La patologia degenerativa del rachide novità in tema di aspetti riabilitativi e chirurgici Focus su terapia del dolore del rachide: linee guida si o no? Terapia non farmacologica agopuntura Fondazione Don Gnocchi Rovato Dr. Amidio Testa Nessuna società può predire scientificamente il proprio futuro livello di conoscenza Karl Raimund Popper AGOPUNTURA “low-tech hi-prudence therapeutic approach Stohler e Zarb (1999) Medicina e terapia riabilitativa Dolore L’AGOPUNTURA E L’AURICOLOTERAPIA Metodiche che agiscono mediante meccanismi riflessi neuroendocrini sia a livello patogenetico che sintomatologico pertanto in grado di influire sui vari meccanismi che possono comportare o accompagnare una patologia e di alleviarne gli effetti Effetti dimostrati della stimolazione con aghi •Effetto antalgico ed analgesico • Effetto immunomodulatore-immunostimolante • Effetto di regolazione neuroendocrina • Effetto sul tono muscolare • effetto vasomodulatore trofico • Effetto sulla sfera psicoemotiva Le vie del dolore Livello periferico Livello centrale Livello del gate midollare Formazione reticolare EFFETTO ANTALGICO ANALGESICO DELL’ AGOPUNTURA • Livello segmentario spinale • Livello mesencefalico • Diencefalico • Livello corticale Livello segmentario spinale GATE – CONTROL system (Melzack e Wall 1965) Blocco della trasmissione del dolore al livello segmentario La stimolazione delle fibre nervose di grosso calibro A beta blocca la trasmissione del dolore veicolato dalle fibre A delta e C attraverso l’eccitazione di un interneurone inibitore gabaergico Teoria valida se applicata alla stimolazione elettrica transcutanea AGOPUNTURA Stimolazione fibre A Delta Conduzione del dolore fibre C Nel corno midollare posteriore Stimolazione di un neurone inibitore enkefalinergico o dinorfinergico Bowsher 1990 Livello mesencefalico Sistema ascendente nocicettivo 2 vie principali 2 sistemi inibitori discendenti Serotoninergico noradrenergico Queste 2 vie che afferiscono al talamo contraggono rapporti a livello mesencefalico con la sostanza grigia periacqueduttale MESENCEFALO Area somatosensitiva II Area somatosensitiva I telencefalo TALAMO TALAMO diencefalo Fibre A Beta PAG Mesencefalo – - midollo spinale - Fascio neo-spinotalamico Fibre A Delta DOLORE ACUTO PUNTORIO RIFERITO Fascio paleo-spino-reticolo-diencefalico Fibre C Amieliniche DOLORE CRONICO RIFERITO A questo livello avviene la secrezione di beta-endorfine da parte dell’ipofisi e la possibilità di provocare analgesia a distanza tramite la loro immissione nel torrente ematico e nel liquor DIENCEFALO L’ipotalamo, oltre che agire sull’ipofisi, è anche in grado di attivare a livello mesencefalico, sempre per via endorfinergica, il sistema inibitore discendente tramite il nucleo arcuato ippocampo amigdala Sistema Limbico Centro smistamento informazioni sensoriali TALAMO IPOTALAMO Diencefalo IPOFISI Nucleo Arcuato Talamo Nuclei parafascicolari centrale-anteriore-laterale Conversione di GABA in acido glutammico + Secrezione di oppioidi endogeni INIBIZIONE DELLA CONDUZIONE DEL DOLORE DA AA sistema inibitore discendente Ipotalamo Nucleo arcuato neuroni beta -endorfinergici neuroni colinergici che producono acetilcolina nel nucleo arcuato favorisce l ’AA Livello diencefalico Inserzione dell’ago Ipofisi Liberazione di endorfine Liquor Sangue Stimolazione dei sistemi discendenti inibitori Tramite nucleo arcuato Analgesia a distanza Talamo-ipotalamo-ipofisi Sistema limbico Complesso talamo-ipotalamo-ipofisi Nucleoparafascicolare centrale (oppioidi endogeni e GABA) Nucleo centro mediano talamico non locale secrezione di oppioidi coinvolgimenti di altri neurotrasmettitori Habenula Promozione della AA tramite N. enkefalinergici Nucleo Arcuato ipotalamico 1) neuroni b-endorfinergici,importanti nella AA 2) l’aumento della ATCH favorisce l’AA 3) attivazione dei sistemi discendenti mesencefalici 4) presenza di Proteine ed mRNA della POMC (pro-opiomelanocortina) dopo EA Ipofisi Sede di produzione ed accumulo di oppioidi Favorisce l’azione a distanza e prolungata dell’AA Sistema limbico nucleo accumbens amygdala Connessioni del sistema limbico con l’asse ipotalamo ipofisario Ipotalamo ghiandola pituitaria nucleo caudato Sistema nucleo accumbens fibre serotoninergiche PAG mesencefalo limbico La stimolazione di questo nucleo provoca la secrezione di metenkefalina e induce analgesia intervenendo sul sistema inibitore discendente tramite il Nucleo del Rafe Magno (sistema reticolare) + "circuito meso - limbico dell'analgesia " Livello corticale La corteccia cerebrale svolge un ruolo primario nell’integrazione e nella modulazione discendente del dolore le sue connessioni afferenti alle strutture inferiori sono numerose e svariati sono gli effetti da essa esercitati sulla conduzione e sulla percezione del dolore l'area somatosensitiva II • viene stimolata dall'EA in modo da agire sul nucleo del rafe magno tramite il nucleo accumbense e l'habenula e cosìì sul sistema discendente dorso laterale inibitore; in questo processo sono coinvolte le vie piramidali + Area somatosensitiva accumbens habenula Nucleo del rafe magno Corteccia Sistema limbico Talamo Sistema reticolare Effetto antalgico analgesico I neuromediatori Serotonina Promuove AA Noradrenalina Inibisce AA a livello diencefalico Promuove AA a livello del sistema discendente 2 tipi di analgesia agopunturale Inibita dal Naloxone Relativamente resistente al Naloxone Analgesia centrale duratura Analgesia periferica temporanea Analgesia Inibita dal Naloxone Si realizza a livello diencefalico (nucleo arcuato,ipotalamo, ipofisi) E’ dovuta essenzialmente alla secrezione di b endorfine a partire dal peptide ACTH Sistema discendente (Livello mesencefalico) POMC b endorfine La secrezione di beta-endorfine si può ottenere attraverso la stimolazione manuale dell’ago prolungata (30-45 min.) o EA ad elevata intensità e bassa frequenza (4Hz) . L’analgesia si istaura lentamente, dura a lungo e viene incrementata da trattamenti ripetuti ogni 3-4 giorni Analgesia resistente al Naloxone Inibita solo da alte dosi di Naloxone ( perciò detta resistente al naloxone) È indotta dalle secrezione di dinorfine ed enkefaline a livello del Corno midollare posteriore (livello segmentario e PAG) E’ provocata dalla stimolazione manuale dell’ago prolungata o EA a bassa intensità ed elevata frequenza (15-100 Hz). L’analgesia si istaura velocemente, quasi istantanea , giunge al massimo in pochi minuti ma è di minore durata e non si incrementata con trattamenti ripetuti ogni 3-4 giorni Attivazione segmentaria-rapida Analgesia ed effetto antalgico dell’Agopuntura Analgesia Azione dell’EA Attivazione diencefalica lenta. AA è data solo da una massiccia e prolungata secrezione di endorfine Sul modello animale la D- fenilalanina inibente la degradazione delle Enkefaline prolunga l’AA Effetto antalgico Azione direttamente conseguente alla penetrazione dell’ago per stimolazione della sostanza gelatinosa del Corno posteriore attraverso il meccanismo del Gate Control System e/o tramite il sistema inibitore discendente EFFICACIA TERAPEUTICA DELL’EFFETTO ANTALGICO Rende possibile nelle patologie muscolo scheletriche l’effettuazione di movimenti in precedenza inibiti dal dolore e/o da contratture muscolari riflesse La mobilizzazione articolare e la rieducazione segmentaria svolgono un ruolo essenziale nella terapia delle affezioni osteoarticolari croniche mentre la risoluzione della contrattura antalgica è assai importante e spesso provoca miglioramenti immediati in molti quadri acuti AURICOLOTERAPIA E’ una terapia basata sulla ricerca e il trattamento di punti riflessi localizzati nell’orecchio esterno. Stimolando i punti riflessi auricolari si induce un effetto terapeutico a livello dei vari organi e apparati del corpo, grazie a complessi meccanismi neurofisiologici ed endocrini Paul Nogier 1951 Riconosciuta dall’OMS nella riunione di Lione del 1990 AURICOLOTERAPIA È UN EFFICACE STRUMENTO PER TRATTARE IL DOLORE, I DISTURBI FUNZIONALI IN POSTUROLOGIA CONSENTE UN PREZIOSO “RESETTING POSTURALE” CON DESTRUTTURAZIONE DI SCHEMI MOTORI E POSTURALI ALTERATI E NORMALIZZAZIONE DELLE TENSIONI MUSCOLO-FASCIALI L’EFFETTO TERAPEUTICO ATTESO NON E’ LI’ DOVE AVVIENE LA STIMOLAZIONE E’ UNA REFLESSOTERAPIA Gli effetti riflessi sono possibili in quanto esiste nel padiglione auricolare una particolare somatotopia simile a quella che si trova nella circonvoluzione frontale ascendente Ogni parte del corpo possiede una corrispondenza nell’orecchio che si evidenzia solo quando questa perde il suo equilibrio fisiologico: in questo caso, nel punto corrispondente auricolare si ha una modificazione della sensibilità ed una variazione della resistenza elettrica cutanea Classico esperimento di Paul Nogier Microsistema che possiede tutte le informazioni embriologiche Mesodermiche Endodermiche Ectodermiche Evidenti sono pertanto i rapporti con il sistema neurovegetativo e con il tronco dell’encefalo in particolare con i nuclei troncoencefalici e la sostanza reticolare L’azione dell’Auricoloterapia è essenzialmente Centrale a livello del tronco encefalico, talamico, corticale mediante connessioni con Sostanza reticolare La sostanza reticolare svolge funzioni sia di attivazione che di inibizione La sua azione si sviluppa sia in senso ascendente che discendente Centri talamo-corticali attivati dalla formazione reticolare mesencefalica Sistema reticolare discendente azione sia di facilitazione che di inibizione sul midollo spinale La convergenza su una stessa unità reticolare di influssi provenienti da una struttura malata e da alcune zone cutanee dell’orecchio scatena un effetto specifico sulla struttura malata e contemporaneamente un effetto aspecifico a livello sistemico di tipo neurovegetativo e neuroendocrino L’informazione proveniente dal padiglione auricolare attraverso la sostanza reticolare attiva le corrispondenti aree corticali dell’organo rappresentato nel punto auricolare Analgesia auricolare Si basa sulle complesse connessioni con la sostanza reticolare L’effetto analgesico dell’auricoloterapia Può essere spiegato a due livelli funzionalmente integrati neurofisiologico Influenza sul gate control midollare Centri superiori Talamo-corticali neuroendocrino Sistema oppioide Sistema serotoninergico Stimolazione auricolare Contemporaneamente l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisario provoca reazioni ormonali e umorali che possono spiegare gli effetti periferici antiflogistici ed antidolorifici, considerando la capacità dell’ipofisi di secernere sia beta-endorfine che ACTH Acupuncture National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement November 3-5, 1997 Conclusions However, promising results have emerged, for example, showing efficacy of acupuncture in adult postoperative and chemotherapy nausea and vomiting and in postoperative dental pain. There are other situations such as addiction, stroke rehabilitation, headache, menstrual cramps, tennis elbow, fibromyalgia, myofascial pain, osteoarthritis, low back pain, carpal tunnel syndrome, and asthma, in which acupuncture may be useful as an adjunct treatment or an acceptable alternative or be included in a comprehensive management program. Further research is likely to uncover additional areas where acupuncture interventions will be useful. Acupuncture and dry-needling for low back pain The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Main results Thirty-five RCTs were included; 20 were published in English, seven in Japanese, five in Chinese and one each in Norwegian, Polish and German. There were only three trials of acupuncture for acute low-back pain. They did not justify firm conclusions, because of small sample sizes and low methodological quality of the studies. For chronic low-back pain there is evidence of pain relief and functional improvement for acupuncture, compared to no treatment or sham therapy. These effects were only observed immediately after the end of the sessions and at short-term follow-up. There is evidence that acupuncture, added to other conventional therapies, relieves pain and improves function better than the conventional therapies alone. However, effects are only small. Dry-needling appears to be a useful adjunct to other therapies for chronic low-back pain. No clear recommendations could be made about the most effective acupuncture technique. Authors' conclusions The data do not allow firm conclusions about the effectiveness of acupuncture for acute low-back pain. For chronic low-back pain, acupuncture is more effective for pain relief and functional improvement than no treatment or sham treatment immediately after treatment and in the short-term only. Acupuncture is not more effective than other conventional and "alternative" treatments. The data suggest that acupuncture and dry-needling may be useful adjuncts to other therapies for chronic low-back pain. Because most of the studies were of lower methodological quality, there certainly is a further need for higher quality trials in this area. International agreement Effective •postoperative dental pain, •postoperative nausea and vomiting •chemotherapy-related nausea and vomiting Positive but difficult to interpret •migraine, •low-back pain, •temporomandibular disorders Promising but better quality research is needed. •fibromyalgia, •osteoarthritis of the knee, •tennis elbow Negative •smoking cessation •tinnitus •weight loss Inconclusive and difficult to interpret •chronic pain •neck pain •asthma •drug addiction Birch et al, J Altern Complement Med. 2004;10:468-80 La conoscenza dei percorsi delle fibre nervose e dei meccanismi biochimici non è sufficiente per spiegare il fenomeno del dolore Il dolore è una esperienza percettiva complessa e personale, che implica fenomeni di apprendimento e di memorizzazione , di valutazione cognitiva, di attivazione emozionale, che assume nel tempo una sua autonomia fortemente soggettiva rispetto al dolore originario GRAZIE PER L’ATTENZIONE Solo se riusciremo a vedere l’universo come un tutt’uno in cui ogni parte riflette la totalità e in cui la grande bellezza sta nella sua diversità, cominceremo a capire chi siamo e dove stiamo Tiziano Terzani