il percorso diagnostico e stadiativo nei tumori del

FRANCESCO SOLLITTO
Università di Foggia
CHIRURGIA TORACICA
“IL PERCORSO DIAGNOSTICO E
STADIATIVO NEI TUMORI DEL POLMONE”
CANCRO DEL POLMONE
 Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa)
 Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne
 Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi
 Aumento di incidenza nelle donne
 Aumento di incidenza negli anziani
 Sopravvivenza globale a 5 anni del
15% circa
Non esiste una sintomatologia
patognomonica
 Sintomi broncopolmonari
(ad esordio acuto o subdolo)
 Sintomi extrapolmonari
 Sindromi paraneoplastiche
 Sintomi da metastasi
NODULO POLMONARE
INDETERMINATO
-Noduli < 8mm
-Noduli > 8 mm
Non sono inclusi:
-Multinodularità
-Noduli tot. calcifici e grasso +
Ca
-Art.+Vena fistola AV
-Noduli solidi
-Noduli sub solidi
(ground glass o solidi in
attenuazione)
DIMENSIONI
le piccole dimensioni non escludono il tumore del
polmone perché il 15% dei noduli maligni sono di
diametro inferiore ad 1 cm e circa il 42% sono di
dimensioni inferiori ai
2 cm (20-34 % sono
metastasi).
Libby Daniel et al. Managing the small pulmonary nodule
discovered by CT. Chest April 2004, Vol 125 no.4 15221529
1 ANNO DOPO
ASPETTO DEI MARGINI
LISCIO, LOBULATO,
INCAVATO, POLIGONALE
PIU’ PROB.
BENIGN O 70-80 %
(metastasi, adenoca ! )
LOBULATO
20% -34 % DEI NODULI MALIGNI HANNO CONTORNI NETTI.
SPICULATI
IRREGOLARI
Erasmus JJ, et al. Solitary pulmonary
nodules::Radiographics 2000. Part I – Part II
MALIGNITA’ PIU’ PROBABILE
80-90%
(CICATRICI)
Round
Spiculated
Lobulated
Spiculated, “corona radiata”
Eccentric cavitation
Irregular
Central cavitation
Halo sign
LOBULAZIONI
Girvin F. Pulmonary nodules: detection, assessment and CAD. AJR 2008:1057-1069
CAVITAZIONE
Helen T. Winer-Muram, Radiologyl 2006
A)centrali
B)laminate
C)diffuse
D) “popcorn”
E) punteggiato (stippled)
F) eccentriche
Patterns A,B,C,D sono quasi
sempre benigne; E and F
possono essere benigne o
maligne
Presenza di grasso significa quasi sempre benignità indipendentemente
dalle calcificazioni
Centrale omogeneo,
m a s s i vo p o p c o r n
FAT
Punteggiato
Eccentrico, laminato,
periferico
Centrale
amartocondroma
Diffuso - massivo
granuloma calcificato
Popcorn
amartocondroma
Eccentrica con grasso
amartocondroma
Eccentrica Adenoca
Punteggiata carcinoide
Diffusa - massiva
Metastasi osteosarcoma
Eccentrica Adenoca
Analisi dinamica della lesione
L’incremento della attività metabolica
cellulare, di tipo inconsulto e dispersivo e la
neovascolarizzazione sono caratteristiche
delle lesioni maligne. Si studiano questi
aspetti con lo studio dell’enhancement
lesionale con mezzo di contrasto endovena
e tecniche di rilevazione dinamica mediante
TAC, Angiografia, FDG-PET, Gadolinio
RMN.
PET FALSI NEGATIVI
tumori metabolicamente meno attivi
• ADENOCA a predom lepidic (AIS-MIA)
• ADENOCA mucinoso
• T. CARCINOIDE
PET FALSI POSITIVI
•
•
•
•
•
FLOGOSI-INFEZIONI
MICOSI
TUBERCOLOSI
NODULI REUMATOIDI
SARCOIDOSI
La tecnica di “contrast enhancement” del NPS,
rappresenta la applicazione della osservazione che i
tumori maligni sono relativamente ipervascolarizzati
rispetto alle lesioni benigne in rapporto alla
neoangiogenesi vascolare
I tumori maligni contrastano più dei noduli
benigni non calcificati
RIM SIGN
The enhancing rim: a new sign of a benign pulmonary nodule. John
Muhm, Mayo Clin Proc Sept 2003; 78:1092-1096
16 / 660 patienti studiati con la tecnica di Swensen
: noduli benigni
Il contorno del nodulo
contrasta più
intensamente rispetto
alla porzione centrale
Il segno “enhancing rim” è espressione di un nodulo polmonare benigno, anche
quando l’enhancement è superiore in toto a 15 HU
E’ determinato dall’enhancing del tessuto infiammatorio fibrotico che circonda un
centro necrotico.
John Muhm, AJR Vol 188 no 3: suppl 55-56 March 2007
DIAGNOSTICA PER
IMMAGINI
Ruolo essenziale nello stabilire una
diagnosi e una stadiazione accurata per
i pazienti con cancro del polmone
TC TORACE
Prima scelta per:
•diagnosi e stadiazione di un sospetto cancro del
polmone
•decidere le modalità diagnostiche successive
•informazioni su patologie coesistenti (enfisema,
embolia polmonare, cardiopatie, vasculopatie)
TC multidetettore (MDCT) con mdc:
- rapido studio di torace e addome superiore
- dovrebbe comprendere la regione cervicale inferiore
(limite: corde vocali) per ricerca adenopatie
sovraclaveari
- se segni o sintomi relativi all’addome inferiore, o
anamnesi di neoplasia addominale, estendere la TC
alla pelvi
“T”
TC TORACE
- Accurata misurazione dello stadio T,
ad eccezione del sospetto di invasione
mediastinica
- In caso di sospetta invasione T4, la TC
non è dirimente e sono necessarie
ulteriori valutazioni
“N”
TC TORACE
Morfologia e dimensioni delle
adenopatie mediastiniche
Ø max >10 mm (sull’asse corto, su
piano trasverso)
diffusamente considerato il cut-off per
indicare un ingrandimento patologico
“N”
TC TORACE
FALSI POSITIVI
adenomegalia reattiva al tumore,
all’atelettasia/polmonite distale o a patologie
polmonari associate
FALSI NEGATIVI
invasione neoplastica microscopica in
linfonodi di dimensioni normali
“N”
TC TORACE
FALSI POSITIVI
FALSI NEGATIVI
Necessarie ulteriori valutazioni:
-PET-TC
-sampling linfonodale
PET-TC
Complementare alla TC multidetettore
“T”
“N”
“M”
-valutazione dell’estensione del tumore quando questo
confina con tessuto dall’aspetto anormale (es. collasso
lobare)
-PET più accurata della TC (Sensibilità 84%,
Specificità 89%). Sampling mediastinico non
necessario se PET negativa e linfonodi <1cm (la
prevalenza di falsi negativi aumenta negli stadi più
avanzati)
-Sensibilità e specificità 93% e 96%. Sensibilità per
metastasi cerebrali solo del 60%
Anche utile nella programmazione della radioterapia e può
avere un ruolo nel predire l’outcome
PET-TC
“T”
‘FALSI NEGATIVI’
-neoplasie a bassa attività metabolica o basso uptake di
glucosio (carcinoidi, ca bronchiolo-alveolare)
-artefatti da movimenti respiratori
-diabete non controllato
-lesioni di piccole dimensioni (<8 mm)
‘FALSI POSITIVI’
-condizioni di natura infiammatoria
“N”
‘FALSI NEGATIVI’
-adenopatie di piccole dimensioni
-patologie a bassa attività metabolica
“è auspicabile un sampling dei linfonodi >1cm PET-TC negativi
specie se l’uptake del tumore primitivo è intermedio”
‘FALSI POSITIVI’
-condizione infiammatoria (es. consolidazione polm. distale al
tumore)
STADIAZIONE ‘N’
‘BLIND’ TBNA
• Metodo poco costoso per la ricerca di
focolai metastatici nei linfonodi
ingranditi delle stazioni 2-4-7
• Eseguito sulla scorta delle immagini TC,
è operatore dipendente, sebbene si
riporti una sensibilità del 60-70% per
una diagnosi di malignità
EBUS
EBUS
• Stazioni 2-3-4-7-10 ilare e 11 lobare
EUS
• Stazioni 4L-7-8-9
• surrene sinistro
• lobo sinistro del fegato
EBUS
EUS
•Né l’EBUS né l’EUS sono generalmente in grado di
accedere alla stazione 6 para-aortica e 5 aortopolmonare
•Per l’EBUS-TBNA
sensibilità 88-93%
specificità 100%
da revisioni sistematiche provenienti da gruppi
esperti
alternativa alla mediastinoscopia e alla biopsia
linfonodale
EBUS
EUS
•La mediastinoscopia è ancora eseguita per
confermare i risultati negativi ottenuti dalle
biopsie endoscopiche
•Orientamenti diversi in base al tipo di
trattamento programmato e alle capacità di
esecuzione locali dell’EBUS-EUS
STADIAZIONE ‘N’
Raccomandazioni
•Utilizzare la TBNA e l’EBUS/EUS-TBNA come la procedura
diagnostica e stadiativa iniziale, basandosi sul quadro TC o TCPET [C].
•Considerare l’EBUS/EUS-TBNA per stadiare il mediastino [C].
•Confermare i risultati negativi ottenuti dalla TBNA e
dall’EBUS/EUS-TBNA con la mediastinoscopia e la biopsia
linfonodale se le condizioni cliniche sono permittenti [C].
MEDIASTINOSCOPIA CERVICALE
• Tuttora il ‘gold standard’ per la stadiazione del
mediastino prima della toracotomia e della
dissezione linfonodale sistematica
• Le indicazioni si sono evolute con l’aumentata
disponibilità di PET, EBUS, EUS e criteri di selezione
più ampi per la chirurgia
MEDIASTINOSCOPIA
• Paratracheali alti dx e sin
(staz.2)
• Paratracheali bassi dx e
sin (staz.4) + staz. ilare
(10)
• Sottocarenali (staz.7)
VIDEOMEDIASTINOSCOPIA
MEDIASTINOSCOPIA E
MEDIASTINOTOMIA
• PET: sensibilità 85% → mediastinoscopia di
conferma non necessaria dopo PET negativa
• PET: specificità elevata → sampling in
mediastinoscopia è indicato per rivelare i risultati
falsi positivi
al fine di non negare a questa piccola proporzione di
pazienti la possibilità di un trattamento radicale
STAZIONI LINFONODALI ESPLORABILI MEDIANTE
MEDIASTINOSCOPIA ALLARGATA
(Extended mediastinoscopy)
• Finestra aortopolmonare
(staz.5)
• Paraortici (staz.6)
40
STAZIONI LINFONODALI ESPLORABILI MEDIANTE
MEDIASTINOTOMIA SEC. CHAMBERLAIN
Finestra aortopolmonare in caso di
neoplasie del lobo
superiore di sinistra
(staz.5)
41
TORACOSCOPIA VIDEOASSISTITA
•
•
•
•
Finalità sia diagnostiche che stadiative
biopsie dalla massa tumorale
Valutazione invasione tumorale in mediastino
accesso alle stazioni
–
–
–
–
ilare (10)
finestra aorto-polmonare (5)
paraesofagea (8)
del legamento polmonare (9)
STAZIONI LINFONODALI DI SINISTRA ESPLORABILI
MEDIANTE
VATS
Paratracheali (staz.2)
Finestra aorto-polmonare
(staz.5)
Paraortici (staz.6)
Paraesofagei (staz.8)
Ligamento polmonare (staz.9)
TORACOSCOPIA
VIDEOASSISTITA
• Con l’aumento dell’accuratezza diagnostica di TC,
PET, EBUS ed EUS per la stadiazione, il ricorso alla
toracoscopia video-assistita sta diventando più raro,
sebbene rimanga il migliore esame per determinare
la resecabilità completa di un tumore prima della
toracotomia
GESTIONE DEI LINFONODI
MEDIASTINICI
Raccomandazioni
•eseguire la dissezione linfonodale sistematica in
tutti i pazienti sottoposti a resezione per ca del
polmone [A]
•eseguire l’asportazione o il sampling di un minimo di
sei linfonodi o stazioni [D]
GESTIONE DEI LINFONODI
MEDIASTINICI
• la malattia N3 preclude la chirurgia
• La gestione dell’N2 è più controversa: alcuni
considerano la proposta di un trattamento radicale,
inclusa la chirurgia, in particolare per la singola
stazione N2
MALATTIA N2 OCCULTA
• Se una PET-TC e/o mediastinoscopia
hanno escluso una malattia N2 e
all’intervento emergono linfonodi N2
positivi, i linfonodi devono essere
asportati con il tumore primitivo e deve
essere proposta una cht adiuvante
MALATTIA N2 IN “SINGOLA ZONA”
La resezione può essere considerata in
quanto la sopravvivenza è simile ai
pazienti con malattia N1 in zone multiple
MALATTIA N3
Sulla base del numero limitato di evidenze
disponibili a supporto del trattamento
radicale, il trattamento standard in
questo gruppo di pazienti è la cht e/o rt
M1a—M1b:
DIVERSA PROGNOSI!
(METASTASI INTRA—EXTRA
TORACICHE)
CONCLUSIONI-il nuovo TNM
• La distribuzione secondo il nuovo sistema stadiativo del
2009 ha mostrato una maggiore differenza prognostica
tra i diversi stadi
• L’innovazione è rappresentata dal T come parametro
dimensionale più sensibile e come criterio discernente tra
soggetti con diverse prognosi
• Si concedono così a soggetti con prognosi migliore,
maggiori chances terapeutiche
CONCLUSIONI-sopravvivenze
• Le sopravvivenze a lungo termine del carcinoma broncogeno
rimangono molto scarse e risultano soddisfacenti solo per lo
stadio I
• In relazione allo stadio III e IV, le sopravvivenze riportate si
riferiscono a casi selezionati, ritenuti “chirurgici” e non sono
estensibili all’intero stadio III o IV
CONCLUSIONI-sopravvivenze
• Le curve di sopravvivenza calcolate in base all’istotipo
hanno
confermato
prognosticamente
più
come
variabile
favorevole
le
istologica
neoplasie
neuroendocrine non microcitomatose, seguite nell’ordine
dagli adenocarcinomi, dai carcinomi squamosi e dai
carcinomi scarsamente differenziati e/o a grandi cellule
CONCLUSIONI-sopravvivenze
• Le curve di sopravvivenza calcolate in base al tipo di
resezione favoriscono i pazienti sottoposti a resezione
tipica rispetto a quella atipica
• La crescente attenzione alla qualità di vita del pz e
l’incremento
della
chirurgia
resettiva
polmonare
nell’anziano hanno rappresentato uno stimolo costante
per la messa a punto di tecniche mininvasive e per la
preservazione funzionale mediante l’adozione di strategie
chirurgiche “organ sparing”