MALATTIE DELLO STOMACO
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Le malattie dello stomaco
CENNI DI ANATOMIA CHIRURGICA
• 3 segmenti:
fondo
corpo
antro-piloro
• 4 tonache:
mucosa
sottomucosa
muscolare
sierosa
• Vascolarizzazione:
a. gastrica sn
a. gastrica dx
a. gastro-duodenale
a. gastro-epiploica sn
vasi gastrici brevi
tripode celiaco
a. epatica comune
a. epatica comune
a. splenica
a. splenica
• Drenaggio venoso:
v. gastrica sn
v. gastrica dx
v. gastroepiploica dx
v. gastroepiploica sn
v. gastriche brevi
v. porta
v. porta
v. porta
v. splenica
v. splenica
• 4 stazioni linfatiche:
ln perigastrici (piccola e grande curva)
extragastrici (origine dei rami arteriosi)
regionali (tripode celiaco e mesenterica superiore)
centrali (periaortici)
• Innervazione:
simpatica
parasimpatica
plesso celiaco
n. vago
Le malattie dello stomaco
Le malattie dello stomaco
PATOLOGIE NON NEOPLASTICHE
GASTRITIACUTE
ACUTE
GASTRITI
GASTRITICRONICHE
CRONICHE
GASTRITI
Erosivaemorragica
emorragica
Erosiva
Dadisordini
disordinialimentari
alimentarie/o
e/oda
daallergia
allergia
Da
Corrosiva
Corrosiva
Daustione
ustione
Da
Flemmonosa
Flemmonosa
Dacorpi
corpiestranei
estranei
Da
Tubercolare
Tubercolare
Luetica
Luetica
Actinomicoticaoofungina
fungina
Actinomicotica
Eosinofila
Eosinofila
Sarcoidosica
Sarcoidosica
Damorbo
morbodidiCrohn
Crohn
Da
Liniteplastica
plastica
Linite
Gastritecronica
cronicaaspecifica
aspecifica
Gastrite
Gastritealcalina
alcalina
Gastrite
Gastritiiperplastiche
iperplastiche
Gastriti
Malattie dello stomaco
PATOLOGIE NEOPLASTICHE
TUMORIBENIGNI
BENIGNI
TUMORI
TUMORIMALIGNI
MALIGNI
TUMORI
Polipiadematosi
adematosi
•• Polipi
Leiomiomi
•• Leiomiomi
Leiomioblastomagastrico
gastrico
•• Leiomioblastoma
Carcinomi
•• Carcinomi
Carcinoidi
•• Carcinoidi
Linfomi
•• Linfomi
Angiodisplasiagastrica
gastrica
•• Angiodisplasia
Sarcomi
•• Sarcomi
Trattamento:
Trattamento:
••Enucleazione
Enucleazione
limitata
••Resezione
Resezione limitata
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Epidemiologia:
••Epidemiologia:
6000nuovi
nuovicasi
casiogni
ognianno
anno
6000
18-20/
100000nell
nell’uomo
ognianno
anno
18
-20/ 100000
’uomo ogni
nelladonna
donnaogni
ognianno
anno
66-8/100000
-8/100000 nella
M//FF==33//11
M
40--60
60anni
anni
40
Negliultimi
ultimi20
20anni
annisisièèregistrata
registratauna
unanotevole
notevolediminuzione
diminuzione
••Negli
dell’incidenza.
dell
’incidenza.
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Incidenzaeemortalit
mortalità
varianoaaseconda
secondadell
dell’area
geografica:
••Incidenza
à variano
’area geografica:
Giappone
11°
° Giappone
Americadel
delSud
Sud
22°
° America
Europasettentrionale
settentrionale
33°
° Europa
Americacentrale
centrale
44°
° America
collocaalal16
16°
postonel
nelmondo
mondoeealal22°
postoin
inEuropa,
Europa,
••LL’Italia
’Italia sisicolloca
° posto
° posto
dopoililPortogallo.
Portogallo.
dopo
Toscanaed
edEmilia
Emilia-Romagna
presentanoll’incidenza
più
alta.
••Toscana
-Romagna presentano
’incidenza pi
ù alta.
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
FATTORIDI
DIRISCHIO
RISCHIO
FATTORI
Dietetici
Dietetici
Eccessodidigrassi
grassi
•• Eccesso
Eccessodidisale
sale
•• Eccesso
Cibiaffumicati
affumicati
•• Cibi
Nitratiper
perlala
•• Nitrati
conservazione
conservazione
Scarsointroito
introitodidi
•• Scarso
vegetalifreschi
freschi
vegetali
Alcool
•• Alcool
Costituzionali
Costituzionali
Grupposanguinio
sanguinioAA
•• Gruppo
Produzionedidi
•• Produzione
transmetilasi
transmetilasi
Ambientali
Ambientali
Fumo
•• Fumo
Inquinamento
•• Inquinamento
atmosferico
atmosferico
Nitratinelle
nelleacque
acque
•• Nitrati
potabili
potabili
EsposizioneaaFerro,
Ferro,
•• Esposizione
Silicio,Asbesto,
Asbesto,
Silicio,
Carbone,erbicidi,
erbicidi,
Carbone,
idrocarburiaromatici
aromatici
idrocarburi
policiclici
policiclici
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Condizioni predisponenti o precancerose
Polipigastrici
gastrici
••Polipi
Malattiadi
diM
Ménétrier
••Malattia
énétrier
(ispessimentomucosa
mucosagastrica)
gastrica)
(ispessimento
Gastrectomiaparziale
parzialeper
perpatologia
patologiabenigna
benigna
••Gastrectomia
Gastritecronica
cronicaatrofica:
atrofica:
••Gastrite
TipoAA––autoimmune
autoimmune
Tipo
TipoBB––da
daHelicobacter
HelicobacterPylori
Pylori
Tipo
Metaplasiaintestinale
intestinale
••Metaplasia
(frequentenell
nell’ulcera
duodenale,ulcera
ulceragastrica,
gastrica,
(frequente
’ulcera duodenale,
gastritecronica
cronicapresente
presentenel
nel90%
90%degli
degliEarly
EarlyGastric
Gastric
gastrite
Carcereenel
nel70%
70%dei
deicancri
cancrigastrici
gastriciavanzati)
avanzati)
Carcer
Ulceragastrica
gastricacronica
cronica
••Ulcera
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Classificazione macroscopica di BORMANN
Tipo I – polipoide
Tipo II – ulcerato
Fig 33.29 colombo
Tipo III – escavato
Tipo IV – diffuso
(linite plastica)
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Classificazione microscopica dell’ OMS
Adecarcinoma Papillare
Tubulare
Mucinoso
Forme rare
Ca adenosquamoso
Ca epidermoide
Ca a piccole cellule
Ca indifferenziato
Ben differenziato
Mediamente differenziato
Scarsamente differenziato
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Classificazione di LAUREN
Intestinale
Intestinale
Adenocarcinomatubulare
tubulareoo
Adenocarcinoma
papillaredifferenziato
differenziato
papillare
Architetturaconservata
conservata
Architettura
Bendelimitato
delimitato
Ben
Diffuso
Diffuso
Celluleisolate
isolate
Cellule
Maldelimitato
delimitato
Mal
Classificazione di MING
Espansivo
Espansivo
Architetturasolida
solida
Architettura
Comprimenteiitessuti
tessuticircostanti
circostanti
Comprimente
Infiltrante
Infiltrante
Infiltrazionediffusa
diffusa
Infiltrazione
Maldelimitato
delimitato
Mal
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Classificazione anatomo-patologica in base alla
profondità della lesione
EARLYGASTRIC
GASTRICCANCER
CANCER(EGC)
(EGC):
EARLY
:
Confinatoaamucosa
mucosaeesottomucosa,
sottomucosa,
Confinato
indipendentementedalla
dallapresenza
presenzadi
di
indipendentemente
metastasiaiailinfonodi
linfonodiperigastrici
perigastrici.
metastasi
.
ADVANCEDGASTRIC
GASTRICCANCER
CANCER(AGC)
(AGC):
ADVANCED
:
Neoplasiache
chesisiestende
estendeoltre
oltrelala
Neoplasia
tonaca muscolare.
muscolare.
tonaca
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Vie di diffusione
Contiguità
•• Contiguit
à
Linfatica
•• Linfatica
Ematicaportale
portale
•• Ematica
Peritoneale→
→Tumore
Tumoredi
diKruckenberg
Kruckenberg
•• Peritoneale
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Clinica
lungoasintomatico
asintomatico
•• AAlungo
Sintomi tardivi,
tardivi, variabili,
variabili, comuni
comuni alla
alla maggioranza
maggioranza delle
delle
•• Sintomi
patologiegastriche
gastricheorganiche
organicheeefunzionali:
funzionali:
patologie
••
••
••
••
••
••
••
••
••
Dolore
Dolore
Vomito
Vomito
Ematemesi
Ematemesi
Melena
Melena
Anemia
Anemia
Dimagrimento
Dimagrimento
Astenia
Astenia
Sarcofobia
Sarcofobia
Dispepsia
Dispepsia
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Diagnosi
• Endoscopia: sensibilità 93%
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Diagnosi
• Rx tubo digerente con mdc: sensibilità 70-75%
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Diagnosi
• Ecoendoscopia
Angiografia
•• Angiografia
• TC
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
CLASSIFICAZIONE TNM
Tx
Tx
T0
T0
Tis
Tis
T1
T1
T2
T2
T3
T3
T4
T4
Tumoreprimitivo
primitivonon
nondefinibile
definibile
Tumore
Tumoreprimitivo
primitivonon
nonevidenziabile
evidenziabile
Tumore
Carcinomaininsitu
situsenza
senzainvasione
invasionedella
dellalamina
laminapropria
propria
Carcinoma
Tumoreche
cheinvade
invadelalasottomucosa
sottomucosa
Tumore
Tumoreche
cheinvade
invadelalamuscolare
muscolarepropria
propria
Tumore
Tumoreche
cheinvade
invadelalasierosa
sierosasenza
senzainvasione
invasionedelle
dellestrutture
struttureadi
adiacenti
Tumore
acenti
Tumoreche
cheinvade
invadelelestrutture
struttureadiacenti
adiacenti
Tumore
Nx
Nx
N0
N0
N1
N1
N2
N2
N3
N3
Lapresenza
presenzadidilinfonodi
linfonodimetastatici
metastaticinon
nonpuò
puòessere
esserevalutata
valutata
La
Linfonodiregionali
regionaliliberi
liberida
dametastasi
metastasi
Linfonodi
Da11aa66linfonodi
linfonodiregionali
regionalicon
conmetastasi
metastasi
Da
Da77aa15
15lifonodi
lifonodiregionali
regionalicon
conmetastasi
metastasi
Da
Oltre15
15linfonodi
linfonodiregionali
regionalicon
conmetastasi
metastasi
Oltre
Mx
Mx
M0
M0
M1
M1
Metastasiaadistanza
distanzanon
nonaccertabili
accertabili
Metastasi
Metastasiaadistanza
distanzaassenti
assenti
Metastasi
Metastasiaadistanza
distanzapresenti
presenti
Metastasi
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
STADIAZIONE TNM
Stadio 0
Tis
N0
M0
Stadio IA
T1
N0
M0
Stadio IB
T1
T2
N1
N0
M0
M0
Stadio II
T1
T2
T3
N2
N1
N0
M0
M0
M0
Stadio IIIA
T2
T3
T4
N1
N1
N0
M0
M0
M0
Stadio IIIB
T3
N2
M0
Stadio IV
T4
T1, T2, T3
ogni T
N1, N2, N3
N3
ogni N
M0
M0
M1
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Terapia
trattamento del
del carcinoma
carcinoma gastrico
gastrico èè principalmente
principalmente chirurgico,
chirurgico,
IlIl trattamento
ma in
in casi
casi selezionati
selezionati trovano
trovano indicazione
indicazione anche
anche lala
ma
chemioradioterapiaadiuvante
adiuvantee/o
e/oneoadiuvante
neoadiuvante
chemioradioterapia
Lascelta
sceltadella
dellatecnica
tecnica chirurgica
chirurgica appropriata
appropriata èè strettamente
strettamentelegata
legata
La
allostadio
stadiodella
dellaneoplasia
neoplasiaalalmomento
momentodella
delladiagnosi
diagnosi
allo
principidi
diradicalit
radicalità
deltrattamento
trattamentochirurgico
chirurgicosono:
sono:
IIprincipi
à del
Resezionegastrica
gastricaoogastrectomia
gastrectomia
-- Resezione
Linfoadenectomia
-- Linfoadenectomia
Omentectomia
-- Omentectomia
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Indicazioni chirurgiche in relazione allo stadio della neoplasia
Stadio
Intervento indicato
Sopravvivenza a
5 aa (%)
0
Gastrectomia con linfoadenectomia
Gastrectomia subtotale distale
90
1 -2
(lesioni non localizzate al fondo o alla giunzione
esofagogastrica)
Gastrectomia totale o subtotale prossimale
+ esofagectomia
(lesioni coinvolgenti il cardias)
Gastrectomia totale
(lesioni che coinvolgono diffusamente lo stomaco con
estensione entro 6 cm dal cardias o dall’antro)
58-78 (stadio 1)
34 (stadio 2)
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Indicazioni chirurgiche in relazione allo stadio della neoplasia
Stadio
Intervento indicato
Sopravvivenza
a 5 aa (%)
3
Chirurgia radicale
Chirurgia radicale
(M0)
Chirurgia palliativa
(M1 con emorragia o ostruzione)
8-20
4
7
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Indicazioni al trattamento con chemioradioterapia
Stadio Intervento indicato
Sopravvivenza a
5 aa (%)
1
58-78
Chemioradioterapia neoadiuvante
Chemioradioterapia adiuvante
(T1N1; T2N0)
2-3
Chemioradioterapia neoadiuvante + adiuvante
34 (stadio 2)
8-20 (stadio 3)
4
Chemioradioterapia neoadiuvante + adiuvante (M0)
7
Chemioterapia e/o radioterapia palliativa (M1)
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Terapia
Gastroresezione sec. Billroth II:
Gastroresezione e anastomosi
gastrodigiunale sec. Billroth II
+ Brown a piè d’ansa
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Terapia
Gastroresezione alla Roux:
Gastroresezione e anastomosi
gastrodigiunale su ansa ad Y
alla Roux
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Chirurgia ad intento curativo
Gastrectomiatotale:
totale:
Gastrectomia
Exeresidi
ditutto
tuttolo
lostomaco,
stomaco,di
diuna
unaparte
partedi
di
Exeresi
duodeno, dell
dell’esofago
addominale, di
di piccolo
piccolo ee
duodeno,
’esofago addominale,
grandeepiploon
epiplooncon
conlinfoadenectomia
linfoadenectomiaassociata.
associata.
grande
Lacontinuit
continuità
intestinaleèèripristinata
ripristinatacon
contre
trepossibili
possibilimetodiche:
metodiche:
La
à intestinale
esofago-digiuno-stomia
suansa
ansaad
adYY
•• esofago
-digiuno-stomia su
esofago-digiuno-stomia
suansa
ansaad
adomega
omega
•• esofago
-digiuno-stomia su
esofago-digiuno-duodenostomia
(ansainterposta)
interposta)
•• esofago
-digiuno-duodenostomia (ansa
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Terapia
Esofago-digiuno-stomia su
ansa ad Y
Esofago-digiuno-stomia su ansa
ad omega + Brown a piè d’ansa
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Terapia
Esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta)
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Chirurgia palliativa
By-pass
gastro-digiunale
••By
-pass gastro
-digiunale
Exeresioncologicamente
oncologicamenteincompleta:
incompleta:non
noncomprende
comprende
••Exeresi
omentectomiaoolinfoadenectomia
linfoadenectomia.
omentectomia
.
Indicazioni:
Indicazioni:
Tumoriavanzati
avanzatima
mamobili
mobili
•• Tumori
Tumoristenosanti
stenosantioosanguinanti
sanguinanti
•• Tumori
Obiettivo:migliorare
migliorarelalaqualit
qualità
dellavita
vita
Obiettivo:
à della
Controindicazioni:carcinosi
carcinosiperitoneale
peritonealediffusa
diffusa
Controindicazioni:
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Complicanze chirurgia gastrica
PRECOCI:
PRECOCI:
Lacerazioneorgani
organivicini
vicini
••Lacerazione
Emorragiapostoperatoria
postoperatoria
••Emorragia
Pancreatiteacuta
acuta
••Pancreatite
postoperatoria
postoperatoria
Lesionevie
viebiliari
biliari
••Lesione
Legaturadel
delcoledoco
coledocoeeittero
ittero
••Legatura
Dilatazionegastrica
gastricaacuta
acuta
••Dilatazione
TARDIVE:
TARDIVE:
Sindromedel
delpiccolo
piccolostomaco
stomaco
••Sindrome
Gastritebiliare
biliare
••Gastrite
Dumpingsindrome
sindrome
••Dumping
Sindromedell
dell’ansa
efferente
••Sindrome
’ansa efferente
Deficitnutrizionali
nutrizionali
••Deficit
Ulcererecidive
recidive
••Ulcere
Tumori dello stomaco
LINFOMA GASTRICO
Frequentelocalizzazione
localizzazionesecondaria
secondariadidiLinfomi
LinfomiNon
NonHodgkin
Hodgkinlinfonodali
linfonodali
Frequente
Più
raramenteLinfomi
LinfomiPrimitivi
PrimitiviNon
NonHodgkin
Hodgkindiditipo
tipoBB
Pi
ù raramente
Patogenesi:sempre
sempreassociato
associatoad
adinfezioni
infezioniHP
HP
Patogenesi:
Classificazione: Basso
Bassogrado
gradodidimalignit
malignità
Classificazione:
à
Altogrado
gradodidimalignit
malignità
Alto
à
Trattamento:
Trattamento:
Eradicazionedell
dell’HP
(sufficienteforme
formeaabasso
bassogrado)
grado)
Eradicazione
’HP (sufficiente
Chirurgiaoncologica
oncologicaradicale
radicale
Chirurgia
Radioterapiacome
comecomplemento
complementoooalternativa
alternativaalla
allachirurgia
chirurgia
Radioterapia
Chemioterapiasingola
singolaooadiuvante
adiuvanteper
perleleforme
formead
adalto
altogrado
grado
Chemioterapia
chemiosensibili
chemiosensibili
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Regione cardiale
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Linite plastica
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Tumore in stadio avanzato
infiltrante le strutture adiacenti
