Il dolore nel paziente con demenza: aspetti

II dolore nel paziente con
demenza:
aspetti fisiopatologici
Dr ssa Michela Marcon CDC Neurologia
Sabato 20 settembre 2014
Secondo l’International Association for the Study of
Pain:
“Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale
spiacevole associata a un danno tissutale, effettivo o
potenziale, o descrivibile in termini di tale danno”
Componente fisiologica sensoriale
Il dolore fisico segnala, attraverso l’esperienza sensoriale, il
danno o la perdita di parti del corpo
Il dolore ha perciò un ruolo determinante nel proteggere
l’organismo da stimoli lesivi o nocivi e ogni individuo ne
apprende il significato attraverso esperienze, in una o più parti
del corpo, sempre spiacevoli e per tale ragione emotivamente
coinvolgenti
La componente sensoriale del dolore è misurabile in tempo,
spazio e intensità
Classificazione fisiopatologica del dolore
• dolore superficiale: rapido, distinto, ben localizzato
• dolore profondo: ottuso, sordo, diffuso, mal
localizzato, percepito spesso a distanza da punto di
origine. Coinvolge aspetti emotivi e motivazionali
dell’individuo
dolore somatico profondo che origina
da muscoli, tendini, articolazioni
dolore viscerale profondo che ha
carattere vago e sordo ed è di difficile
localizzazione
dolore neuropatico che è dovuto alla
lesione di un fascio nervoso
Le dimensioni del dolore
Secondo la “teoria del cancello” o del controllo
in entrata, l’input nervoso iniziale
va a stimolare i sistemi di controllo centrale
che facilitano o inibiscono la trasmissione
dello stimolo stesso: messaggi centrali
dipendenti da fattori cognitivi, emotivi,
affettivi, “discendono” dal cervello alla
periferia influenzando i messaggi nocicettivi
Tale teoria evidenzia la multidimensionalità dell’esperienza
dolorosa e sottolinea il ruolo delle variabili psicologiche e la
loro influenza sul comportamento
Le dimensioni del dolore
Nel dolore cronico le componenti cognitive, affettive e
motivazionali prevalgono e si modificano nel corso delle
terapie, mentre la componente sensoriale rimane intatta.
E’ stato dimostrato che le terapie analgesiche hanno effetto
più per la riduzione o l’eliminazione del disagio affettivo, che
per una modificazione dell’esperienza somatica
La „pain matrix“
medial pain system
lateral pain system
Il sistema di dolore mediale: amigdala, talamo mediale,
ippocampo, corteccia cingolata anteriore e corteccia
prefrontale (aspetti motivazionali-affettivi ed autonomiciendocrini del dolore)
Il sistema di dolore laterale: aree sensitive primarie e i nuclei
talamici laterali (aspetti sensoriali-discriminativi come
localizzazione, intensità e qualità del dolore)
Sistema di dolore mediale: amigdala, talamo mediale, ippocampo, corteccia cingolata
anteriore e corteccia orbito-frontale
Sarah von Spiczak et al Brain 2005; 128: 906–917
Schlunzen L et al. Acta An Scand 2004; 48: 1268—1276
DOLORE CRONICO:
• E’ esperienza comune che in più della metà degli adulti al di sopra dei
65 anni si manifesti un dolore cronico che comporta una calo delle
prestazioni diurne e un peggioramento della qualità della vita . Tale
situazione si acuisce nei soggetti più anziani (Thomas et al., 2004,
2007).
• È pertanto importante comprendere quali siano i fattori che
contribuiscono allo sviluppo o alla accentuazione del dolore
nell'anziano
Motivi per cui il dolore è più
frequente nei soggetti anziani
• L’ osteoartrite è più frequente negli anziani con conseguente
accentuazione del dolore periferico (Oliveria et al., 1995).
• Il dolore è più frequente nelle donne durante tutto l’arco della vita
per cui si è ipotizzato un ruolo ormonale, insieme ad una diversa
reazione affettiva e psicologica legata al dolore
• Vi sono delle modificazioni parafisiologiche delle “vie del dolore”
legate all’invecchiamento
Modificazioni correlate all’età
•Riduzione del numero e funzione dei neuroni
nocicettivi periferici
•Aumento con l’età della soglia sensoriale per stimoli
termici e vibratori
•Recettori del dolore: il 50% di perdita di corpuscoli di
Pacini e del 10-30% di quelli di Meissner
•Nei pazienti più anziani diminuita risposta analgesica
endogeno (endorfine)
Modificazioni correlate all’età
Nervi periferici:
fibre mieliche
Diminuzione della densità fibrale
Aumento delle fibre degenerate/anomali
Riduzione della velocità di conduzione
fibre amieliche
Riduzione del numero di grandi fibre (1,2-1,6 mm)
Nessun cambiamento in piccole fibre (0,4 mm)
Contenuto di sostanza P è diminuito
Modificazioni correlate all’età
Sistema nervoso centrale
•Perdita di neuroni delle corna posteriori del midollo
spinale con alterazione della inibizione endogena,
iperalgesia
•La perdita di neuroni nella corteccia, mesencefalo, tronco
encefalico e nel talamo (18% )
•Alterazione dei neurotrasmettitori
ANZIANI E DOLORE
• 1 anziano su 5 anziani sperimenta dolore
• Il 18% dei soggetti con più di 65 anni sta assumendo abitualmente farmaci
antidolorifici
• 1/5 di soggetti con età > 65 anni ha dichiarato di aver sperimentato dolore nel
mese precedente per più di 24 ore.
• Quasi i 3/5 dei soggetti con età> 65 affetti da dolore ha riferito una durata di
almeno un anno o più.
• Le donne riferiscono dolori articolari più spesso rispetto agli uomini (10 per
cento contro il 7 per cento).
Centro Nazionale del CDC for Health Statistics 2006
ANZIANI E DOLORE: prevalenza
• Anziani che vivono nella propria casa: 25-56%
• Anziani residenti in casa di cura: 45-80%
• In più del 50% dei pazienti che muoiono di diverse malattie, tra cui il cancro,
BPCO, CAD
• 31% delle donne e 19% degli uomini> 75 anni riferiscono dolore in 3 o più siti
Centro Nazionale del CDC for Health Statistics 2006
Cosa cambia nella percezione del dolore in
un soggetto con demenza
Faces Pain Scale
Horizontal visual
analogue scale
DOLORE E DEMENZA
• nella demenza di Alzheimer l’eleborazione del dolore può risultare
alterata (Scherder et al.,2003; Schmidt et al., 2010; Pickering et al.,
2000).
• questi pazienti presentano una ridotta capacità di riferire il dolore a
causa dei loro deficit cognitivi (Schmidt et al., 2010)
• Studi di comparazione tra AD e soggetti non dementi di pari età: pazienti
AD riferiscono una ridotta intensità del dolore dopo uno stimolo
nocicettivo rispetto ai soggetti non dementi di pari età e una minore
componente affettiva (Scherder et al., 2001).
DOLORE E DEMENZA
Si potrebbe quindi ipotizzare che i pazienti affetti da AD
• ridotta reazione autonomica al dolore (Rainero et al., 2000)
• aumentata soglia di tollerenza al dolore (Kunz and Lautenbacher, 2004)
• ritardata capacità di risposta al dolore (Toledo and Junqueira, 2010)
DOLORE E DEMENZA
I potenziali evocati somato-sensoriali in pazienti con grave demenza hanno dimostrato
una compromissione della porzione mediale delle vie del dolore (ad esempio il giro
cingolato anteriore), anche se lo stimolo del dolore stesso è stato percepito
adeguatamente (sistema del dolore laterale)
E’ stato osservato che la soglia del dolore (via laterale del dolore) dei pazienti con AD
non differiva da quella delle persone anziane, senza
demenza, ma che la tolleranza del dolore (via mediale del dolore) risulta
significativamente aumentata (Benedetti et al 2004)
DOLORE E NEUROIMMAGINI
Un recente studio di neuroimmagine ha dimostrato che
la percezione e l’eleborazione del dolore non sono
diminuite nei pazienti con AD (Cole et al., 2006).
Questo conferma precedenti risultati in cui si era chiarito che
• La componente di sensitiva/discriminativa del dolore resta preservata anche
negli stadi avanzati di malattia (Benedetti et al., 2004)
• La tolleranza al dolore aumenta con il progredire della malattia
(Benedetti et al., 1999).
TALAMO E DOLORE MEDIALE
• nell’ AD le aree che appartengono al sistema di dolore mediale
(come i nuclei intralaminari del talamo) sono
gravemente colpite e degenerate
• le aree sensitive primarie (il sistema di dolore laterale) sono invece
relativamente preservate: infatti vi è una normale soglia del dolore
in AD.
• in modelli sperimentali, i pazienti AD mostrano una
la soglia del dolore risulta più elevata rispetto ad anziani di pari età senza demenza
• in altre parole, i pazienti con malattia di Alzheimer percepiscono il dolore anche se
dimostrano una minore partecipazione emotiva/affettiva
ALZHEIMER E RIDOTTA COMPONENTE AFFETTIVA
• persone affette da demenza possono avere difficoltà
comprendere il significato della sensazione dolorifica e a
contestualizzarla
• possono presentare risposte comportamentali atipiche (ad
esempio volto accigliato o espressioni di paura,
aggressività, ritiro e agitazione) o sottodimensionate
Dolore ed ippocampo
• L'ippocampo svolge un ruolo importante in una varietà di
processi fisiologici, tra cui la memoria, l'umore e lo stress
(Pricea nd Drevets, 2010;. Zimmermanetal, 2008) e DOLORE
• Studi di neuroimaging hanno dimostrato che l'ippocampo è attivato in
risposta a stimoli dolorosi in volontari sani (Bingeletal., 2002).
• Soggetti con sindromi da dolore cronico presentano alterazioni funzionali e anatomiche
nelle regioni del cervello coinvolte nella elaborazione del dolore compreso
l'ippocampo ed il talamo (Schweinhardt and Bushnell, 2010).
• Nei soggetti più anziani si rileva una maggiore atrofia dell’ippocampo e livelli di NAA inferiori
(Zimmermanetal., 2009).
• Stretta relazione tra dolore cronico e la riduzione del volume dell'ippocampo (dx in particolare) e
nelle donne (Brain Research, 2014)
CONSEGUENZE DEL DOLORE CRONICO
Diversi studi hanno stabilito sia il dolore spontaneo che quello indotto da uno
stimolo elettrico in soggetti sani, può compromettere le prestazioni su
compiti cognitivi, in particolare a carico della attenzione selettiva sostenuta e della
memoria (Crombez et al, 1996, 1997;. Lorenz e Bromm, 1997).
Il dolore cronico può avere effetti deleteri su
• attenzione,
• memoria di lavoro
• apprendimento
• velocità di elaborazione
• funzioni esecutive tra cui la flessibilità cognitiva (Apkarian et al, 2009.; Moriarty et al., 2011).
Conseguenze del dolore nei pazienti affetti
da demenza
• Ulteriore declino delle funzioni
cognitive
• Ridotta socializzazione
• Ansia
• Disturbi del sonno
• Perdita di appetito e memoria
• Depressione
• Perdita di peso
• agitazione
• comportamento resistente
• aggressività
• Continui richiamo
• Delirium
• Ridotta Mobilità e perdita delle
autonomie
DOLORE E DEMENZA: PROBLEMI APERTI
• Dolore in soggetti con deficit cognitivo risulta sottostimato e sotto
trattato
• Il deficit cognitivo è il più forte predittore di mancata auto-segnalazione del
dolore
• > Il 40% degli ospiti non autosufficienti in CDR non sono in grado di riferire
il dolore a causa dei deficit cognitivi
• Da uno studio Canadese sul Dolore effettuato su 2779 soggetti con età >
65anni pazienti residenti in strutture : 1)> 75anni, 2) patologie croniche, 3)
deficit cognitivo = ricevevano minor trattamento con oppioidi/antidolorifici
• Gli anziani ricevono meno analgesici rispetto agli individui più giovani con
patologie simili
• I soggetti con deterioramento cognitivo ricevono meno analgesici rispetto
a quelli senza