LO SHOCK
LA SINCOPE
LE ARITMIE
Michele Gallina
Situazione Shock
Insufficienza della circolazione
sanguigna e dei suoi obiettivi.
1
Del sistema può essere
insufficiente:
la pompa
i vasi
il contenuto
insufficienza vascolare
(per dilatazione da varie cause)
2
Shock “distributivo”
Riguardo i vasi che si dilatano è alterata
la distribuzione del sangue all’organismo
per:
• perdita dei riflessi vasocostrittivi SNP
(trauma spinale, farmaci in anestesia)
Shock neurogeno
Shock “distributivo”
• liberazione di sostanze vasoattive
(istamina, PAF, leucotrieni)
Shock anafilattico
• azione di tossine gram- (LPL, TNF, IL)
Shoch settico
3
COLONNA VERTEBRALE
4
Shock Anafilattico
Statistica:
• allergia agli antibiotici nel 75% dei casi
(penicillina da allergia in 1 caso su
5000 iniezioni)
• vaccini
• alimenti
• insetti
5
Prodromi di reazione
allergica
• Prurito,
• Fatica a deglutire,
• Orticaria,
• Starnuti,
• Rinorrea,
• Dispnea.
Shock settico
• Tempesta della flogosi
• Apertura di shunt arteriolari
• Aumenta gittata cardiaca
• Infezioni ospedaliere, tamponi vaginali
con stafilococco
6
insufficienza del contenuto
(perdita delle varie componenti)
Stadi della Emorragia
• Primo: da 0 a 25% della quantità di
sangue totale dell’organismo
• Secondo: dal 25 a 50% della quantità
di sangue totale dell’organismo
• Terzo: dal 50 a 75% della quantità di
sangue totale dell’organismo
• Quarto: dal 75 al 100% della quantità
di sangue totale dell’organismo
7
Emorragia interna
• FUORIUSCITA DI SANGUE DALLE ORECCHIE
O DAL NASO
• PRESENZA DI SANGUE NELL’ESPETTORATO
O NEL VOMITO
• LIVIDI TORACICI O SEGNI DI FRATTURA
ALLE COSTE
• CONTUSIONI SULL’ADDOME
• RIGIDITA’ O CONTRATTURA DELLA PARETE
ADDOMINALE
• SANGUE NELL’URINA
• EMORRAGIA RETTALE
Diagnosi di Stadio
BASTA MISURARE DUE PARAMETRI
CLINICI, LA PRESSIONE ARTERIOSA E
LA FREQUENZA CARDIACA, PER
STADIARE LA EMORRAGIA.
RICORDARE IL RAPPORTO INVERSO TRA
LA FREQUENZA CARDIACA CHE SALE
PER COMPENSO ALLA PRESSIONE
ARTERIOSA CHE SCENDE.
REGOLA DEL 20.
8
Diagnosi di Stadio
• Primo: la PA resta uguale
La FC aumenta fino a 20 bpm in più
• Secondo: la PA scende di 20 mmHg
La FC aumenta di ulteriori 20 bpm
• Terzo: la PA scende di ulteriori 20
mmHg; la FC aumenta di 20 bpm
• Quarto: la PA scende di ulteriori 20
mmHg; la FC aumenta di 20 bpm
9
Insufficienza di pompa cardiaca
(per deficit oppure ostacolo)
Shock extracardiaco ostruttivo
Giugulari turgide + loro distensione e
scomparsa dei polsi periferici in
inspirazione + toni parafonici
= Tamponamento cardiaco
Giugulari turgide + deviazione trachea +
abolizione FVT e MV + cianosi
= Pneumotorace iperteso
10
Pneumotorace iperteso con
sbandamento mediastinico
Pneumotorace iperteso con
sbandamento mediastinico
11
Pneumotorace iperteso con
sbandamento mediastinico
Shock extracardiaco ostruttivo
Altre cause:
• Embolia polmonare massiva
• Dissezione aortica
• Cuore polmonare acuto in IMA dx
Sempre:
sintomi polmonari (tachipnea, dispnea,
dolore toracico, cianosi)
a polmone asciutto !
12
Respiro Paradosso
LO SHOCK E LE SUE
CONSEGUENZE
13
COMPENSO (solo iniziale)
• Meno nutrizione cellulare, utilizzo a
scopo energetico della glicolisi
anaerobia, acidosi metabolica,
vasodilatazione
• Poi minore funzionamento della ATPasi
sodio-potassio, perdita della
permeabilità cellulare…
SCOMPENSO
• Danno cellulare è punto di non ritorno,
perché la liberazione di sostanze
vasoattive ed enzimi litici attua un
circolo vizioso e peggiora lo shock
ORGANI INTERESSATI
Polmone (ARDS), intestino (sepsi), rene
14
Situazione Shock
• Capire (rapida diagnosi)
tre domande fondamentali:
1. il paziente è in shock? (cerca i segni di
ipoperfusione periferica)
2. è uno shock ad alta gittata o bassa
gittata?
3. il riempimento cardiaco è sufficiente?
1. il paziente è in shock?
• Bassa pressione
• Polipnea
• Confusione
• Tachicardia
(bradicardia in emorragia grave, ipossia
grave, shock neurogeno, IMA inferiore,
overdose di farmaci)
15
2. come vengono perfusi i
tessuti?
BASSA GITTATA ALTA GITTATA
diminuita
Frequenza cardiaca: aumentata
Cute:
pallida, fredda, sudata rosea, calda, asciutta
Polso:
piccolo ampio e schioccante
Riempimento capillare:
inferiore a 2 sec.
superiore a 2 secondi
aumentata
PA differenziale:
ridotta
2. clinica
ESTREMITA’ FREDDE ESTREMITA’ CALDE
PVC
alta
PVC
bassa
Cardiogeno
Extracardiaco ostruttivo
Ipovolemico/emorragico
Settico
Neurogeno
Anafilattico
LA PCV SI VALUTA ATTRAVERSO LE GIUGULARI!
16
3. come è il riempimento
cardiaco?
Insufficiente!
E con giugulari collassate nello shock
emorragico/ipovolemico
Insufficiente!
E con giugulari turgide e rantoli polmonari
nello shock cardiogeno ed
extracardiaco ostruttivo
Buono! nello shock distributivo
1. il paziente è in shock?
• Si risponde con i sintomi, la FC, la PA
2. come vengono perfusi i tessuti?
• Si risponde vedendo la cute e le unghie
3. come è il riempimento cardiaco?
• Si risponde vedendo le giugulari
17
Shock Neurogeno
Terapia urgente
• Liquidi e Ossigeno
• Inotropi: dopamina e dobutamina
• Vasocostrittori: efedrina (1-5mg ev)
• Metilprednisolone bolo di 30mg/kg poi
in infusione a 5mg/kg/ora nelle 24 ore
Shock Anafilattico
Terapia urgente
Liquidi e ossigeno
Laccio emostatico o ghiaccio locale
Adrenalina 0,3-0,5ml (i.m. o aerosol)
Aminofillina e salbutamolo
Antistaminici H1 e H2
Cricotiroidotomia
Cortisonici (idrocortisone 500mg)
Dopamina
18
POSIZIONE ANTISHOCK
Sollevare le gambe del paziente (non a 90°).
IPOTENSIONE
• SOLITAMENTE NESSUN PROBLEMA,
ANZI…
TALORA è solo ortostatica in soggetti
sani
19
ALTRE VOLTE
• Da riduzione della gittata cardiaca
• Da aterosclerosi carotidea (recettori)
• Da riduzione del cortisolo (Addison)
• Da neuropatia autonomica (diabete)
• Da aritmie (sia bradi che tachi)
IPOTENSIONE ORTOSTATICA:
CAUSE PARAFISIOLOGICHE
• Farmaci
- Diuretici, ACE-inibitori, Clonidina, Antidepressivi,
Alcool
• Ipovolemia (assoluta o relativa)
- Disidratazione, emorragie, varici, gravidanza
20
IPOTENSIONE ORTOSTATICA
Clino → Ortostatismo
500-800 ml di sangue → addome – arti inf
↓ ritorno venoso al cuore (precarico)
↓ Stroke volume
↓ PA - ↓ GC
COMPENSO ALL’ORTOSTATISMO
↓ PA
↑ PA ↑ GC
↑ precarico
↑ stroke volume
Barocettori aortici-carotidei
Attivazione ortosimpatica
Vasocostrizione arteriosa – venosa
↑ FC
↑ contrattilità
21
IPOTENSIONE ORTOSTATICA
Riduzione della PAs > 20 mmHg e/o
della PAd > 10 mmHg nel passaggio
da clino ad ortostatismo
CONDIZIONI SCATENANTI
Mantenimento prolungato stazione
eretta
Rapida assunzione stazione eretta
IPOTENSIONE ORTOSTATICA:
MANIFESTAZIONI
Condizione asintomatica oppure:
Vertigini
Offuscamento visivo
Debolezza
Sincope
Pallore
Cardiopalmo
Sudorazione
22
LIPOTIMIA, SINCOPE E COMA
Lipotimia: malessere passeggero,
capogiro, riduzione del tono muscolare,
forte sensazione di perdere i sensi.
Sincope: perdita di coscienza breve ed
improvvisa, per riduzione del flusso
cerebrale
Coma: perdita di coscienza totale e
prolungata senza risposta agli stimoli.
LIPOTIMIA, caratteristiche
• Restringimento dello stato di coscienza
con sensazione di imminente perdita
della stessa
• Possono esser presenti sintomi di
verosimile origine neurovegetativa:
astenia intensa, obnubilamento del visus,
difficoltà a conservare la stazione eretta
23
SINCOPE, caratteristiche
• Perdita di coscienza
• Breve durata
• Incapacità a mantenere il tono
posturale
• Insorgenza più o meno improvvisa
(con o senza prodromi)
• Risoluzione spontanea
SINCOPE: Classificazione
Sincopi Cardiovascolari
• Cardiache (aritmiche, meccaniche)
• Neuromediate
• Cerebrovascolari
Sincopi non-Cardiovascolari
• Metaboliche
• Neurologiche
• Psichiatriche
Sincopi Indeterminate
24
SINCOPE: meccanismi
• Cardiaca
Bradiaritmia, Tachiaritmia, Mixoma atriale, Stenosi aortica
• Vascolare
Ortostatica, Vasomotoria, Riflesso vagale, Tosse, Valsalva
• Metabolica
Ipoglicemia, Ipossiemia, Iperventilazione
• Neurologica
Ictus, TIA
SINCOPE ORTOSTATICA
Mancato o incompleto funzionamento
dei riflessi che mantengono la
pressione arteriosa (quindi la
pressione di perfusione cerebrale)
durante la stazione eretta
25
SINCOPE VASOMOTORIA
(SVENIMENTO COMUNE)
• Perdita di coscienza preceduta da:
- pallore, sudorazione fredda, malessere
epigastrico
• Fattori causali:
- Stress emotivo, dolore, ambiente caldo,
mal ventilato, stazione eretta prolungata
SINCOPE VASOMOTORIA:
FISIOPATOLOGIA
Lieve deplezione volume
Stress
Contrazione energica cardiaca in presenza di
deplezione di volume
Attivazione meccanocettori ventricolari
(soggetti predisposti)
Riflesso vagale
26
SINCOPE DA RIFLESSO
VAGALE
TRIGGER:
• Minzione
• Deglutizione
• Manovre con stimolo della mucosa
faringea, esofagea, bronchiale
SINCOPE DA RIFLESSO VAGALE
TRIGGER
RAMO AFFERENTE
IPOTENSIONE
NUCLEO DEL VAGO
SINCOPE
RAMO EFFERENTE (VAGO)
BRADICARDIA-VASODILATAZIONE
27
SINCOPE DA IPERSENSIBILITA’ DEL
SENO CAROTIDEO
Barocettori del seno carotideo
(biforcazione della carotide comune)
PALPAZIONE
Risposta fisiologica:
↓ frequenza sinusale - ↓ conduzione A-V
Risposta anomala (da ipersensibilità):
- Cardioinibitoria (grave bradicardia)
- Vasogenica (vasodilatazione massiva)
- Mista
SINCOPE DA TOSSE
Tosse
→
↑ PVC (atriale dx)
↓ P perfusione cerebrale
(PPC = PAm – PVC)
SINCOPE
28
SINCOPE DA MANOVRA DI VALSALVA
M. di Valsalva: espirazione a glottide chiusa
Aumento pressione intratoracica
Riduzione ritorno venoso – precarico
Riduzione Stroke volume
Ipotensione - Sincope
SINCOPI CARDIACHE
MECCANICHE
• da ostruzione (stenosi aortica, TEP)
• da deficit di pompa (IMA inferiore,
mixoma)
ARITMICHE
• bradiaritmie
• tachiaritmie
29
SINCOPI NEUROMEDIATE O
RIFLESSE
• Vasovagale: anche dolore, emozione
• Situazionale o visceroriflessa: minzione,
tosse, starnuto, deglutizione, postprandiale, gravidanza
• Seno-carotidea: Sick Sinus, aterosclerosi
(radersi, cravatta)
SINCOPE: Fisiopatologia (1)
• Riduzione generalizzata o
circoscritta del flusso ematico
cerebrale
• Disfunzione elettrica (epilessia)
• Alterazioni metaboliche
(ipoglicemia, tossici)
• Disturbi psichiatrici
30
SINCOPE: Fisiopatologia (2)
• Sincope: ischemia cerebrale transitoria
con durata di 8-10”
• Per ischemia >15’’ si associano
contrazioni tonico-cloniche e
incontinenza sfinterica
Diagnosi finale
(intera popolazione, 781 pazienti)
cardionvascolare
non cardiovasc
indeterminata
66%
25%
9%
31
Diagnosi finale
(pazienti ricoverati, 450)
cardioascolare
non cardiovasc
indeterminata
54%
34%
12%
Indicatori di Rischio
• Anamnesi indicativa di malattia cardiaca
(inclusa Ipertensione arteriosa)
• Anomalie elettrocardiografiche
• Sincope senza prodromi
• Età>65 anni
N.B.: LA TC senza segni neurologici
è INUTILE!
32
Le aritmie
E’ alterata la fisiologica sequenza
della attivazione atrioventricolare
• In aumento
Tachiaritmie
• In difetto
Bradiaritmie
Nodo del seno irrorato
nel 50% dei casi da CD
nel 50% da CS
Nodo AV irrorato
sempre da CD
Fascio di His irrorato
Sempre da CS
33
Caratteristiche
Eccitabilità + Conducibilità
(entrano cariche + che tendono ad abbassare
il potenziale di membrana)
Refrattarietà (evita tetania)
Automatismo
(possono diventarlo anche miocellule in
condizioni di ischemia che inattiva i canali Na
e mantiene i canali Ca)
Accoppiamento
eccitazione-contrazione
34
I potenziali del cuore
35
Elettrocardio
gramma
ECG:
tracciato
Cause di aritmia
Cioè: tutte le
malattie del cuore
possono causare
aritmia!
36
Le aritmie ipocinetiche
• Minore eccitabilità del nodo del seno
• Altro PM lento ha il sopravvento
• Blocco della conduzione AV
(Ricorda i ritmi di sfuggita)
Le ipercinetiche, meccanismi
1. Aumento della frequenza propria del
nodo del seno
2. Acquisizione da parte di un PM con
frequenza di scarica maggiore del nodo
del seno
3. Rientro
4. Triggered activity
37
Le ipercinetiche, cause
1. Cause extracardiache (catecolamine,
farmaci, ormoni, sostanze tossiche)
2. Focus ectopico ipereccitabile (disionie)
3. Circuito anatomico o funzionale con vie
comuni e vie a velocità diverse di
conduzione
(come in ischemia, cardiomiopatie)
Normale
C
RIENTRO
A
A
B
B
C
C
C
38
RIENTRO
A
A
B
B
C
C
C
C
A
A
B
B
C
C
C
C
39
Effetti delle aritmie dovuti a…
1. modificazioni della frequenza cuore (e
del riempimento ventricolare)
2. perdita della contrazione atriale
(contributo del 20%, ma aumenta
importanza in attività fisica e nella
ipertrofia ventricolare)
3. aumento del consumo di ossigeno
(cuore meno nutrito in diastole)
4. minore sincronismo della contrazione
Caratteristiche di 1 aritmia
1. Costante
2. Frequente (evidenziare con Holter)
3. Rara (può scomparire o comparire
con l’esercizio fisico, evidenziare ciò
con test ergometrico o studio
elettrofisiologico).
40
SINTOMI
1. Cardiopalmo
2. Angina
3. Faticabilità
4. Dispnea
5. Vertigini
6. Sincope
TERAPIA
1. Della causa (eliminare i fattori tossici, ormonali)
2. Farmacologica se la aritmia:
a. è sintomatica
b. compromette funzione di pompa
c. anticipa aritmie più gravi
41
TERAPIA
Ipocinetiche
Ipercinetiche
Atropina
Stimoli vagali
Beta-bloccanti
Amiodarone
Lidocaina
Overdrive
Cardioversione
PM
ICD
TERAPIA
Fondamentale concetto terapeutico:
proteggere il cuore protegge dalle aritmie
Dunque proteggere i vasi protegge dalle aritmie:
uso di statine e antinfiammatori (aspirina).
Si è osservato che l’aumento degli indici di flogosi
(PCR) PREDICE la fibrillazione atriale ricorrente
dopo la cardioversione.
42
Ipercinetiche
IPERCINETICHE
Extrasistolia
•
•
•
Atriale
Giunzionale
Ventricolare
Differenza: se
riesce o meno a
provocare la
contrazione atrio
Pericolo:
della R su T,
cioè precocità.
Tachicardia
Sopraventricolare
• Atriale (con
blocco)
• Giunzionale
• Parossistica SV
• Flutter atriale
• FA
Causa: polmonare,
vie anomale (WPW).
Tachicardia
Ventricolare
• R.I.V.A.
• TV Parossistica
• Torsione di
punta
• FV
Causa: ischemia.
Effetto: riducono la
gittata sistolica.
43
Tachicardia atriale
e
con blocco
Vie anomale: fasci di Kent,
Manhaim
James
44
Fascio di Kent, da miociti atriali a
miociti ventricolari
Fascio di Manhaim, da nodo AV ai
ventricoli
Fascio di James, da atrio a nodo AV
Clinica: TPSV
Rischio:
FA
FV
Conduzione dipende dalla frequenza
• Tachicardia atriale bloccata:
Frequenza atriale è < a 200 b/min.
• Flutter atriale:
Frequenza atriale è tra 220 e 360 b/min.
• Fibrillazione atriale
Frequenza atriale è > 400 b/min.
Frequenza cardiaca varia, circa 140 b/min.
45
Problema fibrillazione atriale
• Bassa gittata cardiaca
• Atrio fermo favorisce la presenza di
trombi all’interno della cavità, che
possono partire al ripristino della
contrazione atriale efficace
• Recidiva se atrio è grande
IPOCINETICHE
Bradicardia
sinusale
•
•
Atleti
Stimolo vago
Ritmo giunzionale
•
•
Bassa Fc
P invertita
Malattia del nodo del
seno
• Arresto senoatriale (senza P)
• Blocco senoatriale
(P non condotta)
• Sindrome braditachi
Blocchi AV:
1°, 2°, o 3°grado,
la bradicardia
NON si riduce in
corso di attività
fisica
Blocco di Branca
Destra :
fisiologico o in
ambito di
patologie
cardiache
46
Blocco di branca
sinistra
• Completo o
Incompleto
• Normale o di
Significato
patologico
(branca non nutrita)
• Può cambiare nel
tempo
(intermittente)
47
Pacemaker
Pace maker
• Dispositivo elettronico a batterie,
applicato in alterazioni del nodo del
seno o della conduzione AV
• Pacing/Sensing/Azioni (VVI, DDD)
• Inibito o inibito/stimolatore
• Elettrodo dipolo registra e stimola
• Evitare urti, campi magnetici e onde
radar.
48
Perché si posiziona PM
Rate Responsive
49
Rate-responsive
• Adatta la frequenza di stimolo alla attività
fisica, grazie ad un rilevatore di Pressione
ventricolare
• C’è frequenza di stimolo programmata con
paziente a riposo, e quella programmata
appena il paziente comincia attività fisica.
• Prima pendenza per attività lieve e
seconda pendenza programmata per
attività intensa.
• Quando il livello di carica della batteria
raggiungerà un determinato livello, il
Medico stabilirà quando eseguire la
sostituzione del Pacemaker con un
nuovo dispositivo.
• Tale intervento è più semplice
dell’impianto in quanto si utilizzano i
cateteri precedentemente impiantati; è
pertanto necessario semplicemente
aprire la tasca di alloggiamento del
pacemaker, sconnettere il generatore e
sostituirlo con uno nuovo.
50
PM
Attività fisica
• Con il PM fare attività fisica basandosi
sui sintomi.
• Quello a domanda dovrebbe intervenire
solo se la frequenza si abbassa e non
se si alza.
• Controindicati sport ad attività intensa!
51
Condizioni aritmiche in cui è
controindicata attività fisica:
• Blocchi AV (III grado)
• QT lungo
• QT breve
52
