L`impiego dei farmaci antidepressivi nel puerperio Rassegne

Rassegne
Vol. 98, N. 1, Gennaio 2007
Pagg. 29-42
L’impiego dei farmaci antidepressivi nel puerperio
Cesario Bellantuono1, Giovanni Migliarese1, Francesca Maggioni1, Giuseppe Imperadore2
Riassunto. Il puerperio, così come la gravidanza, è associato ad un maggior rischio di
disturbi d’ansia e/o disturbi depressivi. La depressione post-partum (DPP), frequentemente in comorbilità con sintomi d’ansia, è il disturbo che si manifesta più frequentemente dopo il parto, con tassi di prevalenza compresi tra il 5 e il 15%. Tra gli antidepressivi (AD), gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono considerati farmaci di prima scelta nel trattamento dei disturbi depressivi puerperali e in
particolare della DPP. È quindi fondamentale stabilire, per quelle madri che necessitino di un trattamento con SSRI, il profilo di sicurezza di questi farmaci durante l’allattamento. I vantaggi dell’allattamento al seno, sia per la madre che per il bambino, sono
infatti ben documentati. Se, da un lato, tutti gli AD, compresi gli SSRI, passano nel latte, è comunque vero che il rapporto tra concentrazioni ematiche del farmaco e concentrazioni nel latte, proposto per valutare il rischio di una determinata molecola durante
l’allattamento, appare un parametro che non è in grado di predire in modo accurato la
sicurezza di questi farmaci. Da un’analisi delle evidenze presenti nella letteratura si può
concludere che, tra gli SSRI, paroxetina e sertralina offrono il miglior profilo di sicurezza, non essendo fino ad oggi stati segnalati effetti collaterali per il neonato in corso di allattamento con tali AD. Nonostante questi risultati rassicuranti, appaiono comunque necessari ulteriori studi che permettano di definire meglio il profilo di sicurezza. Come regola generale, è importante monitorare con molta attenzione le condizioni di un neonato
la cui madre assuma un AD in corso di allattamento, in modo da poter riconoscere precocemente eventuali effetti collaterali farmaco-indotti.
Parole chiave. Depressione post-partum, allattamento, antidepressivi, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, tossicità neonatale.
Summary. Antidepressant drugs and breastfeeding.
The post-partum period, as well as pregnancy, is associated with an increased risk of
anxiety and/or affective disorders. Postnatal depression, frequently in co-morbidity with
anxiety symptoms, is recognised as the most frequent form of maternal morbidity after
delivery, with a prevalence rate estimated between 5% to 15%. Among antidepressant
drugs, the SSRIs are considered the drugs of choice in the treatment of post-partum affective disorders, particularly in the major depression. It is, thus, crucial from a clinical
standpoint to establish, in the newborn whose mother needs to be treated with an SSRI,
the safety profile of these drugs during breastfeeding. The benefits of breastfeeding, on
the other hand, both for the nursing mother and the infant, are in fact very well documented. Unfortunately, all antidepressant drugs, including SSRIs, cross into breast milk
and the milk-to-plasma ratio, a measure proposed to establish the amount of drug transferred to maternal milk, does not seem to be a reliable parameter to predict the safety of
these drugs. From the available literature, however, it seems that among SSRIs, paroxetina and sertralina offer the best safety profile, as these drugs has never been associated with unsafe reports in suckling infants. Despite these reassuring but preliminary data, more studies are needed to better assess the safety of the antidepressant drugs in the
infants exposed during breastfeeding. As general rule, it is important to recommend if the
mother wishes to breastfeed her infant while taking an antidepressant, that the baby
should be closely monitored in order to detect, as soon as possible, any unwanted drugrelated side effect.
Key words. Post-partum depression, breastfeeding, antidepressant drugs, SSRIs, neonatal toxicity.
1Sezione
di Psichiatria e Psicologia Clinica, Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Università, Verona.
Psichiatrica, Dipartimento per la Salute Mentale, Azienda Ospedaliera di Verona.
Pervenuto il 22 maggio 2006.
2Clinica
30
Recenti Progressi in Medicina, 98, 1, 2007
Introduzione
Per tale ragione, il DSM-IV ha inserito nella
classificazione diagnostica la specificazione ad
Gli antidepressivi (AD) sono una classe eteroesordio nel post-partum per quei disturbi psichigenea di farmaci che agiscono sulla trasmissione
ci che insorgono in un periodo compreso entro le
noradrenergica e/o seroto4 settimane successive al
ninergica a livello del
parto. Questo intervallo
SNC. Oltre agli antideè stato, comunque, critiL’utilizzo degli antidepressivi è molto diffuso
pressivi triciclici (ATC) o
cato, poiché è stato osnella pratica non solo specialistica: anche delAD di prima generazione,
servato come la donna ri1
la medicina generale per il trattamento sia
in questa classe sono inmanga ad alto rischio
della depressione maggiore sia di gravi e perclusi gli inibitori selettivi
per disturbi psichici fino
sistenti disturbi d’ansia tra cui il disturbo di
della ricaptazione della
a circa un anno dopo il
panico (DP), il disturbo d’ansia generalizzata
serotonina (SSRI) e una
parto4, 5.
(DAG) e il disturbo ossessivo-compulsivo
(DOC). Negli ultimi anni la prescrizione di quevarietà di altri composti
Indipendentemente
sti farmaci è aumentata considerevolmente2,
appartenenti a classi fardal criterio temporale utiimplicando la necessità di un approfondimenmacologiche differenti
lizzato, una precoce e corto del loro impiego in popolazioni specifiche.
(SNRI, NARI, NaSSA: taretta identificazione del
In un precedente articolo abbiamo trattato l’ubella 1).
disturbo ed una presa in
tilizzo degli AD in gravidanza3: questa revisioLa rilevanza epidemiocarico specialistica rapne della letteratura focalizza invece il problelogica e clinica dei disturpresentano gli elementi
ma della terapia antidepressiva nel post-parbi psichici presenti nel
fondamentali per un adetum (puerperio).
puerperio è ormai da temguato programma terapo sostenuta da numerosi
peutico.
studi4.
Disturbi psichici nel puerperio
Tabella 1. Classificazione degli antidepressivi
Triciclici (ATC)
Amitriptilina
Butriptilina
Clomipramina
Desipramina
Dibenzepina
Doxepina
Imipramina
Maprotilina
Nortriptilina
Protriptilina
Trimipramina
Inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina (SSRI)
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Inibitori della ricaptazione di serotonina
e noradrenalina (SNRI)
Venlafaxina
Duloxetina
Inibitori selettivi della ricaptazione
della noradrenalina (NARI)
Reboxetina
Antidepressivi noradrenergici e serotoninergici
specifici (NaSSA)
Mirtazapina
Altri antidepressivi
Bupropione
Trazodone
Mianserina
Il puerperio costituisce un periodo di aumentata vulnerabilità per l’insorgenza o la riacutizzazione dei disturbi psichici nelle donne 4. Anche se la
specificazione ad esordio nel post-partum viene
generalmente applicata ai disturbi affettivi, la possibilità di dover trattare altri disturbi, quali quelli d’ansia, che mostrerebbero un peggioramento
sintomatologico al termine della gravidanza, risulta significativamente rilevante. A tal riguardo bisogna sottolineare l’attuale carenza di dati epidemiologici relativi ai diversi disturbi d’ansia osservati nella pratica clinica6-8 (tabella 2 nella pagina
a fronte).
DISTURBI AFFETTIVI
Dal punto di vista clinico, tra i disturbi con
esordio nel puerperio, la cosiddetta maternity
blues (o baby blues) rappresenta la forma più
comune e nello stesso tempo più lieve di disagio
psichico. La “maternity blues” mostra un prevalenza variabile dal 50% all’85%, e tende a presentarsi con un corteo sintomatologico caratterizzato
da disforia, labilità emotiva, ansia, disturbi del ritmo sonno-veglia, iporessia e facile irritabilità9,10.
L’insorgenza coincide in genere con la prima settimana dopo il parto (da 2 a 15 giorni), mentre la
massima intensità sintomatologica viene raggiunta nei primi 4-5 giorni. Il quadro clinico appare generalmente reversibile senza il ricorso a terapie
specifiche, mostrando una risoluzione spontanea
nell’arco di due settimane. Proprio in relazione alla transitorietà e alla non gravità dal punto di vista psicopatologico di tale condizione, non è consigliato il ricorso immediato a un trattamento antidepressivo specifico.
C. Bellantuono et al.: L’impiego dei farmaci antidepressivi nel puerperio
31
la salute del bambino che possono presentarsi in questo periodo associati o meno a comMaternity blues
Sintomi principali: Disforia, labilità emotiva,
portamenti ripetitivi (compuldisturbi del ritmo sonno-veglia, irritabilità.
sioni) e che configurano un
Esordio: Entro i primi 15 giorni Prevalenza:
DOC con recrudescenza od
50%-85%
esordio nel post-partum 18.
Depressione
Sintomi principali: Umore depresso, sensi di
Un’ideazione suicidaria può
post-partum
colpa, diminuzione dell’autostima, ripetute
essere presente, ma i tassi di
preoccupazioni (ruminazioni ossessive) sulla
suicidio appaiono relativasalute del bambino, insonnia, anoressia.
mente bassi in assenza di sinEsordio: insidioso, generalmente entro i primi 3
tomi psicotici19. Sintomi d’anmesi. Prevalenza: 5-15%
sia (tra cui ansia generalizzaPsicosi post-partum
Sintomi principali: Deliri, allucinazioni, stati
ta, attacchi di panico e
sub-confusivi, brusche oscillazioni dell’umore,
preoccupazioni su base ipodisturbi del comportamento che appare disorcondriaca) possono variamenganizzato
te associarsi a questa condiEsordio: acuto, entro le prime due settimane.
zione con tassi di comorbilità
Prevalenza: 0.1-0.2%
che possono giungere fino al
Disturbo
Sintomi principali: Preoccupazioni e pensieri
50%20, 21.
ossessivo-compulsivo
ossessivi sul poter fare del male al bambino, asIn generale, alle dimensociati o meno a comportamenti ripetitivi (comsioni cliniche sopra riportapulsioni)
te tende inoltre ad associarDisturbo di panico
Sintomi principali: Crisi d’ansia acuta spesso
si un deterioramento del
associate a timori nella gestione del bambino.
funzionamento psicosociale,
Possibile comparsa di ansia anticipatoria e consoprattutto per quanto ridotte di evitamento.
guarda la funzione genitoDisturbo d’ansia
Sintomi principali: Ansia e apprensione eccesriale.
generalizzato
sive. Possibili irritabilità, affaticabilità, tensioDiversi studi hanno anane muscolare, difficoltà a concentrarsi, alteralizzato i fattori di rischio
zioni del sonno.
correlati all’insorgenza di
Prevalenza: Dati preliminari indicano una preuna DPP. Tra le variabili devalenza di sintomi d’ansia tra il 10 e il 50%
mografiche e psicosociali solo queste ultime sembrano
avere un valore predittivo,
con il rilevamento di un’aumentata frequenza di
Tuttavia è utile effettuare un’osservazione delDPP in donne che lamentano insoddisfazione nel
l’evoluzione del quadro clinico, perché esso, seppurapporto con il coniuge o scarso supporto sociare in rari casi, può complicarsi sino a sfociare in un
le22-24. Molti ricercatori hanno, inoltre, focalizzaepisodio depressivo maggiore11,12.
Differente dalla “maternity blues”, sebbene con
to interesse sulla relazione tra un’anamnesi preuna certa sovrapposizione sintomatologia che rende
gravidica positiva per disturbi affettivi e l’esornecessaria una corretta diagnosi differenziale, apdio della DPP, identificando alti tassi di ricaduta
pare la depressione post-partum (DPP), che non
nel puerperio per donne sia con disturbo bipoladifferisce in genere da un episodio depressivo magre25 sia con depressione ricorrente5, 26. Uno dei
giore se non per il suo specifico esordio dal punto di
fattori predittivi di maggior importanza per lo
vista temporale e per la tendenza a focalizzarsi sulsviluppo di una successiva DPP appare l’insorla diade madre-neonato. La maternità e l’accudigenza di una depressione o la presenza di elevamento del bambino costituiscono infatti il contenuti livelli d’ansia in gravidanza23,27-29. Infine, la
to della maggior parte dei vissuti depressivi. La prepresenza nei primi giorni dopo il parto di un quavalenza è compresa tra il 5% e il 15% delle
dro di maternity blues aumenta di circa due volgravidanze, l’esordio, generalmente insidioso, si vete il rischio di sviluppare successivamente un dirifica nelle prime 4 settimane dal parto, anche se
sturbo dell’umore 12,23,30.
l’insorgenza può essere più tardiva, fino al terzo mese5,11,13,14. È stato suggerito che la DPP sia spesso
sottodiagnosticata (fino al 70% casi), e che i tassi di
Se per la “maternity blues” non è necessaprevalenza potrebbero essere anche più elevati15-17.
rio alcun trattamento specifico, la DPP riAccanto alla sintomatologia tipica della depreschiede invece una presa in carico specialistica
sione maggiore tendono, in genere, a manifestarsi
che valuti la necessità di uno specifico trattaripetute preoccupazioni (ruminazioni ossessive) e
mento farmacologico con AD, possibilmente inspecifiche fobie di pulsione indirizzate verso la figutegrato da un sostegno psicoterapico; e di un inra del neonato, nei confronti del quale la madre può
tervento ambientale finalizzato a reperire figuavvertire il timore di compiere azioni lesive per perre di supporto per la madre nello svolgimento
dita dell’autocontrollo. Questi sintomi devono essedell’assistenza al neonato 31,32.
re differenziati da eventuali “pensieri ossessivi” sulDisturbi d’ansia
Disturbi affettivi
Tabella 2. I disturbi psichici nel puerperio.
32
Recenti Progressi in Medicina, 98, 1, 2007
Per situazioni cliniche lievi e moderate possono
essere sufficienti trattamenti non farmacologici, tra
l’altro spesso richiesti dalle madri che desiderano allattare. Le forme di psicoterapia di documentata efficacia sono la psicoterapia cognitivocomportamentale33 e la terapia interpersonale34,35. Il trattamento farmacologico risulta invece
necessario nei casi di DPP grave e in quelle donne
che non rispondono a trattamenti non farmacologici. Nonostante la mancanza di evidenze forti relative all’efficacia delle diverse classi di AD nel trattamento della DPP36, gli SSRI sono generalmente
considerati i farmaci di prima scelta in virtù di un
miglior profilo degli effetti collaterali e di tossicità.
Tra i criteri di scelta va, comunque, privilegiato il
dato di una risposta farmacologica positiva ad un
eventuale precedente trattamento.
Il disturbo psichico più grave del puerperio è rappresentato dalla psicosi post-partum
(PPP). Si tratta di condizione psicopatologica grave ma rara (0,1-0,2% delle gravidanze)4,5, caratterizzata da deliri, allucinazioni, stati sub-confusivi,
brusche oscillazioni dell’umore (spesso in senso depressivo), disturbi del comportamento con possibile
alternanza di fasi di inibizione (blocco psicomotorio)
e di agitazione. L’insorgenza della DPP avviene generalmente in modo acuto entro le prime 72 ore dal
parto, anche se può presentarsi più tardivamente,
nelle prime due settimane 37,38. La gravità del disturbo ed il rischio di un possibile acting-out in senso sia autoaggressivo (rischio di suicidio) sia eteroaggressivo (rischio di infanticidio), richiede un intervento tempestivo che preveda l’ospedalizzazione
della paziente per un adeguato trattamento psicofarmacologico. I farmaci maggiormente impiegati
nel trattamento di questa condizione sono i farmaci
antipsicotici. Data la natura eminentemente specialistica, la gestione e l’intervento terapeutico in
questo disturbo non rientra negli obiettivi di questo
lavoro (per un approfondimento si rimanda alla recente revisione di Chaudron et al.39).
mente con fobie di pulsione (preoccupazioni e pensieri ossessivi sul poter fare del male al bambino fino all’ossessione di infanticidio) associate o meno a
compulsioni18,40,42,43. Recentemente è stato suggerito
che l’esordio o il peggioramento sintomatologico del
DOC in relazione a eventi del ciclo riproduttivo, tra
cui il puerperio, si verificherebbe esclusivamente in
un sottogruppo di donne con anamnesi remota positiva per disturbi dell’umore, ipotizzando una vulnerabilità di tipo biologico a cambiamenti del setting
ormonale44.
Anche per il DP ed il DAG non sono ad oggi presenti studi che abbiano valutato in modo specifico
i tassi di prevalenza nel puerperio ed appare dunque difficile stimare l’effettiva dimensione del problema. Sintomi d’ansia generalizzata sono stati riscontrati in una percentuale molto alta di donne
intervistate (dal 10 al 50%): la necessità di evidenziare una durata di almeno 6 mesi degli stessi
sintomi per poter fare diagnosi di DAG impediva
comunque di rilevare un tasso di prevalenza specifico per questo disturbo7,8. Non sono stati pubblicati dati epidemiologici di prevalenza relativi al
DP, sebbene alcuni lavori abbiano suggerito un’aumentata vulnerabilità in questo periodo45-48.
Rischi associati
al mancato trattamento
di un disturbo puerperale
Il mancato trattamento di una DPP è stato correlato a seri rischi sia per la madre sia per il neonato. Nonostante la DPP possa generalmente avere
una risoluzione spontanea entro 3 mesi dall’insorgenza, nelle donne con anamnesi positiva per disturbi dell’umore e con DPP grave, la sintomatologia
risulterebbe persistere fino ad un anno dal parto14.
Il rischio di suicidio e di infanticidio appare invece relativamente basso in assenza
di sintomi psicotici e sembrerebbe essere
maggiormente associato alla PPP19.
Molti studi hanno, inoltre, evidenziato gli effetti
DISTURBI D’ANSIA
che una DPP può avere sul neonato, data l’importanza, soprattutto nei primi
Nonostante l’assenza
mesi di vita, di una buona
di evidenze epidemiologirelazione madre-bambino.
Il fattore che maggiormente determina il
che forti, il puerperio vieGli studi a breve termimancato trattamento di un disturbo psichico
ne considerato un periodo
ne hanno sottolineato che
nel puerperio è rappresentato dalla difficoltà
a rischio per l’insorgenza o
la DPP modifica la relaziodi un corretto riconoscimento del quadro cliil peggioramento sintomane madre-bambino, con efnico. Fino al 70% delle donne con DPP non
tologico di disturbi d’ansia
fetti più marcati per le donverrebbero, infatti, diagnosticate correttaquali il disturbo di panico,
ne alla prima gravidanza50mente, mentre per i disturbi d’ansia l’assen52
il disturbo d’ansia generaed ha conseguenze sullo
za di dati epidemiologici non permette di
lizzata, il disturbo ossessisviluppo e sul benessere
trarre conclusioni definitive15,49.
del neonato53. Sono state
vo-compulsivo (DOC)7,8.
I tassi di prevalenza del
segnalate difficoltà nell’alDOC nel puerperio non solattamento, difficoltà del
no stati studiati specificatamente e appare ad oggi
sonno54,55, attivazione frontale all’EEG e ridotta redifficile trarre conclusioni definitive. L’insorgenza o il
sponsività all’espressione faciale materna54,56.
peggioramento del disturbo nel postpartum sono staÈ stato anche osservato che gli effetti di una
ti comunque riportati, in alcuni studi, anche se i ripatologia materna nei primi mesi di vita del
sultati non appaiono del tutto univoci40,41. Nel puerbambino possono riflettersi nel suo sviluppo a
lungo termine.
perio, la sintomatologia del DOC si presenta tipica-
C. Bellantuono et al.: L’impiego dei farmaci antidepressivi nel puerperio
33
Nonostante gli studi in questione sollevino
Rischi associati
importanti dubbi metodologici, dovuti alla preal trattamento antidepressivo
senza di numerosi fattori di confondimento che
nell’allattamento
per evidenti ragioni non possono essere controllati, sono state segnalate, in bambini di madri
Il problema della compatibilità tra allattacon DPP, difficoltà comportamentali e cognitimento al seno e trattamento psicofarmacologico
ve53,57,58, ritardo della crescita59, ritardato svista assumendo sempre maggior rilevanza, tenendo conto del maggior numero di donne che
luppo motorio60, scarsità di relazioni interpersonali e elevata aggressività61, bassa autostima62,
decidono di allattare al seno e del fatto che i tempi dell’allattamento naelevati livelli di ansia e
turale si stanno allunpaura 63 e problemi nel
controllo delle emozioni
gando, come risulta da
64 . Alcuni autori hanno
alcuni studi condotti nePer quanto riguarda il ricorso, laddove nesegnalato disturbi delgli USA68,69.
cessario, ad un trattamento farmacologico
l’attenzione e necessità
Questa tendenza tronel puerperio, il problema più rilevante apdi maggiore supporto
va una spiegazione raziopare la sua compatibilità con l’allattameneducazionale in bambini
nale se si considerano i
to al seno. In realtà, la decisione di consentire o meno l’allattamento al seno nel
di 11 anni 65. Due studi
numerosi vantaggi, sia
caso di un trattamento psicofarmacologipiù recenti, infine, hanper il neonato sia per la
co appare ancora oggi complessa ed imno segnalato in bambini
madre, dell’allattamento
plica un’attenta valutazione del bilancio riesposti a una DPP elevaal seno rispetto a quello
schi/benefici.
ti livelli di cortisolo, deficon latte artificiale. Da
cit dell’attenzione66 e agun punto di vista nutrizionale, il latte materno
gressività67.
provvede alle esigenze
Sebbene manchino in
del bambino con una concentrazione corretta di
letteratura studi che abbiano analizzato specificaproteine, grassi e minerali e appare inoltre in
mente il problema, è esperienza clinica comune
grado di garantire una protezione immunologica.
che l’insorgenza o il peggioramento nel puerperio
Per la madre, l’allattamento al seno consente
di gravi disturbi d’ansia possano causare un signiuna rapida perdita di peso, promuove, tramite
ficativo peggioramento della relazione madrel’ossitocina, l’involuzione dell’utero, riduce il ribambino e del benessere della paziente.
schio sia del carcinoma mammario sia del carciQuesti dati rendono conto, da un lato, della
noma ovarico e di fratture dovute all’osteoporosi
necessità di effettuare nelle donne un corretto
in menopausa70. Dal punto di vista psicologico,
inquadramento diagnostico, dall’altro di mettere
a punto un precoce bilancio rischi/benefici per
l’allattamento materno contribuisce in maniera
valutare la necessità di un adeguato trattamensignificativa all’instaurarsi del legame tra madre e figlio.
to (tabella 3).
Il ricorso ad un trattamento farmacologico
nei casi di DPP grave deve confrontarsi con il
fatto che tutti gli AD sono potenzialmente escreTabella 3. Rischi associati al mancato trattamento
ti con il latte materno e quindi possono essere
dei disturbi psichici nel puerperio
presenti nella circolazione plasmatica del lattante. Una corretta valutazione dei rischi legati
Rischi materni
• Elevato rischio di sviluppare una
patologia ricorrente e refrattaria
all’esposizione agli AD dovrebbe basarsi sulla
al trattamento
quantità di farmaco escreta nel latte materno,
• Mantenimento prolungato della
su quella ingerita dal lattante. Questi elementi
sintomatologia (bassi tassi di
sono però difficili da stabilire essendo influenzaremissione spontanea)
ti da diverse variabili tra cui la via di somministrazione, la dose assorbita, la costante di dissoRischi
A breve termine
ciazione, il volume di distribuzione materno, il
per il bambino
• Peggioramento della relazione
madre-bambino
pH plasmatico (7,4) e quello del latte (6,8), la so• Difficoltà di attaccamento al seno
lubilità nell’acqua e nei lipidi e infine il più elevato legame alle proteine plasmatiche rispetto a
A lungo termine
quelle del latte.
• Difficoltà comportamentali
Inoltre, la concentrazione del farmaco nel plae cognitive
sma del lattante è condizionata anche da una serie
• Ritardato sviluppo motorio
• Elevata aggressività
di variabili di tipo cinetico quali l’immaturità del
• Basso livello di autostima
sistema di metabolizzazione e di escrezione dei far• Elevati livelli di ansia e paura
maci, almeno nella prima settimana dopo la nasci• Problemi nel controllo
ta, il minor legame alle proteine plasmatiche ridelle emozioni
spetto a quello del latte materno, il differente vo• Maggior necessità
lume di distribuzione e l’aumentata permeabilità
di supporto educazionale
di organi e tessuti che comportano un rischio di ac• Deficit dell’attenzione
cumulo di farmaco.
34
Recenti Progressi in Medicina, 98, 1, 2007
Risulta, quindi, evidente che modifiche di variabili materne o del neonato possono determinare
lo sviluppo di effetti tossici, analoghi a quelli
Tabella 5. Tossicità da sopradosaggio
degli antidepressivi.
descritti nell’adulto (tabelle 4,5) e/o conseguenze a
lungo termine legate all’alterazione dello sviluppo
neurocognitivo del bambino.
Si può quindi sottolineare che il rapporto tra
concentrazioni ematiche del farmaco e concentrazioni nel latte, proposto per valutare il rischio durante l’allattamento, appare un parametro che non
è in grado di predire in modo accurato la sicurezza
di queste molecole e che numerose altre variabili
appaiono decisive per definire il grado di effettivo
rischio; pertanto appare maggiormente informativo operare una valutazione basata sugli effetti avversi riscontrati nei neonati esposti71.
La decisione di allattare durante un trattamento con AD pone, pertanto, problemi abbastanza simili a quelli presenti durante la gravidanza3.
Questa decisione dovrebbe essere presa solo dopo
una accurata valutazione del singolo caso, analizzando i possibili rischi neonatali determinati dall’allattamento al seno versus i vantaggi del trattamento farmacologico per la madre.
I dati della letteratura sui rischi neonatali sono, ancora oggi, carenti e frammentari; le evidenze disponibili si riferiscono, di fatto, soprattutto a
case-reports oppure a studi di cinetica relativi alle
concentrazioni di psicofarmaci presenti nel plasma
e/o nel latte materno e nel plasma del lattante, che
– come abbiamo accennato – appaiono poco informativi.
Rimane, infine, ampiamente inesplorata la questione relativa alle possibili conseguenze a lungo termine (sviluppo psicomotorio e cognitivo) nei lattanti
esposti. La sostanziale mancanza di dati, per tutte le
classi di psicofarmaci, e l’impossibilità di utilizzare
la semplice misura delle concentrazioni di un composto sia nel latte materno sia nel plasma del lattante come fattori predittivi di rischio sullo sviluppo
cerebrale, lasciano tale problema ancora aperto.
Triciclici
(ATC)
Antidepressivi triciclici
Tabella 4. Effetti indesiderati degli antidepressivi.
Triciclici
(ATC)
Bocca secca, stipsi, difficoltà a urinare, ipotensione ortostatica, disturbi
della sfera sessuale (eiaculazione ritardata, impotenza, difficoltà a raggiungere l’orgasmo), aumento di peso,
tremore alle mani, disturbi della memoria e dell’attenzione (nell’anziano).
Inibitori selettivi
della ricaptazione
di serotonina
(SSRI)
Nausea, insonnia, cefalea, vertigini,
diminuzione del desiderio sessuale,
eiaculazione ritardata, difficoltà a
raggiungere l’orgasmo, tremore.
Venlafaxina
(SNRI)
Vertigini, bocca secca, insonnia,
sonnolenza, stipsi, nausea, sudorazione, occasionali rialzi pressori.
Duloxetina
(SNRI)
Nausea, stipsi, sonnolenza, insonnia,
irrequietezza.
Reboxetina
(NARI)
Aumento della frequenza cardiaca,
insonnia, irrequietezza, bocca secca, stipsi, sudorazione, vertigini.
Mirtazapina
(NaSSA)
Bocca secca, sedazione, sonnolenza,
aumento dell’appetito e incremento
di peso, alterazione della performance cognitiva e psicomotoria.
Bupropione
Bocca secca, nausea e vomito, stipsi,
insonnia, tremore, disturbi della
concentrazione, cefalea, vertigini,
rash cutanei, prurito, sudorazione.
Coma, convulsioni generalizzate,
gravi alterazioni del ritmo e conduzione cardiaca (blocco A-V, fibrillazione e flutter atriale, asistolia), ritenzione urinaria, paralisi della motilità intestinale.
Elevato rischio di tossicità letale.
Inibitori selettivi
della ricaptazione
di serotonina
(SSRI)
Nausea, vomito, cefalea, irrequietezza psicomotoria, tremore.
Rischio di tossicità letale molto basso o assente.
Venlafaxina
(SNRI)
Sonnolenza, parestesie, nausea, vomito.
Elevato rischio di tossicità letale.
Duloxetina
(SNRI)
Nessun caso riportato (dati non disponibili).
Reboxetina
(NARI)
Disponibili dati limitati sul sovradosaggio.
Mirtazapina
(NaSSA)
Profonda sonnolenza, astenia.
Rischio di tossicità letale basso.
Bupropione
Sonnolenza, allucinazioni, perdita
di coscienza, convulsioni.
Disponibili dati limitati sul rischio
di tossicità letale.
Alcuni studi e casistiche cliniche hanno considerato in maniera specifica l’impiego della clomipramina in corso di allattamento. Il primo studio si riferisce ad un neonato già esposto nel corso della gravidanza che aveva continuato ad assumere il
farmaco durante l’allattamento ad una dose di 125
mg/die. La sintomatologia presentata alla nascita
(ipotonia, tremore, acidosi respiratoria) era andata
incontro a remissione completa con stabilizzazione
già all’inizio e durante l’allattamento materno72. Nel
secondo studio sono state misurate le concentrazioni plasmatiche di clomipramina in neonati di madri
trattate con dosaggi di 75-125 mg/die per DOC. Dopo una esposizione di 3 settimane al farmaco si è osservato che le concentrazioni nei lattanti non erano
misurabili o erano vicine al limite di sensibilità del
test (10 ng/ml) e che non vi erano segni di tossicità.
È stato inoltre calcolato che in caso di assunzione da
parte del bambino di una quantità di circa 1000
ml/die di latte e di una posologia del farmaco di 150
mg/die, la dose di clomipramina cui veniva esposto il
lattante era lo 0,4% di quella materna73.
C. Bellantuono et al.: L’impiego dei farmaci antidepressivi nel puerperio
Questi primi risultati rassicuranti sono stati
successivamente confermati da altri studi74,75 che
hanno indicato come le dosi giornaliere di farmaco
ingerito dai lattanti siano inferiori all’1% della dose/kg materna senza evidenziare effetti collaterali
farmaco-indotti determinati dall’allattamento.
Le concentrazioni plasmatiche di desipramina e dei suoi metaboliti sono state misurate nel
plasma e nel latte materno di una paziente trattata con 300 mg/die. Nonostante la dose corrispondesse al limite superiore del range terapeutico degli ATC, la concentrazione del farmaco non era rilevabile nel plasma del neonato così come non si
evidenziavano sintomi clinici76. Birnbaum et al.75
hanno successivamente analizzato 5 neonati esposti a desipramina senza rilevare, negli stessi, segni
di tossicità.
Una serie di casistiche hanno permesso di valutare le concentrazioni di amitriptilina e nortriptilina nel latte di donne trattate a dosaggi terapeutici (75-175 mg/die). L’analisi dei campioni
di sangue dei lattanti non ha evidenziato concentrazioni rilevabili dei due farmaci ed in nessun caso sono stati rilevati segni di tossicità74,77,78. Una
recente meta-analisi di Weissman et al.78, relativa all’impiego degli AD in allattamento (vedi in
seguito), ha indicato, tra gli ATC, la nortriptilina
come farmaco di scelta, in virtù del maggior numero di studi che hanno riportato risultati rassicuranti.
L’unico ATC per il quale è stata segnalata una
associazione tra esposizione durante l’allattamento e segni di tossicità neonatale è la doxepina. Un
primo case-report aveva indicato la presenza di depressione respiratoria e sonnolenza, seppur reversibile e risoltasi nel giro di 24 ore dalla sospensione dell’allattamento, in un neonato esposto. Le elevate concentrazioni del farmaco e dei suoi
metaboliti nei campioni di sangue del lattante (assai simili a quelle materne) deponevano per la presenza di una alterazione delle sue funzioni metaboliche79. Un secondo lavoro, relativo all’esposizione per 43 giorni di un lattante, aveva invece
fornito dati del tutto differenti sulle concentrazioni plasmatiche di doxepina e dei suoi metaboliti,
smentendo così la tossicità dell’esposizione80. Un
rapporto clinico più recente ha comunque indicato
la presenza di tossicità neonatale (ipotonia, suzione ipovalida, sonnolenza, ittero e vomito) associata all’utilizzo durante l’allattamento di doxepina
per fenomeni di accumulo relativi all’immaturità
del sistema metabolico neonatale81.
Sostanzialmente rassicuranti, seppur assai limitati, sono i dati provenienti dagli
studi che hanno valutato gli effetti a lungo
termine dell’esposizione agli ATC. Nei due
studi controllati presenti in letteratura non
emergono, infatti, segni di tossicità, né alterazioni dello sviluppo cognitivo nei 30 bambini esposti
a trattamento in corso di allattamento 74,82. In
considerazione dell’esiguità del campione, tali risultati necessitano comunque di una ulteriore
conferma.
35
Inibitori selettivi
della ricaptazione di serotonina
La maggioranza degli studi che hanno focalizzato il problema del trattamento antidepressivo durante l’allattamento e che hanno valutato le concentrazioni ematiche neonatali dei farmaci assunti dalle madri, riguardano la classe degli SSRI. Le
evidenze disponibili provengono in realtà quasi
esclusivamente da case-report, anche se recentemente sono stati pubblicati alcuni studi di coorte su
campioni relativamente più numerosi. Nel complesso i farmaci più studiati risultano essere la
fluoxetina, la sertralina e la paroxetina, sebbene le
casistiche appaiono tutt’ora numericamente insufficienti.
Per quanto riguarda fluoxetina, in una recente revisione, sono stati evidenziati alcuni casi di
sintomi di tossicità e da sospensione, quali disturbi del sonno ed aumentata irritabilità83,84-86.
Ad esempio, Isenberg et al.84 hanno osservato
in un bambino di 6 settimane esposto per due settimane a 20 mg/die di fluoxetina, una sintomatologia caratterizzata da agitazione e irritabilità,
prontamente regredita dopo sospensione dell’allattamento. Dalla misurazione dei livelli plasmatici di fluoxetina e del suo metabolita attivo nel
lattante si evidenziavano valori significativamente alti per entrambi i composti. Nell’unico studio
(su 4 bambini) in cui sono stati valutati gli effetti
a lungo termine dell’esposizione, i livelli plasmatici del farmaco erano risultati ai limiti della normalità, con uno sviluppo cognitivo normale misurato alla Bayley Scales of Infant Development87.
Dati rassicuranti provengono dagli studi che si
sono occupati in maniera specifica della sertralina
e delle sue concentrazioni nel circolo ematico materno e neonatale. Stowe et al.88 hanno raccolto
una serie di campioni di latte materno dopo una
singola dose di 25-200 mg/die, valutando le concentrazioni del farmaco 24 ore dopo l’ultima assunzione; è stata inoltre misurata la concentrazione del farmaco nel plasma del lattante 2-4 ore dopo l’ultima poppata. In questo studio è stato
osservato che livelli misurabili di sertralina erano
presenti in tutti i campioni di latte ed in 6 dei 12
campioni di sangue, senza comunque che nessuno
dei lattanti presentasse segni di tossicità. Tali risultati sono stati confermati anche da studi successivi89,90. In particolare, un recente studio ha misurato la concentrazione plasmatica di sertralina e
la concentrazione piastrinica di serotonina
(indice dell’attività del farmaco) in 14 coppie madre/lattante prima e dopo il trattamento materno
per 6-16 settimane, ad un dosaggio giornaliero
compreso tra 25 e 200 mg/die. I dati raccolti dimostrano una riduzione dei livelli piastrinici di serotonina materna pari al 70%-96%, mentre nei lattanti tale riduzione era trascurabile.
I livelli plasmatici medi di sertalina erano inoltre misurabili nella madre, mentre nel neonato
erano al limite inferiore o al di sotto della concentrazione minima misurabile90.
36
Recenti Progressi in Medicina, 98, 1, 2007
Stowe et al.91 hanno valutato un gruppo di 16 pazienti in trattamento con paroxetina (10-50
mg/die); la misura dei livelli di farmaco presenti nei
lattanti è risultata, in questo studio, al limite inferiore della soglia di misurabilità (2 ng/ml). Misri et
al.92 hanno invece valutato un campione di 25 donne
in trattamento con paroxetina (20-40 mg/die), evidenziando livelli rintracciabili di paroxetina nel siero di tutte le pazienti ed in 24 campioni di latte. In
tutti i neonati la concentrazione del farmaco era comunque al di sotto del limite minimo di misurabilità
e non si evidenziavano effetti collaterali. Tali risultati confermano quanto emerso da un precedente articolo su un caso clinico, nel quale si era misurata la
dose di farmaco ingerita dal lattante durante il trattamento della madre, riscontrando valori dello
0,34% rispetto alla dose materna aggiustata per il
peso. Nello stesso articolo si sottolineava l’assenza di
qualsiasi segno di sofferenza clinica del neonato93.
Alcuni studi hanno recentemente valutato l’esposizione a citalopram94-97. In quattro bambini
esposti sono stati evidenziati effetti collaterali,
rappresentati rispettivamente da difficoltà del
sonno98, irritabilità, suzione inefficace e disturbi
intestinali99. Recentemente, Berle et al.100 hanno
fornito risultati maggiormente rassicuranti, non
evidenziando effetti collaterali in nove bambini
esposti al farmaco e riscontrando basse concentrazioni plasmatiche neonatali.
Decisamente più esigui sono i dati relativi a fluvoxamina. Nei casi riportati non sono stati comunque identificati effetti collaterali a carico dei neonati esposti e i livelli plasmatici neonatali risultavano
bassi101-104. Data l’esiguità degli studi, non si possono comunque ad oggi dare indicazioni di sicurezza.
Un solo studio ha fornito dati riguardo ad escitalopram105, evidenziando una dose relativa del
4,3% rispetto a quella materna aggiustata per il
peso, senza osservare effetti collaterali.
Infine, Weissman et al.78 hanno condotto una revisione sistematica relativa ai livelli plasmatici materni, neonatali e ai livelli nel latte materno dei farmaci antidepressivi. Nell’ambito dell’analisi è stato
misurato il rapporto tra concentrazioni neonatali e
materne di ciascun farmaco e sono state valutate le
eventuali correlazioni tra tale indice (definito come
ottimale al di sotto del 10%) e le variabili cinetiche
sopra riferite. Tra i farmaci studiati la sola fluoxetina ha presentato un rapporto superiore al 10%
(22%), mentre paroxetina, nortriptilina e sertralina
mostravano livelli plasmatici neonatali molto bassi
o non misurabili. Per quanto riguarda il citalopram,
nonostante il rapporto sia superiore (17%) al valore
soglia pre-definito, la scarsa quantità dei dati non ha
consentito di poter giungere a conclusioni esaustive.
Diversi sono, tuttavia, i limiti metodologici
emersi in questa revisione della letteratura. In
primo luogo: la mancanza, in molti degli studi revisionati, della misurazione dei livelli plasmatici dei
farmaci nei lattanti. Poiché nella prima settimana di
vita si ha un significativo incremento della capacità
metabolica del lattante sino ad essere paragonabile a
quella di un adulto, proprio tale capacità, più che la
quantità ingerita attraverso il latte materno, potrebbe influire sulla concentrazione plasmatica dei farmaci; riferirsi alla sola concentrazione di un composto nel latte materno per determinare l’entità dell’esposizione del lattante potrebbe rivelarsi fuorviante.
Altri possibili fattori di confondimento presenti negli studi si riferiscono essenzialmente alle modalità con cui sono stati raccolti i campioni (tempi
e metodologia) e ad alcune caratteristiche non controllate relative sia alla madre (uso di alcool e/o nicotina, impiego di farmaci concomitanti, incluse le
erbe), sia al lattante (esposizione ai farmaci nel periodo antecedente il parto).
Seppure con queste limiti legati alla metodologia degli studi, è possibile definire una sorta di
gerarchia nella selezione del farmaco, gerarchia
che vede, tra gli ATC, la nortriptilina e tra gli
SSRI la paroxetina e la sertralina, come farmaci da preferire nei casi di allattamento al seno.
Questi dati “rassicuranti” sull’esposizione neonatale ad alcuni AD durante l’allattamento al seno sono stati confermati, peraltro, anche da un recente studio controllato che ha documentato sia
l’assenza di effetti indesiderati a carico dei 25 neonati esposti a citalopram, sertralina, paroxetina,
fluoxetina e venlafaxina, sia la non misurabilità
dei farmaci nel latte materno100.
Altri antidepressivi
Le evidenze relative all’impiego di altri AD appaiono decisamente esigue. Un singolo caso ha evidenziato una concentrazione plasmatica nel lattante di bupropione ai limiti della misurabilità,
senza la comparsa di alcun segno di tossicità neonatale, pur essendo il rapporto tra la concentrazione del farmaco nel latte materno e nel plasma
superiore a quella evidenziata per gli ATC 106.
Nello studio di Berle et al.100, il campione trattato con venlafaxina era limitato a 3 donne. Le
concentrazioni del farmaco sono state misurate nel
latte e nel sangue materno, nonché nel sangue dei
neonati esposti. I risultati mostravano livelli plasmatici elevati del metabolita attivo della venlafaxina mentre un neonato presentava anche livelli
misurabili di venlafaxina. La dose media cui i neonati erano esposti appariva del 7,6% rispetto alla
dose materna. In questo studio non è stata comunque segnalata la comparsa di alcun effetto collaterale neonatale e di anomalie nello sviluppo neurocomportamentale del bambino a lungo termine. Un
successivo caso descritto da Hendrick et al.107 ha
misurato la concentrazione plasmatica neonatale
di venlafaxina in due neonati allattati al seno ed
esposti rispettivamente a 75 mg/die e a 150 mg/die.
I livelli di venlafaxina non erano valutabili, mentre
i livelli del metabolita attivo apparivano comunque
bassi in riferimento a quelli materni.
C. Bellantuono et al.: L’impiego dei farmaci antidepressivi nel puerperio
Anche in questo studio non sono stati identificati effetti collaterali nei neonati esposti. Infine,
l’analisi, dei livelli plasmatici materni e neonatali
e delle concentrazioni di venlafaxina e del suo metabolita attivo nel latte materno sono state studiate da Ilett et al.108 che hanno misurato concentrazioni nel latte di 2,5 e 2,7 volte rispettivamente superiori a quelle plasmatiche materne. La dose
media di venlafaxina a cui i neonati apparivano
esposti era del 6,4% rispetto alla dose materna, inferiore al 10% stabilito come livello di guardia.
In un solo caso è stata valutata l’esposizione a
mirtazapina, 30 mg/die, durante l’allattamento.
Le concentrazioni misurate nel latte materno erano sovrapponibili a quelle plasmatiche riscontrate
nella madre. Non sono stati comunque identificati
eventi avversi nel neonato e lo sviluppo psicomotorio alla sesta settimana appariva nella norma109.
Implicazioni
per la pratica clinica
37
La decisione di consentire un allattamento al seno in una puerpera che sta assumendo una terapia
antidepressiva deve, quindi, essere presa tenendo
conto di una serie di variabili che riguardano la madre (es. gravità del quadro clinico, desiderio di allattare al seno, disponibilità di altre strategie terapeutiche), il neonato (vantaggi di un allattamento al
seno verso svantaggi di un allattamento artificiale)
e naturalmente il tipo di AD da impiegare.
Le indicazioni più affidabili a questo riguardo
derivano dagli studi che hanno valutato sia le concentrazioni di farmaco presenti nel latte materno
e/o nel plasma del neonato, sia gli effetti indesiderati/tossici riportati nei lattanti esposti ai diversi
composti. Sulla base di quanto riferito relativamente ai rischi potenziali degli AD durante l’allattamento e tenendo conto delle raccomandazioni fornite da
organismi scientifici accreditati, come ad esempio
l’American Academy of Pediatrics, si possono comunque trarre alcune conclusioni utili per la pratica clinica.
Tra i farmaci antidepressivi sono ritenuti compatibili con l’allattamento al seno: la nortipilina (tra gli
ATC) e la paroxetina e la sertalina (tra gli SSRI); le
ragioni sono essenzialmente legate al dato che i suddetti farmaci mostrano concentrazioni molto basse o
non misurabili nel latte materno e, soprattutto, che
non sono stati riportati effetti indesiderati nella maggior parte dei lattanti esposti.
Per quanto riguarda
fluoxetina e citalopram,
alla luce dei dati raccolti
Tabella 6. Effetti indesiderati riportati con antidepressivi nell’allattamento.
non si può escludere il riFarmaci
Effetti indesiderati riportati
schio di accumulo nel neonato in conseguenza del
ATC Clomipramina
Ipotonia, tremore, acidosi respiratoria riferibili
rallentato metabolismo,
a sintomi da sospensione (esposizione in utero).
con la successiva comparsa
Amitriptilina
Numero esiguo di studi. Dati non definitivi.
di effetti collaterali, comunque reversibili.
Nortriptilina
Assenza di effetti collaterali riportati in lette-
Le informazioni disponibili sui rischi neonatali
da AD in corso di allattamento al seno derivano prevalentemente da case-report e, di conseguenza, lo
stato attuale delle conoscenze non consente di dare
indicazioni definitive per orientare le decisioni da
adottare nella pratica clinica (tabella 6).
ratura.
SSRI
Desipramina
Numero esiguo di studi. Dati non definitivi.
Doxepina
Depressione respiratoria e sonnolenza, ipotonia,
suzione ipovalida, sonnolenza, ittero e vomito.
Fluoxetina
Irritabilità, agitazione e vomito in alcune
casistiche.
Paroxetina
Assenza di effetti collaterali riportati
in letteratura.
Sertralina
Assenza di effetti collaterali riportati
in letteratura.
Fluvoxamina
Numero esiguo di studi. Dati non definitivi.
Citalopram
Difficoltà del sonno, irritabilità, suzione ipovalida e sintomi intestinali comparsi singolarmente in quattro bambini esposti.
Escitalopram
Numero esiguo di studi. Dati non definitivi.
Venlafaxina, Duloxetina (SNRI)
Numero esiguo di studi. Dati non definitivi.
Reboxetina (NARI)
Numero esiguo di studi. Dati non definitivi.
Mirtazapina (NaSSA)
Numero esiguo di studi. Dati non definitivi.
Bupropione
Numero esiguo di studi. Dati non definitivi.
Per altri AD, la
scarsa quantità di
dati non consente
al momento di escludere
possibili effetti indesiderati in corso di allattamento al seno.
Come nel caso della gravidanza, anche per l’allattamento al seno in corso di
trattamento con AD, è indispensabile una valutazione
realistica dei rischi/beneficî materni e neonatali.
Considerando l’attuale esiguità dei campioni studiati, nel caso di una terapia
già impostata ed efficace,
non appare opportuna la
sostituzione del farmaco.
38
Recenti Progressi in Medicina, 98, 1, 2007
E questo perché i vantaggi del passaggio ad una
molecola escreta nel latte in minor quantità sono
esclusivamente teorici. Nel caso invece sia necessario impostare un nuovo trattamento, è preferibile l’impiego di un AD compatibile con l’allattamento al seno, ed in particolare la paroxetina e la
sertralina.
Una raccomandazione generale è che in tutti i
casi è estremamente importante che il lattante
venga regolarmente controllato dal neonatologo
per evidenziare eventuali segni precoci di tossicità
legati all’esposizione farmacologica (tabella 7).
Tabella 7. Indicazioni per un uso razionale degli antidepressivi nell’allattamento
a) Evitare farmaci studiati in casistiche rassicuranti
ma numericamente piccole.
b) Utilizzare composti di cui sia ben conosciuto il rischio di tossicità neonatale (paroxetina, sertalina e
nortriptilina).
c) Monitorare regolarmente le condizioni del neonato.
d) Sospendere l’allattamento nel caso insorgano effetti indesiderati collegati al trattamento farmacologico.
È importante, infine, sottolineare la rilevanza
di una identificazione precoce del quadro clinico
nella decisione di impostare un trattamento efficace. Come precedentemente riportato, una percentuale rilevante di donne con DPP non riceve attualmente una diagnosi corretta e non viene quindi sottoposta ad un trattamento specifico.
Spesso, infatti, la sovrapposizione sintomatologica tra maternity blues e DPP porta ad interpretare la sintomatologia depressiva come naturale
conseguenza del parto. A questo proposito, è stato
evidenziato che solo in un terzo dei casi le donne riconoscono di avere un disturbo depressivo49.
Tra i fattori che possono spiegare questa difficoltà può essere ricordata la sovrapposizione sintomatologica tra sintomi fisiologici del puerperio e
sintomi depressivi, quali l’insonnia, l’anoressia, la
diminuzione della libido, la stanchezza e la difficoltà a concentrarsi.
Date le conseguenze del mancato trattamento
di una DPP nel puerperio, sia per la madre sia per
lo sviluppo cognitivo, emotivo e sociale del bambino, risulta quindi importante prevedere strategie
di screening che permettano una diagnosi precoce di queste forme di disagio psichico. Sebbene, come visto, si possano identificare alcuni importanti
fattori di rischio, tra cui una anamnesi patologica
positiva per disturbi affettivi e l’insorgenza di un
episodio depressivo in gravidanza, è comunque
consigliabile effettuare uno screening di routine su
tutte le donne durante il puerperio impiegando
strumenti rapidi e di facile utilizzo. La scala più
utilizzata attualmente (e di cui è disponibile una
versione italiana) è la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS: tabella 8 nella pagina a
fronte), un questionario di 10 domande, autosomministrato110. La EPDS potrebbe essere somministrata di routine nell’ambulatorio pediatrico o durante le visite ostetriche di controllo in un periodo
compreso entro i due mesi dal parto, al fine di migliorare in modo significativo il riconoscimento e la
gestione terapeutica della DPP39.
C. Bellantuono et al.: L’impiego dei farmaci antidepressivi nel puerperio
39
Tabella 8. Edinburgh Postnatal Depression Scale (J. L. Cox et al., 1987110).
Nome………………………. ………………
Cognome…………………….……………….……….
Data………………..
Data di nascita del figlio…………………………
Gentile signora, la invitiamo a scegliere, tra le diverse risposte, quella che meglio corrisponde al suo stato d’animo negli ultimi sette giorni.
1) Sono stata in grado di ridere e vedere il lato divertente ❏ Come al solito
delle cose
❏ Non proprio come al solito
❏ Assolutamente non come al solito
❏ No, per niente
2) Mi sono posta in modo positivo verso gli eventi
❏
❏
❏
❏
Tanto come al solito
Un po’ meno del solito
Assolutamente meno del solito
No per niente
*3) Mi sono sentita colpevole senza motivo quando le cose ❏ Si, la maggior parte delle volte
non andavano bene
❏ Si, alcune volte
❏ Non molto spesso
❏ Mai
4) Sono diventata ansiosa o preoccupata senza motivo
❏
❏
❏
❏
No, per niente
Quasi mai
Si, qualche volta
Si, molto spesso
*5) Mi sono sentita spaventata o nel panico senza un buon ❏ Si, spesso
motivo
❏ Si, qualche volta
❏ No, non molto
❏ Mai
*6) Mi sono sentita sopraffatta dalle cose che accadevano ❏
❏
❏
❏
Si, il più delle volte non sono in grado di affrontarle
Sì qualche volta non le affronto bene come al solito
No, il più delle volte le ho sfrontate piuttosto bene
No, le ho affondate bene come al solito
*7) Sono così infelice che ho difficoltà a dormire
❏
❏
❏
❏
Si, la maggior parte delle volte
Si, qualche volta
Non molto spesso
Mai
*8) Mi sono sentita triste o avvilita
❏
❏
❏
❏
Si, la maggior parte delle volte
Si, piuttosto frequentemente
Non molto spesso
Mai
*9) Sono così infelice che ho pianto
❏
❏
❏
❏
Si, la maggior parte delle volte
Si, piuttosto frequentemente
Solo occasionalmente
Mai
*10) Il pensiero di farmi del male mi è venuto in mente
❏
❏
❏
❏
Si, piuttosto frequentemente
Qualche volta
Quasi mai
Mai
Calcolare il punteggio totale della scala assegnando punteggi crescenti da 0 a 3 (0, 1, 2, 3) ad ogni item dall’alto in
basso. Per le domande contrassegnate dall’asterisco *: assegnare un punteggio decrescente (3, 2, 1, 0).
40
Recenti Progressi in Medicina, 98, 1, 2007
Bibliografia
1. Percudani M, Barbui C, Fortino I, Petrovich L. Antidepressant drug use in Lombardy, Italy: a population-based study. J Affect Disord 2004; 83: 169-75.
2. Patten SB, Williams JV, Wang J, Adair CE, Brant
R, Casebeer A, et al. Antidepressant pharmacoepidemiology in a general population sample. J Clin
Psychopharmacol 2005; 25: 285-7.
3. Bellantuono C, Migliarese G, Imperadore G. L’impiego dei farmaci antidepressivi in gravidanza. Recenti Prog Med 2006; 97: 94-107.
4. Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of
puerperal psychoses. Br J Psychiatry 1987; 150:
662-673.
5. Nonacs R. Postpartum mood disorders. Washington DC: American Psychiatric Publishing 2005:
77-103.
6. Matthey S, Barnett B, Howie P, Kavanagh DJ. Diagnosing postpartum depression in mothers and
fathers: whatever happened to anxiety? J Affect Disord 2003; 74: 139-47.
7. Wenzel A, Haugen EN, Jackson LC, Brendle JR.
Anxiety symptoms and disorders at eight weeks postpartum. J Anxiety Disord 2005; 19: 295-311.
8. Wenzel A, Haugen EN, Jackson LC, Robinson K.
Prevalence of generalized anxiety at eight weeks
postpartum. Arch Women Ment Health 2003; 6: 439.
9. Henshaw C. Mood disturbance in the early puerperium: a review. Arch Women Ment Health 2003; 6
Suppl 2: S33-42.
10. Kennerley H, Gath D. Maternity blues. I. Detection
and measurement by questionnaire. Br J Psychiatry 1989; 155: 356-62.
11. Cox JL, Murray D, Chapman G. A controlled study
of the onset, duration and prevalence of postnatal
depression. Br J Psychiatry 1993; 163: 27-31.
12. Henshaw C, Foreman D, Cox J. Postnatal blues: a
risk factor for postnatal depression. J Psychosom
Obstet Gynaecol 2004; 25: 267-72.
13. Cooper PJ, Campbell EA, Day A, Kennerley H,
Bond A. Non-psychotic psychiatric disorder after
childbirth. A prospective study of prevalence, incidence, course and nature. Br J Psychiatry 1988;
152: 799-806.
14. Cooper PJ, Murray L. Course and recurrence of postnatal depression. Evidence for the specificity of
the diagnostic concept. Br J Psychiatry 1995; 166:
191-5.
15. Coates AO, Schaefer CA, Alexander JL. Detection
of postpartum depression and anxiety in a large
health plan. J Behav Health Serv Res 2004; 31:
117-33.
16. Evins GG, Theofrastous JP, Galvin SL. Postpartum
depression: a comparison of screening and routine
clinical evaluation. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:
1080-2.
17. Gale S, Harlow BL. Postpartum mood disorders: a
review of clinical and epidemiological factors. J
Psychosom Obstet Gynaecol 2003; 24: 257-66.
18. Abramowitz JS, Schwartz SA, Moore KM, Luenzmann KR. Obsessive-compulsive symptoms in pregnancy and the puerperium: a review of the literature. J Anxiety Disord 2003; 17: 461-78.
19. Appleby L. Suicide during pregnancy and in the first postnatal year. Bmj 1991; 302: 137-40.
20. Hendrick V, Altshuler L, Strouse T, Grosser S. Postpartum and nonpostpartum depression: differences in presentation and response to pharmacologic
treatment. Depress Anxiety 2000; 11: 66-72.
21. Ross LE, Gilbert Evans SE, Sellers EM, Romach
MK. Measurement issues in postpartum depression part 1: anxiety as a feature of postpartum depression. Arch Women Ment Health 2003; 6: 51-7.
22. Paykel ES, Emms EM, Fletcher J, Rassaby ES. Life events and social support in puerperal depression. Br J Psychiatry 1980; 136: 339-46.
23. Beck CT. Predictors of postpartum depression: an
update. Nurs Res 2001; 50: 275-85.
24. Robertson E, Grace S, Wallington T, Stewart DE.
Antenatal risk factors for postpartum depression: a
synthesis of recent literature. Gen Hosp Psychiatry
2004; 26: 289-95.
25. Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray
A, Baldessarini RJ. Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant women after
discontinuing lithium maintenance. Am J Psychiatry 2000; 157: 179-84.
26. O’Hara MW. Postpartum depression: causes and
consequences. New York: Springer-Verlag, 1995.
27. Heron J, O’Connor TG, Evans J, Golding J, Glover
V. The course of anxiety and depression through
pregnancy and the postpartum in a community
sample. J Affect Disord 2004; 80: 65-73.
28. O’Hara MW. Social support, life events, and depression during pregnancy and the puerperium. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 569-73.
29. Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigny-Dallay E, Verdoux H. Women with anxiety disorders during pregnancy are at increased risk of
intense postnatal depressive symptoms: a prospective survey of the MATQUID cohort. Eur Psychiatry 2004; 19: 459-63.
30. Bloch M, Rotenberg N, Koren D, Klein E. Risk factors associated with the development of postpartum mood disorders. J Affect Disord 2005; 88: 9-18.
31. Chen CH, Tseng YF, Chou FH, Wang SY. Effects of
support group intervention in postnatally distressed women. A controlled study in Taiwan. J Psychosom Res 2000; 49: 395-9.
32. Dennis CL. The effect of peer support on postpartum depression: a pilot randomized controlled trial.
Can J Psychiatry 2003; 48: 115-24.
33. Cooper PJ, Murray L, Wilson A, Romaniuk H. Controlled trial of the short- and long-term effect of
psychological treatment of post-partum depression.
I. Impact on maternal mood. Br J Psychiatry 2003;
182: 412-9.
34. Stuart S, O’Hara MW. Treatment of postpartum depression with interpersonal psychotherapy. Arch
Gen Psychiatry 1995; 52: 75-6.
35. O’Hara MW, Stuart S, Gorman LL, Wenzel A. Efficacy of interpersonal psychotherapy for postpartum
depression. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 1039-45.
36. Dennis CL, Stewart DE. Treatment of postpartum
depression, part 1: a critical review of biological interventions. J Clin Psychiatry 2004; 65: 1242-51.
37. Brockington IF, Cernik KF, Schofield EM, Downing
AR, Francis AF, Keelan C. Puerperal Psychosis.
Phenomena and diagnosis. Arch Gen Psychiatry
1981; 38: 829-33.
38. Dean C, Kendell RE. The symptomatology of puerperal illnesses. Br J Psychiatry 1981; 139: 128-33.
39. Chaudron LH, Szilagyi PG, Kitzman HJ, Wadkins
HI, Conwell Y. Detection of postpartum depressive
symptoms by screening at well-child visits. Pediatrics 2004; 113: 551-8.
40. Brandes M, Soares CN, Cohen LS. Postpartum onset obsessive-compulsive disorder: diagnosis and
management. Arch Women Ment Health 2004; 7:
99-110.
C. Bellantuono et al.: L’impiego dei farmaci antidepressivi nel puerperio
41. Maina G, Albert U, Bogetto F, Vaschetto P, Ravizza
L. Recent life events and obsessive-compulsive disorder (OCD): the role of pregnancy/delivery. Psychiatry Res 1999; 89: 49-58.
42. Chapman AH. Obsessions of infanticide. Arch Gen
Psychiatry 1959; 1: 12-6.
43. Button JH, Reivich RS. Obsessions of infanticide. A
review of 42 cases. Arch Gen Psychiatry 1972; 27:
235-40.
44. Labad J, Menchon JM, Alonso P, Segalas C, Jimenez S, Vallejo J. Female reproductive cycle and obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry
2005; 66: 428-435; quiz 546.
45. Hertzberg T, Wahlbeck K. The impact of pregnancy
and puerperium on panic disorder: a review. J Psychosom Obstet Gynaecol 1999; 20: 59-64.
46. Beck CT. Postpartum onset of panic disorder. Image J Nurs Sch 1998; 30: 131-5.
47. Pedersen CA. Postpartum mood and anxiety disorders: a guide for the nonpsychiatric clinician with
an aside on thyroid associations with postpartum
mood. Thyroid 1999; 9: 691-7.
48. Fricchione G. Clinical practice. Generalized
anxiety disorder. N Engl J Med 2004; 351: 675-82.
49. Whitton A, Warner R, Appleby L. The pathway to
care in post-natal depression: women’s attitudes to
post-natal depression and its treatment. Br J Gen
Pract 1996; 46: 427-8.
50. Cicchetti D, Rogosch FA, Toth SL. Maternal depressive disorder and contextual risk: contributions
to the development of attachment insecurity and
behavior problems in toddlerhood. Dev Psychopathol 1998; 10: 283-300.
51. Edhborg M, Lundh W, Seimyr L, Widstrom AM.
The parent-child relationship in the context of maternal depressive mood. Arch Women Ment Health
2003; 6: 211-6.
52. Lyons-Ruth K, Alpern L, Repacholi B. Disorganized
infant attachment classification and maternal psychosocial problems as predictors of hostile-aggressive behavior in the preschool classroom. Child Dev
1993; 64: 572-85.
53. Murray L, Fiori-Cowley A, Hooper R, Cooper P.
The impact of postnatal depression and associated adversity on early mother-infant interactions
and later infant outcome. Child Dev 1996; 67:
2512-26.
54. Field T. Early interventions for infants of depressed
mothers. Pediatrics 1998; 102: 1305-10.
55. Field T. Maternal depression effects on infants and
early interventions. Prev Med 1998; 27: 200-3.
56. Jones NA, Field T, Fox NA, Lundy B, Davalos M.
EEG activation in 1-month-old infants of depressed
mothers. Dev Psychopathol 1997; 9: 491-505.
57. Beck CT. The effects of postpartum depression on
child development: a meta-analysis. Arch Psychiatr Nurs 1998; 12: 12-20.
58. Murray L, Cooper PJ. Postpartum depression and
child development. Psychol Med 1997; 27: 253-60.
59. Field T. Infants of depressed mothers. Dev Psychopathol 1992; 4: 49-66.
60. Galler JR, Harrison RH, Ramsey F, Forde V, Butler
SC. Maternal depressive symptoms affect infant cognitive development in Barbados. J Child Psychol
Psychiatry 2000; 41: 747-57.
61. Jameson PB, Gelfand DM, Kulcsar E, Teti DM.
Mother-toddler interaction patterns associated
with maternal depression. Dev Psychopathol 1997;
9: 537-50.
62. Downey G, Coyne JC. Children of depressed parents:
an integrative review. Psychol Bull 1990; 108: 50-76.
41
63. Lyons-Ruth K, Wolfe R, Lyubchik A. Depression
and the parenting of young children: making the
case for early preventive mental health services.
Harv Rev Psychiatry 2000; 8: 148-53.
64. Murray L, Sinclair D, Cooper P, Ducournau P, Turner P, Stein A. The socioemotional development of
5-year-old children of postnatally depressed
mothers. J Child Psychol Psychiatry 1999; 40:
1259-71.
65. Hay DF, Pawlby S, Sharp D, Asten P, Mills A, Kumar R. Intellectual problems shown by 11-year-old
children whose mothers had postnatal depression.
J Child Psychol Psychiatry 2001; 42: 871-89.
66. Essex MJ, Klein MH, Cho E, Kalin NH. Maternal
stress beginning in infancy may sensitize children
to later stress exposure: effects on cortisol and
behavior. Biol Psychiatry 2002; 52: 776-84.
67. Maki P, Veijola J, Rasanen P, Joukamaa M, Valonen P, Jokelainen J, et al. Criminality in the offspring of antenatally depressed mothers: a 33-year
follow-up of the Northern Finland 1966 Birth
Cohort. J Affect Disord 2003; 74: 273-8.
68. Ryan AS, Wenjun Z, Acosta A. Breastfeeding continues to increase into the new millennium. Pediatrics 2002; 110: 1103-9.
69. Nichols-Johnson V. Promoting breastfeeding as an
obstetrician/gynecologist. Clin Obstet Gynecol
2004; 47: 624-31.
70. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ,
O’Hare D, Schanler RJ et al. Breastfeeding and the
use of human milk. Pediatrics 2005; 115: 496-506.
71. Gentile S, Rossi A, Bellantuono C. SSRIs during
breastfeeding: spotlight on milk-to-plasma ratio.
2007. In corso di pubblicazione.
72. Schimmell MS, Katz EZ, Shaag Y, Pastuszak A, Koren G. Toxic neonatal effects following maternal
clomipramine therapy. J Toxicol Clin Toxicol 1991;
29: 479-84.
73. Wisner KL, Perel JM, Foglia JP. Serum clomipramine and metabolite levels in four nursing motherinfant pairs. J Clin Psychiatry 1995; 56: 17-20.
74. Yoshida K, Smith B, Craggs M, Kumar RC. Investigation of pharmacokinetics and of possible adverse
effects in infants exposed to tricyclic antidepressants
in breast-milk. J Affect Disord 1997; 43: 225-37.
75. Birnbaum CS, Cohen LS, Bailey JW, Grush LR, Robertson LM, Stowe ZN. Serum concentrations of
antidepressants and benzodiazepines in nursing
infants: A case series. Pediatrics 1999; 104: e11.
76. Stancer HC, Reed KL. Desipramine and 2-hydroxydesipramine in human breast milk and the
nursing infant’s serum. Am J Psychiatry 1986; 143:
1597-1600.
77. Breyer-Pfaff U, Nill K, Entenmann KN, Gaertner
HJ. Secretion of amitriptyline and metabolites into
breast milk. Am J Psychiatry 1995; 152: 812-3.
78. Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ, Bentler S, Donohue M, Ellingrod VL et al. Pooled analysis of antidepressant levels in lactating mothers, breast
milk, and nursing infants. Am J Psychiatry 2004;
161: 1066-78.
79. Matheson I, Pande H, Alertsen AR. Respiratory depression caused by N-desmethyldoxepin in breast
milk. Lancet 1985; 2: 1124.
80. Kemp J, Ilett KF, Booth J, Hackett LP. Excretion of
doxepin and N-desmethyldoxepin in human milk.
Br J Clin Pharmacol 1985; 20: 497-9.
81. Frey OR, Scheidt P, von Brenndorff AI. Adverse effects in a newborn infant breast-fed by a mother
treated with doxepin. Ann Pharmacother 1999; 33:
690-3.
42
Recenti Progressi in Medicina, 98, 1, 2007
82. Buist A, Janson H. Effect of exposure to dothiepin
and northiaden in breast milk on child development. Br J Psychiatry 1995; 167: 370-3.
83. Hallberg P, Sjoblom V. The use of selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and
breast-feeding: a review and clinical aspects. J Clin
Psychopharmacol 2005; 25: 59-73.
84. Isenberg KE. Excretion of fluoxetine in human
breast milk. J Clin Psychiatry 1990; 51: 169.
85. Lester BM, Cucca J, Andreozzi L, Flanagan P, Oh
W. Possible association between fluoxetine hydrochloride and colic in an infant. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1993; 32: 1253-5.
86. Brent NB, Wisner KL. Fluoxetine and carbamazepine concentrations in a nursing mother/infant
pair. Clin Pediatr (Phila) 1998; 37: 41-4.
87. Yoshida K, Smith B, Craggs M, Kumar RC. Fluoxetine in breast-milk and developmental outcome of
breast-fed infants. Br J Psychiatry 1998; 172: 175-8.
88. Stowe ZN, Owens MJ, Landry JC, Kilts CD, Ely T,
Llewellyn A et al. Sertraline and desmethylsertraline in human breast milk and nursing infants. Am
J Psychiatry 1997; 154: 1255-60.
89. Mammen OK, Perel JM, Rudolph G, Foglia JP, Wheeler SB. Sertraline and norsertraline levels in three
breastfed infants. J Clin Psychiatry 1997; 58: 100-3.
90. Wisner KL, Perel JM, Blumer J. Serum sertraline
and N-desmethylsertraline levels in breast-feeding
mother-infant pairs. Am J Psychiatry 1998; 155:
690-2.
91. Stowe ZN, Cohen LS, Hostetter A, Ritchie JC,
Owens MJ, Nemeroff CB. Paroxetine in human
breast milk and nursing infants. Am J Psychiatry
2000; 157: 185-9.
92. Misri S, Kim J, Riggs KW, Kostaras X. Paroxetine
levels in postpartum depressed women, breast
milk, and infant serum. J Clin Psychiatry 2000; 61:
828-32.
93. Spigset O, Carleborg L, Norstrom A, Sandlund M.
Paroxetine level in breast milk. J Clin Psychiatry
1996; 57: 39.
94. Hendrick V, Stowe ZN, Altshuler LL, Hwang S, Lee
E, Haynes D. Placental passage of antidepressant
medications. Am J Psychiatry 2003; 160: 993-6.
95. Jensen PN, Olesen OV, Bertelsen A, Linnet K. Citalopram and desmethylcitalopram concentrations
in breast milk and in serum of mother and infant.
Ther Drug Monit 1997; 19: 236-9.
96. Rampono J, Kristensen JH, Hackett LP, Paech M,
Kohan R, Ilett KF. Citalopram and demethylcitalopram in human milk; distribution, excretion and
effects in breast fed infants. Br J Clin Pharmacol
2000; 50: 263-8.
Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Cesario Bellantuono
Università
Policlinico G.B. Rossi
Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica
Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica
Piazza Ludovico Antonio Scuro
37134 Verona
97. Ragan Z, Stowe ZN, Newport DJ. Postpartum mood
disorders. Washington: American Psychiatric Publishing 2005: 105-44.
98. Schmidt K, Olesen OV, Jensen PN. Citalopram and
breast-feeding: serum concentration and side effects in the infant. Biol Psychiatry 2000; 47: 164-5.
99. Lee A, Woo J, Ito S. Frequency of infant adverse
events that are associated with citalopram use during breast-feeding. Am J Obstet Gynecol 2004;
190: 218-21.
100. Berle JO, Steen VM, Aamo TO, Breilid H, Zahlsen
K, Spigset O. Breastfeeding during maternal antidepressant treatment with serotonin reuptake
inhibitors: infant exposure, clinical symptoms, and
cytochrome p450 genotypes. J Clin Psychiatry
2004; 65: 1228-34.
101. Arnold LM, Suckow RF, Lichtenstein PK. Fluvoxamine concentrations in breast milk and in maternal
and infant sera. J Clin Psychopharmacol 2000; 20:
491-3.
102. Hagg S, Granberg K, Carleborg L. Excretion of fluvoxamine into breast milk. Br J Clin Pharmacol
2000; 49: 286-8.
103. Kristensen JH, Hackett LP, Kohan R, Paech M,
Ilett KF. The amount of fluvoxamine in milk is unlikely to be a cause of adverse effects in breastfed
infants. J Hum Lact 2002; 18: 139-43.
104. Wright S, Dawling S, Ashford JJ. Excretion of fluvoxamine in breast milk. Br J Clin Pharmacol
1991; 31: 209.
105. Ilett KF, Hackett PC, Kristensen JH, Rampono J,
Rolland K. Estimation of infant dose and assessment of breastfeeding safety for escitalopram use
in postnatal depression [Abstract]. Ther Drug Monit 2005; 27: 248.
106. Briggs GG, Samson JH, Ambrose PJ, Schroeder
DH. Excretion of bupropion in breast milk. Ann
Pharmacother 1993; 27: 431-3.
107. Hendrick V, Altshuler L, Wertheimer A, Dunn WA.
Venlafaxine and breast-feeding. Am J Psychiatry
2001; 158: 2089-90.
108. Ilett KF, Kristensen JH, Hackett LP, Paech M,
Kohan R, Rampono J. Distribution of venlafaxine
and its O-desmethyl metabolite in human milk and
their effects in breastfed infants. Br J Clin Pharmacol 2002; 53: 17-22.
109. Aichhorn W, Whitworth AB, Weiss U, Stuppaeck C.
Mirtazapine and breast-feeding. Am J Psychiatry
2004; 161: 2325.
110. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry
1987; 150: 782-6.