La Fibrillazione Atriale

LA FIBRILLAZIONE ATRIALE
La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia più frequente ed è caratterizzata da
palpitazioni, irregolarità del battito cardiaco, fatica di respiro, ridotta tolleranza
anche a piccoli sforzi. Non raramente però questa aritmia è silente e quindi non è
possibile sapere la sua epoca d’insorgenza. Nei casi più gravi l’aritmia esordisce con
un accidente cerebrale (ICTUS CEREBRALE).
Più di 500.000 di italiani soffrono di Fibrillazione Atriale; in Italia si registrano 40.000
nuovi casi all’anno.
Il 9% della popolazione oltre gli 80 anni ne è afflitta. La FA è rara nelle persone
giovani. Solitamente non è pericolosa per la vita se adeguatamente trattata;
può essere responsabile di Ictus cerebrale tromboembolico e scompenso cardiaco e
quindi essere correlata con un’importante morbilità e mortalità.
Fattori di Rischio per Fibrillazione Atriale
 Età Il rischio di sviluppare FA aumenta con l’età. Con l’età cambiano infatti le
proprietà elettriche e la struttura dell’atrio. Questo fenomeno può portare
alla perdita del normale ritmo cardiaco.
 Malattie cardiache Tutti i soggetti affetti da cardiopatia, incluso disfunzioni
valvolari, storia di angina, chirurgia cardiaca, scompenso di cuore hanno un
rischio aumentato di sviluppare una fibrillazione atriale. La Sindrome
Coronarica Acuta può scatenare una FA ma in altri casi l’aritmia ad alta
frequenza può essere il trigger per l’ischemia acuta (a volte come si dice “non
si sa se nasca prima l’uovo o la gallina”).
 Altre malattie croniche Pazienti con patologia tiroidea, ipertensione arteriosa,
apnee notturne, obesità ed altre malattie croniche hanno un rischio maggior
di sviluppare FA.
 Uso di alcoolici L’uso di alcool, soprattutto superalcoolici, può scatenare crisi
di fibrillazione atriale.
 Familiarità Alcune famiglie hanno un maggior rischio di sviluppare FA. In
alcuni di questi casi sono stati identificati specifici geni che possono favorire lo
sviluppo dell’aritmia.
Fibrillazione Atriale: esami diagnostici
 Elettrocardiogramma (ECG) Permette di fare la diagnosi dell’aritmia se
quest’ultima è presente al momento della registrazione. L’Ecg da sforzo può
essere indicato, se si ha un buon controllo della frequenza cardiaca, per la
ricerca di ischemia miocardica e quindi decidere l’eventuale terapia con betabloccante o farmaci antiaritmici del gruppo IC. In altri casi il test è necessario
per valutare la correlazione tra sforzo ed insorgenza dell’aritmia.
 Holter monitor Permette il monitoraggio del ritmo cardiaco e la frequenza
cardiaca per 24 o 48 ore attraverso un registratore collegato al torace con
degli elettrodi. E’ utile per identificare la diagnosi quando i sintomi sono
frequenti e di breve durata o per la ricerca dell’aritmia nei pazienti
asintomatici.
 Event recorder E’ simile ad un registratore holter ma viene attivato dal
paziente solo in presenza dei sintomi. La durata della registrazione può
pertanto essere maggiore (anche un mese). E’ indicato quanto i sintomi sono
poco frequenti.
 Ecocardiogramma E’ un esame che ricostruisce un’immagine anatomica e
funzionale del cuore. E’ utile per evidenziare eventuali anomalie strutturali
cardiache (dimensioni e volume atrio sinistro, contrattilità e Frazione
d’Eiezione del ventricolo sinistro).
 Test ematici Aiutano nella diagnosi di malattia tiroidea o a rilevare quelle
alterazioni che possono favorire la comparsa di fibrillazione atriale (squilibri
elettrolitici)
Stratificazione del Rischio Tromboembolico
Esistono dati controversi per l’indicazione alla terapia anticoagulante specialmente
per i pazienti a rischio intermedio di tromboembolismo. Attualmente i fattori di
rischio che predicono un evento trombo embolico sono: un pregresso stroke o un
TIA, quadro clinico di Scompenso cardiaco o severa disfunzione ventricolare
sinistra, ipertensione arteriosa, età di almeno 75 anni e diabete mellito.
Le nuove Linee Guida della Società Europea di Cardiologia, pubblicate a settembre
2010, suggeriscono di modificare l’acronimo CHADS2 a CHA2DS2-VASc
attribuendo a ciascuno 1 punto (C= Scompenso Cardiaco 1 punto; H= Ipertensione
Arteriosa 1 punto; A2: età 65-75 anni 1punto e oltre75 anni 1 punto; D= diabete 1
punto e S2= pregresso Ictus 2 punti e VASc 1 punto). Per VASc si comprendono una
patologia vascolare, un pregresso infarto o aneurisma. Il Rischio Tromboembolico
annuale viene stimato dalla loro somma di questi punti:
Proposta di Strategia Terapeutica nella Fibrillazione Atriale Persistente
Obiettivi strategici:
A) Controllare la frequenza ventricolare media senza perseguire l’obiettivo del
ripristino del ritmo sinusale o del suo mantenimento
B) Prevenzione del Tromboembolismo con la terapia antitrombotica
C) Ripristino del ritmo sinusale
Controllo della frequenza ventricolare
Il controllo della frequenza ventricolare (valore medio compreso fra 60-80
battiti/minuto) si ottiene con beta-bloccanti, calcio-antagonisti (verapamile o
diltiazem) e digossina impiegati singolarmente o in varie associazioni. In rari casi
può essere indicato anche l’amiodarone per via orale. Nei pazienti (generalmente
anziani) con frequenza ventricolare elevata, resistente a più farmaci, che genera
una tachicardiomiopatia con scompenso cardiaco è indicata la radioablazione del
nodo atrio-ventricolare ed impianto di pace-maker.
La prevenzione delle complicanze tromboemboliche
Per il basso rischio (CHA2DS2-VASc 0-1) è indicata la terapia antitrombotica con
Aspirina con posologia variabile tra 81mg- 325 mg/die.
Nei pazienti con rischio intermedio (CHA2DS2-VASc con punti 2) è già indicata la
profilassi tromboembolica con dicoumarolici con un valore di INR compreso tra 2,03,0. Ovviamente nei pazienti con rischio elevato (CHA2DS2-VASc con punti 3-9) la
terapia anticoagulante è indispensabile.
E’ chiaro che chi ha nell’anamnesi un pregresso ictus (CHA2DS2-VASc= punti 2) ha
una netta indicazione alla terapia anticoagulante.
Il diagramma mostra che con valori di INR (International Normalized Ratio)
compreso tra 2,0-3,0 il rischio tromboembolico da fibrillazione atriale è ridotto al
minimo e contemporaneamente si ha la più bassa incidenza di complicanze
emorragiche che invece aumenterebbero esponenzialmente con valori di INR
superiori.
I pazienti con Fibrillazione Atriale e con protesi valvolare devono avere un range
terapeutico più alto e correlato al tipo di protesi (meccanica o biologica)e comunque
un INR target almeno di 2,5.
Lo stesso schema terapeutico anticoagulante va adottato anche nei pazienti con
Flutter Atriale.
Cardioversione Farmacologica della Fibrillazione Atriale Parossistica
Il paziente con Fibrillazione Atriale Parossistica deve essere trattato al Pronto
Soccorso (Cardiologico) e la Cardioversione Farmacologica può essere ottenuta con:
FLECAINIDE o PROPAFENONE somministrati endovena.
Nei pazienti con associato Scompenso Cardiaco va scelto l’Amiodarone endovena
poiche’ gli antiaritmici di classe IC (Flecainide, Propafenone ed Ibutilide) sono
controindicati per un rischio di effetto proaritmico.
Una singola dose per via orale di Flecainide o Propafenone (pill in the pocket) va
scelta solo in pazienti selezionati e che già in precedenza sono stati trattati con
quell’antiaritmico in Ospedale e non hanno presentato effetti indesiderati.
Terapia di mantenimento del Ritmo Sinusale
La scelta dell’antiaritmico da impiegare nel lungo termine deve tener conto della
cardiopatia di base, dei potenziali effetti indesiderati e dell’interazione con altri
farmaci.
1) Amiodarone: dose giornaliera di 100-400 mg. E’ l’antiaritmico più efficace ma nel
lungo periodo causa frequenti effetti collaterali dovuti al suo depositarsi nei
tessuti (fotosensibilità, distiroidismo, fibrosi polmonare ed epatossicità).
2) Disopiramide: 400-750 mg /die. Effetti indesiderati: tachicardia ventricolaretorsione di punta, ritenzione urinaria, glaucoma, Scompenso Cardiaco, secchezza
delle fauci.
3) Flecainide: 100-300 mg/die. Tachicardia ventricolare, conversione a flutter atriale
ad alta frequenza di conduzione ( per questo è vantaggioso associare un betabloccante).
4) Propafenone: 450-900 mg/die. Gli stessi effetti indesiderati della Flecainide.
5) Sotalolo: 160-320 mg/die. Effetti collaterali: Torsioni di punta. Precipita
Scompenso Cardiaco. Accentua il broncospasmo nei pazienti con BPCO.
L’associazione di un basso dosaggio di Flecainide (50 mg x 2/die) con un betabloccante (metoprololo, bisoprololo o atenololo) può essere molto efficace
minimizzando gli effetti indesiderati. La flecainide può essere dosata nel
sangue e questo è utile per determinare qual è la minima dose efficace per
ogni paziente.
6 ) Da pochi mesi abbiamo a disposizione un nuovo farmaco per prevenire la
Fibrillazione Atriale: è il DRONEDARONE (nome commerciale MULTAQ).
Questo farmaco ha alcune proprietà simili all ‘Amiodarone ma ha il vantaggio di non
contenere IODIO che è la causa della tossicità tiroidea del vecchio farmaco. Il
Dronedarone negli studi controllati è risultato meno efficace dell’amiodarone nel
prevenire le recidive di Fibrillazione Atriale però ha dato risultati clinici positivi
riducendo la mortalità totale.
Al momento il MULTAQ è indicato nei pazienti che hanno manifestato danni tiroidei
da Amiodarone o hanno disfunzioni tiroidee. Questo farmaco deve essere assunto 2
volte al giorno e dopo il ripristino del ritmo sinusale con Cardioversione elettrica o
farmacologica. Gli eventuali effetti collaterali di questo nuovo farmaco andranno
attentamente valutati con particolare attenzione alla funzionalità del fegato. Il
Multaq viene dispensato con Piano Terapeutico formulato dal Cardiologo.
Fibrillazione Atriale secondaria ad Ipertiroidismo
Il trattamento di prima scelta è il beta-bloccante con l’obiettivo di controllare
la frequenza cardiaca. In alternativa va impiegato un calcio-antagonista come
verapamile o diltiazem.
E’ sempre necessaria la profilassi tromboembolica con dicoumarolico con INR
tra 2,0-3,0.
Quando la funzione tiroidea torna normale la profilassi trombo embolica è la
stessa dei pazienti senza ipertiroidismo.
Fibrillazione Atriale in Gravidanza
La digossina, i beta bloccanti e i calcio-antagonisti non-diidropiridinici sono
indicati per il controllo della frequenza cardiaca della fibrillazione atriale
durante la gravidanza.
La terapia anticoagulante è raccomandata per la profilassi trombo embolica
ma occorre tener conto dei vari trimestri della gravidanza per l’effetto
teratogeno ed embriopatico dei dicoumarolici che dovranno essere sostituiti
dall’eparina a basso peso molecolare.
Fibrillazione Atriale e Miocardiopatia Ipertrofica
I pazienti con cardiomiopatia ipertrofica che si complica con la Fibrillazione
Atriale devono essere sottoposti a terapia anticoagulante orale con target
dell’INR tra 2,0-3,0.
La terapia-profilassi antiaritmica delle recidive può risultare efficace con
l’associazione diisopiramide e beta-bloccante o verapamile /diltiazem oppure
l’amiodarone da solo.
Fibrillazione Atriale e BPCO
Nei pazienti che presentano un evento polmonare acuto o una riacutizzazione
di una BPCO è opportuno correggere l’ipossiemia acuta e l’acidosi. La
frequenza cardiaca andrà controllata con il verapamile o diltiazem.
I beta-bloccanti, il sotalolo, il propafenone e l’adenosina non sono indicati.
Radioablazione della Fibrillazione Atriale
L’ablazione della fibrillazione atriale mediante l’erogazione diretta di energia a
radiofrequenza è una tecnica terapeutica promettente che può trovare applicazione
clinica nei pazienti resistenti alla terapia farmacologica o alla cardioversione
elettrica. I risultati però non sempre convincenti sia per quanto riguarda la
percentuale di successo immediato, le frequenti recidive con necessità di ripetere la
procedura 1-2 volte, continuando la terapia-profilassi con 1-2 antiaritmici. Inoltre
rimane aperto il problema se continuare o no la terapia anticoagulante.
Al momento le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia suggeriscono di
riservare questa procedura ai pazienti molto sintomatici e resistenti ai vari
trattamenti.
Presento alcune domande che vari pazienti mi hanno inviato relativi alla
Fibrillazione Atriale; sintomi, diagnosi e terapie.
Fibrillazione atriale e terapia con il cordarone
segnalo di aver avuto due recidive di fap a distanza di tre anni una dall' altra, prima di allora ero in
terapia con tenormin 100mg/g,vitoryn 10/20, ziloric 300mg,dal secondo episodio di fap
cardioversione con almaritm per endovena. in ospedale mi e' stato tolto il tenormin e dato cordarone
e micardis plus12/40, non contento sopratutto dopo essermi documentato degli effetti collaterali del
cordarone, dopo consulto altro cardiologo, mi dice di sospendere il cordarone e prendere al
momento del bisogno una compressa e mezzo di almaritm 100 mg associato ad una puntura di
ARIXTRA 2.5MG/0.5ML e se la crisi non passa dopo qualche ora recarsi al pronto soccorso. le
terapie per pressione e col +ur sono rimaste le stesse, non riscontrate patologie cardiache o altre,
solo in stato dismetabolico, colesterolo ed acido urico alti, consiglia visita gastroenterologo con
gastroscopia, non ho nessun sintomo che possa pensare a problemi gastrici. il vostro consiglio su
quale terapia e' piu' adeguata o debbo fare altri consulti? grazie per il vs interessamento
Risposta
Il rischio più importante in presenza di fibrillazione atriale è quello legato alla possibilità di ictus
cerebrale. Dal momento che non viene da lei menzionata terapia per la profilassi di tale evenienza,
in base alle Sue caratteristiche cliniche è consigliabile almeno terapia con CARDIOASPIRINA una
cp al giorno.Se però lei ha più di 65 anni e visto che l’ipertensione arteriosa ha un punteggio
CHA2DS2-VASc di almeno 2 punti e quindi sarebbe indicata la terapia anticoagulante cn
Coumadin (ne par.li con il suo Medico)
Per quanto riguarda la profilassi degli episodi di fibrillazione atriale, visto il basso numero di
recidive aritmiche NON appare consigliabile terapia con amiodarone (Cordarone), farmaco efficace
ma gravato da pesanti effetti collaterali. Concordo sulla possibilità di assumere un farmaco
antiaritmico alla comparsa dell'aritmia, ma questa strategia deve essere dapprima testata in ambiente
protetto, cioè in ospedale, perchè potrebbero verificarsi effetti collaterali anche gravi.
Pertanto, in caso di episodio aritmico prolungato, le consiglio di recarsi al PS e successivamente
valutare con il cardiologo di fiducia la necessità di un trattamento antiaritmico profilattico a lungo
termine.
Mantenga i valori di pressione arteriosa al di sotto di 140/90 mmHg e i valori di colesterolo LDL al
di sotto di 100 mg/dl. Cordiali saluti.
Fibrillazione atriale - per quanto tempo si deve prender anticoagulante
Sono una Signora tedesca di 67 anni, vivo a Roma. Alla fine di Settembre 2010 ho avuto per la prima volta
Fibrillazione atriale. Prendo da Settembre Coumadin 5 MG.
La mia domanda:
Per quanto tempo devo prendere ancora Coumadin?
Cortesi saluti MM.
Risposta
Il farmaco che lei sta facendo serve a prevenire la possibilità di formazione di coaguli all'interno del suo cuore
che potrebbero andare in circolo e causare danni alla circolazione arteriosa (in particolare è temibile l'ictus).
Questo accade più facilmente quando gli atri si contraggono in maniera irregolare come accade durante una
fibrillazione atriale. Questa è la motivazione per cui le è stato consigliato il farmaco. E' facilmente comprensibile
che debba essere mantenuto in maniera indeterminata, perchè crisi di fibrillazione atriale potrebbero ripetersi in
futuro e il rischio di trombo embolie aumenta con il crescere dell’età del paziente.
Fibrillazione Atriale
Salve, sono un uomo di 39 anni, ho avuto da circa un mese un episodio di fibrillazione atriale (questo è il
secondo in sette anni) rientrata dopo tre giorni con i farmaci. Ho fatto un ecocolordoppler cardiaco da cui risulta
una moderata dilatazione dell'atrio sinistro e ho fatto anche l'Holter in cui sono stati riscontrati isolati battiti
ectopici sopraventricolari e rarissimi battiti ectopici ventricolari di due morfologie; l' ECG risulta normale, il
medico dice che non mi devo preoccupare. A tutt'oggi comunque assumo il COUMADIN. Preciso che a volte ho
delle fitte al petto nei pressi del capezzolo sinistro, come se me lo strizzassero forte, mi gira
contemporaneamente la testa e a volte mi viene il mal di stomaco..Mi hanno consigliato una gastroscopia.
Premetto anche che sono un poco iperteso e che assumo il KARVEA giornalmente. Vorrei sapere a cosa vado
incontro e se devo preoccuparmi. Vorrei anche sapere se posso viaggiare in aereo visto che assumo gli
anticoagulanti oppure se è sconsigliato, premetto che il viaggio è della durata di circa un ora e mezza, GRAZIE.
Risposta
Mi sembra che il quadro che lei descrive non debba suscitarle particolari preoccupazioni. Le "fitte" che lei
descrive non sembrano in relazione con l'aritmia che ha avuto e, in generale, non sembrano di natura cardiaca.
Mi sembra che la terapia antiipertensiva che assume, se efficace nel controllo della pressione arteriosa, sia
razionale. Non mi risulta che ci siano controindicazioni ai viaggi in aereo. Se ha avuto due soli episodi di
fibrillazione atriale in sette anni, se l'Holter ha dimostrato ritmo sinusale stabile e se non ha più avvertito
palpitazioni, dopo 4 settimane di anticoagulazione, discuterei col suo cardiologo la possibilità di sospendere il
Coumadi e continuando solo la Cardioaspirina..
fibrillazione atriale
quali sono le cause della fibrillazione atriale?
Risposta
Sono molte e non tutte conosciute. Una fibrillazione atriale si rileva in corso di malattie degenerative dell'atrio
sinistro che si accompagnano anche alla semplice vecchiaia, valvulopatie, alterazioni del funzionamento della
tiroide, malattia coronarica, malattie del pericardio, etc. Tutte queste cause facilitano-causano la fibrillazione
atriale favorendo una attività elettrica incoordinata a livello dell'atrio con conseguente disturbo del ritmo.
La fibrillazione atriale riduce il “rendimento” del cuore ,come pompa, di circa il 25% e per questo il paziente può
avvertire stanchezza o minor resistenza allo sforzo.
Fibrillazione atriale e cardioversione elettrica
Sono un soggetto maschio di anni 52 alto 180 cm ca. per una massa corporea di 125 Kg ca.
affetto dal 2002 da fibrillazione atriale.
Si parlava, in questi giorni, con il cardiologo, di tentare una cardioversione elettrica.
Quali rischi comporta tale intervento? Esiste solo la cardioversione elettrica oppure vi è qualche altro metodo
per intervenire? Grazie
Risposta
La cardioversione consiste nell’erogare una scossa elettrica attraverso un’apposita apparecchiatura appoggiata
sul torace; poiché la procedura è dolorosa, richiede una breve anestesia generaleLa La cardioversione ha un
largo margine di successo se viene eseguita nel primo mese e se la fibrillazione non è cronica come mi pare di
capire nel suo caso (dal 2002?). Suppongo che lei sia scoagulato cioè faccia uso di farmaci anticoagulanti con
INR tra 2.0-3-0, altrimenti la procedura è controindicata. Forse essendo cronica sarebbe più idonea l'ablazione ,
procedura che consiste nell'eliminazione di una minuta fetta di tessuto cardiaco, ritenuta responsabile
dell’innesco dell’aritmia, è però una metodica invasiva
I rischi di una cardioversione elettrica per una fibrillazione atriale.
Quali sono i rischi per un paziente sottoposto a cardioversione per fibrillazioni atriali?
Risposta
Sono molto modesti, legati in parte ai farmaci usati per la sedazione e solo minimamente agli effetti della
corrente usata per la cardioversione. In caso di assunzione di farmaci bradicardizzanti per controllare la
frequenza della fibrillazione sono possibili pause o bradicardie marcate, ma transitorie. Il contesto organizzativo
è comunque sempre predisposto a far fronte a queste eventualità e di fronte alla possibilità di ripristinare il
ritmo sinusale i rischi della procedura sono trascurabili. La condizione indispensabile è che il paziente sia in
terapia anticoagulante e da almeno 3-4 settimane consecutive il Valore di INR deve sempre essere >2,0.
Gli studi hanno dimostrato che con valore di 2,2-2,3 non si sono mai registrate trombo embolie dopo la
Cardioversione.
fibrillazione atriale
Persona di anni settantotto. l'ultima fibrillazione atriale nel 2005. confindo di non avere più fibrillazioni. vivevo
sereno e tranquillo ma ahi me la mattina di domenica 20 settembre 2010 alle ore sei mi è crollato il mondo
addosso con una nuova fibrillazione. non mi fido dei farmaci... posso fare l'ablazione?
Risposta
La farmacologia attuale per la fibrillazione atriale da risultati soddisfacenti, e per un caso come il suo, ovvero un
unico episodio in 5 anni, sarebbe al momento indicata. Di recente è uscito sul mercato un nuovo e promettente
antiaritmico, si chiama Dronedarone, che potrebbe esserle utile in un prossimo futuro qualora ci fossero altre
recidive. L'ablazione è di solito una seconda scelta dopo che il farmaco ha fallito. In alcuni casi si può proporre
l'ablazione anche come prima scelta se il paziente è molto motivato, ma non certo dopo un unica crisi dopo
lungo benessere come nel suo caso. Occorre considerare che la Radioablazione deve essere ripetuta almeno nel
30-40% dei casi (e non raramente anche tre volte) ed inoltre non permette di sospendere la profilassi trombo
embolica con anticoagulanti (Coumadin o Sintrom) o Cardioaspirina.
Dott. Giancarlo Piovaccari
Direttore Dipartimento Malattie Cardiovascolari- Rimini