Trattamento farmacologico dell’alcoldipendenza Giovanni Addolorato Istituto di Medicina Interna, Università Cattolica, Roma [email protected] Dipartimento Politiche Antidroga, Presidenza del Consiglio dei Ministri 1 • L’alcolismo è una patologia caratterizzata da: craving, perdita del controllo, tolleranza e dipendenza fisica Gianoulakis, Gianoulakis, Alcohol Alcohol 1996 • I principali obiettivi del trattamento: - il raggiungimento dell’astinenza - la prevenzione della ricaduta - la riduzione dell’assunzione alcolica • L’approccio psicologico ed il counselling sono componenti essenziali della terapia: efficacia 15-39% Edwards and Rollnick, Rollnick, Addiction 1997 • La farmacoterapia in associazione alla terapia psicologica ha permesso di incrementare la percentuale di successi terapeutici nel raggiungimento di tali obiettivi Addolorato et al, Neuropsychobiol 2005 2 SISTEMI NEUROCEREBRALI DEL CRAVING • Dopamina • GABA • glutamato • serotonina • opioide 3 FARMACI ANTICRAVING EFFICACI NEL MANTENIMENTO DELL’ASTINENZA • NALTREXONE (NALOREX®) • ACAMPROSATO (CAMPRAL®) • GHB (ALCOVER®) • BACLOFEN (LIORESAL®) • TOPIRAMATO (TOPAMAX®) 4 Acamprosato • Derivato sintetico di un aminoacido strutturalmente simile al GABA (omotaurinato), • Effetto anti-craving mediato dalla modulazione trasmissione GABAergica e glutamatergica della • Il trattamento con acamprosato induce un minor numero di ricadute ed un maggior numero di giorni di sobrietà Comparison of acamprosate and placebo in long-term treatment of alcohol dependence 120 % of patients with continuous abstinence Follow up period Treatment period 100 80 Acamprosate Placebo 60 40 20 18.3% 7.1% p = 0.007 0 0 Sass et al, Arch Gen Psych 1996 85 120 200 300 360 450 540 630 720 time in study (days) Whitworth AB et al., Lancet, 1996 Withworth et al, Lancet 1996 5 Studi Clinici Acamprosato vs Placebo % of Patients Completely Abstinent P<.02 P<.05 P=.005 P=.02 P<.05 P<.05 P>.05 P<.01 P>.05 P>.05 P>.05 P<.05 P<.05 P>.05 P=.007 P=.04 P=.02 P>.05 6 Naltrexone Antagonista dei recettori degli oppioidi, agisce con un meccanismo di estinzione. Efficace nel ridurre il craving e l’intake di alcol. Approvato dall’FDA nel 1994 Naltrexone Placebo Rates of continuous abstinence according to treatment groups (n = 97) - p < 0.01 100 80 NTX/Coping skills NTX/Supportive therapy Placebo/Coping skills Placebo/Supportive therapy 60 61% 40 28% 21% 20 0 20 40 19% 60 80 O'Malley et al, Arch Gen Psychitry, 1992 Volpicelli et al, Arch Gen Psychiat 1992 O’Malley et al, Arch Gen Psychiat 1992 DISULFIRAM 7 Naltrexone Nessuna differenza fra naltrexone e placebo” in un ampio studio multicentrico Krystal et al, N Engl J Med 2001 Efficacia del naltrexone vs placebo Garbutt et al. JAMA 2005 Anton et al. JAMA 2006 p = 0.02 8 Metanalisi sull’efficacia di naltrexone ed acamprosato nel trattamento dell’alcolismo “….. i due farmaci sembrano possedere i medesimi ma modesti effetti sul mantenimento dell’astinenza….” Efficacy of Naltrexone and Acamprosate for alcoholism treatment: a meta-analysis Reference (n for naltrexone/n for placebo) Drinks/drinking day Percentage drinking days Percentage abstinent Percentage relapse Percentage retention Volpicelli et al. (1992) (35/35) -0,533* 0,114 -0,323 0,089 O'Malley et al. (1992) (46/51) -0,285* 0,245* -0,236 0,104 -0,102 Oslin et al. (1997) (23/21) -0,454* Volpicelli et al. (1997) (48/49) -0,163* 0,093 -0,178 -0,006 0,071 Hersh et al. (1998) (31/33) -0,013 -0,042 0,154 0,029 Kranzler et al. (1998) (15/5) -0,113 -0,132 0,182 -0,2 Anton et al. (1999) (68/63) -0,218* -0,191* 0,14 -0,221* 0,118 Kranzler et al. (2000) (60/63) 0,104 0,108 -0,058 -0,018 -0,221* Chck et al. (2000) (90/85) * p < 0.05 Kranzler & Van Kirk, ACER 2001 0,017 Kranzler HR and Van Kirk J, Alcohol Clin Exp Res, 2001 9 EFFICACIA DEL GHB NEL TRATTAMENTO DELL’ALCOLISMO Agonista dei recettori GABA e GHB; interferisce con l’attività cerebrale di alcuni sistemi neurotrasmettitoriali Gessa et al, J Neurochem 1968 Alcolmimetico; efficace in studi a breve e medio termine nel: - incrementare la percentuale di soggetti totalmente astinenti - ridurre il numero di drinks giornalieri - ridurre il craving - incrementare il numero dei giorni di sobrietà Gallimberti et al. Alcohol Clin Exp Res 1992 Addolorato et al, Alcohol Alcohol 1996 Addolorato et al, Drug Alcohol Depend 1998 Rischio di abuso: dal 10% al 15% dei soggetti trattati; deve essere utilizzato sotto sorveglianza medica Addolorato et al, Alcohol Alcohol 1996 Gallimberti et al, Alcohol 2000 10 Acido Gamma Idrossi butirrico (GHB) Studio multicentrico: somministrazione di GHB a medio termine nell’uomo: - 179 pazienti alcol dipendenti trattati (50 mg/kg/die per 6 mesi) - drop out: 70 (39.1%); 109 (60.9%) hanno completato lo studio - astinenti: 84 (78%) - abuso del farmaco: 11 (10.2%); 6-7 volte la dose somministrata Pazienti Totale Gruppo A Gruppo B n 109 84 25 Craving score Inizio Fine 9.01±2.64 3.72±2.84 9.16±2.71 3.09±2.53 8.51±2.32 5.75±2.95 <0.001 <0.001 <0.001 Addolorato et al. Alcohol Alcoholism 1996 11 Acido Gamma Idrossi butirrico (GHB) • Craving per il GHB - azione sostitutiva - breve emivita del farmaco Addolorato et al, Drug Alcohol Depend 1998 • Un maggiore frazionamento della dose riduce il rischio di abuso e incrementa l’efficacia - 119 pazienti arruolati; dropdrop-out: 28 (23.5%) - 66 (72.5%) astinenti 91 Fase 1 - 25 (27.5%) nonnon-astinenti Fase 2 • abuso del farmaco: no - 19 (76%) astinenti Addolorato et al, Lancet 1998 12 GHB e Naltrexone: studio di comparazione 13 Associazione del GHB con il Naltrexone (NTX) L’associazione GHB + NTX riduce il rischio di abuso e incrementa l’efficacia rispetto ai pazienti trattati solamente con GHB o NTX 14 IN SINTESI • Il GHB è efficace nel trattamento dell’alcolismo: razionale simile al metadone nella dipendenza da eroina Colombo & Gessa; Addict Biol 2000 • Casi di craving per il GHB con abuso e possibile dipendenza possono verificarsi durante il trattamento e pertanto deve essere usato sotto stretta sorveglianza medica Addolorato et al, Alcohol 2000 • Nei non-responder: incremento del frazionamento, non della dose Addolorato et al. Lancet 1998 15 BACLOFEN • acido β-(4-clorofenil)-γγ-aminobutirrico • agonista del recettore GABAB • attuale uso clinico: controllo della spasticità Davidoff, Ann Neurol 1985 16 BACLOFEN E PREVENZIONE DEL RELAPSE • in modelli animali riduce • intake giornaliero di alcohol in ratti alcolpreferenti Colombo & Addolorato Alcohol Clin Exp Res 2000 • quantità di alcol extra consumato dopo periodo di Colombo et al. Drug Alcohol Dep 2003 astinenza Colombo et al. Psychopharmacology 2003 • propietà motivazionali dell’alcol Liang et al. Neuropharmacology 2006 • auto-somministrazione di alcohol Walker & Koob. Alcohol Clin Exp Res 2007 • severità della SAA Colombo et al. Alcohol Clin Exp Res 2000 Knapp et et al. Alcohol Clin Exp Res 2007 17 Baclofen in studi clinici open-label 18 STUDIO IN DOPPIO CIECO Efficace nel sopprimere il consumo di alcol e nel ridurre il craving ANCOVA results Ftreat(1,78)=5.65 p<0.05 ANCOVA results Ftreat(1,78)=4.60 p<0.05 ANCOVA results Ftreat(1,78)=10.71 p<0.005 ANCOVA results Ftreat(1,78)=5.06 p<0.05 Addolorato et al, Alcohol Alcohol 2002 19 Efficacia del baclofen nel ridurre l’ansia STAI-y1 mean score State anxiety: STAI-Y1 85 75 65 55 45 35 25 15 5 p= ns ANCOVA: Ftreatment=4.62, p<0.05 T0 T1 T2 T3 T4 Time baclofen placebo Addolorato et al. Alcohol Alcohol 2002 20 21 22 Effetto del baclofen nel sopprimere la sindrome d’astinenza e il delirium tremens nei pazienti alcoldipendenti Total score of the Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-revised scale 10 mg ogni 8 ore 25 mg ogni 8 ore 35 Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 30 25 20 15 10 5 0 H-0 H-1 H-2 H-3 D-2 D-3 D-4 D-5 D-6 D-7 W-2 W-3 W-4 3 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 8 2 4 0 1 2 4 HOURS 5 6 7 3 4 5 6 DAYS Addolorato et al, Am J Med 2002 7 2 3 WEEKS Addolorato et al, Clin Neuropharmacol 2003 23 25 Total score 5 20 4 15 3 10 2 5 1 0 1 2 6 3 4 5 10 Diazepam 0 3.5 3.0 Anxiety score 5 Baclofen Sweating score 1 2 3 4 5 Agitation score 10 2.5 2.0 1.5 1.0 4 3 2 1 0.5 0.0 0 1 2 3 4 5 10 1 2 3 4 5 10 one-way ANOVA for baclofen: p<0.001; one-way ANOVA for diazepam: p<0.001 2-way ANCOVA baclofen vs diazepam: p:ns 24 TOLLERABILITA’ • buona tollerabilità; nessun paziente ha sospeso il farmaco - effetti collaterali (risolti dopo 1-2-settimane di trattamento) sonnolenza sintomi addominali cefalea vertigini ipotensione • assenza di euforia o altri effetti piacevoli • assenza di craving per il farmaco • alla sospensione del farmaco: no s. d’astinenza o effetti collaterali • nessun effetto collaterale, epatico e/o renale 25 IN SINTESI • La somministrazione di baclofen in soggetti alcolisti è risultata significativamente efficace in - induzione dell’astinenza da alcol - riduzione dell’intake di alcol - riduzione del craving nella componente ossessiva nella componente compulsiva - induzione della remissione di sindrome da astinenza alcolica delirium tremens • Il baclofen risulta molto maneggevole e sicuro e privo di proprietà d’abuso 26 Topiramato • Agonista del recettore GABAA • Efficace nel ridurre il craving e l’heavy drinking e nell’indurre l’astinenza in pz. alcol-dipendenti Johnson et al, Lancet 2003 27 Ossessività per il bere Automaticità del bere Intereferenza dovuta al bere Johnson et al, Lancet 2003 28 Jun 9;168(11):1188-99, 2008 Il topiramato è risultato ben tollerato; efficace nel migliorare lo stato di salute fisica e la qualità di vita dei soggetti alcoldipendenti Top ira ma te Pla c e b o 1 40 30 T o p i ra m a t e P l a ce b o p <0 .0 0 0 1 29 Body Mass Index (kg/m²) Systolic Blood Pressure (mmHg) p=0.02 4 1 30 1 20 1 10 28 27 26 1 00 25 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Stu d y W e e k 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 S tu d y W e e k 29 Danno Metabolico A L C O L Epatopatia Alcolica Danno Diretto Danno organico sistemico Sistema Nervoso Centrale e periferico Muscoli Cuore App. Respiratorio App. Endocrino Mid. Osseo Tubo Digerente Pancreas Sist. Immunitario • L’abuso alcolico rimane la più frequente causa di cirrosi epatica nei Paesi Occidentali Tilg & Day, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007 • Il mantenimento dell’astinenza rappresenta il trattamento più efficace per i pazienti alcolisti con cirrosi epatica e pac 30 Farmaci anti-craving e PAC • I suddetti farmaci si sono dimostrati efficaci nel ridurre il craving per l’alcol, nel prolungare l’astinenza e nel prevenire le Addolorato et al, Neuropsychobiology 2005 ricadute • Tuttavia, al momento non vi sono farmaci in uso per ridurre l’intake di alcol in pazienti con cirrosi alcolica e pac Tilg & Day, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007 • Individui con elevati livelli di transaminasi, epatopatia avanzata e/o pac sono tipicamente esclusi dai trial clinici farmacologici anti-craving Garbutt et al, JAMA 2005; Anton et al, JAMA 2006 • La strategia di trattamento più efficace per questi pazienti è il raggiungimento dell’astinenza totale, dato che la terapia medica o chirurgica ha scarsa efficacia se persiste l’abuso di alcol • La persistenza di abuso di alcol in pazienti affetti da cirrosi alcolica è associato ad elevata mortalità Pessione et al, Liver Int 2003 31 …ma… • ACAMPROSATO e GHB: - Iperammoniemia Laborit et al, Int J Neuropharmacol 1964 Ahboucha et al, Metab Brain Dis 2004 • NALTREXONE: - controindicato nei pz epatopatici Atkinson et al, Clin Pharm Ther 1985 - causa epatotossicità Weinrieb et al, al, Psychosomatics 2001 • TOPIRAMATO - Iperammonemia Latour et al, Hum Psychopharmacol 1992 Harden, Epilepsia 2000 - induce alterazioni della funzionalità epatica Harden, 32 Baclofen e Cirrosi Epatica • Il Baclofen è metabolizzato solo per un 15% dal fegato ed è eliminato prevalentemente immodificato per escrezione renale Wuis et al, Eur J Clin Pharmacol 1989 • Non si sono verificati effetti collaterali renali e/o epatici nei pazienti trattati per: – Disturbi neurologici Davidoff RA, Ann Neurol 1985 – Alcol-dipendenza Addolorato et al, Alcohol Alcohol 2002 Flannery et al, Alcohol Clin Exp Res 2004 Addolorato et al, Am J Med 2006 • E’ stata valutata l’efficacia e la sicurezza del baclofen come anticraving nei pazienti alcol-dipendenti affetti da cirrosi epatica 33 Il baclofen è risultato maneggevole e efficace nel raggiungimento e mantenimento dell’astinenza e nel craving da alcol nei pazienti alcol-dipendenti affetti da cirrosi epatica 34 PAZIENTI • Sono stati considerati per lo studio 148 soggetti consecutivi (2003-2006) • Tutti i pazienti sono stati ricoverati per 3-4 giorni - per esami emato-chimici e strumentali - per trattare eventuale SAA - per informazioni sullo studio e consenso informato • 84 pazienti sono stati randomizzati in due gruppi; la sequenza di randomizzazione dei pazienti è stata originata da un programma computerizzato e conservata dal farmacista che ha preparato farmaco e placebo • Baclofen e Placebo sono stati somministrati per os per 12 settimane in doppio cieco al dosaggio di: - 15 mg/die frazionati in 3 dosi per i primi 3 giorni - 30 mg/die frazionati in 3 dosi per i restanti giorni 35 METODI • Tutti i pazienti hanno ricevuto una terapia di supporto psicologico (counselling) • Il counselling è stato condotto da personale specializzato, ad ogni visita, con una seduta individuale della durata di 30 minuti • E’ stata incoraggiata la frequenza ai gruppi AA • Parametri epatici e markers di abuso alcolico (AST, ALT, GGT, bilirubina totale, INR, MCV), creatinina, ammoniemia e NCT, monitorati a T0, T4, T6, T8, T10, T12 • Dosaggio dell’albumina effettuato ai tempi T0, T4, T8, T12 36 OUTCOMES DELLO STUDIO OUTCOMES PRIMARI • Astinenza totale da alcol • CAD (Cumulative Abstinence Days): somma totale dei giorni in cui il paziente è rimasto astinente OUTCOMES SECONDARI • • • Lapse e Relapse * Riduzione del craving Miglioramento dei paramentri emato-chimici Relapse: intake giornaliero di alcol pari a più più di 4 drinks o un consumo totale * Relapse: di 14 o più più drinks a settimana, per almeno 4 settimane; Lapse: Lapse: un qualsiasi episodio di consumo di alcol non classificabile come relapse 37 Profilo del trial ed outcomes del trattamento p = 0.0002 CAD: 30.8 ± 5.5 p = 0.001 CAD: 62.8 ± 5.4 38 Astinenza dall’alcol valutata stratificando il campione per la severità della cirrosi (Classificazione Child-Pugh) 39 Curve di Kaplan–Meier la percentuale di soggetti liberi da lapse o relapse è significantivamente maggiore nel baclofen 40 Craving score OCDS totale *p= 0.0004 ODS (ossessivo) *p= 0.0012 CDS (compulsivo) *p= 0.0002 *ANCOVA mixed-model 41 Parametri di funzionalità epatica e renale nei due gruppi durante lo studio 42 CONCLUSIONI-Efficacia del Baclofen • Il baclofen è risultato efficace rispetto al placebo nell’induzione e nel mantenimento dell’astinenza in pazienti alcolisti con cirrosi epatica • Tale effetto sembra essere correlato ad una significativa capacità di riduzione del craving, maggiore rispetto al placebo • L’efficacia del baclofen è stata particolarmente evidente nei pazienti con cirrosi epatica più severa (Child B-C) - pazienti più motivati - motivazione e supporto psicologico non sufficiente - la somministrazione del baclofen ha permesso a tali pazienti di raggiungere la totale astinenza 43 CONCLUSIONI-Sicurezza del Baclofen • E’ risultato ben tollerato dai pazienti con cirrosi Child A, B and C: nessun effetto collaterale epatico e/o renale • Non si sono verificati nel corso dello studio casi di encefalopatia, per l’azione selettiva del baclofen sui recettori GABAB, a differenza dei GABAA agonisti Anboucha et al, Metab Brain Dis 2004 • Per la sua azione anti-craving e la sua sicurezza, il baclofen può avere un ruolo importante nel trattamento dei pazienti con epatopatia avanzata e nell’OLT • Al momento rappresenta il primo farmaco anticraving dotato di provata efficacia e sicurezza in tali pazienti 44 Final remarks • Trials con farmaci per l’alcolismo escludono pazienti con patologie severe • Tale esclusione migliora l’omogeneità del campione ma riduce la validità clinico-pratica dei trials Garbutt & Flannery. Lancet 2007 • Questi risultati aprono la strada ad un trattamento farmacologico che si inquadra in una pratica clinica reale, quella di pazienti alcolisti affetti da comorbidità mediche, incluso le patologie severe come l’epatopatia avanzata Gache & Hadengue. J Hepatol 2008 45 Gache & Hadengue, J. Hepatol 2008 Journal Club 46 Financial Support European Research Advisory Board (ERAB) Italian Ministry for University, Scientific and Technological Research (MURST) 47 Ringraziamenti L. Leggio, A. Ferrulli, S. Cardone, L. Vonghia, A. Mirijello, C. D’Angelo, A. Nesci, V. Leso, G. Gasbarrini 48 Andrea e Matteo: la mia migliore produzione Grazie per l’attenzione! 49