IL TRATTAMENTO
MEDICO-FARMACOLOGICO
dott. FABIO CAPUTO
Dirigente Medico di I Livello - U.O. Medicina Interna
Ospedale SS. Annunziata - Cento (Ferrara)
Consulente del Centro per lo Studio ed il Trattamento Multidisciplinare dell’Uso Inadeguato
dell’Alcol “G. Fontana” - U.O. Semeiotica Medica
Università degli Studi di Bologna
Presidente della Sezione Emiliano-Romagnola della SIA
• DISULFIRAM
• ACAMPROSATO
• NALMEFENE
• NALTREXONE
• SODIO OXIBATO
TIPOLOGIE DI CRAVING
REWARD (ricompensa): disregolazione
dopaminergica / oppioidergica (deficit
oppioidi), alcolismo precoce e familiarità
per alcolismo
RELIEF (tensione): disregolazione
GABA-ergica / glutammatergica
(ipereccitabilità), alcolismo tardivo
OBSESSIVE (ossessione): disregolazione
serotoninergica (deficit di serotonina),
bere ossessivo / compulsivo
(Verheul et al., Alcohol. Alcohol, 1999)
DISULFIRAM
• inibitore dell’enzima aldeide-deidrogenasi
(ALDH)
• farmaco ad azione deterrente, da utilizzare nei
pazienti altamente motivati nel mantenere
l’astinenza da alcol
• da utilizzare in presenza di un familiare di
riferimento al quale affidare il farmaco e la sua
somministrazione
• dovrebbe essere evitato nei soggetti con
epatopatia severa e neuropatia periferica
• dosaggi: 800–1200 mg/die fino al 4° gg, poi 400
mg/die dal 5° al 7° gg, poi 200 mg/die per 5–6
mesi et al., Clin Neuropharmacol, 2011) (Caputo et al., Eur Neuropsychopharmacol, 2013)
(Mutscheler
(Barth & Malcolm, CNS Neurol Disord Drug Targets, 2010)
ACAMPROSATO
• antagonista del recettore N-metil-D-aspartato del
glutammato
• farmaco anti-craving da utilizzare nei pazienti con
relief craving
• una riduzione degli episodi di bere eccessivo può
essere considerato un risultato positivo
• dovrebbe essere evitato nei pazienti con severa
insufficienza renale
• dosaggi: 1.3–2 g/die in 2–3 somministrazioni orali
per 12 mesi
(Umhau et al.,
Arch
Gen
Psych,
2010)2004)
(De
Witte,
Addict
Behav,
(Caputo et al., Eur Neuropsychopharmacol, 2013)
NALTREXONE
• antagonista dei recettori µ e κ del sistema
oppiodergico
• farmaco anti-craving da utilizzare nei
pazienti con reward craving
• una riduzione degli episodi di bere eccessivo
può essere considerato un risultato positivo
• dovrebbe essere evitato nei pazienti con
epatopatia severa
• dosaggi: 50–100 mg/die per os, per 3–6
mesi o 380 mg a lento rilascio i.m. 1
somministrazione ogni 30 gg, per 6 mesi
(Caputo et al., Eur Neuropsychopharmacol, 2013)
(Anton et al, JAMA, 2006)
(Mann et al, Addict Biol, 2012)
SODIO OXIBATO
• agonista recettore GABAB
• sopprime i sintomi da astinenza da alcol
• farmaco anti-craving con proprietà alcol-mimetiche da
utilizzare in soggetti con reward e relief craving
• da usare in presenza di un membro della famiglia al quale
affidare il farmaco e la sua somministrazione
• dovrebbe essere evitato in alcolisti con co-dipendenza da
sostanze e co-morbidità psichiatrica (disturbo borderline
di personalità dell’Asse II)
• dosaggi: 50–100 mg/kg/die ogni 4–6 h per 7–10 gg per
trattare la sindrome da astinenza da alcol e 50–75
(Skala ,Caputo et al., Expert Opin Pharmacother, 2013, in stampa)
mg/kg/die ogni
6–8 h per 3–12 mesi come anti-craving
(Caputo et al., Eur Neuropsychopharmacol, 2013)
Low doses of GHB
VTA
NAc
GHB (low dose)
DOPAMINE
GABAB receptor
(alcohol-mimic effect, euphoria)
GABA
High doses of GHB
VTA
NAc
DOPAMINE
GHB (high dose)
GABAB receptor
GABA
(sedative effect)
(Adapted from: Cruz et al., Nature Neurosci. 7:153-159, 2004)
A commentary: Sodium oxybate to treat alcohol dependence
- twenty years of clinical experience
• 50-60% dei pazienti in trattamento con SO mantengono la
continua astinenza da alcol nel breve (3 mesi) e medio
periodo (6 mesi) (Leone et al. 2010); questi risultati sono
migliori di quelli ottenuti con NTX ed ACM dove la continua
astinenza risulta del 30-40%
• circa il 10% dei pazienti trattati con SO sviluppa “craving”
per la molecola con episodi limitati di abuso (Leone et al.
2010)
• il vantaggio di utilizzare lo stesso farmaco sia nel trattamento
della sindrome da astinenza da alcol che nel mantenimneto
dell’astinenza (anti-craving) è di importanza rilevante
• esiste una differenza sostanziale tra uso “clinico” e “nonclinico”, quest’ultimo caratterizzato da facile accessibilità,
scarsa purezza, dosaggio non controllato ed alto rischio di
abuso (Carter et al. 2009)
(Caputo & Bernardi, Addict Biol, 2013, in stampa)
A commentary: Sodium oxybate to treat alcohol
dependence - twenty years of clinical experience
22
Lesch
Lesch
Lesch
Lesch
20
type
type
type
type
1
2
3
4
• sfortunatamente, l’azione del SO non è conosciuta
completamente, quindi è impossibile fornire
consigli su una terapia individualizzata, per
esempio, su una stratificazione con un approccio
farmacogenetico (Sturgess et al., 2011)
• tuttavia, indipendentemente dalla tipologia (es:
tipologia di Lesch), il SO sembra presentare una
efficacia trasversale nel trattamento della
dipendenza alcolica (Caputo et al., 2013)
18
Standard drinks/day
16
14
12
10
8
6
4
2
0
-2
T0
(1 week)
T1
(2-4 week)
T2
T3
T4
Time
(Caputo & Bernardi, Addict Biol, 2013, in stampa)
• ASTINENZA
(Friedmann, N Engl J Med, 2013)
OBIETTIVI
DEL
• RIDUZIONE DEL
TRATTAMENTO
CONSUMO
(Aubin & Daeppen, Drug Alcohol Dep, 2013
van Amsterdam & van Den Brink, J Psychopharmacol, 2013)
Variazione fattori di rischio (dal 1990 al 2010)
attraverso il calcolo del DALYs:
[anni vissuti con disabilità + anni di vita persi]
3°
6°
(Lim et al., Lancet 2012)
NALMEFENE
• antagonista dei recettori µ and δ ed agonista
parziale dei recettori κ del sistema oppiodergico
Total
alcohol consumption
• da utilizzare durante
un programma
di riduzione
(TAC) (g/day)
alcolica nei pazienti con consumo
alcolico ad
elevato
e >40 g/die
Risk
level rischio (>60 g/die
Men per l’uomo Women
per la donna)
Low
risk
1 to nei
40 pazienti con
1 to
20
• dovrebbe
essere evitato
una
sindrome
Medium
riskda astinenza
>40 da
to alcol
60 che necessitano
>20 to 40
di
un
approccio
farmacologico
sintomatico
High risk
>60 to 100
>40 to 60
(CIWA score >10 punti) e/o che necessitano di
Very
risk
>100
>60
unahigh
immediata
disintossicazione
• dosagggi: 18 mg per os “secondo necessità” per
6-mesi
(Caputo et al., Eur Neuropsychopharmacol, 2013)
Choice of therapy can be guided
by the patient’s history of alcoholism
and stage of life and, in the future,
pheraps by pharmacogenetics
Grazie per l’attenzione!
