2002; Zanarini, 2000)
• 52,8% di maltrattamento fisico nell’infanzia e
adolescenza (Golier et al., 2003)
• Abuso sessuale e maltrattamento fisico in età
infantile (Battle et al, 2004; Cohen et al. 2005)
• 73% abuso sessuale in età infantile, 82%
trascuratezza (Battle et al., 2004)
• 60-80% Maltrattamento fisico e verbale, abuso
sessuale e trascuratezza (Graybar & Boutilier, 2002)
DISTURBO OSSESSIVO
COMPULSIVO
• 50% dei pazienti DOC resistenti al
trattamento CBT sono stati vittime di
traumatizzazione (Cromer et al., 2007)
DEPRESSIONE
• Lo stress e i suoi correlati neurobiologici
sono fattori significativi per lo sviluppo di
una depressione: stressors cronici e acuti
contribuiscono in modo evidente a questo
disturbo e possono precipitare l’insorgenza
di una depressione (Helm e Nemeroff,
2001; Mc Farlane,2010). Spesso il primo
esordio di una depressione è più legato a
stressor psicosociali specifici dalle ricadute
successive.
DEPRESSIONE
• È importante rilevare che 80% dei casi di
PTSD hanno comorbidità con la depressione.
La depressione migliora in modo significativo
se il PTSD è trattato per prima, senza fare un
trattamento specifico per la depressione (van
Etten e Taylor, 1998)
• Episodi di umiliazione svalutanti della
persona, perdite e separazioni era fortemente
legati a episodi depressivi (Kendler et al.
2003), oltre a episodi traumatici con la «T».
• Infatti, episodi successivi di depressione
possono essere riattivati da stressor minori o
addirittura da nessun stressor evidenziabile
(Post, 1992).
• È importante rilevare che 80% dei casi di
PTSD hanno comorbidità con la depressione.
La depressione migliora in modo significativo
se il PTSD è trattato per prima, senza fare un
trattamento specifico per la depressione (van
Etten e Taylor, 1998)
• Episodi di umiliazione svalutanti della
persona, perdite e separazioni era
fortemente legati a episodi depressivi
(Kendler et al. 2003), oltre a episodi
traumatici con la «T».
I TRAUMI
CON LA “T”
E CON LA
“t” NEL DSM
V
DISTURBO
FATTORI STRESSANTI ATTACCAMENTO
E/O TRAUMATICI
Disturbo della fluenza con
esordio nell’infanzia
Stress come fattore
esacerbante
/
Disturbo da deficit di
attenzione/iperattività
Abuso nell’infanzia
Trascuratezza, adozioni
multiple
Disturbi da tic
Fattori stressanti spesso
peggiorano il disturbo
/
Disturbo depressivo
maggiore
Esperienze infantili avverse
Disturbo depressivo
persistente (distimia)
/
Perdita dei genitori o
separazione dei
genitori
Disturbo disforico
premestruale
Stress, traumi interpersonali
/
Disturbo d’ansia di
separazione
Fattori stressanti (morte di un
genitore, allontanamento da
casa, genitorialità)
Iperprotezione e intrusività
dei genitori
Mutismo selettivo
/
Inibizione sociale dei genitori;
genitori iperprotettivi,
controllanti
Fobia specifica
Evento traumatico o
osservazione di evento
traumatico occorso ad altri
(abuso fisico o sessuale)
Iperprotettività genitoriale;
perdita di un genitore o
separazione
Disturbo d’ansia sociale
Esperienza stressante o
umiliante;
Maltrattamento e avversità
infantili
Disturbo di panico
Abuso sessuale o fisico
infantile; fattori stressanti
Agorafobia
Eventi negativi in età infantile
Ridotto calore e
iperprotettività
Disturbo d’ansia
generalizzata
Avversità infantili
Iperprotettività genitoriale
Disturbo ossessivocompulsivo
Abuso fisico e sessuale
infantile; altri eventi
traumatici
/
Disturbo di dismorfismo
corporeo
Abuso infantile
trascuratezza
Disturbo da accumulo
Eventi di vita stressanti e
traumatici
Disturbo dissociativo
dell’identità
Eventi traumatici e/o abusi
nell’infanzia
trascuratezza
Amnesia dissociativa
Esperienze traumatiche
singole o ripetute
Traumi interpersonali
Disturbo di
depersonalizzazione/derealiz
zazione
Abuso fisico e/o sessuale
Traumi interpersonali
nell’infanzia (abuso emotivo e
trascuratezza)
Disturbo da sintomi
somatici
Evento stressante recente
/
Disturbo da ansia di
malattia
Forte stress o minaccia per la
vita dell’individuo
/
Disturbo di conversione
Maltrattamento e/o abuso;
eventi di vita stressanti
/
PICA
/
abbandono
Disturbo da ruminazione
Situazioni di vita stressanti
Abbandono; problemi nella
relazione genitore-bambino
Disturbo evitante/restrittivo
dell’assunzione di cibo
/
Ansia familiare
Anoressia nervosa
Evento stressante
/
Bulimia nervosa
Abuso sessuale e/o fisico
/
Enuresi/encopresi
Eventi stressanti
/
Insonnia
Eventi stressanti
/
Disturbo da ipersonnolenza
Stress psicologico
/
Disturbi dell’arousal del
sonno non-rem
Stress psicologico
/
Disturbo da incubi
Stress psicologico acuto o
cronico
/
Disturbo erettile
Disturbo da stress posttraumatico
Disturbo del desiderio
sessuale e dell’eccitazione
sessuale femminile
Fattori stressanti durante
l’infanzia
Prime relazioni con il
caregiver
Disturbo del dolore genitopelvico e della penetrazione
Abuso sessuale e/o fisico
/
Disturbo del desiderio
sessuale ipoattivo maschile
Traumi nell’infanzia
/
Disturbo oppositivoprovocatorio
/
Clima familiare rigido e
negligente
Disturbo esplosivo
intermittente
Traumi emotivi
/
Disturbo della condotta
Abuso fisico e sessuale
Rifiuto e trascuratezza
genitoriale; frequenti cambi di
caregiver
Disturbo da uso di cannabis
/
Situazione familiare instabile
e violenta
Disturbo da uso di inalanti
Maltrattamenti e traumi
nell’infanzia
/
Disturbo da uso di
stimolanti
/
Ambiente domestico instabile
Disturbo da uso di altra (o
sconosciuta) sostanza
Traumi o maltrattamenti
nell’infanzia
Disturbo antisociale di
personalità
Abusi
Incuria, genitori instabili o
imprevedibili
Disturbo borderline di
personalità
Abuso fisico e sessuale
Incuria; perdita precoce di un
genitore
Disturbo voyeuristico
Abuso sessuale infantile
/
Disturbo esibizionistico
Abuso sessuale ed emotivo
infantile
/
Disturbo pedofilico
Abusi sessuali infantili
DISTURBO
FATTORI STRESSANTI ATTACCAMENTO
E/O TRAUMATICI
Disturbo reattivo
dell’attaccamento
Trascuratezza grave,
ripetuti cambiamenti
caregiver primari
Disturbo da impegno
sociale disinibito
Trascuratezza grave,
ripetuti cambiamenti
caregiver primari
Disturbo da Stress Posttraumatico
Evento traumatico o
osservazione di evento
traumatico occorso ad altri
Per il bambini, trauma
perpetrato da un caregiver
Disturbo da stress acuto
Evento traumatico, più
storia di traumi precedenti
/
Disturbo
dell’adattamento
Eventi di vita stressanti
/
DSM V
• Il ruolo del trauma in ambito relazionale con le
figure di attaccamento, dello stress traumatico
e dello stress estremo sono evidenti nelle varie
categorie diagnostiche del DSM V
IL RUOLO DEL TRAUMA E DELLO STRESS
TRAUMATICO NEI DISTURBI MENTALI
Le esperienze sfavorevoli infantili (ESI, «childhood
adversities») sono associate al 44% delle psicopatologie
durante lo sviluppo e il 30% negli adulti e sono le cause più
frequenti di disturbi psicologici a tutte le età.
Le Childhood adversities sono le cause più frequenti di
disturbi psicologici a tutte le età (Archives of
Psychiatry, 2010)
CHE COSA SI INTENDE PER ADVERSE
CHILDHOOD EXPERIENCES (ACES)?
Qualsiasi delle seguenti esperienze vissute all’interno del contesto
famigliare prima dei 18 anni:
1. Abuso fisico ricorrente
2. Abuso psicologico ricorrente
3. Abuso sessuale
4. Presenza di un una persona dipendente da alcol o da sostanze all’interno
del nucleo famigliare
5. Presenza di una persone incriminata per un reato all’interno della famiglia
6. Un membro della famiglia gravemente depresso, con disturbi mentali
conclamati, istituzionalizzato o suicidario
7. Presenza di una madre che viene trattata in modo violento
8. Presenza di un solo o nessun genitore
9. Trascuratezza fisica
10. Trascuratezza emotiva
ESPERIENZE TRAUMATICHE E SALUTE
Nello studio realizzato da Kaiser Permanente ed il Center for
Disease Control sulle esperienze sfavorevoli in età infantile su
17,337 pazienti adulti del S.S.N.
30.1% riferivano abusi fisici;
23.5% erano stati esposti ad alcolismo in famiglia;
19.9% abusi sessuali;
18.8% a malattia mentale;
12.5% avevano assistito a violenza sulle loro madri;
11.0% hanno riferito di essere stati vittime di abusi emotivi
durante l’infanzia;
4.9% riportavano abuso di droghe in famiglia.
ADVERSE CHILDHOOD EXPERIENCES
Morte
precoce
Patologie,
disabilità,
problemi sociali
Comportamenti ad alto
rischio
Deficit sociali, emotivi, cognitivi
Interruzione sviluppo neurologico
Adverse Childhood Experiences
Le avversità nell’infanzia sono comuni, spesso concomitanti e fortemente
associati all’esordio di un disturbo psichiatrico negli adolescenti negli USA
L’IMPATTO DEL TRAUMA SULLA
SALUTE
È stata riscontrata una forte relazione causa-effetto tra l’ampiezza di
esposizione alle Adverse Childhood Experiences (ACEs) e i fattori di rischio
tra le varie cause principali di morte negli adulti.
Malattie quali attacco ischemico cardiaco, cancro, malattia cronica
polmonare, fratture scheletriche, malattie al fegato, così come scarsa
autovalutazione della salute hanno mostrato una relazione all’ampiezza delle
esposizioni infantili.
I risultati suggeriscono che l’impatto di esperienze infantili
negative sulla salute da adulti sia forte e cumulativa.
Felitti VJ, Anda RF, Nordernberg D, et al. Relationship of childhood abuse to many of the leading causes of death in
adults: the adverse childhood experiences (ACE) study. Am J Prev Med. 1998; 14(4): 245-258.
• A causa dell’influenza del trauma sul
sistema dello stress, questi bambini sono più
soggetti allo sviluppo di patologie croniche
come il diabete, la pressione alta, ictus o
infarti (Proceedings of the National
Academy of Sciences, 2013).
Le esperienze possono continuare ad avere un impatto sulle strutture
cerebrali nel corso della nostra intera esistenza, modificando le
connessioni che si stabiliscono nelle reti neurali. Il modo in cui le
esperienze traumatiche possono rimanere nella memoria non è un
fatto mentale, ma è fisico, cioè come ricordo immagazzinato in una
rete neurale non elaborato, perché la capacità di elaborare
l’informazione traumatica rimane interrotta. Le esperienze con
emozioni intense creano circuiti di memoria implicita nel sistema
limbico che possono durare una vita, una volta che il
consolidamento complesso di queste tracce di memoria viene
completato. Questi circuiti consolidati sono chiusi in sinapsi
durevoli e speciali. Per questo i ricordi emotivi sono tenaci.
«L’abuso è finito a 12 anni, la vergogna, la rabbia e la paura sono
rimaste per tutta la vita»
Le esperienze sono tradotte in
ricordi fisici immagazzinati. Quello
che crea disagio nel PTSD, non è
l’esperienza in sè ma il suo ricordo
(van der Kolk, 2000)
I RICORDI E L’EMDR
Molti studi e ricerche hanno evidenziato negli ultimi anni, come
sia fondamentale lavorare sul ricordo vero e proprio di eventi
traumatici o molto stressanti per facilitare le remissione di
sintomi e del disagio legato a tali esperienze. In questo senso, il
ruolo della memoria e di come l’evento rimane registrato,
codificato e immagazzinato nella memoria è risultato di
particolare importanza. L’intuizione di Shapiro era stata proprio
questa, e cioè che quello che bisognava trattare
terapeuticamente era il ricordo traumatico. Sviluppando il
protocollo EMDR standard, in 8 fasi Shapiro ha trovato il modo
di rielaborare il ricordo in modo che non solo non produca più
disagio ma che porti ad integrare l’esperienza traumatica nella
propria storia in modo sereno e funzionale per la persona.
L’EMDR è usato per affrontare le esperienze che
contribuiscono ai problemi clinici e alla salute. Le
reti mnemoniche sono viste come la base
sottostante alla patologia e alla salute mentale.
L’esperienza codificata di traumi con la T
maiuscola o t minuscola (stressors o deficit
precoci, unici o ricorrenti) è una base primaria
della patologia ed è collegata ai problemi attuali
che riporta il paziente quando viene in terapia.
Quasi tutte le disfunzioni attuali hanno radici
esperienziali.
Il passato è presente
L’obiettivo dell’EMDR è di
muovere
(soprattutto attraverso la
stimolazione bilaterale)
il sistema innato di elaborazione
dell’informazione
per trasformare le percezioni
immagazzinate in modo
disfunzionale.
Secondo questo approccio
la patologia si crea quando
questo sistema innato si blocca
e il ricordo dell’evento traumatico
rimane isolato dal resto
della rete neurale e non si integra
con il sistema innato
che spinge verso l’auto-guarigione.
I trattamenti che sono
riconosciuti dalle linee
guida internazionali come
più efficaci sono quelli che
si focalizzano sul ricordo
del trauma, soprattuto sul
ricordo episodico
dell’evento traumatico,
come il TFCBT e l’EMDR.
LINEE GUIDA PER LA PRATICA
CLINICA
American Psychological Association
International Society for Traumatic Stress Studies
(ISTSS)
Veterans Health Affairs e Ministero della Difesa
U.S.A.
American Psychiatric Association
National Institute for Clinical Excellence (NICE),
UK
Federal Sustance abuse and Mental Health
Administration USA
World Health Organization (2013)
EMDR È UNO DEI MODELLI PSICOTERAPEUTICI
CHE È CRESCIUTO DI PIÙ NEGLI ULTIMI ANNI.
L’EMDR rappresenta oggi un nuovo sviluppo in
psicoterapia legato all’elaborazione dell’informazione. Si
basa su un processo fisiologico naturale.
Metodo clinico strutturato e complesso. E’ un metodo
articolato (8 fasi).
La desensibilizzazione e la ristrutturazione cognitiva sono il
risultato
dell’elaborazione
adattiva
a
livello
neurofisiologico.
Offre un nuovo modo di vedere la patologia: informazione
immagazzinata in modo non funzionale. Si focalizza sul
ricordo vero e proprio, non sulla reazione o sulla patologia.
EMDR: STATO DELL’ARTE
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Fobie (de Jongh, Ten Broeke & Renssen, 1999; de Jongh, et al., 2002),
Disturbo da Panico (Goldstein et al., 2000; Fernandez & Faretta, 2007),
Disturbo d’Ansia Generalizzata (Gauvreau & Bouchard, 2008),
Disturbi della Condotta (Soberman, Greenwald & Rule, 2002),
Lutto complicato (Solomon & Rando, 2007),
Disturbo da Dismorfismo corporeo (Brown, McGoldrick & Buchanan,
1997),
Sindrome da Riferimento Olfattivo (McGoldrick, et al., 2008),
Disfunzioni Sessuali (Wernik, 1993),
Pedofilia (Ricci et al., 2006)
Ansia da Prestazione (Barker & Barker, 2007),
Dolore cronico (Grant & Threlfo, 2002),
Emicrania (Marcus, 2008),
Dolore da arto fantasma (Schneider et al., 2008; de Roos, Veenstra et al.,
2010).
EMDR: STATO DELL’ARTE
Nel ciclo di vita:
- Aborti
- Trauma da parto
- Parenting
- Children , adopted child
- Disastri
- Aborti
- Lutti
- Separazioni
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La base dell’EMDR: le componenti del
ricordo e la stimolazione bilaterale
alternata (movimenti oculari)
immagine traumatica
cognizione negativa
emozioni disturbanti
sensazioni fisiche
+
stimolazione bilaterale
Doppia focalizzazione
(dual focus)
La forza dell’EMDR consiste nell’evocare dapprima il
ricordo traumatico in tutte le sue componenti (visiva,
emotiva, cognitiva e fisica, vale a dire attraverso le
sensazioni del corpo), poi nello stimolare il sistema
adattivo di elaborazione dell’informazione che fino a
quel momento non era ancora riuscito a digerire
l’impatto traumatico in tutte le sue componenti. I
movimenti oculari, paragonabili a quelli che si
verificano spontaneamente durante il sonno REM,
possano stimolare il sistema naturale di guarigione del
cervello perché completi quello che non era riuscito a
fare da solo.
ELABORAZIONE ADATTIVA
DELL’INFORMAZIONE
I movimenti oculari tendono a stimolare il meccanismo che
riattiva la capacità del sistema di elaborazione
dell’informazione,
permettendogli
di
recuperare
dell’informazione da una rete mnemonica diversa dove il
paziente troverà insight, comprensione e consapevolezza.
Ricerca sui movimenti oculari effetti su:
Vividità
Emozioni
Richiamo associativo di ricordi autobiografici
Gunter & Bobner, 2008, Behaviour Research and Therapy 46 (913-931)
ADAPTIVE INFORMATION
PROCESSING MODEL
• Nella terapia EMDR si vede il processo di elaborazione
che fa spontaneamente il paziente, trasformando e
desensibilizzando le emozioni disturbanti (paura, ansia,
vergogna, dolore, dolore). Questo avviene attraverso
nuove connessioni che portano naturalmente al paziente
a fare una ristrutturazione cognitiva, facendo nuovi
links o associazioni cognitive, ma senza l'input del
terapeuta
• Al termine della seduta di EMDR credenze positive
sono installate per rafforzare le connessioni alle reti
mnestiche positive, aumentando così gli effetti della
generalizzazione.
EMDR consente
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Rivivere il trauma in sicurezza data dal setting terapeutico.
Associazioni spontanee e collegamenti con altri ricordi,
situazioni, emozioni che sono funzionali alla elaborazione
adattiva
Desensibilizzazione nei confronti del ricordo.
Cambiamento della prospettiva cognitiva.
Narrativa -Immagazzinamento nella memoria narrativa
(esplicita)
Ricollocazione dell’evento nel passato.
Assimilazione e integrazione dell’esperienza.
L’obiettivo non è cancellare i ricordi di esperienze emotive
negative e implicite, ma di elaborarle, sbloccando le
connessioni neurali che contengono questi ricordi: questo si
chiama anche riconsolidamento del ricordo
L’efficacia dell’EMDR nel trattamento del
trauma è stata supportata dalla ricerca
neurobiologica.
• La ricerca riguardante l’EMDR è una delle prime in cui sono stati
evidenziati i cambiamenti neurobiologici che si verificano durante
ogni seduta di psicoterapia, rendendo l’EMDR il primo trattamento
psicoterapeutico con un’efficacia neurobiologica provata. Le
scoperte in questo campo confermano l’associazione tra i risultati
clinici della terapia con EMDR e alcuni cambiamenti a livello delle
strutture e del funzionamento cerebrale. Questo ha reso l’EMDR la
prima psicoterapia con un provato effetto neurobiologico.
• Cambiamenti dell’attivazione delle aree (EEG con 256 canali) da
area limbica prefrontale e somatica sensoriale a area temporale
superiore sinistra, normalizzando in patterns cognitivi invece di
limbici (Pagani, 2013)
• L’EMDR è un trattamento terapeutico che provoca dei cambiamenti
biologici, e neurofisiologici (aumenta il volume dell’ippocampo,
normalizza I livelli di cortisolo e del flusso sanguineo cerebrale
(Pagani, 2012)
EMDR E NEUROIMMAGINI
SAN GIULIANO DI PUGLIA: LA
RICERCA
Durante la fase sintomatica a seguito dell’esposizione ad eventi
traumatici: prevalente attivazione prefrontale
Dopo la scomparsa dei sintomi l’attivazione si sposta verso le aree
cognitive- associative
Nei pazienti cronicamente esposti ad eventi traumatici, la risposta
C’è un cambiamento significativo
nell’attivazione delle aree dopo la terapia con
EMDR, da regioni limbiche con una valenza
emotiva elevata a regioni corticali con una
valenza associativa. Questo offre una base
neurobiologica forte nel trattamento EMDR
(Pagani, 2012)
Efficacy Of EMDR Treatment With Traumatized Children:
Psychological, Neuroendocrine And Electrophysiological
Implications
Trentini C, Fania P, Pagani M, Speranza A.M, Nicolais G, Sibilia A, Verardo AR, Inguscio
L, Ammaniti M (2014)
PRE EMDR
POST EMDR
CONCLUSIONI
• Spostamento dell’attivazione dalle regioni
limbiche
e
prefrontali
alle
aree
temporoparietale sinistra
• Questi dati evidenziano, nei bambini,
un’elaborazione
cognitiva
dell'evento
traumatico a seguito della terapia EMDR,
insieme ad un decremento significativo delle
emozioni negative collegate
Aumento e normalizzazione dei livelli basali di
cortisolo dopo il trattamento con EMDR
Journal of Clinical Psychology,Vol. 58 Issue 12, 2002
L’EMDR favorisce l’integrazione adattiva delle memorie
traumatiche migliorando la connettività corticale e la conseguente
diminuzione dei sintomi di iper-arousal
L’EMDR favorisce un’integrazione multisensoriale adattiva
degli aspetti dissociati dell’esperienza traumatica.
Cambiamenti volumetrici dell’ippocampo dopo una terapia
con EMDR sono stati evidenziati utilizzando la risonanza
magnetica ad alta risoluzione su pazienti con PTSD cronico.
L’ippocampo viene indicato da alcuni studi come una struttura
cerebrale che presenta un volume ridotto nei pazienti con
PTSD (Shin et al., 2006) e la cui rigenerazione nel volume
sembrava essere promossa finora soltanto dalle sostanze
psicotrope. Questo studio ha mostrato che dopo 8 settimane di
trattamento EMDR che ha condotto ad una notevole riduzione
della sintomatologia del PTSD, il volume dell’ippocampo era
aumentato bilateralmente in modo significativo.
Bossini et al. (2007). Neuroanatomical changes after eye movement desensitization and reprocessing
(EMDR) treatment in posttraumatic stress disorder. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical
Neuroscience, 19(4):475-6.
L’EMDR in EmergenzaITALIA
Emergenza Infanticidi, ‘13’14
Violenza domestica 2013-14
Incidente grattacielo Pirelli,
2002
Terremoto Emilia, 2012
Terremoto L’Aquila, 2009
Incidente Stroppiana,
2007
Incidente Viggiù, 2008
Alluvione
Capoterra,
2008
Terremoto San Giuliano,
2002
• In uno studio realizzato su 1295 terapeuti
formati in EMDR, non sono stati rilevati più
effetti secondari negativi di altri approcci
terapeutici. Inoltre, i terapeuti riportavano che
l’ideazione suicidaria e altri sintomi, erano
minori in un trattamento con EMDR che in
altri metodi usati prima (Lipke, 1992). EMDR
risulta uno dei metodi terapeutici più sicuri ed
efficaci per trattare disturbi legati a esperienze
traumatiche.
Le cose si scoprono attraverso i
ricordi che se ne hanno
(Cesare Pavese)
