Da grande voglio un bel sorriso

ADELE FANTONI | DA GRANDE VOGLIO UN BEL SORRISO: I TEMPI DELLA PREVENZIONE ORTODONTICA
Adele Fantoni
Medico Chirurgo Specialista in Odontostomatologia e in Ortognatodonzia
DA GRANDE VOGLIO UN BEL SORRISO: I TEMPI DELLA PREVENZIONE ORTODONTICA
“"Real" early orthodontic treatment. From birth to age 8.”
Page Associates Family Dentistry, Baltimore, USA
Funct Orthod., Primavera-Estate 2003
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14558151
This article will introduce new concepts for earlier orthodontic (teeth) and orthopedic
(jaw-bone) diagnosis and treatment from birth to age eight. While early orthodontic
treatment around age 8 is getting some attention, age 8 is still too late to
orthopedically guide proper jaw and airway growth in some children. By age 8, the jaws
(maxilla and mandible) grow 80-90% of their adult size. Research shows that small
jaws create small airways and increase the likelihood of life-threatening disorders, for
life. Since the upper and lower jaw-bones form the gateway to the human airway, a
new earlier orthodontic protocol and standard is warranted. Unique Functional Jaw
Orthopedic concepts will help form a new early orthodontic protocol. These new
concepts may very well help general dentists, pedodontists and orthodontists move
dental care into a future world of medical dentistry which will include airway
development, bed-wetting, ear disease, heart disease and longevity.
In questo articolo viene esposta la ragione per cui l'osservazione clinica delle malocclusioni
dento-scheletriche deve essere avviata dalla nascita, e cioè per il fatto che a otto anni la
crescita delle ossa mascellari è completata all'80-90%.
Poiché lo sviluppo armonioso delle ossa della faccia è il presupposto per una corretta
disposizione dentale, la vera prevenzione delle malocclusioni parte dunque dalla nascita.
Quando la prima visita?
Quanta importanza diamo al sorriso e all’espressione orale, e a partire da quando?
Un recentissimo articolo pubblicato da Pubmed nell’agosto di quest’anno (vedi
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3753244/), supportato dal Concilio Ricerche
Mediche nel Regno Unito, riporta i dati sul comportamento di bambini da uno ai sette anni di
due diverse etnie, inglesi e giapponesi.
Lo sguardo degli occidentali è volto alla bocca mentre quello degli orientali agli occhi.
Ciò sta a significare quanto sia importante per l’instaurarsi di una relazione di condizionamento
sociale e cognitivo reciproco fra esseri umani il riconoscimento visivo della bocca .
Sarà oggetto di nuovi ulteriori studi il condizionamento inverso, ossia come tale
comportamento incondizionato e primario possa influire sullo sviluppo della bocca, intesa come
organo deputato a garantire l’interazione e lo sviluppo dell’individuo nel suo contesto.
Dunque se vogliamo garantire uno stato di salute fisica e psichica ai bambini sin dalla più
tenera età dobbiamo preoccuparci della loro bocca da subito, dalla visione della prima
ecografia.
E’ noto come i programmi di prevenzione delle più diffuse e importanti patologie siano
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indirizzati alle future madri.
Poiché la presa in carico del bambino da parte del pediatra avviene nei primi mesi di vita è
importante che dai pediatri almeno venga svolta un’azione preventiva per l’ottenimento della
salute orale.
Alcuni cenni di embriologia
La bocca si sviluppa a partire dal processo globulare mascellare dell'ectoderma e dal primo
arco branchiale sempre ectodermico: il primo dà origine alla mascella, il secondo alla
mandibola, ciò già a partire dal primo mese di vita.
Sempre di derivazione ectodermica sono i denti che affondano nel mesenchima di derivazione
mesodermica, da cui originano le arcate dentarie, intese come ossa. Ciò avviene fra il
quarantesimo e il quarantacinquesimo giorno.
La lingua si forma alla fine della quarta settimana, per la maggior parte sempre
dall'ectoderma; all'inizio essa sporge dentro il naso e solo con la chiusura delle lamine palatine
va ad alloggiarsi all'interno della cavità boccale; sarà deputata alla deglutizione, alla
masticazione e alla fonazione.
Il neonato della specie umana è edentulo ma le matrici dei denti appaiono precocemente,
mentre i fenomeni morfogenetici sono molto più lenti e si completano dopo la nascita.
La bocca comprende ovviamente anche labbra, guance e lingua oltre ai denti.
I denti sono organi duri costituiti da tessuti altamente calcificati: smalto esterno, cemento
esterno, dentina interna. La parte esterna è la corona, la parte profonda è la radice, il colletto
è la zona di passaggio.
Internamente la polpa contiene nervo alveolare, arteriola e venula alveolare.
Nella dentatura decidua distinguiamo 20 denti, dieci per arcata, incisivo centrale, laterale,
canino, due molaretti.
Nella dentatura definitiva distinguiamo 32 denti, i premolari al posto dei molaretti e tre molari.
I denti definitivi sono organi stabili i cui tessuti hanno lento e scarso ricambio: la conservazione
della vitalità dei denti dipende dai rapporti reciproci fra di essi e il paradenzio .
Perciò la salute dentale dipende dall'igiene e dalla prevenzione delle alterazioni della
masticazione.
Consideriamo allora il complesso cranio facciale: dal mesenchima fibre collagene capaci di
calcificarsi portano all'ossificazione che comincia anch'essa nel periodo prenatale e continua
fino alla nascita.
Dopo la nascita, secondo la teoria della matrice funzionale di Melvin Moss (vedi
http://en.wikipedia.org/wiki/Functional_matrix_hypothesis ), i tessuti ossei crescono come un
insieme di processi omeostaticamente controllati a direzione nervosa.
La crescita ossea dipende dallo stato funzionale dei tessuti molli, a loro volta mossi dal sistema
nervoso.
Una crescita normale è quella in cui lo scheletro facciale rispetta buone proporzioni, verticale,
sagittale e trasversale, con un profilo estetico armonioso e un buon equilibrio funzionale e
muscolare, e la cui occlusione ideale è caratterizzata da rapporti da un dente a due denti, linee
mediane delle due arcate coincidenti con la linea mediana craniale e rapporti canino e molare
di prima classe; il mascellare deve essere cioè il coperchio che sovraocclude la mandibola.
Se ciò non si realizza si configura un quadro clinico definibile di dismorfosi scheletrica.
In senso verticale distinguiamo i morsi aperti e quelli coperti, in senso sagittale le seconde
classi e le terze in senso trasversale i morsi crociati, le anomalie condilari e più gravi le
anomalie maxillo-facciale e le craniche, tra cui val la pena citare le craniostenosi.
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La malocclusione interessa l'articolato dentario e ricalca le stesse caratteristiche delle
alterazioni scheletriche: riguardo la dimensione sagittale si parla di neutro occlusione quando
l'arcata superiore copre quella inferiore in modo che l'ultimo dente superiore sia più indietro di
metà rispetto all'inferiore, di seconda classe quando l'arcata superiore sporge rispetto
all'inferiore e di terza classe se e' l'arcata inferiore a sporgere oltre la superiore. In
quest'ultimo caso parliamo di inversione anteriore. Si distinguono poi sul piano trasversale le
inversioni mono o bilaterali e sul piano verticale i morsi aperti e coperti.
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La dentatura decidua svolge un ruolo essenziale nell’evoluzione del sistema orofacciale, proprio
in un periodo di rapido e abbondante accrescimento dei mascellari. Poiché sia fattori genetici
che acquisiti determinano il biotipo o fisionomia facciale, la fase di dentatura decidua
rappresenta un periodo idoneo per il controllo di fattori genetici e comunque funzionali che
possono squilibrarne lo sviluppo.
I genitori pensano che i denti da latte vanno sostituiti e perciò è troppo presto pensare a
controlli, oltretutto i bambini piccoli mimetizzano con i tessuti molli difetti scheletrici e dentali.
E’ dunque doveroso ancora una volta sfatare il mito della prima visita ortodontica, se non
odontoiatrica, specie in bambini non soggetti a patologie orali nei primi anni di vita, a fine
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permuta.
“Cleft-affected children in Mayo: 1999-2007.”
HSE Dental Department, Community Services, Mayo.
SummaryJ Ir Dent Assoc., Dicembre 2011- Gennaio 2012
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22338286
The aims of this study were to investigate the medical and dental care of children born
in Mayo with cleft lip and/or palate in the period 1999-2007. Thirteen subjects were
identified--nine males and four females. Galway was the main locus for cleft surgical
referral and care, with 10 subjects receiving treatment by the same surgeon. A total of
54% of subjects required ENT care, with 62% receiving speech and language therapy.
DMFT and dmft were zero and 0.037, respectively. Mean age at first dental visit (to a
private or community dental clinic, specialist paediatric dental practice or Western
Health Board orthodontic service) was 21 months. This represents progress in the
objective of early access and provision of dental care for this special care dentistry
needs group.
“Motivation for orthodontic treatment investigated with Q-methodology: patients' and parents'
perspectives.”
Department of Orthodontics, University College London Eastman Dental Institute, London,
United Kingdom.
Am J Orthod Dentofacial Orthop. Agosto 2012
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22858331
For the patients, factor analysis identified 3 factors, all of which included esthetics, as
important. The remaining respondents had more individual viewpoints and did not map
to any of the 3 factors. For the parents, factor analysis identified 4 factors, all of which
included treatment in adolescence to prevent future problems, as important.
Per gli adolescenti la motivazione al trattamento ortodontico riguarda l’estetica, per i genitori la
salute a lungo termine.
Dunque perché non fare presente ciò fin dalla prima visita?
Meglio prevenire che curare, come sempre, ma come?
E’ noto che l’apparato stomatognatico, ossia la bocca intesa come organo complesso, derivi dai
foglietti embrionali interno ed esterno, più precisamente i denti dall’ectoderma, mentre le ossa
alveolari e le gengive dal mesoderma.
Tuttavia i più recenti studi genetici testimoniano l’ influenza di fattori mesenchimali sulla
morfogenesi dentale.
“Diseases of the tooth: the genetic and molecular basis of inherited anomalies affecting the
dentition”
Dipartimento dello sviluppo craniofacciale dell’istituto dentale del Kings College di Londra in
associazione col dipartimento di ortodonzia.
Wiley Interdiscip Rev Dev Biol., Marzo 2013
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24009033
In questo studio pubblicato nel marzo di quest’anno si spiega come siano molto frequenti le
anomalie di numero, misura, forma dei denti e come sia frequente anche il riscontro dei
amelogenesi imperfetta, nonché di alterazioni dell’eruzione.
Ciò perché vi sono interazioni fra lo sviluppo del mesenchima e quello dell’epitelio già appunto
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nel corso dell’embriogenesi fetale.
Non di meno dopo la nascita l’impatto ambientale e comportamentale contribuiscono a
variazioni del pattern definito di sviluppo dento-alveolare normale.
Sempre del medesimo mese e anno è l'articolo:
“From molecules to mastication; the development and evolution of teeth”
Del dipartimento di scienze oro-facciali e del programma di biologia cranio facciale e
mesenchimale dell’università di San Francisco, California.
Wiley Interdiscip Rev Dev Biol., Marzo 2013
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24009032
La genetica contribuirà in maniera sempre più incisiva alla comprensione dei meccanismi che
regolano lo sviluppo embrionale e fetale e che possono determinarne alterazioni, con possibili
implicazioni in chiave preventiva pre-natale.
In attesa quello che si impone per la prevenzione precoce delle affezioni della bocca è il monito
a prevenire le cause note delle malattie acquisite e acquisibili, conseguenti ad abitudini viziate
accompagnate da alterazioni strutturali e/o funzionali.
“Correlation between the frequency of eruption disorders for first permanent molars and the
occurrence of malocclusions in early mixed dentition.”
Reparto di Ortodonzia, Università di Rostok, Germania
J Orofac Orthop., Agosto 2012
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22777164
La mancata eruzione o una distopia dei primi molari superiori può creare seri problemi di
masticazione con sviluppo di affollamento in direzione trasversa e postero-anteriore oltre che a
sviluppo di progenismo, definibile come terza classe dentale.
Poiché i primi molari erompono in corrispondenza dell’inizio permuta dei denti da latte si
comprende l’importanza del monitoraggio costante specie in soggetti che presentano già nella
dentatura decidua inversioni posteriori, contrazione dentale mascellare, affollamenti dentali.
“Prevalence of dental features that indicate a need for early orthodontic treatment”
Hebrew University-Hadassah School of Dental Medicine, Jerusalem, Israel
European journal of orthodontics, Agosto 2013
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22467567
In questo recentissimo articolo si riporta uno studio condotto su 432 bambini in età fra i 7 e gli
11 anni. La frequenza di malocclusioni richiedenti intervento ortodontico precoce risulta essere
di circa un terzo sul totale.
Sempre sulla stessa rivista un’articolo dell’aprile di quest’anno:
“Early orthodontic treatment and interceptive treatment strategies”
The Institute for Postgraduate Dental Education, School of Health Sciences, Jönköping, Sweden
Eur J Orthod., Aprile 2013
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23207100
Si mette in evidenza la richiesta di estetica del sorriso, dipendentemente dal valore
estrinsecato e pubblicizzato nella società. Tale articolo è stato scritto a commento di un altro:
“Outcome and long term stability of an early orthodontic treatment strategy in public health
care”
Institute of Clinical Dentistry, University of Tromsø, Norway
Eur J Orthod., Aprile 2013
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23221895
Su un campione di 68 soggetti seguiti dagli 8 ai 20 anni dal reparto di ortodonzia
dell’università di Tromsø, Norvegia, si evince che la richiesta di trattamento ortodontico
definitivo e fisso può essere eliminato da un trattamento intercettivo precoce con
apparecchiature semplici.
Ciò è molto importante per quanto concerne la possibilità di trattamento erogata anche dal
nostro servizio sanitario nazionale.
In un ulteriore articolo:
“Serial extraction: 20 years of follow up”
Department of Orthodontics, University of North Paraná, Londrina, PR, Brazil
J Appl Oral Sci., Luglio-Agosto 2012
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23032213
si riporta l’esperienza brasiliana di trattamenti di estrazioni seriate in dentizione mista in
accompagnamento a semplici trattamenti ortodontici precoci con apparecchiature semplici .
Tale strategia, tenuto conto del basso costo, permette una terapia efficace per la risoluzione di
molti affollamenti dentali, ritardi eruttivi e maldisposizioni dentali , specie nella popolazione più
disagiata.
Altro mito da sfatare: i denti da latte devono essere lasciati cadere da soli.
I genitori spesso mostrano eccessiva preoccupazione e indulgono con atteggiamenti oppositivi
erronei l’estrazione di denti da latte. Devono essere i pediatri di base a fare proprio tale
concetto e a trasferirlo ai genitori.
L’invito a voi pediatri è dunque quello di guardare in bocca ai bambini fin dai primi mesi di vita
individuando i segni e i sintomi di alterazioni riguardanti:
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La forma e il colore dei denti da latte
La disposizione e specialmente la presenza di morsi aperti
Inversioni anteriori
Inversioni laterali posteriori mono e bilaterali
Questo fino ai 36-40 mesi.
Vi invito a scaricare questo testo che è free full text:
“Preventive oral health intervention for pediatricians”
From the American Academy of Pediatrics
http://pediatrics.aappublications.org/content/122/6/1387.short
“Children’s oral health and the role of the pediatrician”
Robert Wood Johnson Foundation, Princeton, USA
Current opinion pediatric, Dicembre 2010
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20885329
In ultima riassuntiva analisi cosa osservare della bocca del bambino?
Basta guardarlo, vedere se sta a bocca aperta o chiusa, come muove la lingua, come respira,
come sono le cavità nasali, come parla quando inizia a parlare, se mette frequentemente dita
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in bocca, e soprattutto guardiamo anche i genitori, il loro sorriso, andiamo loro vicini quando
parliamo, com'è il loro alito? Le mamme sono coscienti della trasmissione di germi dalla loro
bocca a quella dei loro figli?
Non da ultimo ma per ultimo per sottolineare l’importanza della prevenzione in popolazione di
bambini particolarmente a rischio.
Se cercate “genetic syndromes and teeth” su http://www.pubmed.com trovate una serie di
sindromi genetiche in cui sono presenti alterazioni dento-scheletriche, a partire dalla PraderWilli Syndrome (http://en.wikipedia.org/wiki/Prader%E2%80%93Willi_syndrome), che oggi
interessa perché correlata con l’obesità e affliggente 1:30000 individui.
Passando per l’epidermolisi bollosa, l’artrite reumatoide, le craniostenosi e la sindrome di Down
arriviamo a patologie che stanno emergendo nella pratica quotidiana dei pediatri, come la
celiachia, il diabete, l’AHDH, il reflusso gastro-esofageo.
“Pediatrician's role in screening and treatment: bullying, prediabetes, oral health.”
St Christopher's Hospital for Children, Philadelphia, USA
Current opinion pediatric, Dicembre 2006
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17099367
“Obesity in children: a challenge that pediatric dentistry should not ignore--review of the
literature”
University of Florida College of Dentistry, Gainesville Florida, USA
Giornale di clinica dentale pediatrica, inverno 2009
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20297698
“An interface between pediatrics and oral medecine: oral manifestations of gastroesophageal
reflux in children”
Service de stomatologie et de médecine dentaire, Lausanne
Rivista di medicina svizzera, Febbraio 2010
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20383967
“Dental caries and salivary alterations in Type I Diabetes”
Giornale di clinica dentale pediatrica, inverno 2011
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22524081
“The relationship between celiac disease (CD) and dental problems”
Dept. of Prosthodontics, The Hebrew University Hadassah, Faculty of Dental Medicine,
Jerusalem, Israel
Refuat Hapeh Vehashinayim, Ottobre 2011
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22471157
“Understanding the relationships between breastfeeding, malocclusion, ADHD, sleepdisordered breathing and traumatic dental injuries.”
Child and Adolescent Psychiatry, School of Medicine, Marmara University, Dept. Child and
Adolescent Psychiatry, Istanbul, Turkey
Med Hypotheses, Marzo 2013
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23306004
Quest'ultimo articolo e’ stato pubblicato su ipotesi mediche nel marzo del 2013.
Si parla del ruolo del ferro, e in particolare della ferritina di provenienza materna, sul
metabolismo della dopamina.
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L’uso sostitutivo del seno materno di ciucci e dito con conseguente respirazione orale può
causare malocclusioni e alterazioni del respiro che a livello neurologico possono rendersi
responsabili di disturbi come l’ADHD. Tale sindrome espone poi a sua volta a traumatismi
dentali, che a loro volta si possono rendere responsabili di malocclusioni.
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I fattori locali nell’eziologia delle mal occlusioni:
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Agenesie
Perdita precoce di denti da latte
Perdita tardiva di denti da latte
Perdita precoce elementi permanenti
Abitudini viziate
Frenuli patologici
Diastema interincisivo
Denti soprannumerari
Anomalie di forma
Posizione anomala di germi dentali
Patologie
Dunque le interrelazioni fra ereditarietà, genetica, comportamenti, abitudini nutrizionali e
igieniche, sono tutte da considerare nell’approntamento di strategie di efficace prevenzione
dentale e non solo.
Quest’ultimo scorcio sui traumi dentali mi permette di anticiparvi la relazione del dottor Giulio
Conti.
L’incidenza dei traumi dentali nella popolazione infantile è in costante aumento per via
dell’aumento dell’attività sportiva e della motorizzazione.
L’inserimento precoce scolastico/assistenziale comporta esposizione ai traumi dei bimbi più
piccoli per mancanze e omissioni nella vigilanza su di essi.
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La perdita precoce dei denti decidui può comportare perdita di spazio.
I traumi intrusivi possono indurre alterazioni dello sviluppo dei denti definitivi, per anchilosi o
ritardi di eruzioni.
Da parte dei pediatri vi deve essere l’invio precoce se non immediato dei piccoli pazienti che
hanno subito traumi dentali al dentista, quanto meno per verificarne gli esiti e le possibili
implicazioni a distanza di tempo.
Introducendo la relazione della dottoressa Emanuela Corielli che ci ha inviato perché
impossibilitata a raggiungerci da New York, riporto l’articolo
“Randomized clinical trial of interceptive and comprehensive orthodontics.” pubblicato sul
Giornale della ricerca dentale del Luglio 2012
Department of Orthodontics, University of Washington School of Dentistry, Seattle, USA
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22699670
sui programmi di assistenza pubblica americana per persone a basso reddito.
Lo studio è stato condotto su 86 bambini trattati con ortodonzia intercettiva, 84 seguiti con
visite e successivamente con trattamento ortodontico precoce e 134 di controllo.
Il tempo di trattamento è stato di due anni.
Il trattamento intercettivo produce risultati anche se non costanti.
Il trattamento ortodontico completo dura di più ma non è stato possibile verificarne la stabilità
nel tempo.
Poiché il trattamento intercettivo costa e dura di meno e con minori costi consente un accesso
di più persone e’ auspicabile mantenerlo in un servizio pubblico.
E' altresì vero che tenuto conto del fatto che una percentuale di pazienti non riceve un
trattamento che alla lunga soddisfi i pazienti ed eviti la richiesta di un trattamento successivo,
occorre selezionare i casi meritevoli e capaci di sostenere ed accettare i benefici offerti dal
trattamento ortodontico precoce.
I pazienti con malocclusioni gravi e a rischio di non ottenere risultati estetici accettabili devono
essere esclusi.
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