SEDE-1
Dolore somatico superficiale, proveniente dalla cute, molto
ben localizzato nello spazio e nel tempo
Può assumere carattere di:
- iperalgesia: > sensibilità a stimoli nocivi
- ipoalgesia: < sensibilità a stimoli nocivi
- anestesia: assenza di sensibilità dolorifica
- parestesia: risposta sensitiva anomala a stimoli non nocivi
- allodinia: dolore provocato da stimoli cutanei non nocivi
SEDE-2
• Dolore somatico profondo proviene dai muscoli, tendini e
articolazioni, modificato dai movimenti e con caratteristiche di
minor localizzazione spazio-temporale rispetto al dolore
superficiale
• Dolore viscerale la conseguenza di stimoli come
distenzione, stiramento e flogosi; è avvertito in profondità,
mal descrivibile, mal localizzabile e accompagnato da riflessi
neurovegetativi
• Dolore riferito è espressione somatica di un dolore viscerale
consistente di solito in dolore muscolo-scheletrico con
iperalgesia cutanea
• Dolore centrale da lesioni talamiche o mesencefaliche
DURATA
• Dolore acuto: di breve durata che si
accompagna a serie di reazioni difensive che
talvolta sono di per se stesse causa di danno
e che tendono a compensare o ad allontanare
la causa del dolore stesso
• Dolore cronico: durata > 3-6 mesi,
caratterizzato dall’esaurimento progressivo di
tutte le reazioni di difesa e dall’automantenimento del dolore anche dopo la
risoluzione della noxa patogena
TIPI DI DOLORE
Il dolore cronico non ha alcun valore biologico
Galer & Dworkin, 2000
• RECETTORI
• FIBRE NERVOSE
• SINAPSI
ATTIVAZIONE PERIFERICA
Danno tessutale si risolve in
• Rilascio mediatori infiammazione
• Infiammazione neurogenica
• Attivazione diretta o indiretta nocicettori
Mediatori infiammazione sono rilasciati da:
• Tessuti (bradichinina, metaboliti ac.arachidonico, NO,
istamina, serotonina, protoni)
• Cellule immunitarie
• Fibre nervose (sostanza P, neurochinine A e B, CGP)
SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA
(iperalgesia primaria - ipersensibilità recettori)
• Diminuita soglia al dolore
• Aumentata sensibilità nocicettori meccano-termici C e Aδ
dopo pressione o danno termico (diminuita soglia recettori)
• Attivata da stimoli a bassa intensità (tocco leggero, calore e stimoli
meccanici)
• Evidente entro pochi minuti da un danno (processi infiammatori,
abrasioni, incisioni, ustioni)
• Dolore è nella stessa sede dove è stato applicato lo stimolo
• Anestesia locale abolisce la risposta dolorosa
Bonica, III Edizione Italiana
SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE
(iperalgesia secondaria - ipersensbilità neuroni corna dorsali)
• Circonda area di iperalgesia primaria (sito del danno)
• Aumento dolore da stimoli applicati in un’area esterna
all’area interessata dal danno
• Wind up
• Afferenze provvenienti dai nocicettori periferici
sensibilizzati sono necessarie a mantenere
iperalgesia secondaria
• Anestesia locale non abolisce la risposta dolorosa
SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE
• Progressivo aumento attività neuroni corna dorsali
• Riduzione soglia attivazione neuronale che facilita
attivazione II neurone attraverso afferenze non
nocicettive a bassa soglia
• Dipende da attivazione recettori NMDA
• Aumentata risposta a stimoli periferici innocui
• Implicazioni cliniche: iperalgesia II, allodinia, riflessi in
flessione multisegmentali (blocco articolare, spasmo
muscolare) e alterazioni tono simpatico e perfusione
regionale
CAUSE DI IPERSENSIBILITA’ DEL
NEURONE POST-SINAPTICO
• IPERATTIVITA’ DELLE FIBRE C
• DEAFFERENTAZIONE
DEAFFERENTAZIONE
(perdita di afferenze da parte di
un neurone nocicettivo centrale )
IPERSENSIBILITA’ DELLE
FIBRE NERVOSE
(dolore neuropatico)
• Riduzione della soglia di scarica
neuronale
• Aumento della frequenza di scarica
neuronale
• Scarica postuma
• Ingrandimento del campo recettoriale
NOCICEZIONE è un fenomeno dinamico
caratterizzato da plasticità del SN
• “Dolore” non è più considerato un sistema rigido
con una semplice relazione stimolo-risposta
• Elaborazione afferenze periferiche è soggetta a
influenze dinamiche che possono alterare la
relazione tra informazioni in ingresso e uscita
• Lesione SNC può indurre modificazioni a lungo
termine nelle connessioni e nell’organizzazione
REAZIONI FISIOLOGICHE
•
•
•
•
•
•
•
•
Respiratorie (tachipnea, polipnea o ipoventilazione)
Cardiache (tachicardia, bradicardia)
Circolatorie (ipertensione o vasocostrizione)
Somatiche (contrazione muscolatura)
Renali (riduzione diuresi da vasocostrizione)
Viscerali (ipofunzione epatica, riduzione motilità gastrointestinale)
Metaboliche (iperglicemia, iperpotassiemia, acidosi metabolica)
Ormonali (iperincrezione cortisolo, aldosterone, catecolamine, ADH)
Pathways Leading to Pain in Peripheral Neuropathy and Potential Sites of Pharmacologic Interventions
Ca++ Channel blockers:
Gabapentin, pregabalin
Descending
inhibitory
pathways
(Cytokine inhibitors)
↑
TCA: Amitriptyline
SNRI: Duloxetine
µ-Opioids:
Oxycodone
(NMDA receptor blockers:
e.g. Dextromethorphan)
(AMPA receptor blockers)
Peripheral sensitization
Central sensitization
Na+ Channels ↑
Na+ Channel blockers (e.g. carbamazepine)
Vanilloid receptor agonists
TRPV1 ↓
Ectopic
neural
Cannabinoid
receptor agonists
CB1 ↓
discharges
Modified after Mendell & Sahenk, NEJM, 2003
CONCLUSIONI
- TANTI TIPI DI DOLORE
- TANTI TIPI PAZIENTI
- TANTI TIPI DI CURA
