dal racconto alla clinica

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dal racconto alla clinica
a cura di
giovanni gabutti
Varicella
Dal racconto alla clinica
A cura di
Giovanni Gabutti
Realizzato con il contributo educazionale di
© copyright 2015 by Percorsi Editoriali di Carocci editore, Roma
Progetto grafico e impaginazione
Ulderico Iorillo e Valentina Pochesci
Riproduzione vietata ai sensi di legge
(art. 171 della legge 22 aprile 1941, n. 633)
Senza regolare autorizzazione, è vietato riprodurre questo volume
anche parzialmente e con qualsiasi mezzo, compresa la fotocopia,
anche per uso interno o didattico.
Indice
Storie per riflettere
La maestra di Giovanni Gabutti
I test di specializzazione di Giorgio Conforti
E se rimango incinta? di Rocco Russo
Un amico filosofo di Alberto Tomasi
Schede informative
Il responsabile
Epidemiologia
L’infezione e la malattia
Complicanze
La varicella in gravidanza
Herpes zoster
Come diagnosticare con i test
Come si cura la varicella
La profilassi
La vaccinazione
Le strategie vaccinali
Controindicazioni e precauzioni
Profilassi postesposizione
Comunicazione ai genitori
Per approfondire…
La maestra
di Giovanni Gabutti
Ambulatorio del Dipartimento di Prevenzione-S.C. Igiene e Sanità Pubblica.
Giovane donna Buongiorno, avrei bisogno di alcune informazioni sulla varicella. A chi potrei rivolgermi?
Operatore sanitario Buongiorno! Se è per un appuntamento
per la vaccinazione posso provvedere io. Se invece ha bisogno di
indicazioni di carattere tecnico/scientifico chiamo subito il medico in servizio.
Giovane donna Grazie. Vorrei avere qualche informazione su
come comportarmi. Ieri ho avuto un contatto con un bambino
affetto da varicella.
Operatore sanitario Chiamo subito il medico.
Medico Buongiorno signora. In cosa posso esserle utile? L’infer-
miera mi ha detto che ha bisogno di informazioni sulla varicella.
Giovane donna Sì, grazie. Sono una maestra, insegno alle scuo-
le elementari. Oggi ho saputo che un mio allievo è a casa con la
varicella e mi sono un po’ preoccupata! Stando ai ricordi di mia
madre, infatti, non ho avuto questa malattia. Alcune colleghe mi
hanno detto che in questi casi il rischio di contagio è molto alto.
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Medico In effetti, l’avere avuto un contatto stretto e prolungato,
come probabilmente ha avuto lei, con una persona contagiosa
comporta un alto rischio di infezione.
Giovane donna Corro qualche rischio particolare?
Medico La varicella, ovvero il virus varicella zoster (VZV), è ritenuta da molti una malattia infettiva banale e senza conseguenze.
Questa convinzione nasce dal fatto che, nella maggior parte dei
casi, la malattia si registra nei bambini che, se sono sani, non hanno solitamente complicanze. Nell’infanzia, infatti, la malattia decorre nel modo classico: eruzione cutanea, prurito intenso, febbre, malessere generale; tutto si risolve nell’arco di alcuni giorni.
Tuttavia, anche in età pediatrica vengono riportate a volte delle complicanze, talora gravi. In età adulta, poi, l’infezione ha
un decorso più lungo e una sintomatologia più importante.
Inoltre, considerato che lei è giovane e in età fertile, l’infezione
da VZV in una donna gravida recettiva, seppur raramente, può
esitare in forme clinicamente molto gravi, sia nella donna che nel
bambino. Lei è in gravidanza?
Giovane donna No, non sono incinta. Tra le tante cose che ho
sentito, mi è sembrato di capire che la varicella ha anche a che
fare con il “fuoco di Sant’Antonio”. È vero?
Medico Sì, è vero, è proprio così. Durante la varicella, il virus
ha la capacità di latentizzarsi, di “nascondersi” cioè a livello dei
gangli dei nervi sensoriali. La riattivazione, anche a distanza di
molti anni dalla varicella, determina lo zoster, conosciuto come
fuoco di Sant’Antonio, la cui frequenza aumenta notevolmente
con l’avanzare dell’età. Clinicamente lo zoster è caratterizzato da
una manifestazione cutanea simile a quella della varicella, ma
localizzata in genere in un solo distretto corporeo; persiste circa
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2-3 settimane e si accompagna a dolore moderato/severo. In una
percentuale di pazienti il dolore rimane alcune settimane e talvolta mesi o anni, diventando dolore cronico.
Giovane donna Ora sì che sono preoccupata! Cosa posso fare?
Devo prendere qualche medicina?
Medico Tenga presente che il soggetto affetto da varicella, in
questo caso il suo alunno, era contagioso già da qualche giorno
prima della comparsa della manifestazione cutanea e continuerà
a esserlo fino alla caduta delle croste dell’ultima gettata di vescicole. Ciò significa che lei è sicuramente stata esposta al rischio di
contagio. Detto questo, ha fatto bene a venire subito a chiedere
informazioni perché proprio nel caso della varicella c’è un’indicazione specifica all’uso del vaccino anche post-contagio.
Giovane donna Non ho capito bene. Mi può dire qualcosa in
più?
Medico Certo! In generale, la vaccinazione serve a proteggere le
persone nei confronti di una malattia infettiva e va eseguita prima dell’esposizione all’agente infettante. In alcuni casi, e la varicella è uno di questi, è possibile invece intervenire anche dopo
il presunto contagio, massimo entro 72 ore, in modo da evitare
l’insorgenza della malattia o da attenuarne comunque i sintomi.
Nel suo caso, quindi, siamo nella condizione ideale per procedere alla vaccinazione.
Giovane donna Ma la vaccinazione è sicura? Cosa devo aspettarmi?
Medico La vaccinazione è ben tollerata e sicura. Lei dovrebbe
ricevere 2 dosi: una, se vuole, anche oggi stesso e la seconda tra
4-6 settimane circa. Cosa dice, procediamo?
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Giovane donna Ho capito. La ringrazio per tutte le informazio-
ni e sono pronta a ricevere la prima dose del vaccino! Posso già
fissare l’appuntamento per la seconda dose?
Medico Certamente. Prendo il vaccino e lo facciamo subito.
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Cosa
Il contatto stretto e prolungato con una persona infetta
comporta un alto rischio di infezione
L’infezione da VZV in una donna gravida recettiva, seppur
raramente, può esitare in forme clinicamente molto gravi,
sia nella donna che nel bambino
Durante la varicella il virus può latentizzarsi a livello dei
gangli dei nervi sensoriali, riattivandosi, anche a distanza di
molti anni, e provocando il cosiddetto fuoco di Sant’Antonio
La vaccinazione contro la varicella può essere eseguita an-
che dopo il presunto contagio, massimo entro 72 ore, in
modo da evitare l’insorgenza della malattia o da attenuarne comunque i sintomi
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I test di specializzazione
di Giorgio Conforti
Ambulatorio del pediatra di famiglia, dottor Giovanni. Squilla il telefono. È la sua allieva Anna, specializzanda in Medicina.
Giovanni Pronto?
Anna Ciao Giovanni, sono Anna!
Giovanni Ciao, come va? Hai dato l’esame di specialità? Sei fi-
nalmente una dei nostri?
Anna No, l’hanno spostato di un mese per il solito ricorso al TAR
di un non ammesso... Tu, piuttosto, come stai?
Giovanni Bene bene, sommerso di appuntamenti... Veramente
ora no, mi sono preso un’oretta di buco per preparare il mio intervento al Congresso della FIMP di Roma...
Anna Ascolta, a dir la verità, ti volevo chiedere il solito favore...
Giovanni Dimmi!
Anna L’esame prevede dei test a risposta multipla e credo che
alcuni vertano sulle malattie infettive e sui vaccini. Ci hanno dato
un file con le possibili domande. Non è che hai un po’ di tempo...
tu dall’alto della tua esperienza…
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Giovanni Ecco! Mi hai incastrato un’altra volta! Passa domani a
fine studio che vediamo assieme questi test.
Anna Grande! A domani!
Il giorno successivo, alle ore 18, in ambulatorio.
Giovanni Allora, vediamo questi test.
Anna Li ho scorsi, non sono facilissimi, almeno per me, e riguar-
dano tutti casi clinici di varicella. Ecco il primo.
La mamma di Giacomo telefona al pediatra molto preoccupata perché
ha saputo che il giorno prima suo figlio ha giocato con un amichetto
poi ammalatosi di varicella. Siccome lei è sottoposta a chemioterapia
per un tumore al seno e non è immune per la malattia, chiede cosa
deve fare, se andare all’IST o altro.
Le possibili risposte sono:
a) somministrare subito l’aciclovir al figlio
b) vaccinarlo contro la varicella subito
c) assumere l’aciclovir alla prima insorgenza della malattia nel figlio
d) fare lei subito la vaccinazione
Secondo te, Giovanni, qual è la risposta giusta?
Giovanni Direi la b), vaccinare il figlio. Il contagio è recentissi-
mo, non è un’epidemia da asilo che non sai quando sia partita e
quindi è circoscrivibile a 12 ore prima. Si fa in tempo a immunizzare il bambino e a evitare, probabilmente, una varicella in un
soggetto a rischio, la mamma...
Anna Dici? E vaccinare lei, invece?
Giovanni Ragiona: è immunodepressa e il vaccino è a virus vivo.
O non risponde o potrebbe avere qualche reazione in più... meglio bloccarla nel figlio.
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Anna Convincente! Vediamo il secondo quesito.
Angela, una bambina di tre anni, presenta 5 pustole sul pancino che il
pediatra ha diagnosticato come varicella. In casa c’è un fratellino di sei
mesi. Cosa pensate di fare?
a) dare subito al lattante l’aciclovir per evitare la malattia
b) dare l’aciclovir al lattante solo al comparire delle pustole
c) non fare nulla perché l’aciclovir non è efficace
d) dare l’aciclovir subito a entrambi
Giovanni Ora rispondi te però! Non far fare tutto a me!
Anna Beh, visto che il lattante a quell’età non è vaccinabile…
Giovanni Giusto... quindi?
Anna Dare l’aciclovir alla grande?
Giovanni Possibile. Forse le durerà meno ma è probabile che, vi-
vendo nella stessa casa, abbia contagiato il fratello già nei giorni
precedenti.
Anna Allora lo darei al lattante. Forse, a quell’età, la varicella
può essere più forte.
Giovanni Già, meglio prevenire con il farmaco che può ridurre
la comparsa della varicella dopo esposizione a persona suscettibile. Ricordati che l’uso sotto l’anno di età è off label, ma se spieghi bene tutto alla madre e le fai firmare il consenso, puoi usarlo
con relativa tranquillità. Aspettare gli eventi non serve.
Anna Bene, mi hai convinto! Ma ora senti questa…
Federico, 13 anni, ha fatto la vaccinazione antimorbillo parotite rosolia
20 giorni fa. Ora la madre, siccome a scuola ci sono dei casi di varicella,
vuole vaccinarlo. Cosa è giusto fare:
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a) vaccinarlo subito
b) aspettare tre mesi
c) aspettare un mese
Giovanni Tu che faresti?
Anna Beh, se a scuola ci sono dei casi meglio farla subito, no?!
Giovanni Bocciata! Sono vaccini con virus vivi!!! Devono passa-
re almeno 30 giorni fra una vaccinazione e l’altra. O li fai insieme oppure l’intervallo è questo. È per evitare che il secondo sia
meno efficace.
Anna Capisco che devo studiare di più... Ma questo?
La mamma di Carlo vuole vaccinare suo figlio per la varicella ma ha
timore perché il ragazzo ha manifestato in passato shock anafilattico
da alimenti, uova e arachidi. Consigli di:
a) vaccinarlo in ambiente protetto
b) vaccinarlo come tutti i bambini perché nel vaccino non ci sono proteine dell’uovo
c) non vaccinarlo affatto perché non si sa mai
Giovanni Secondo te, Anna, ci sono proteine dell’uovo nel vac-
cino?
Anna Non dovrebbero…
Giovanni Infatti, però…
Anna …però ha avuto uno shock da alimenti...
Giovanni Anche se fosse stato uno shock da farmaci o da puntu-
ra di insetto non cambierebbe. Ne ha avuto almeno uno, quindi è
un soggetto a rischio e serve un ambiente protetto.
Anna Ma costa!
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Giovanni Costa, è vero, ma un rischio c’è! Pur di vaccinare ben
venga la disponibilità del collega ospedaliero. Qui c’è l’indicazione.
Anna Poi l’amministrazione della ASL ti farà le pulci sulla spesa…
Giovanni A ciascuno il suo mestiere! Voglio vedere...
Anna Ok, dritto allo scopo, mi piaci... Ne ho imparate qui di cose,
facendo tutoraggio… Senti ora l’ultimo quiz.
Carla ha fatto il vaccino antivaricella 20 giorni fa e questa sera ha un
forte torcicollo. La mamma le vorrebbe dare un’aspirina perché con lei
ha sempre funzionato, Può dargliela tranquillamente?
a) perché no? Basta che sia a stomaco pieno e non prenda più di 4
compresse al giorno
b) non prima di 6 settimane
c) non prima di 4 settimane
Giovanni Che faresti?
Anna Di sicuro, se hanno fatto questa domanda, significa che c’è
qualcosa che non va in questo abbinamento.
Giovanni Fuochino…
Anna Aspirina e influenza non vanno bene insieme. Ma anche
l’aspirina e la varicella?!
Giovanni Brava, in effetti l’incidenza della sindrome di Reye au-
menta se si somministra il farmaco entro 6 settimane dalla vaccinazione antivaricella.
Anna Allora è meglio evitare, visto che ci sono delle alternative...
Giovanni Giusto! Che si fa ora? Si va a prendere una pizza? Io
chiamo mia moglie e tu il tuo ganzo se non è da qualche parte a
vedere la Samp che mi pare giochi stasera.
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Anna No, l’hanno rimandata per pioggia, campo impraticabile,
vada per la pizza, lo chiamo... Ma nel frattempo, in attesa che
risponda su what’s app, senti questa. È l’ultimissima, lo giuro!
La mamma di Vittoria chiama il pediatra per sapere se, avendo sospeso la terapia con gli immunosoppressori per l’artrite, può vaccinare la
figlia contro la varicella, In quale caso può farla?
a) se sono stati sospesi da almeno un mese
b) se sono stati sospesi da tre mesi
c) può farlo subito
Giovanni Tu che dici?
Anna Il pediatra di solito è uno prudente... direi tre mesi.
Giovanni Concordo. Però, se sono steroidi assunti a dosi piene,
basta un mese: poi se necessario, una volta vaccinata, si attendono almeno 15 giorni per riprenderli. Se invece sono immunosoppressori per una leucemia, ad esempio, vanno sospesi per tre
mesi come pensavi tu o dopo un anno dalla remissione completa.
Anna Ho capito. Certo che vaccinare un soggetto così...
Giovanni Hai ragione! Meglio vaccinare chi gli sta attorno: pa-
renti, amici, compagni di scuola… È un dovere civico da diffondere.
Anna Grazie Giovanni! Domani vado preparata, e stasera ti pago
una pizza ai 4 formaggi...
Giovanni No, invece. Stasera è il massimalista che paga. Tu pen-
sa a specializzarti che fra un mese vado in ferie e ti lascio la sostituzione…
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In un soggetto immunodepresso non è consigliabile eseguire la vaccinazione contro la varicella; è bene però immunizzare le persone con cui è a stretto contatto
Il vaccino MPR e quello contro la varicella vanno somministrati insieme oppure a distanza di almeno un mese l’uno
dall’altro
In presenza di pregresso shock anafilattico è necessario
eseguire la vaccinazione contro la varicella in un ambiente
protetto
Per 6 settimane dopo il vaccino contro la varicella non si
dovrebbe assumere l’aspirina perché, dopo l’esposizione al
virus della varicella, l’aspirina ha maggior probabilità di
causare la sindrome di Reye
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E se rimango incinta?
di Rocco Russo
Centro vaccinale pediatrico di una ASL: madre di un bambino e
medico vaccinatore.
Madre Salve dottore! Dovrei vaccinare mio figlio di 20 mesi con
la prima dose del vaccino MPR, cioè contro il morbillo, la parotite e la rosolia.
Medico Bene, signora. Come mai viene così tardi per vaccinare
suo figlio? Ha avuto dei problemi?
Madre No, dottore. Il problema è stato solo mio. Questo vaccino
mi ha sempre un po’ spaventata, soprattutto per quello che avevo letto in qualche sito internet in rapporto all’autismo... Poi ho
deciso di approfondire la ricerca, di informarmi meglio, e così ho
scoperto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità e altre importanti istituzioni dichiarano, in maniera chiara e trasparente,
sulla base di numerosi studi scientifici, l’assenza di associazione
tra il vaccino MPR e l’autismo. In realtà, quindi, non ci sono dati
a supporto di questo supposto nesso di causalità. Allora mi sono
finalmente convinta a proteggere mio figlio contro queste malattie.
Medico Bene, signora! È a conoscenza delle informazioni sul
vaccino contro la varicella?
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Madre Varicella? Non sapevo che esistesse un vaccino contro la
varicella! Mi aiuti lei, per favore! Che tipo di vaccino è?
Medico Il vaccino antivaricella è ottenuto con virus vivi ma resi
inoffensivi; viene somministrato per via sottocutanea ed è in grado di prevenire la malattia. Esiste in due formulazioni: singola
(V), oppure combinata (MPRV); quest’ultima presenta il grande
vantaggio di praticare un’unica iniezione, con la quale si ha la
possibilità di protezione contro quattro malattie infettive: morbillo, parotite, rosolia e varicella.
Madre Mi scusi dottore, posso chiederle una cosa? In caso di
contagio della varicella in gravidanza, esistono dei rischi per il
feto?
Medico Perché mi fa questa domanda?
Madre Perché non ho avuto la varicella e ho in programma un’al-
tra gravidanza.
Medico Beh, signora, devo proprio risponderle di sì. In caso di
contagio in gravidanza, esistono dei rischi per il feto. Il virus
della varicella, infatti, attraversa la barriera placentare in circa
un terzo dei casi; nel III trimestre si arriva al 50%. Il rischio di
conseguenze fetali, in realtà, è molto basso. Il virus, infatti, non
si associa ad aumento di abortività spontanea e la maggioranza
dei dati pubblicati in letteratura fino a oggi riporta un rischio
di varicella congenita compreso tra l’1 e il 2%; probabilmente è
anche più basso.
Madre Varicella congenita? Cos’è? Quali sono i segni di una va-
ricella congenita?
Medico La varicella congenita è quella che si manifesta entro
i primi dieci giorni di vita del neonato. Comprende cicatrici
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cutanee a distribuzione dermatomerica, che seguono cioè un
singolo nervo spinale, difetti oculari, sviluppo anormale degli
arti e alterazioni neurologiche.
Madre Una domanda! Il rischio di varicella congenita varia a se-
conda della fase di gravidanza in cui la madre contrae la varicella
o è sempre uguale?
Medico Il rischio è variabile. Dai dati scientifici in nostro pos-
sesso il rischio sembra essere estremamente basso nel corso del
primo trimestre (0,4%), mentre tra la 13a e la 24a settimana si attesta su valori compresi tra lo 0,5 e il 2%; dopo quest’epoca, fino
al termine della gravidanza, non si riportano rischi di varicella
congenita. Nel terzo trimestre di gravidanza, però, se l’infezione
materna si verifica entro 1-4 settimane prima del parto, circa il
23% dei neonati sviluppa varicella nel primo mese di vita. Se la
madre poi si ammala nel periodo compreso dai 5 giorni precedenti ai 2 giorni successivi al parto, il rischio di infezione severa
per il neonato è piuttosto elevato. Si parla, in questo caso, di varicella neonatale.
Madre Ma le moderne tecniche diagnostiche prenatali, quali, ad
esempio, il prelievo dei villi coriali, l’amniocentesi e il prelievo
del sangue fetale, possono permettere di scongiurare una varicella congenita?
Medico No. Le metodiche di diagnosi prenatale invasiva, a cui si
riferisce, risultano poco utili nella valutazione del rischio di infezione congenita, in quanto la presenza del virus nei tessuti fetali
non offre alcuna informazione riguardo alla possibilità di danno.
Attualmente non vengono prese in considerazione.
Madre A questo punto, dottore, mi dica! Dopo quanto tempo
dalla vaccinazione antivaricella posso pensare a una gravidanza?
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Medico Le linee guida internazionali raccomandano di procra-
stinare la gravidanza di almeno un mese dopo l’ultima dose di
vaccino.
Madre Dottore, non so come ringraziarla! Ho molto apprezzato
le modalità con cui mi ha fornito le giuste informazioni sui benefici della vaccinazione antivaricella. Sono fermamente decisa,
quindi, a vaccinare non solo mio figlio ma anche me stessa.
Medico Bene, signora! Mi fa molto piacere di averla indotta a
una scelta libera e consapevole!
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Cosa abb
Quando si cercano informazioni di carattere medico su internet è necessario accertarsi dell’autorevolezza del sito. È
consigliabile affidarsi a siti di istituzioni governative e/o
scientifiche
La vaccinazione MPRV presenta il grande vantaggio di praticare un’unica iniezione e proteggere contro quattro malattie infettive: morbillo, parotite, rosolia e varicella
Il virus della varicella passa attraverso la placenta e può
dare una varicella congenita, cioè presente alla nascita. Il
rischio dipende dalla fase della gravidanza: è basso nel corso del primo trimestre (0,4%); aumenta tra la 13a e la 24a
settimana (0,5- 2%); dopo quest’epoca, fino al termine della
gravidanza, non si riportano rischi di varicella congenita
La varicella congenita si manifesta entro i primi dieci giorni
di vita del neonato. Comprende cicatrici cutanee a distribuzione dermatomerica, difetti oculari, ipoplasia degli arti, alterazioni neurologiche
Se la madre contrae la varicella in prossimità del parto o
subito dopo il rischio di infezione severa per il neonato è
piuttosto elevato (varicella neonatale)
Le linee guida internazionali raccomandano di procrastina-
re la gravidanza di almeno un mese dopo l’ultima dose di
vaccino
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Un amico filosofo
di Alberto Tomasi
Il signor G., 49 anni, è un simpatico e colto professore di filosofia,
insegnante di liceo. Ci incontriamo una domenica pomeriggio,
in occasione della presentazione del suo primo libro.
G. mi appare fin da subito piuttosto stanco e agitato. Non fa che
grattarsi il capo. “Non me lo ricordavo così emotivo”, penso.
Dopo la presentazione, durante il rinfresco, ci salutiamo.
“Ho un quesito per te, caro A.”, mi fa. “Non esiste vanità intelligente!”.
Sono ormai abituato ai modi surreali di G., specie quando si tratta di pormi quesiti clinici che lo riguardano. Gli rispondo: “Che
hai combinato stavolta?”.
“Ho, ahimè, ceduto all’acquisto di un intruglio erboristico contro
la calvizie e ora ho un prurito tremendo a tutta la testa. Inoltre, forse per aver passato interminabili nottatacce a preparare
la presentazione del libro, mi sento piuttosto affaticato, come se
stesse per venirmi la febbre”.
“La febbre, caro amico filosofo, si misura e non si suppone”, rispondo.
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“Hai ragione”, prosegue, “più tardi misuro la temperatura. Credi
che possa prendere qualcosa per alleviare il prurito?”.
Osservo meglio la cute tra i radi capelli e mi pare di vedere delle
papule rosa. “Allergia? Follicolite?” penso.
“Posso consigliarti un antistaminico. Sospendi qualsiasi intruglio ti stia applicando sul capo, misura la febbre e domani passa
pure in ambulatorio, se vuoi, oppure chiamami”.
Il giorno seguente ricevo la telefonata di G. “Oggi per guarire si
va dal medico e non dal filosofo!” mi fa. Tuttavia, un tempo l’ars
curandi prevedeva entrambe le prerogative, giacché la therapeía
era ancella della sophía”.
“Il che − tradotto − significa che vuoi che passi a darti un’occhiata, vero?” rispondo divertito.
“Sì. La febbre non è molto alta, ma ho un gran mal di testa. Inoltre, sono pieno di macchioline rosse che mi danno un prurito
tremendo. Sembrerebbero punture di insetto... Scusa tanto il disturbo, ma non è che potresti passare?”.
“Ma certo!” rispondo.
Dopo poco sono a casa di G. All’esame obiettivo noto che altre
papule sono comparse sul viso, sulle gambe e sul tronco. Quelle
presenti sul capo, invece, che non sono numerose, hanno assunto un aspetto lievemente vescicolare. La temperatura corporea,
in effetti, non è alta: 37,5 C°. Non si tratta di punture di insetto,
non ci sono cunicoli da scabbia. E poi, il poverino ha la febbre, ha
prurito ma non dolore e le papule non hanno una disposizione
tipica: posso escludere che si tratti del “fuoco di Sant’Antonio”.
Sembrerebbe una forma attenuata di varicella: le papule sono in
numero inferiore, ma tipiche, anche se la febbre non è elevata.
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“Mio caro G., durante il Medioevo il termine ‘vaiolo’ era assegnato a una serie di malattie che si credevano il risultato di una maledizione. Tra queste c’era la varicella. Si pensava che attaccasse i
bambini che erano stati maledetti dalla magia nera!”.
“Stavolta tocca a te tradurre!” replica G.
Posso sbilanciarmi con G., siamo amici da tempo e, anche se non
sono certo della diagnosi, espongo la mia ipotesi: “Non è proprio
un quadro tipico, ma mi verrebbe da pensare che si tratti di varicella. Sembrerebbe una forma attenuata… tuttavia, per esserne
sicuri, dovresti fare degli esami”.
“Questo è impossibile!” ribatte. “Sono stato vaccinato molto tempo fa, verso la metà degli anni Novanta. Prima di passare al liceo,
infatti, insegnavo in una scuola elementare e ricordo bene di essermi sottoposto al vaccino perché non avevo avuto la varicella
da piccolo”.
“Strano, proprio strano allora! Sei sicuro? Hai conservato la documentazione?”.
G. fruga tra i suoi mille libri, ma non trova nulla.
Perplesso e meravigliato, consiglio comunque a G. di prendersi
un periodo di riposo dal lavoro e gli prescrivo una terapia sintomatica con tachipirina e pomata antistaminica per il prurito. Gli
suggerisco di chiamarmi immediatamente in caso di improvvisi
peggioramenti e, se fosse riuscito a trovarla, di farmi avere la documentazione inerente la vaccinazione.
Gli prescrivo anche degli esami sierologici per verificare il titolo
anticorpale e, in attesa del risultato, comincio le mie ricerche bibliografiche per risolvere l’arcano.
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Dopo tre giorni arrivano i risultati degli esami. Il profilo anticorpale mostrava segni di un’infezione acuta da varicella zoster.
Il vaccino, evidentemente, non aveva funzionato! Cosa aveva interferito col funzionamento del vaccino all’epoca della somministrazione? G. aveva fatto entrambe le dosi previste?
Nel frattempo, la mia ricerca bibliografica aveva prodotto risultati interessanti. Innanzitutto, avevo trovato un articolo di Katial
et al.1: una giovane dottoressa di 29 anni, immunocompetente,
frequentante il reparto di pediatria, era stata ripetutamente rimossa dalle sue mansioni cliniche a causa di un’anamnesi negativa per varicella e assenza di titolo anticorpale contro il virus
della varicella zoster. La giovane donna aveva ricevuto 3 dosi di
vaccino e continuato a presentare un titolo anticorpale negativo
che era stato saggiato tramite test ELISA. Aveva avuto 3 contatti
con bambini affetti da varicella, ma non aveva mai avuto manifestazioni cliniche della malattia. Il titolo anticorpale della donna
presentava IgG specifiche per la varicella, ma con un titolo anticorpale insufficiente, mentre la risposta antigenica era risultata adeguata. La conclusione era stata che la donna rientrava in
un sottogruppo di popolazione in cui la risposta anticorpale al
vaccino VZV può essere bassa nonostante un’adeguata risposta
cellulo-mediata.
Purtroppo non potevo sottoporre G. a esami tanto sofisticati e,
inoltre, a differenza della donna, lui aveva contratto la malattia.
Dall’anamnesi recente era venuto fuori che nelle settimane precedenti aveva svolto un progetto presso una scuola elementare:
1
Katial RK, Ratto-Kim S, Sitz KV, Moriarity R, Engler RJ. Varicella immunity:
persistent serologic non-response to immunization. Ann Allergy Asthma
Immunol 1999 May;82(5):431-4.
24
“Filosofia con i bambini”. Erano dei laboratori di arte e filosofia di un’ora ciascuno nelle varie classi. Nella scuola, venti giorni
prima, si era verificato un piccolo outbreak di varicella tra bambini appartenenti a famiglie contrarie alle vaccinazioni in età pediatrica.
Approfondendo ulteriormente la ricerca scopro che, in realtà, i
casi di varicella tra persone vaccinate non sono poi una rarità.
Uno studio condotto dal 1998 al 20052 mostra che, proporzionalmente all’aumento della copertura vaccinale nella popolazione statunitense, i “breakthrough varicella cases”, ovvero i casi di
varicella in individui vaccinati, erano passati dallo 0,3% del 1995
al 68,7% del 2008. Secondo i dati epidemiologici più recenti, i
casi di varicella in individui vaccinati possono presentarsi dal 20
al 27% della popolazione3. Il caso corrispondeva proprio a quello del mio amico: una forma attenuata con febbre non elevata,
meno di 50 lesioni per lo più maculopapulari e poche vescicole…
in letteratura è denominata VMVS, ossia Vaccine-Modified Varicella Syndrome.
G. aveva sviluppato la malattia dunque e, a questo punto, restava
soltanto da capire come mai il vaccino non avesse funzionato.
Probabilmente la spiegazione era più “banale” rispetto al caso
della dottoressa ventinovenne dell’articolo di Katial. LA VMVS
può essere dovuta a diversi fattori, tra cui l’interferenza della
replicazione virale del vaccino da parte di anticorpi circolanti,
errori di stoccaggio, conservazione o manipolazioni del vaccino,
errori nella registrazione delle dosi. Inoltre, recenti indagini hanno rilevato che l’uso di corticosteroidi, anche per via inalatoria,
2
3
CDC Atlanta. Varicella Active Surveillance Project” 1995-2008.
CDC Atlanta. Varicella and Breakthrough Varicella: To Test or Not to Test.
25
negli asmatici nel periodo di somministrazione e azione del vaccino può costituire un fattore di rischio per VMVS4.
Nel frattempo, il caso di G. si era risolto senza complicazioni:
dopo dieci giorni di malattia e cinque di convalescenza, il mio
amico era tornato in cattedra dai suoi studenti. Per fortuna, data
la minor contagiosità delle forme attenuate nei soggetti vaccinati, non si erano verificati altri contagi tra i contatti diretti del
professore.
Non mi rimaneva, dunque, che una serie di ipotesi per spiegare
il caso. Quella più probabile rimaneva la terapia condotta per
l’asma. G. ricordava bene che nel periodo in cui aveva effettuato
il vaccino ne aveva particolarmente sofferto e ricordava anche
che, in quella fase della sua vita, non usciva mai di casa senza
l’inalatore.
Decido di passare da lui per discuterne. La soluzione si rivela più
semplice del previsto. G., nel frattempo, era riuscito a ritrovare la
documentazione relativa al vaccino, da cui risultava che era stata
effettuata un’unica dose nel dicembre 1998. Le dosi di vaccino
vivo attenuato da somministrare sono di norma due, a distanza
di 4/8 settimane.
“Il tuo caso rimane comunque infrequente ma, dalla letteratura
ritrovata, non raro. Tuttavia, è uno spunto per riflettere sull’importanza di certe azioni, quali una corretta conservazione del
vaccino, un’adeguata anamnesi farmacologica in seduta vaccinale
4
Galil K, Lee B, Strine T et al. Outbreak of varicella at a day-care center despite
vaccination. N Engl J Med 2002;347:1909-15; Verstraeten T, Jumaan AO,
Mullooly JP et al. A retrospective cohort study of the association of varicella
vaccine failure with asthma, steroid use, age at vaccination, and measlesmumps-rubella vaccination. Pediatrics 2003 Aug;112(2):e98-103.
26
e una corretta registrazione delle dosi”, gli dico. “Sembrerà banale, ma è così”.
“È stato un episodio increscioso”, mi risponde. “Non ricordo più
se all’epoca ho dimenticato io di presentarmi alla seconda seduta
oppure se non mi è stato segnalato o ricordato. Tuttavia, ho approfittato della “pausa” concessami dalla malattia per leggere e,
in un libro di un noto filosofo del Novecento, ho trovato una frase
che fa proprio al caso nostro: “Più che l’imprevisto, è il previsto
che coglie di sorpresa l’uomo esperto”.
“Hai ragione!” rispondo ridacchiando. “Pensavo già di utilizzarti
come caso in letteratura e invece si è trattato soltando di un caso
di ‘ordinaria sbadataggine’”.
“Immagino la tua delusione”, mi fa, “ma ti rispondo con un altro
aforisma: ricordati che da distrazione a distruzione è un attimo!”.
27
to...
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im
o
m
ia
b
b
a
a
s
o
C
Anche individui vaccinati possono contrarre la varicella. Si
manifesta in una forma attenuata, con febbre non elevata,
meno di 50 lesioni per lo più maculopapulari e poche vescicole… In letteratura è denominata VMVS, ossia Vaccine-Modified Varicella Syndrome
Tra i fattori di rischio della VMVS c’è l’uso di corticosteroidi,
anche per via inalatoria, negli asmatici nel periodo di somministrazione e azione del vaccino
Per evitare il rischio di VMVS è opportuno somministrare
due dosi di vaccino a distanza di 4/8 settimane
Per la buona riuscita della vaccinazione è importante una
corretta conservazione del vaccino, un’adeguata anamnesi
farmacologica in seduta vaccinale e una corretta registrazione delle dosi
28
Schede informative
Il responsabile
Il virus della varicella-zoster (VZV) è un herpes virus ( Figura
1) che nel corso dell’infezione primaria, denominata varicella, ha
la capacità di latentizzarsi, localizzandosi soprattutto a livello dei
gangli sensoriali. La ripresa della fase litica, o slatentizzazione,
comporta il quadro clinico noto come herpes zoster o fuoco di
Sant’Antonio (HZ).
Figura 1. Il virus della varicella-zoster
29
La riattivazione è associata a un calo della risposta cellulo-mediata (CMI) come conseguenza naturale dell’immunosenescenza
o come risultato di immunosoppressione. Il VZV riattivato causa
un rash cutaneo che interessa uno o più dermatomeri innervati
da un singolo nervo sensitivo.
La risposta immunitaria all’infezione da VZV coinvolge l’immunità innata, l’immunità umorale, con la produzione di IgM e di
IgG specifiche, e l’immunità cellulo-mediata (CMI). Gli anticorpi di classe IgM tendono a scomparire entro pochi mesi, mentre
le IgG persistono dopo l’infezione primaria contribuendo a proteggere dalle reinfezioni. La CMI è ritenuta essenziale e necessaria per l’eliminazione intracellulare degli agenti patogeni.
L’infezione naturale da VZV induce una risposta immune di lunga
durata nei confronti della forma clinica, che tende a perdurare in
rapporto sia a contatti con l’agente presente nell’ambiente (booster esogeni) sia a riattivazioni asintomatiche (booster endogeni).
Su quest’ultimo punto, tuttavia, non esiste un consenso uniforme.
L’immunità acquisita naturale che si sviluppa nel corso dell’infezione da VZV non previene né la latentizzazione né la possibile
successiva riattivazione che esita in HZ.
La mancanza di anticorpi specifici non implica necessariamente
una suscettibilità; circa il 20% delle persone >55 anni di età non
ha una CMI specifica misurabile anche se è anamnesticamente
positivo per varicella e presenta anticorpi anti-VZV. Certamente
ogni caso di HZ è correlato a una diminuzione dei linfociti T-specifici ( Figura 2).
Epidemiologia
L’uomo costituisce l’unico serbatoio di infezione. La varicella è una
malattia endemica, con riaccensioni epidemiche. L’epidemiologia
30
Figura 2. VZV: etiopatogenesi
3
Riattivazione
sintomatica:
herpes zoster
1
Infezione
primaria da
VZV:
varicella
Il VZV segue la
terminazione
sensitiva
corrispondente
sino alle
diramazioni
cutanee e causa
l’herpes zoster
clinicamente
evidente
Il VZV migra
attraverso la fibra
nervosa sensitiva
sino al ganglio
corrispondente
della radice
nervosa dorsale
Durante la
riattivazione, il
ganglio nervoso è
sede di replicazione
virale con
conseguente danno
neuropatico della
fibra nervosa
2
Il VZV diventa latente
a livello del ganglio e
persiste per tutta la vita
dell’individuo:
latenza
dello zoster risulta assolutamente non correlata agli outbreak epidemici di varicella.
In epoca prevaccinale la varicella era una malattia tipica dei bambini nelle fasce d’età scolastiche, con un impatto notevole in termini di incidenza, ospedalizzazioni e decessi. Ad esempio, negli
USA in epoca preimmunizzazione si stimavano circa 4.000.000
di casi/anno, 10.000 ospedalizzazioni e 100 decessi.
4.000.000 casi/anno
epo
10.000 ospedalizzazioni
100 decessi
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p
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n iz
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31
Le prime esperienze di vaccinazione hanno permesso di dimostrare che con l’incremento progressivo dei tassi di copertura
si conseguiva una diminuzione dell’incidenza, particolarmente
evidente nella fascia d’età 1-4 anni direttamente coinvolta dagli
interventi vaccinali, ma anche nelle altre fasce di età (effetto immunità di gregge).
Negli USA, dieci anni dopo l’inizio della vaccinazione, avvenuta
nel 2005, l’incidenza della varicella era scesa dell’89,8%, con un
decremento maggiore (90-95%) nei primi nove anni di vita, ma
con evidenza di herd immunity anche negli adulti.
2005 . 1
0a
nn
riduzione
dell’89,9%
dell’incidenza
della varicella
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cci
n
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ne
Ugualmente in Europa, nell’epoca prevaccinale, la varicella era
una malattia della prima infanzia.
Gli studi sieroepidemiologici condotti nei diversi paesi europei
hanno dimostrato l’impatto del virus soprattutto nella fascia 5-9
anni, età coincidente con la frequentazione della scuola primaria. La diversa strutturazione sociale, scolastica ed educativa nei
singoli paesi potrebbe spiegare le differenze, anche significative,
nella diffusione del virus nelle diverse nazioni ( Figura 3).
32
Figura 3. Sieronegatività per VZV in alcuni paesi europei
Fonte: modificata da Nardone A et al., Vaccine, 2007; 25: 7866-72.
33
Nel 2009, in Europa il tasso di ospedalizzazione per varicella variava da 1,3 a 4,5/100.000 persone per anno. In Italia è stata
dimostrata una modalità di circolazione del VZV significativamente diversa da quella degli altri paesi, specie del Nord Europa,
essendo il numero di suscettibili più elevato per tutte le fasce di
età, specialmente nei giovani adulti, dove le manifestazioni cliniche dell’infezione possono essere più severe e l’incidenza di
complicazioni maggiore. Da sottolineare la prevalenza elevata
(17-27%) di donne sieronegative tra i 17 e i 30 anni, indicativa di
un potenziale aumentato rischio nel nostro paese di varicella in
gravidanza.
200
9
s
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zio
ne
1,3 a 4,5
su 100.000
persone
per anno
iz
In Italia, nell’epoca prevaccinale, si stimava un numero di casi
annui di varicella che approssimava quello di una coorte di nuovi
nati (circa 500.000). Nel periodo 2001-2010 l’incidenza della varicella in Italia è stata complessivamente pari a 150,7 casi
per 100.000 abitanti, raggiungendo 948,6 casi/100.000 nell’età
pediatrica; nel corso degli anni, il tasso di incidenza è progressivamente diminuito (102,6/100.000 nel 2010) ( Figura 4).
34
Figura 4. Andamento delle notifiche per varicella in Italia, 2001-2010
140000
250
120000
Numero di casi
100000
150
80000
60000
100
40000
Incidenza (per 100.000)
200
50
20000
0
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Numero di casi
2007
2008
2009
2010
Incidenza (x 100.000)
Fonte: modificato da Trucchi C. et al., J Med Microbiol jmm.0.000061; published ahead of print,
March 26, 2015.
Nel periodo 2001-2010 sono state complessivamente registrate
20.295 ospedalizzazioni (media annuale 3,4/100.000), il 68,4%
delle quali nella fascia fino a 14 anni di età. I decessi da varicella
sono stati in media 4-5 ogni anno.
20
20 01 -
a 1 4 a n ni
10
20.295 ospedalizzazioni
4% fascia
35
fi
no
68,
Nelle Regioni che per prime hanno implementato la vaccinazione universale, i tassi di notifica e di ricoveri sono significativamente diminuiti nel corso degli anni ( Figura 5).
CV - Copertura vaccinale (%)
Numero di ricoveri ospedalieri (per 100.000)
Figura 5. Andamento delle coperture vaccinali e dei ricoveri per varicella in
Sicilia, Veneto, Puglia e nelle Regioni che non avevano ancora introdotto la
vaccinazione, 2001-2010
Sicilia
Veneto
Puglia
Altre regioni
Sicilia
Veneto
Puglia
Fonte: modificato da Trucchi C et al., J Med Microbiol jmm.0.000061; published ahead of print,
March 26, 2015.
Nei paesi che hanno introdotto la vaccinazione si è riscontrata
una diminuzione delle segnalazioni in tutte le fasce d’età pediatriche per il progressivo instaurarsi di una herd immunity e non
si è assistito al temuto shift dell’età media dei casi verso le fasce
d’età adulte.
L’infezione e la malattia
Il virus della varicella-zoster viene trasmesso da persona a persona per via aerea attraverso le goccioline di Flügge o per contatto
di un soggetto suscettibile con le lesioni cutanee di un paziente
36
affetto da varicella o herpes zoster. Il paziente affetto da HZ diffonde il virus prevalentemente attraverso le lesioni cutanee.
L’incubazione solitamente dura da 14 a 21 giorni (fino a 28 giorni
in riceventi di immunoglobuline). All’incubazione segue il tipico
esantema con il susseguirsi di diverse gittate di vescicole per circa 3-4 giorni ( Figure 6, 7 e 8).
Figura 6. Vescicola della varicella
Figura 7. Varicella: esantema in vari stadi evolutivi
37
Figura 8. Distribuzione dell’esantema della varicella
38
Il periodo di massima contagiosità inizia 1- 2 giorni prima dell’esantema e continua fino alla caduta delle croste dell’ultima gittata di vescicole. Alcuni giorni prima dell’esantema, si può avere
una fase prodromica aspecifica con febbre, malessere, cefalea,
dolori addominali.
da 14 a 21 gg (fino a 28 in riceventi di immunoglobine)
INCUBAZIONE
da 3 a 4 gg
ESANTEMA
caduta
croste
ultime
vescicole
MASSIMA CONTAGIOSITÀ
Complicanze
La varicella viene generalmente considerata una malattia infettiva
a decorso benigno; questo è vero per i bambini sani che presentano un tasso di complicanze pari al 3-5% degli ammalati. Tuttavia, il tasso di complicanze aumenta sostanzialmente nei neonati
(<1 anno di età) e nei soggetti di età >15 anni ( Figure 9 e 10).
Il decorso della varicella è quindi più aggressivo nell’adolescente,
nell’adulto e soprattutto nelle persone immunodepresse. Le complicanze di questa patologia infettiva possono essere classificate in
infettive, neurologiche ed ematologiche.
39
e
inf
zioni cutanee
20-50%
di tu
z
an
c
i
l
tte le comp
e
La sovrainfezione batterica delle lesioni
cutanee (da S. aureus o S. pyogenes) e le
forme invasive da Streptococco gruppo A
rappresentano le principali complicanze
nei bambini. Le infezioni cutanee costituiscono il 20-50% di tutte le complicanze della varicella e nella maggioranza dei
casi esitano in cicatrici.
Figura 9. Varicella grave nel neonato
40
Figura 10. Varicella grave nel bambino
41
Le complicanze neurologiche sono una delle principali cause
di ospedalizzazione e si manifestano più frequentemente nei
bambini tra i 5 e i 15 anni età. La forma più frequente è l’atassia cerebellare acuta (1/400 casi) che può comparire circa
1 settimana dopo l’insorgenza dei sintomi e la cui prognosi è
buona.
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cef
1
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10 0 0 c as
.00
L’encefalite è la più grave complicanza neurologica con un’incidenza di
1/100.000 casi di varicella; il rischio è
maggiore negli adolescenti e negli adulti, i tempi di guarigione sono lunghi e
sono possibili sequele anche gravi.
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L’infezione da VZV è stata associata alla
sindrome di Reye (encefalopatia acuta e
degenerazione grassa del fegato), una condizione grave e talvolta fatale. Tuttavia, da quando è stato chiarito il legame esistente tra varicella, uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e sindrome di Reye, l’incidenza di tale complicanza
è diminuita in modo significativo.
La polmonite, generalmente batterica secondaria, può manifestarsi 1-6 giorni dopo l’insorgenza della varicella ed è correlata
con circa il 10% delle ospedalizzazioni da varicella. La polmonite virale da VZV è rara e si registra soprattutto negli adulti
(1/400 casi) e nei bambini immunodepressi.
La varicella in gravidanza
Un quadro particolarmente temibile è quello associato all’infezione da VZV in gestante recettiva. L’incidenza dell’infezione
42
da VZV durante la gestaINCIDENZA INFEZIONE VZV
zione è stimata pari a 0,7
DURANTE LA GESTAZIONE
casi ogni 1.000 gravidanze.
Il virus acquisito durante
0,7 casi ogni 1.000 gravidanze
l’ultimo trimestre di gravidanza può comportare un
aumentato rischio per la gravida di sviluppare polmonite. Inoltre, il virus VZV può infettare il feto o il neonato in fase intrauterina (infezioni congenite), durante il travaglio del parto (infezioni perinatali) oppure dopo la nascita (infezioni postnatali).
Le conseguenze della trasmissione verticale dell’agente patogeno
possono essere morte intrauterina, aborto, nascita prematura, ritardo di crescita intrauterino e infine difetti di diversa entità, già
evidenti alla nascita ( Figure 11 e 12) o che, più frequentemente,
si manifestano come sequele.
Se la madre contrae l’infezione primaria nei primi due trimestri di
gravidanza, la trasmissione verticale del virus si può verificare fino
al 25% circa dei casi.
La sindrome da varicella congenita comporta lesioni cutanee,
patologie oculari (cataratta, corioretiniti), difetti neurologici, ipoplasia degli arti, ritardo psicomotorio e atrofia muscolare
( Figura 13). Il 30% circa dei neonati affetti da sindrome da varicella congenita muore nel corso dei primi mesi di vita.
Nel caso in cui la madre contragga l’infezione primaria da VZV
pochi giorni prima del parto, le conseguenze possono variare da
un’infezione neonatale lieve a un’infezione neonatale grave.
Nel caso in cui il parto avvenga in un intervallo di tempo che va
dai 4-5 giorni successivi ai 2 giorni precedenti l’insorgenza della
malattia nella madre, il neonato non sarà provvisto degli anticorpi
43
materni e quindi svilupperà una forma grave di varicella (con una
mortalità del 20% circa).
Figura 11. Varicella neonatale
44
Figura 12. Varicella neonatale
Figura 13. Varicella congenita
45
Se, al contrario, la madre sviluppa la malattia fra i 20 e i 6 giorni
precedenti il parto, è probabile che il neonato sviluppi varicella
in una forma lieve, venendo parzialmente protetto dagli anticorpi
materni.
Herpes zoster
La riattivazione del virus latente, a distanza di molti anni dall’infezione primaria, determina il quadro clinico tipico denominato
herpes zoster (HZ) ( Figure 14
10-30%
e 15). Circa il 10-30% della popodella
popolazione
lazione è a rischio di HZ nel corso
a rischio
della propria vita e questo rischio è
di HZ
età-correlato aumentando con l’invecchiamento.
Figura 14. Herpes zoster pediatrico
46
Figura 15. Herpes zoster nell’adulto
Il neurotropismo del VZV correla con il dolore nella fase acuta;
una quota, pari fino al 20-30% dei casi, riferisce dolore persistente. Il dolore cronico da HZ, definito come nevralgia posterpetica (PHN), può comportare una grave disabilità e un significativo peggioramento della qualità della vita.
Come diagnosticare con i test
La diagnosi di varicella è essenzialmente su base clinica. È possibile, tuttavia, procedere alla diagnosi microbiologica che prevede
l’isolamento virale da liquidi di vescicola evidenziando un effetto
citopatico, o mediante metodica di immunofluorescenza (IFA)
con anticorpi monoclonali su materiale prelevato direttamente
dalle lesioni. È possibile utilizzare tecniche di biologia molecolare
(PCR) (ad esempio, su liquor in caso di infezione del SNC). Si
47
può anche procedere con la diagnosi indiretta documentando la
sieroconversione su due campioni di siero prelevati a distanza
di almeno 2 settimane, oppure la presenza di anticorpi specifici
di classe IgM. Si può valutare anche l’avidità degli anticorpi di
classe IgG.
Come si cura la varicella
La terapia è sintomatica con antipiretici e antistaminici. Gli antivirali (aciclovir in particolare, ma anche valaciclovir e famciclovir) vengono usati in ambito sia terapeutico che preventivo.
In ambito terapeutico, gli antivirali sono indicati per i soggetti
a rischio di complicanze severe in caso di infezione, quali soggetti altrimenti sani di età >12 anni, soggetti affetti da patologie
croniche cutanee o polmonari o in trattamento con corticosteroidi.
soggetti a rischio
di complicanze severe
MO
MASSI TO
A
RISULT
terapia antivirale iniziata
nelle prime 24 ore
dall’insorgenza della
manifestazione cutanea
Per conseguire il migliore risultato,
la terapia dovrebbe essere iniziata
nelle prime 24 ore dall’insorgenza della manifestazione cutanea.
L’ACIP (The Advisory Committee
on Immunization Practices) negli
USA non raccomanda l’uso dell’aciclovir in bambini sani senza segni di complicanze.
Per quanto concerne l’HZ, attualmente non sono disponibili trattamenti che possano prevenire l’insorgenza dell’herpes zoster e
della nevralgia posterpetica e le opzioni terapeutiche per le complicanze sono subottimali.
48
isolamento
domici liare
La profilassi
almeno
5 giorni
Le misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica in Italia prevedono nei confronti del malato
l’isolamento domiciliare per almeno 5 giorni dalla comparsa della prima gittata di vescicole, con
restrizione dei contatti con altri soggetti suscettibili, particolarmente donne in stato di gravidanza
e neonati.
dalla prima
gittata di
vescicole
In caso di ricovero ospedaliero, è previsto l’isolamento stretto, in
considerazione della possibilità di trasmissione dell’infezione a
soggetti suscettibili immunodepressi. I provvedimenti nei confronti dei contatti e dei conviventi non indicano alcuna restrizione
per la frequenza scolastica o di altre collettività.
In caso di ricovero ospedaliero dei contatti, per altre cause, è indicata la separazione per un periodo di 10-21 giorni, prolungato a
28 giorni in caso di somministrazione di immunoglobuline specifiche, dall’ultimo contatto con un caso di varicella.
È indicata la vaccinazione dei soggetti ad alto rischio di complicanze da infezione con virus VZV secondo le indicazioni della Circolare n. 8 del 10 marzo 1992.
La vaccinazione
Il vaccino varicella contiene virus vivi
attenuati ed è stato realizzato in Giappone nel 1974 utilizzando il ceppo Oka,
dal cognome del bambino di 3 anni affetto da varicella da cui venne isolato il
virus selvaggio.
49
1974
realizzazione del vaccino
attraverso il ceppo Oka
Inizialmente, il vaccino è stato utilizzato per prevenire l’insorgenza di varicella in bambini ospedalizzati, specialmente affetti da patologie neoplastiche o immunocompromessi, per i quali la varicella avrebbe potuto comportare complicanze severe o esiti infausti.
La dimostrazione della sicurezza e dell’efficacia generò sul finire
degli anni Settanta un interesse per questa opzione preventiva anche per i pazienti immunocompetenti e nel 1995 il vaccino venne
autorizzato negli USA nei bambini con età superiore a 12 mesi,
negli adolescenti e negli adulti.
Nel 1996 venne estesa la raccomandazione della vaccinazione di
routine per la varicella ai bambini tra i 12 e i 18 mesi. Più recentemente, sono stati introdotti sul mercato due vaccini quadrivalenti
Morbillo-Rosolia-Parotite-Varicella (MPRV).
Per quanto concerne l’herpes zoster, nel 2006 è stato licenziato un
vaccino a virus vivo e attenuato a elevato contenuto antigenico;
contiene lo stesso ceppo del vaccino monovalente varicella per uso
pediatrico prodotto negli USA ma in un quantitativo almeno 14
volte superiore.
L’utilizzo di milioni di dosi nel mondo dei vaccini contro la varicella ne ha dimostrato l’eccellente profilo di sicurezza ed efficacia. I vaccini antivaricella sono in grado di conferire un’immunità
nell’87-90% dei casi dopo singola dose e nel 95-100% dopo la seconda dose. Il vaccino combinato MPRV si è dimostrato immunogeno almeno quanto il vaccino monovalente.
dopo singola
dose vaccino
87-90%
I M MU N ITÀ
95-100%
50
dopo seconda
dose vaccino
Tuttavia, l’elevata immunogenicità riscontrata nel corso di numerosi trial clinici non ha impedito l’insorgenza di eventi breakthrough, cioè la comparsa, almeno 42 giorni dall’immunizzazione, di un quadro clinico similvaricella solitamente caratterizzato
da meno di 50 lesioni cutanee in un soggetto vaccinato.
La breakthrough è causata da VZV selvaggio e può derivare da
un insuccesso vaccinale primario (mancata risposta al vaccino) o
da un insuccesso vaccinale secondario (diminuzione della protezione nel tempo). Occorre sottolineare, però, che un caso breakthrough è meno infettivo rispetto a un caso di varicella naturale
in un soggetto non vaccinato. I numerosi studi clinici condotti su
casi di breakthrough hanno contribuito a definire l’insufficienza
di una singola dose nel garantire un elevato livello di efficacia
sul campo. Il ciclo vaccinale deve pertanto prevedere 2 dosi, intervallate tra di loro rispettando gli intervalli minimi riportati
nelle schede tecniche dei prodotti, indipendentemente dall’età
del soggetto vaccinato.
I vaccini contro la varicella monovalenti sono stati ampiamente
utilizzati nel mondo evidenziando un elevato profilo di sicurezza
e tollerabilità. Gli effetti avversi più frequenti sono rappresentati
da quelli non severi nel sito di inoculo (rossore, dolore e gonfiore) generalmente lievi, a risoluzione spontanea e senza sequele.
Il dolore nella sede di somministrazione si rileva nel 20-25% dei
pazienti.
Il virus vaccinale può causare talvolta (5%) un rash varicella-simile, generalmente di limitata estensione, che si verifica tra i
15 e i 42 giorni dopo la somministrazione. La vaccinazione non
correla con l’insorgenza di casi di zoster. L’incidenza di effetti
avversi severi, come meningoencefaliti e atassia cerebellare, è
estremamente rara.
51
Esiste la possibilità di una latentizzazione del ceppo vaccinale; la
latentizzazione è più frequente nei pazienti che presentano un rash
cutaneo postvaccino. Diversi studi hanno dimostrato la possibilità che il vaccino non prevenga la latentizzazione del virus selvaggio, pur impedendo lo sviluppo di varicella clinicamente evidente.
La trasmissione del virus vaccinale è estremamente rara; avviene
in genere in pazienti immunocompromessi a contatto con vaccinati che hanno sviluppato un rash cutaneo.
Per quanto concerne i vaccini combinati quadrivalenti MPRV,
probabilmente l’eccesso segnalato di reazioni e di convulsioni
febbrili post-prima dose è correlabile con una maggiore reattogenicità della componente morbillo, che tra l’altro implica una
più elevata risposta immunitaria. In molti contesti, in rapporto al rischio di convulsioni febbrili, si è preferito procedere per
la prima dose con la co-somministrazione in sedi separate dei
vaccini MPR e varicella. Occorre sottolineare, comunque, che la
co-somministrazione riduce ma non elimina il rischio di convulsioni febbrili, a prescindere dal tipo di vaccino usato.
Inoltre, è importante ricordare come le convulsioni febbrili, a
prescindere da qualsiasi intervento vaccinale, siano comunque
eventi relativamente frequenti nei primi anni di vita, associandosi a episodi infettivi e interessando circa il 4-5% dei bambini piccoli con un picco di insorgenza tra i 14 e 18 mesi. ( Figura 16).
Le strategie vaccinali
I risultati ottenuti negli USA hanno reso evidenti i vantaggi di
una strategia di vaccinazione universale; l’incidenza è notevolmente diminuita e le morti per varicella negli USA hanno visto
un’ampia riduzione. La vaccinazione estensiva è raccomandata
52
Figura 16. Tassi di incidenza delle convulsioni febbrili (CF) in età pediatrica
(0-14 anni), Italia 2006-2010
1047
Tasso CF/100.000 ab.
1200
1000
800
558
600
302
266
400
33,4
200
0
1
2
Anni di età
3
4-14
Fonte: modificato da Gabutti G et al., Neurol Sci 2015. doi 10.1007/s10072-015-2230-1.
anche in Europa al fine di ridurre morbosità e mortalità della
varicella, consigliando la vaccinazione ai bambini con la prima
dose tra i 12 e i 18 mesi e a tutti i suscettibili prima del loro tredicesimo compleanno.
Inoltre, occorre garantire un intervento di recupero per i soggetti con anamnesi negativa e a rischio elevato di complicanze e
ai loro contatti con una anamnesi negativa di malattia.
La vaccinazione è consigliata, infine, agli operatori sanitari suscettibili, agli insegnanti e agli impiegati delle strutture scolastiche-educative, agli studenti universitari, al personale e ai detenuti nei riformatori, ai militari, alle donne in età fertile, agli
adulti e agli adolescenti che vivono con bambini e ai viaggiatori
internazionali. Le donne incinte sieronegative dovrebbero essere vaccinate al termine della gravidanza.
L’intervento vaccinale deve prevedere la somministrazione di due
dosi, la prima tra 13 e 15 mesi di vita e la seconda rispettando l’intervallo minimo indicato nella scheda tecnica del vaccino utilizzato.
53
Per quanto concerne l’intervallo tra le due dosi sono state formulate tre diverse ipotesi.
La prima (schedula accelerata) prevede la somministrazione
della seconda dose a distanza di circa un mese dalla prima e
avrebbe il vantaggio di facilitare l’incremento dei tassi di copertura vaccinale.
L’opzione più utilizzata (schedula standard) (USA e molti paesi europei) prevede la somministrazione della seconda dose
in un intervallo di 1-6 anni, tipicamente nel quinto-sesto anno
di vita. Il vantaggio è legato alla migliore risposta immune legata all’aumento dell’intervallo di tempo tra le due somministrazioni; il rischio di questa opzione è quello di avere eventi
breakthrough nel periodo compreso tra le due somministrazioni.
SOMMINISTRAZIONE STANDARD
13
mesi
5
anni
1a DOSE
15
mesi
2a DOSE
6
anni
L’ultima opzione prevede un intervallo lungo tra le dosi (schedula lunga), pari a 7-12 anni. Il vantaggio è quello di ridurre il
decadimento della risposta immune nell’adolescenza e nell’età
adulta dove il rischio di complicanze è maggiore, a scapito tuttavia di un evidente maggior rischio di eventi breakthrough
nell’intervallo tra le dosi.
54
Nella Tabella 1 è riportato il Calendario Vaccinale per la Vita
predisposto dalle società scientifiche italiane e nella
Tabella 2 il calendario del Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale
2012-2014.
Tabella 1. Calendario Vaccinale per la Vita 2014 (SItI, SIP, FIMP, FIMMG)
Tabella 2. Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta
la popolazione
Controindicazioni e precauzioni
Il vaccino contro la varicella è controindicato nei pazienti con
storia di ipersensibilità verso i suoi componenti, specialmente
la neomicina. Analogamente agli altri vaccini vivi attenuati, la
somministrazione è controindicata nelle donne gravide; la gravidanza, inoltre, è sconsigliata nel mese successivo alla vaccinazione. Tuttavia, nei casi di somministrazione non intenzionale in
corso di gestazione, non sono stati riportati rischi per la madre o
per il feto sia durante la gestazione che il postparto.
L’uso del vaccino antivaricella è sconsigliato in presenza di
deficit primari parziali o totali dei linfociti T ed è generalmente
controindicato in presenza di neoplasie, terapie immunodeprimenti e nel paziente trapiantato. Trova invece un’indicazione
nei soggetti HIV-infetti con un grado non severo di immunocompromissione. Permane la controindicazione in caso di recente somministrazione di emoderivati e di tubercolosi attiva
non trattata.
Tra le precauzioni sono comprese alcune immunodeficienze (sindrome di Di George), infezioni gravi o ricorrenti, malattia acuta
grave o moderata, con o senza febbre.
55
Tabella 1. Calendario Vaccinale per la Vita 2014 (SItI, SIP, FIMP, FIMMG)
Vaccino
DTPa
IPV
Epatite B
Hib
Pneumococco
MPRV
0 gg30 gg
EpBEpB*
3°
mese
DTPa
IPV
4°
5°
mese mese
DTPa
IPV
6°
mese
7°
mese
11°
mese
DTPa
IPV
Ep B
Ep B*
Ep B
Hib
Hib
Hib
PCV13
PCV13
PCV13
13°
mese
15°
mese
V
19-49
anni
dTpaIPV
Men B Men B
Men B
Men B
50-64
anni
>64
anni
1 dose dTpa*** ogni 10 anni
3 Dosi: Pre Esposizione (0, 1, 6 mesi) 4 Dosi:
Post Esposizione (0, 2, 6 sett. + booster a 1 anno)
o Pre Esposizione imminente (0, 1, 2, 12)
o
p
p
u
r
e
MPR
MPR
+
V
Men C o
Men C o
MenACWY MenACWY
coniugato§ coniugato§
Meningococco C
MPR
+
V
PCV13
2 dosi MPR****+V^
(0-4/8 settimane)
MenACWY coniugato 1 dose
Men B
HPV°. 2-3 dosi (in funzione
di età e vaccino); fino a età
massima in scheda tecnica
1 dose all'anno
HPV
Influenza°°
1 dose all'anno
1 dose#
Rotavirus##
Cosomministrare nella stessa seduta
Somministrazione in sedute separate
EpA###
EpA###
2 dosi (0-6-12 mesi)
Opzioni di somministrazione nella stessa seduta o somministrazione in sedute separate
Vaccini per categorie a rischio
Influenza
Herpes
Zoster
Rotavirus
Epatite A
12°-18°
anno
PCV13/PPV23 (vedi note)
MPRV
oppure
MPR
Varicella
Meningococco B*^
6°
anno
DTPa**
IPV
PCV13^^
MPRV
MPR
ð
combinato
Legenda
IPV: vaccino antipolio inattivato
Ep B: vaccino contro il virus dell’epatite B
HiB: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae tipo b
DTPa: vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare
dTpa: vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare, formulazione per adulti
dTpa-IPV: vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare e polio inattivato, formulazione per adulti
MPRV: vaccino tetravalente per morbillo, parotite, rosolia e varicella
MPR: vaccino trivalente per morbillo, parotite e rosolia
V: vaccino contro la varicella
PCV13: vaccino pneumococcico coniugato tredici valente
PPV23: vaccino pneumococcico polisaccaridico puro 23-valente
MenC: vaccino contro il meningococco C coniugato
MenB: vaccino contro il meningococco B
HPV: vaccino contro i papilloma virus
Influenza: vaccino trivalente contro l’influenza stagionale
Rotavirus: vaccino contro i rotavirus
Ep A: vaccino contro il virus dell’epatite A
* Nei figli di madri HBsAg positive, somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle Ig specifiche, la prima dose di vaccino.
Il ciclo va completato con la 2a dose a distanza di 4 settimane dalla prima; a partire dalla 3a dose, che deve essere effettuata dal 61° giorno, si segue il
calendario con il vaccino combinato esavalente.
*^ Pur lasciando ai decisori territoriali la valutazione finale della schedula migliore in funzione dell’offerta vaccinale locale e delle sue tempistiche, si
ritiene utile suggerire uno schema di inserimento della vaccinazione anti-meningococco B. La sequenza di vaccinazione raccomandata è la seguente
(i giorni sono ovviamente indicativi e non cogenti):
• Esavalente + Pneumococco ad inizio 3° mese di vita (61° giorno di vita)
• Meningococco B dopo 15 giorni (76° giorno)
• Meningococco B dopo 1 mese (106° giorno)
• Esavalente + Pneumo dopo 15 giorni, ad inizio 5° mese di vita (121° giorno)
• Meningococco B dopo 1 mese, ad inizio 6° mese di vita (151° giorno)
• Esavalente + Pneumococco a 11 mesi compiuti
• Meningococco B al 13° mese
• Meningococco C, sempre dopo il compimento dell’anno di vita
• Somministrazione di MPR o MPRV in possibile associazione con meningococco C o meningococco B, in funzione dei diversi calendari regionali (vedi schema per possibili combinazioni)
Si sottolinea che in caso di co-somministrazione di meningococco B + vaccino MPR o MPRV dovrà essere effettuato un attento counselling ai genitori,
spiegando la possibilità del verificarsi di febbre entro le prime ore dopo la vaccinazione e anche dopo circa 10 giorni dalla stessa. La schedula potrebbe
essere testata inizialmente in alcune Regioni pilota.
** La terza dose va somministrata ad almeno 6 mesi di distanza dalla seconda. La quarta dose, l’ultima della serie primaria, va somministrata nel 5°6° anno. È possibile anche utilizzare dai 4 anni la formulazione tipo adulto (dTpa) a condizione che siano garantite elevate coperture vaccinali in età
adolescenziale.
*** I successivi richiami vanno eseguiti ogni 10 anni.
**** In riferimento ai focolai epidemici degli scorsi anni, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti suscettibili in questa fascia di età (catch-up)
anche una ricerca attiva dei soggetti non vaccinati (mop-up).
^ Soggetti anamnesticamente negativi per varicella. Somministrazione di due dosi a distanza ≥1 mese l’una dall’altra.
^^ Bambini che inizino la vaccinazione nel corso del secondo anno di vita devono eseguire due dosi; qualora iniziassero nel corso del terzo anno è sufficiente una dose singola. L’offerta di una dose di PCV13 è fortemente raccomandata a bambini mai vaccinati o che abbiano in precedenza completato
il ciclo di vaccinazione con PCV7. Nel caso si tratti di bambini in condizioni di rischio sono raccomandate due dosi.
§ Dose singola. La vaccinazione contro il meningococco C o con vaccino Men ACWY coniugato viene eseguita per coorte al 13°-15° mese di vita. Per
la seconda coorte a 12-14 anni, si raccomanda che una dose di vaccino Men ACWY coniugato sia effettuata sia ai soggetti mai vaccinati in precedenza,
sia ai bambini già immunizzati nell’infanzia con Men C o Men ACWY. Nei soggetti a rischio la vaccinazione contro il meningococco C può iniziare dal
terzo mese di vita con tre dosi complessive, di cui l’ultima, comunque, dopo il compimento dell’anno di vita.
° Somministrare due dosi a 0 e 6 mesi (vaccino bivalente tra 9 e 14 anni; vaccino quadrivalente tra 9 e 13 anni), tre dosi ai tempi 0, 1, 6 (bivalente) o 0,
2, 6 mesi (quadrivalente) nelle età successive. Per accelerare la campagna di prevenzione, è raccomandata una strategia multi coorte nelle femmine,
estensione a una coorte di adolescenti maschi, e comunque il co-pagamento (social-price) per le categorie senza offerta gratuita.
°° Vaccinare con il vaccino stagionale, oltre ai soggetti a rischio previsti dalla Circolare Ministeriale, anche i bambini che frequentano stabilmente gli
asili o altre comunità. Si raccomanda il progressivo abbassamento dell’età adulta per l’offerta universale fino ai 50 anni.
# Somministrazione raccomandata per età ad almeno una coorte di soggetti ≥60 anni e per rischio.
## Raccomandato in offerta universale, co-somministrabile con tutti gli altri vaccini previsti per i primi mesi di vita.
### Indicazioni per aree geografiche ad elevata endemia (2 coorti, 15/18 mesi & 12 anni). Offerta universale gratuita per bambino (0-14 anni) viaggiatore all’estero.
Tabella 2. Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione
Vaccino
Nascita
DTPa
IPV
HBV
Hib
HBV
3
3°
mese
5°
mese
6°
mese
11°
mese
13°
mese
PCV
5-6
anni
11-18
anni
dTpa
DTPa
DTPa
DTPa
DTPa1
IPV
IPV
IPV
IPV
HBV
HBV
HBV
Hib
Hib
Hib
MPR
Men C
15°
mese
MPR
PCV
PCV
MPR
>65
anni
ogni
10 anni
dT2
MPR4
PCV
Men C5
HPV
Men C5
HPV6
(3 dosi)
Influenza
Varicella
Influenza
Var
(2 dosi)
7
Legenda
Popolazione generale: il calendario si riferisce ai programmi vaccinali rivolti a tutta la popolazione; in
questo schema non è considerata l’offerta rivolta a gruppi o categorie a rischio, trattata nei paragrafi
successivi.
3° mese: si intende dal 61° giorno di vita
5-6 anni: si intende dal 5° compleanno (5 anni e 1 giorno) ai 6 anni e 364 giorni(7° compleanno)
12° anno: si intende da 11 anni e 1 giorno (11° compleanno) fino a 11 anni e 364 giorni (12° compleanno)
11-18 anni: si intende da 11 anni e un giorno (11° compleanno) fino ai 17 anni e 364 giorni (18° compleanno)
DTPa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare
dTpa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare per adolescenti e adulti
dT: vaccino antidifto-tetanico per adolescenti e adulti
IPV: vaccino antipolio inattivato
HBV: vaccino antiepatite B
Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae b
MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia
PCV: vaccino antipneumococcico coniugato
Men C: vaccino antimeningococco C coniugato
HPV: vaccino antipapilloma virus
Var: vaccino antivaricella
1
Dopo il compimento dei 7 anni è necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare di tipo adolescenziale-adulto (dTpa).
2
Gli adulti con anamnesi incerta per il ciclo primario di vaccinazione con dT devono iniziare o completare la vaccinazione primaria. Un ciclo primario per adulti è composto da 2 dosi di vaccino contenente
tetano e difterite (dT) e una terza dose con vaccino dTpa. Le prime 2 dosi devono essere somministrate
a distanza di almeno 4 settimane l’una dall’altra e la terza dose 6-12 mesi dopo la seconda. I successivi
richiami devono essere effettuati ogni 10 anni (a partire dal completamento della serie primaria) e
almeno una delle dosi booster di vaccino dT dovrebbe essere rimpiazzata da 1 dose di vaccino dTpa.
3
Per i bambini nati da madri positive per HBsAg: somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle immunoglobuline specifiche antiepatite B, la prima dose di vaccino anti-HBV;
il ciclo andrà completato con una seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima, con una terza
dose dopo il compimento della ottava settimana e con la quarta dose in un periodo compreso tra l'undicesimo ed il dodicesimo mese di vita, anche in concomitanza con le altre vaccinazioni.
4
In riferimento ai focolai epidemici in corso, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti suscettibili in questa fascia d’età (catch-up) anche una ricerca attiva e immunizzazione dei soggetti conviventi/contatto, non vaccinati (mop-up).
5
Dose singola. La somministrazione a 11-18 anni va considerata nei soggetti non vaccinati nell’infanzia.
6
Per il sesso femminile, nel corso del 12° anno di vita, seguendo una scheda a 3 dosi. Vaccino bivalente
(contro i genotipi 16 e 18 di HPV): 0, 1 e 6 mesi; vaccino quadrivalente (contro i genotipi 6, 11, 16 e 18
di HPV): 0, 2 e 6 mesi.
7
Nei soggetti anamnesticamente negativi e non precedentemente vaccinati è prevista la somministrazione di due dosi a distanza di un mese l’una dall’altra.
Fonte: Ministero della Salute. Piano nazionale prevenzione vaccinale 2012-2014.
In presenza di soggetti con anamnesi di grave reazione allergica,
indipendentemente dall’allergene che ne era stato la causa, è raccomandata la vaccinazione in ambiente protetto.
Profilassi postesposizione
Esiste un consenso uniforme sull’utilità della vaccinazione postesposizione. Nei contatti immunocompetenti è possibile sia
evitare lo sviluppo della varicella che attenuare un quadro clinico
che si verifichi comunque. Il periodo finestra per la somministrazione è generalmente indicato in 3 giorni.
La somministrazione di immunoglobuline specifiche ad alto
titolo (ZIG) è indicata nei pazienti severamente immunocompromessi o non candidabili alla vaccinazione. Consigliata inizialmente fino a 4 giorni dal contatto, ne sono stati dimostrati i
benefici fino a 10 giorni, riducendo sia l’incidenza che la gravità
del quadro clinico.
Non esiste un consenso uniforme sulla profilassi nei confronti di
bambini immunocompromessi VZV-IgG positivi, ma l’intervento sembra consigliabile. Anche la somministrazione di antivirali
(aciclovir, valaciclovir) comporta risultati soddisfacenti, con tassi
di infezione ridotti 9 volte nei contatti immunocompromessi e 14
volte negli immunocompetenti.
Attualmente, non si registra un consenso su quale strategia adottare (antivirale o immunoglobuline) nei pazienti immunocompromessi. La somministrazione combinata sembrerebbe ridurre in
modo significativo il rischio di sviluppare la patologia. Una profilassi postesposizione con immunoglobuline specifiche ad alto titolo si è rivelata efficace anche nelle donne gravide, sia nel ridurre
l’incidenza di malattia fetale sia nel tutelare la salute della gestante.
56
COMU N ICA Z IO N E
AI G E N ITO R I
I dati epidem
iologici confermano
che
la varicella è ancora
oggi la malattia
infettiva prevenibile
mediante vaccinazione, a maggior im
patto sia in termini
di morbosità che di co
mplicanze, anche
severe e fatali.
L’errata percezione
di una relativa beni
gnità della varicella
ha comportato una
scarsa attenzione al
l’implementazione
di programmi vaccin
ali in molti paesi de
l
mondo. Tuttavia, i
successi sanitari ed
economici della vacc
in
azione estensiva,
riscontrati nei paes
i dove questa strate
gi
a
è stata applicata,
evidenziano l’import
anza di una sua intr
oduzione.
Quindi, è fondamen
tale comunicare ai ge
nitori che:
La varicella è una pa
tologia altamente co
ntagiosa e può
provocare gravi com
plicanze
È importante ader
ire alla proposta vacc
inale perché non
esiste nessun altro tra
ttamento preventiv
o efficace
Se la varicella viene
contratta durante la
gravidanza sia la
mamma che il bam
bino possono avere
complicanze
molto serie
Gravi complicanze
si hanno anche in età
adolescenziale e
adulta e nei pazienti
immunocompromes
si
Per tutti questi mot
ivi, la vaccinazione de
ve essere consigliata
non solo in età pediat
rica, ma anche agli ad
olescenti, alle donne in età fertile e a tu
tte le categorie a ris
chio.
Per approfondire…
Baxter R, Tran TN, Ray P et al. Impact of vaccinationon the epidemiology of varicella: 1995-2009. Pediatrics 2014;134(1):24-30.
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peds.2013-4251
Bechini A, Boccalini S, Baldo V et al. Impact of universal vaccination against varicella in Italy. Hum Vaccin Immunother
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Book. Epidemiology and Prevention of vaccine-preventable diseases. 13th edition. Chapter 22: Varicella. April 2015:353-76.
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ECDC (European Center for Disease Prevention and Control).
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Gershon AA, Gershon MD. Pathogenesis and current approaches to control of Varicella-Zoster virus infections. Clin Microbiol Rev 2013; 26(4): 728-43.
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